帕金森病的癥狀和體征

帕金森病的癥狀和體征

【關(guān)鍵詞】帕金森病

帕金森病(PD)的癥狀和體征是神經(jīng)系統(tǒng)疾病中最多的，但教科書大多只強(qiáng)調(diào)三大癥狀，即震顫、強(qiáng)直和運(yùn)動(dòng)遲緩。事實(shí)上，PD其他的一些臨床癥狀和體征，認(rèn)識(shí)它和掌握它，對(duì)診斷更有直接的幫助。

在黑質(zhì)多巴胺能通路上的任何病損，均可造成PD的結(jié)果，破壞可以有多種形式，常見的有缺氧、缺血、炎癥性、化學(xué)性和藥理性，其最后結(jié)果是使多巴愛減少，多巴胺受體阻滯而產(chǎn)生癥狀，另外急性或慢性紋狀體黑質(zhì)內(nèi)的神經(jīng)元破壞，如腦積水、腦瘤等，還有一些非遺傳性退行性疾病也可引起PD。因此，其病因可分為：(1)原發(fā)性(idiopathic)；(2)繼發(fā)性(symptomatic);(3)PD疊加綜合征；(4)遺傳神經(jīng)退行性病。

PD是一類清楚的臨床及病理表現(xiàn)的疾病單元，占臨床上所有的運(yùn)動(dòng)障礙的75%，病理特征是黑質(zhì)黑色素細(xì)胞的消失和Lewybody的發(fā)現(xiàn)。臨床學(xué)家考慮主要癥狀中震顫、強(qiáng)直和運(yùn)動(dòng)減少3點(diǎn)中具有2點(diǎn)即可診斷PD，另外，對(duì)L-Dopa有良好反應(yīng)則更提示為PD，姿勢(shì)平衡障礙

PD起病平均年齡50～60歲，進(jìn)展慢，整個(gè)病程10～20年。有5%的病人起病在40歲以前，稱青年型。在PD第一癥狀產(chǎn)生前已有黑質(zhì)神經(jīng)元喪失至少已達(dá)80%。起病隱襲，前驅(qū)癥狀常是非特異性的，如疲勞、身體不適、人格改變，這些癥狀可以發(fā)生在第一運(yùn)動(dòng)癥狀發(fā)生之前的數(shù)年。一般病人第一癥狀常發(fā)生在精細(xì)運(yùn)動(dòng)中，如感到軀體運(yùn)動(dòng)無力、輕度共濟(jì)失調(diào)(病人常訴mygolfgameisoff)或書寫困難，有時(shí)有疼痛主述，如肩臂肌肉緊張(起病初一般不對(duì)稱)，因此早期診斷困難。間隙性震顫(有時(shí)限于幾個(gè)手指)，精細(xì)檢查時(shí)的齒輪樣強(qiáng)直，或許是最早的線索，許多病人一直要到第一運(yùn)動(dòng)癥狀出現(xiàn)時(shí)才能診斷。

2主要表現(xiàn)

震顫

靜止性震顫最早由Parkinson本人描述，系本病最易認(rèn)識(shí)的體征，75%的病人以此癥狀為首發(fā)，常一側(cè)肢體遠(yuǎn)端先開始，有時(shí)可僅一個(gè)手指持續(xù)數(shù)年后才出現(xiàn)其他癥狀，一般為節(jié)律性、交替性、特征性的為搓丸樣震顫(pi-rollingtremor)，頻率一般3～8次/s，EMG上可有明顯表現(xiàn)，數(shù)年后震顫可擴(kuò)展至肢體近端，然后影響至同側(cè)下肢，最后可影響對(duì)側(cè)肢體，至后期面、口震顫和頦部的伴隨震顫也常見到。下肢受累時(shí)，當(dāng)病人坐或仰臥時(shí)可出現(xiàn)，負(fù)重時(shí)可消失，走路時(shí)上肢震顫可增加，緊張、焦慮時(shí)也可增加，睡眠時(shí)可消失。中度的動(dòng)作性震顫在疾病發(fā)展期也可見到，但早期出現(xiàn)則要考慮排除其他疾病。

強(qiáng)直

強(qiáng)直是由肌張力不自主的增加所致，此種肌張力增加可影響至全部的肌肉群(中軸肌、肢體肌、屈肌和伸肌)。當(dāng)檢查做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)，關(guān)節(jié)的屈和伸均可感到持續(xù)存在的阻力增加，且不受檢查時(shí)用力的大小和速度影響，如震顫明顯，則呈齒輪樣，否則呈鉛管樣。頸部肌強(qiáng)直最為常見，被動(dòng)的做頸部左右旋轉(zhuǎn)時(shí)或低頭或仰頭時(shí)均會(huì)感到阻力明顯增加。在對(duì)側(cè)肢體作自主運(yùn)動(dòng)時(shí)，同側(cè)肢體強(qiáng)直可更易顯示出現(xiàn)，強(qiáng)直和震顫一樣，在一天中表現(xiàn)并不一樣，心情緊張、心境不愉快和藥物均可對(duì)此造成影響。強(qiáng)直能妨礙其運(yùn)動(dòng)功能，一般強(qiáng)直時(shí)用多巴胺治療效果良好。

運(yùn)動(dòng)不能(akinesia)

嚴(yán)格的說，運(yùn)動(dòng)不能意味著運(yùn)動(dòng)缺失，是導(dǎo)致PD無能狀態(tài)的主要癥狀，可以有各種形式的表現(xiàn)：(1)一般表現(xiàn)有運(yùn)動(dòng)起始時(shí)延遲、自主動(dòng)作緩慢(Bradyinesia)、自主動(dòng)作中運(yùn)動(dòng)過弱(Hypokinesia)、重復(fù)運(yùn)動(dòng)時(shí)快速疲勞、改變運(yùn)動(dòng)計(jì)劃時(shí)有困難(如轉(zhuǎn)彎)、精細(xì)動(dòng)作不能、冰凍等；(2)特異性表現(xiàn)有面具臉、眨眼減少、發(fā)音過低(hypohonia)、發(fā)音不良(dysarthnia)、流涎、坐椅上起立困難、拖曳步態(tài)、小步、手?jǐn)[減少、輪替運(yùn)動(dòng)錯(cuò)亂、小字征等。小字征(micrographia)是指字越寫越小，字與字間的間隙越來越緊。最近作者本人發(fā)現(xiàn)除小字征外，PD病人也可有大字征(macrographia)，情況與小字征相反，字越寫越大，字間的間隙越來越大(已發(fā)表在2008年的中國(guó)臨床神經(jīng)科學(xué)雜志上)。這一大字征現(xiàn)象是帕金森本人首先報(bào)道，迄今二百年以來未見國(guó)內(nèi)外另有報(bào)道。運(yùn)動(dòng)不能(akinesia)可以有三個(gè)階段：即運(yùn)動(dòng)過少(Hypokinesia)、運(yùn)動(dòng)緩慢(bradykinesia)和最后至運(yùn)動(dòng)不能(akinesia)。早期癥狀常限于肢體遠(yuǎn)端，如小字征，最后所有肌群均可受累。檢查病人時(shí)令其做旋前后動(dòng)作，如扣鈕扣、快速重復(fù)動(dòng)作，又如令食指、拇指的相對(duì)交替重復(fù)等動(dòng)作，典型者幅度和頻率二者都有明顯下降。通常來說，akinesia是PD致殘的主要原因，但幸運(yùn)的是，Akinesia對(duì)L-Dopa有良好的反應(yīng)。

姿勢(shì)不穩(wěn)定(posturalinstability)

姿勢(shì)不穩(wěn)定常與步態(tài)障礙同時(shí)存在，是最遲表現(xiàn)出來的體征，且通常因此而致殘坐輪椅，也是治療效果最差的體征，提示病已至后期及已累及兩側(cè)。姿勢(shì)不穩(wěn)和步態(tài)障礙是多種因素合并而成，至少包括：(1)姿勢(shì)調(diào)節(jié)不正常；(2)姿勢(shì)反射消失；(3)肌強(qiáng)直；(4)運(yùn)動(dòng)遲緩。姿勢(shì)反射消失常在早期，但并不致殘，病人常采用一個(gè)姿勢(shì)，即低頭伴頸和軀干和屈曲，手臂內(nèi)收而肘部屈曲，當(dāng)病人開始喪失其快速矯正姿勢(shì)的能力時(shí)，即容易向前傾跌或向后傾跌?！癙ulltest”(拉試驗(yàn))即能發(fā)現(xiàn)這個(gè)現(xiàn)象，站在病人后面，用力在肩部將其向后拉，病人就會(huì)降低正確反射而后退二步，甚至可能跌倒(嚴(yán)重時(shí))。步態(tài)障礙的早期常是降低手臂的擺動(dòng)，嚴(yán)重時(shí)即表現(xiàn)為短的曳足而行。姿勢(shì)反射消失加上病人低頭彎腰的這一姿勢(shì)時(shí)，就能產(chǎn)生急促步態(tài)(festinatinggait)，此時(shí)當(dāng)病人努力企圖保持平衡，就走路越走越快及曳足而行，有時(shí)會(huì)沖至墻上才能停止。冰凍(freezing)應(yīng)有別于運(yùn)動(dòng)不能，對(duì)這一方面認(rèn)識(shí)較少，這一現(xiàn)象和步態(tài)障礙有聯(lián)系，病人冰凍常發(fā)生在開始走路或轉(zhuǎn)身時(shí)，或當(dāng)進(jìn)入人群時(shí)，或進(jìn)入一個(gè)狹窄的通道時(shí)(或門口，小房間或靠邊走時(shí))，有時(shí)可稱運(yùn)動(dòng)阻滯(motorblock),這不同于開-關(guān)現(xiàn)象。與此相關(guān)，病人可以有kinesiaparadoxica(非常規(guī)運(yùn)動(dòng))，即病人感到突然有一短期的很省力的運(yùn)動(dòng)，如容易走路，且和治療無關(guān)。平衡障礙和步態(tài)障礙是最不易治療的癥狀。

3次要表現(xiàn)(secondarymanifestation)

認(rèn)知障礙(cognitivedysfunction)

早期PD病人應(yīng)無精神癥狀，但有些神經(jīng)心理檢查可發(fā)現(xiàn)有輕度的認(rèn)知缺陷，病人可以有思維緩慢(slowedthinking)，回答問題緩慢(但正確)。思維遲鈍(bradyphnisia)可以認(rèn)為是認(rèn)知的bradyphnisia類似物，但如早期出現(xiàn)癡呆，則要考慮非PD病。雖然早期PD無癡呆，但終末時(shí)20%～30%的病人可有癡呆，一般語言功能不受損。PD病人的危險(xiǎn)因素包括年老、似面具樣面容、起病時(shí)有抑郁。用藥治療時(shí)，易引起幻覺和以運(yùn)動(dòng)不能性強(qiáng)直占優(yōu)勢(shì)的臨床表現(xiàn)。疾病逐步進(jìn)展時(shí)，病人常表現(xiàn)為被動(dòng)、淡漠，依賴他人來做出判斷，逐步成為與世隔絕樣表現(xiàn)(outsidetheworld)。抑郁在PD中常見，系5-HT下降之故，故提示PD是一種內(nèi)源性抑郁，抗抑郁治療有效。

眼球功能不佳(oculardysfunction)

PD中眼球運(yùn)動(dòng)應(yīng)正常，但在parkinosonism中則常見。雙眼向上凝視(upgaze)在PD中常見，但在正常老年人中也常能見到。垂直凝視(verticalgaze)麻痹向下，這在PD中是沒有的，如有應(yīng)考慮為進(jìn)行性的核上性麻痹。自發(fā)性瞬眼的頻率在PD中明顯減少，當(dāng)PD病人額部重復(fù)輕拍時(shí)，可有持續(xù)的瞬眼，稱之為glabellar反射，是一種原始反射，說明疾病在進(jìn)展，但不提示是癡呆，snoat反射(豬鼻反射)也是如此，PD中也能常見到這一反射。

面、咽喉功能不佳

面功能不佳導(dǎo)致似面具樣面容，言語一般是少動(dòng)的發(fā)音不良(hypokineticdysarthnia)，音調(diào)單一(monotonal)無變化，muffled(像被包裹的聲音)，唾液增多。80%的PD患者有此現(xiàn)象系唾液較少進(jìn)入咽喉所致。吞咽困難(dysphagia)系咽喉肌akinesia之故，常在后期出現(xiàn)。嗅覺減退在PD中很常見，但很少主訴，如進(jìn)行檢查，則陽性率很高，對(duì)PD診斷有特異性。嗅覺減退為兩側(cè)性，這一癥狀和運(yùn)動(dòng)癥狀無關(guān)，和疾病進(jìn)展也無關(guān)。

肌肉骨骼系統(tǒng)變形(deformities)

PD中手和腳的變形很常見，掌指關(guān)節(jié)屈曲、遠(yuǎn)端指(趾)間關(guān)節(jié)屈曲、近端指(趾)關(guān)節(jié)的伸展，造成(紋狀手)(striatalhand)。大趾伸肌張力過高，致使形成倦曲呈爪狀。足底部肌張力異常性痙攣是很令病人煩惱和醫(yī)治較困難的癥狀，是病本身導(dǎo)致的結(jié)果。脊柱側(cè)彎早期傾向于受累側(cè)肢體，后期則呈脊柱后彎，可姿勢(shì)性致殘。肢體腫脹系肢體不動(dòng)或少動(dòng)之故，增加運(yùn)動(dòng)可改善，罕見的有些病人可發(fā)生壓迫性神經(jīng)病。

痛和感覺癥狀

PD病人雖然不合并周圍神經(jīng)病，但主訴痛和感覺障礙者很多，痛和運(yùn)動(dòng)功能不好常呈正比，有時(shí)可有肌痙攣和僵硬、肌張力障礙、神經(jīng)根痛或關(guān)節(jié)痛。感覺有麻木、燒灼、刺痛等，在病的任何時(shí)期均可有，和運(yùn)動(dòng)障礙嚴(yán)重程度釉及藥物治療無關(guān)，有時(shí)可先于運(yùn)動(dòng)癥狀出現(xiàn)，在半側(cè)病變病人中，受累側(cè)感覺癥狀更為常見，其發(fā)生機(jī)制尚不清楚，可能是本病改變了紋狀體和丘腦感覺中樞之間的聯(lián)系所致。

植物神經(jīng)紊亂

PD整個(gè)病程中均可有植物神經(jīng)癥狀，如脈率差異較大，直立性低血壓等。最常見的是直腸和膀胱癥狀，便秘極為常見，有時(shí)可呈假性腸梗阻或巨結(jié)腸樣，其病理基礎(chǔ)是結(jié)腸降低了自動(dòng)能力，是PD的直接后果。食欲減退、液體耗竭、小便急迫、尿頻均常見，罕見的失張力膀胱具有特征性。陽瘺和性欲減退也常見，其原理可能有抑郁成分、慢性運(yùn)動(dòng)障礙無能、部分植物神經(jīng)失能神經(jīng)損害。多汗和體位性低血壓雖不多見，但在應(yīng)用L-Dopa后則是常見的反應(yīng)。

皮膚問題

慢性皮脂溢出極為常見，特別在面部常伴有紅斑和鱗屑斑，尤其是皮膚皺褶中。

4和治療有關(guān)的表現(xiàn)

運(yùn)動(dòng)困難

由L-Dopa引起的dyskinesia常在服用該藥物數(shù)年后引起，好發(fā)于較嚴(yán)重的一側(cè)肢體。dyskinesia有多種表現(xiàn)形式，可以有舞蹈樣動(dòng)作、指劃樣動(dòng)作、投擲運(yùn)動(dòng)、肌陣攣、肌張力障礙、dystonia和靜坐不能，這一些癥狀和藥物的劑量關(guān)系是很清楚的。劑峰運(yùn)動(dòng)困難通常為舞蹈樣運(yùn)動(dòng)，而劑末或“關(guān)期”的運(yùn)動(dòng)困難通常是dystonia。一般舞蹈樣動(dòng)作病人常不介意，或不被打攪，相反關(guān)期dystonia(如晨間中的dystonia)?？捎袆⊥春蛯?dǎo)致無能。靜坐不能則是另一種較為特殊的運(yùn)動(dòng)不能。90%的病人可以發(fā)生劑峰運(yùn)動(dòng)不能，這和藥物劑量有關(guān)，引起血濃度較高所致，減少劑量可以有效控制，如減少劑量癥狀加重，則可適當(dāng)加多巴胺協(xié)同劑來治療。

運(yùn)動(dòng)波動(dòng)(motorfluctuation)

常見的kinesiaparadoxia(非常規(guī)運(yùn)動(dòng))和freezing(冰凍)，在服用L-Dopa數(shù)年后出現(xiàn)，在早期一般病人雖然能體會(huì)到，但不會(huì)因此而苦惱，能夠承受。但當(dāng)PD病進(jìn)展時(shí)，就會(huì)感到這一過程逐步縮短，在服用每一劑量后，病人可以感到從“開”到“關(guān)”之間有較大的波動(dòng)，這一現(xiàn)象發(fā)生可以很突然，事先無法感到或估計(jì)“開”到“關(guān)”轉(zhuǎn)移時(shí)有一個(gè)嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)困難所伴隨。在病的發(fā)展期，藥物引起的阻滯(關(guān)期)也可發(fā)生，常在laterafternoon或earlyevening，稱之為laterafternoon或earlyevening現(xiàn)象，這一現(xiàn)象增加L-Dopa是無用的。

認(rèn)知和行為障礙

合并抑郁癥或過去有精神病史，在應(yīng)用L-Dopa后遲早會(huì)發(fā)生精神性