肝門(mén)部膽管癌外科十二區(qū)

肝門(mén)部膽管癌外科十二區(qū)演示文稿本文檔共20頁(yè)；當(dāng)前第1頁(yè)；編輯于星期二\19點(diǎn)46分（優(yōu)選）肝門(mén)部膽管癌外科十二區(qū)本文檔共20頁(yè)；當(dāng)前第2頁(yè)；編輯于星期二\19點(diǎn)46分肝門(mén)部膽管癌(Hilarcholangiocarcinoma,HCC)指發(fā)生于膽囊管開(kāi)口以上肝總管與左、右二級(jí)膽管起始部之間，主要侵犯肝總管、肝總管分叉部和左、右肝管的黏膜上皮癌，klatskin于1965年首先描述此類腫瘤的臨床病理特征，故又稱為Klaskin瘤。

占膽管癌總數(shù)的50%以上，在各類膽管癌中發(fā)病率最高，處理最為困難，預(yù)后亦較差，未進(jìn)行治療者通常只能生存3個(gè)月到1年⑴。由于其位置特殊，起病隱匿,出現(xiàn)臨床表現(xiàn)時(shí)多已至中晚期,手術(shù)根治性切除率僅18.0%～26.2%⑵，對(duì)放療、化療不敏感，目前仍以外科手術(shù)治療為主。

1.D,AngelicaMI,JarnaginWR,BlumgartLH.Resectablehilarcholanggiocarcinoma:surgicaltreatmentandlong-termoutcome[J].SurgToday,2004,34(11):885-8902．劉小方,周先亭,鄒聲泉.八所醫(yī)院膽管癌680例分析[J].中華肝膽外科雜志,2004,10(11):7732775.本文檔共20頁(yè)；當(dāng)前第3頁(yè)；編輯于星期二\19點(diǎn)46分病因與病理發(fā)病原因尚未明確，目前認(rèn)為與以下疾病有關(guān)：膽管結(jié)石、膽管寄生蟲(chóng)病、膽管囊狀擴(kuò)張癥、原發(fā)性硬化性膽管炎、潰瘍性結(jié)腸炎等。另外，膽管良性腫瘤惡變亦是原因之一。根據(jù)腫瘤的生長(zhǎng)方式，大體上分為4型：硬化型、息肉樣或乳頭狀型、結(jié)節(jié)型、浸潤(rùn)型，其中硬化型最為常見(jiàn)。根據(jù)癌細(xì)胞類型及分化程度，分為乳頭狀腺癌、中分化腺癌、低分化腺癌、未分化癌、粘液腺癌、腺鱗癌、鱗癌等幾個(gè)類型，其中腺癌占95%。以往曾認(rèn)為多數(shù)分化程度高，但近年來(lái)有研究顯示中低分化腺癌所占比例明顯提高⑴，可見(jiàn)其大部分HCC的病理學(xué)特征并不像Klatskin早年所描述的,是以高分化腺癌為主的低度惡性膽管腫瘤。

1.丁振昊.伴神經(jīng)浸潤(rùn)的肝門(mén)部膽管癌的病理和臨床分析.臨床外科雜志，2006，14（2）：97-99本文檔共20頁(yè)；當(dāng)前第4頁(yè)；編輯于星期二\19點(diǎn)46分Bismuth-Corlette分型該分型反映了癌腫在膽管系統(tǒng)的解剖定位，對(duì)手術(shù)方案的設(shè)計(jì)有較大的幫助，缺點(diǎn)是沒(méi)有涉及對(duì)HCC切除和預(yù)后有影響的最為關(guān)鍵的血管浸潤(rùn)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和肝臟萎縮的因素,

在術(shù)前判斷腫瘤可切除性方面作用也有限，故不能作為一個(gè)全面的分期標(biāo)。本文檔共20頁(yè)；當(dāng)前第5頁(yè)；編輯于星期二\19點(diǎn)46分HCC分期原發(fā)腫瘤（T）

T0無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)；Tis原位癌；T1腫瘤組織學(xué)上局限于膽道；T2腫瘤侵犯超出膽管壁；T3腫瘤侵犯肝臟、膽囊、胰腺、和（或）同側(cè)的門(mén)靜脈分支（右或左）或肝動(dòng)脈分支（右或左）；T4腫瘤侵犯下列任一項(xiàng)：門(mén)靜脈主干或雙側(cè)分支、肝總動(dòng)脈，或其他鄰近結(jié)構(gòu)如：結(jié)腸、胃、十二指腸或腹壁；區(qū)域淋巴結(jié)（N）

N0無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）

M0無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M1發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

0期TisN0M0ⅠA期T1N0M0ⅠB期T2N0M0ⅡA期T3N0M0ⅡB期T1、T2或T3N1M0Ⅲ期T4任何NM0Ⅳ期任何T任何NM1摘自美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)，AJCC癌癥分期手冊(cè)，第六版。本文檔共20頁(yè)；當(dāng)前第6頁(yè)；編輯于星期二\19點(diǎn)46分優(yōu)點(diǎn)：對(duì)隨訪和預(yù)測(cè)患者預(yù)后有極大的幫助。缺點(diǎn)：術(shù)前幾乎得不到分期中所需要的資料。本文檔共20頁(yè)；當(dāng)前第7頁(yè)；編輯于星期二\19點(diǎn)46分腫瘤侵及肝管匯合部并且雙側(cè)都侵襲至二級(jí)膽管或腫瘤單側(cè)侵襲至二級(jí)膽管同時(shí)合并對(duì)側(cè)門(mén)靜脈受累；或腫瘤單側(cè)侵襲至二級(jí)膽管同時(shí)合并對(duì)側(cè)肝葉萎縮；或腫瘤累及門(mén)靜脈主干或者雙側(cè)門(mén)靜脈均受累Jarnagin-Blumgart臨床T分期分期

標(biāo)準(zhǔn)T1期腫瘤侵及肝管匯合部和（或）單側(cè)侵襲至二級(jí)膽管T2期腫瘤侵及肝管匯合部和（或）單側(cè)侵襲至二級(jí)膽管同時(shí)合并同側(cè)門(mén)靜脈受累和（或）同側(cè)肝葉萎縮JarnaginWRetal.Staging,resectability,andoutcomein225patientswithhilarcholangiocarcinoma.AnnSurg2001;234:507–519T3期本文檔共20頁(yè)；當(dāng)前第8頁(yè)；編輯于星期二\19點(diǎn)46分根據(jù)腫瘤沿膽管生長(zhǎng)范圍、門(mén)靜脈侵犯和是否合并肝葉萎縮三個(gè)因素進(jìn)行分期。優(yōu)點(diǎn)：依據(jù)腫瘤的周圍和縱向侵襲范圍，對(duì)判斷腫瘤的可切除性具有較大意義。缺點(diǎn)：是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、局部肝動(dòng)脈侵犯情況、局部浸潤(rùn)深度以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移并沒(méi)有在該分期中得到體現(xiàn)。本文檔共20頁(yè)；當(dāng)前第9頁(yè)；編輯于星期二\19點(diǎn)46分診斷

肝門(mén)部膽管癌臨床表現(xiàn)：進(jìn)行性加重的無(wú)痛性黃疸等影像學(xué)檢查：MRCP、ERCP、B超、CT、PET-CT等腫瘤標(biāo)志物:膽管癌相關(guān)抗原

(CCRA)

、CEA等病理檢查：膽汁脫落細(xì)胞、刷取細(xì)胞檢查、或組織檢查等本文檔共20頁(yè)；當(dāng)前第10頁(yè)；編輯于星期二\19點(diǎn)46分肝門(mén)部膽管癌的治療對(duì)放療、化療不敏感，目前仍以外科手術(shù)治療為主，根治性手術(shù)目前仍然是HCC唯一可能獲得治愈的方法。近年來(lái),肝門(mén)部膽管癌手術(shù)方式漸趨規(guī)范,包括尾狀葉的半肝或擴(kuò)大半肝切除、肝外膽管的切除加肝動(dòng)脈門(mén)靜脈骨骼化已逐漸成為肝門(mén)部膽管癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式⑴，目前認(rèn)為⑵

“無(wú)瘤技術(shù)、整塊切除、盡可能長(zhǎng)的膽管無(wú)瘤切緣”是目前HCC術(shù)后長(zhǎng)期生存唯一有效的因素。由于肝門(mén)部膽管癌其特殊生物學(xué)行為,致使在術(shù)中準(zhǔn)確判斷手術(shù)切除范圍及提高根治率有一定困難。

1.SeyamaY,MakuuchiM.Currentsurgicaltreatmentforbileductcancer.WorldJGastroenterol,2007,13:1505-1515.2.JonasS,BenckertC,ThelenA,etal.Radicalsurgeryforhilarcholangiocarcinoma.EurJofSurgOncol,2008,34:263-271.本文檔共20頁(yè)；當(dāng)前第11頁(yè)；編輯于星期二\19點(diǎn)46分?jǐn)U散模式特點(diǎn)①膽管的透壁性浸潤(rùn)和向膽管周圍組織及鄰近組織的放射狀擴(kuò)散。②在膽管粘膜下層沿膽管縱向擴(kuò)散。本文檔共20頁(yè)；當(dāng)前第12頁(yè)；編輯于星期二\19點(diǎn)46分肝門(mén)部膽管癌的治療1.局部切除術(shù)

2.擴(kuò)大切除術(shù)

3.原位肝移植4.姑息性引流術(shù)本文檔共20頁(yè)；當(dāng)前第13頁(yè)；編輯于星期二\19點(diǎn)46分局部切除術(shù)主要適用于BismuthI型的肝門(mén)部膽管癌，此型腫瘤病灶范圍一般比較局限，很少累及肝臟或血管，分離顯露均較方便。但是，單純通過(guò)術(shù)中肉眼觀察或手指觸摸較難判斷切緣是否存在腫瘤浸潤(rùn)，故術(shù)中常規(guī)行切緣冰凍病理是有必要的，如近端切緣冰凍病理檢查為陽(yáng)性，為達(dá)到根治性切除目的，應(yīng)擴(kuò)大手術(shù)手術(shù)范圍并聯(lián)合肝葉切除⑴。

1.趙浩亮,魏志剛,賀杰峰,劉建生,趙瑛,鮑民生.Bismuth-CorletteⅠ、Ⅱ型肝門(mén)部膽管癌的外科治療.中華外科雜志2009;47:1145-1147.局部切除術(shù)本文檔共20頁(yè)；當(dāng)前第14頁(yè)；編輯于星期二\19點(diǎn)46分聯(lián)合肝葉切除術(shù)聯(lián)合門(mén)靜脈或肝動(dòng)脈切除及重建術(shù)

聯(lián)合尾狀葉切除術(shù)擴(kuò)大切除術(shù)本文檔共20頁(yè)；當(dāng)前第15頁(yè)；編輯于星期二\19點(diǎn)46分聯(lián)合肝葉切除大量病例的病理學(xué)研究表明，HCC在浸潤(rùn)周圍結(jié)締組織之前，已沿肝內(nèi)膽管擴(kuò)散，向肝側(cè)膽管浸潤(rùn)范圍明顯大于十二指腸方向，故單純切除術(shù)殘癌率較高。目前越來(lái)越多的學(xué)者主張對(duì)HCC行包括左或右半肝的擴(kuò)大切除術(shù)，認(rèn)為其根治性切除率可以明顯提高（1-4）。廣泛的肝切除手術(shù)勢(shì)必增加術(shù)后肝功能衰竭發(fā)生率。對(duì)于梗阻性黃疸患者,其膽汁淤積導(dǎo)致的肝功能損害已被證實(shí)是肝切除術(shù)后肝功能衰竭的一個(gè)高危因素，因此術(shù)前選擇性地實(shí)施膽管引流、門(mén)靜脈栓塞對(duì)提高肝切除的安全性有一定幫助。一般認(rèn)為有下列情況者可考慮術(shù)前減黃:①黃疸嚴(yán)重，時(shí)間長(zhǎng)；②一般情況較差，合并嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良；③合并急性膽管感染等；④需要大范圍肝切除患者。1.ShimizuH,KimuraF,YoshidomeH,etal.Aggressivesurgicalresectionforhilarcholangiocarcinomaoftheleft-sidepredominance:radicalityandsafetyofleft-sidedhepatectomy[J].AnnSurg,2010,251(2):281-286.2．ItoF,ChoCS,RikkersLF,etal.Hilarcholangiocarcinoma:currentmanagement[J].AnnSurg,2009,250(2):210-218.3．ShinguY,EbataT,NishioH,etal.Clinicalvalueofadditionalresectionofamargin-positiveproximalbileductinhilarcholangiocarcinoma[J].Surgery,2010,147(1):49-56.4．戴衛(wèi)東,胡繼雄,鐘德玝,等.聯(lián)合尾葉的規(guī)則性肝葉切除術(shù)治療肝門(mén)部膽管癌[J].中國(guó)普通外科雜志,2008,17(2):162-164.本文檔共20頁(yè)；當(dāng)前第16頁(yè)；編輯于星期二\19點(diǎn)46分VS肝門(mén)膽管癌伴黃疸病人術(shù)前是否行膽管引流一直存在爭(zhēng)議術(shù)前減黃有利于改善肝功能，提高膽汁淤積性肝臟對(duì)手術(shù)的耐受性術(shù)前膽道引流有可能引起膽汁性腹膜炎、膽管炎、膽道出血等嚴(yán)重并發(fā)癥,還可導(dǎo)致腫瘤播散而影響根治性切除本文檔共20頁(yè)；當(dāng)前第17頁(yè)；編輯于星期二\19點(diǎn)46分門(mén)靜脈栓塞術(shù)（PVE）由于大部分HCC患者需要合并半肝切除才能達(dá)到R0切除，故應(yīng)考慮殘存肝臟代償能力的問(wèn)題，目前認(rèn)為術(shù)前實(shí)行切除側(cè)的肝臟門(mén)靜脈栓塞治療可使殘留的肝臟在術(shù)前就能代償性增生，防止術(shù)后肝功能衰竭。術(shù)前PVE標(biāo)準(zhǔn)：⑴肝功能正常的患者殘肝小于全肝體積的20%時(shí)，考慮術(shù)前進(jìn)行PVE；⑵肝功能受損的患者，當(dāng)預(yù)期的FLR小于全肝體積的40%時(shí)，也應(yīng)當(dāng)推薦行術(shù)前PVE。黃志強(qiáng)