術(shù)前心肺腦等重要臟器評估

術(shù)前心臟評估心臟病發(fā)癥的定義：硬性終點：心梗、惡性心律失常、嚴(yán)重心衰軟性終點：非致死性心律失常、輕度心衰、心肌缺血不需要評估心臟風(fēng)險的手術(shù)急診手術(shù)年輕患者+無全身疾病+小手術(shù)循證心臟風(fēng)險評分以下每個危險因素為1分心臟病發(fā)癥1高危手術(shù)（腹腔或胸腔手術(shù)、腹股溝上血管手術(shù)）1級：0分0.4%2心梗病史、目前心絞痛、需要硝酸脂、運動試驗陽性2級：1分0.9%3慢性心衰病史4腦血管病史3級：2分6.6%5嚴(yán)重糖尿病6肌酐》177MM0L/L4級：3分11%四術(shù)前臨床因素：^高危臨床因^素中危臨床因素低危臨床因素急性冠脈綜合癥輕微心絞痛^高年^齡失代償心衰既往心梗心電圖異常嚴(yán)重心律失常既往心衰或代償性心活動耐量差嚴(yán)重瓣膜病衰糖尿病既往腦血管病高血壓未控制注：1嚴(yán)重心律失常：室速、高度房室傳導(dǎo)阻滯、未控制的室上性心電圖異常：左室肥厚、左束支傳導(dǎo)阻滯、ST-T段改變、非竇性心率五手術(shù)本身風(fēng)險危手并發(fā)癥》5%中危手術(shù)5%》并發(fā)癥》1%T低危手并發(fā)癥《1%^急診手^術(shù)主動脈/大動脈手術(shù)夕卜周血管手術(shù)手術(shù)時間》3小時頭頸部手術(shù)胸腔或腹腔手術(shù)骨科手術(shù)前列腺手術(shù)內(nèi)鏡淺表手術(shù)白內(nèi)障手乳腺手術(shù)六根據(jù)上述因素決定是否進行術(shù)前無創(chuàng)試驗1高危臨床因素：推遲或取消手術(shù)，治療心臟病，對確實必要手術(shù)的應(yīng)該和手術(shù)室、麻醉科、家屬溝通，明確手術(shù)風(fēng)險。2中危臨床因素+活動耐量異常：術(shù)前無創(chuàng)試驗中危臨床因素+高危手術(shù)：術(shù)前無創(chuàng)試驗低危臨床因素+高危手術(shù)+動耐量異常：術(shù)前無創(chuàng)試驗其他：直接手術(shù)根據(jù)無創(chuàng)試驗結(jié)果：陰性可以手術(shù)陽性推遲/取消手術(shù)充分治療心臟基礎(chǔ)病七降低風(fēng)險1高危者控制心率。2選擇風(fēng)險小的手術(shù)采用硬膜外麻醉或脊髓麻醉充分治療心臟基礎(chǔ)病近期心梗：通常推遲6個月，半擇期手術(shù)業(yè)的治療基礎(chǔ)上等待6—12周主動脈狹窄：無癥狀可以手術(shù)，有癥狀應(yīng)該充分評價術(shù)前肺功能評價1肺部并發(fā)癥的定義：肺炎、機械通氣時間延長、支氣管痙攣、肺不張、基礎(chǔ)肺病急性加重。2胸科手術(shù)：全肺切除FEV1>1.5-2.0L肺葉切除FEV1>1.0-1.5L非胸科手術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥危險因素：明確的危險因素可能的危險因素病人因素年齡》50、COPD、充血性心衰術(shù)前8周內(nèi)吸煙，術(shù)前血白蛋白《30G/LPAC02〉45MMHG麻醉前分級》2胸片異常一般狀況差睡眠呼吸暫停或上呼吸道感染手術(shù)因素^急診手^術(shù)全身麻醉手術(shù)時間》3小時術(shù)后留置胃管肌松藥應(yīng)用潘庫溴安手術(shù)中輸血》4個單位上腹部、胸部、頭頸部、主動脈、腦外科手術(shù)術(shù)前評估詢問有無活動耐量下降、咳嗽、呼吸困難、有無哮鳴音、應(yīng)該推遲手術(shù)。降低風(fēng)險：術(shù)前：戒煙》8周，控制COPD急性發(fā)作，治療感染。術(shù)中：時間《3小時，避免全麻、避免創(chuàng)傷大的手術(shù)。術(shù)后：充分鎮(zhèn)痛、盡早拔除胃管。盡早下床活動，必要時輔助通氣。術(shù)前肝功能評估一表1、Child-Pugh評分分級標(biāo)準(zhǔn)分值123白蛋白（g/dl）>3.52.8-3.5<2.8膽紅素（mg/ml）<22-3>3PT（〉大于正常s）<44-6>6腹水無早期、易控制難控制腦病分級無1-2級（輕度意識紊亂/嗜睡）3-4級（明顯）A級：5-6分手術(shù)危險性小B級：7-9分手術(shù)危險性中等C級：〉=10分手術(shù)危險性大然而，由于設(shè)計方法上的缺陷，其在諸多方面難以令人滿意：首先，Child評分只能評估全肝功能，對于安全的手術(shù)切除范圍缺乏提示意義；其次，對于膽紅素、白蛋白以及凝血酶原時間這些指標(biāo)選擇了便于記憶和推廣的數(shù)值作為分界點降低了其準(zhǔn)確性；再者，這五項在評價肝功能或預(yù)后時所占的權(quán)重其實并不一致，對于腹水和肝性腦病的嚴(yán)重程度的判斷缺乏客觀、嚴(yán)密的方法；第四，臨床上治療措施的應(yīng)用，可部分影響這五項指標(biāo)的結(jié)果，從而影響判斷；最后，可能其他影響預(yù)后的因素，如食管胃底靜脈曲張及破裂岀血、血清肌酐等因素也未被納入其中。二、ICG及Makuuchi標(biāo)準(zhǔn)吲哚青綠15分鐘滯留試驗（indocyaninegreen15retention,ICGR），吲哚青綠（ICG）經(jīng)靜脈注入患者體內(nèi)，與a1脂蛋白和白15蛋白結(jié)合，被肝攝取，通過載體介導(dǎo)的途徑由肝臟排入膽道。在此過程中ICG不會被代謝分解，也不參與肝腸循環(huán)，其血液濃度易于測定。其檢查在清晨空腹進行，一次靜脈注^一定劑量的ICG（1.0或5.0mg/kg），注射前及后第5、10、15分鐘各抽血并分離血清，在波長805nm行光電比色查ICG濃度，進而計算15分鐘潴留率（ICGR）和15最大廓清率（ICGR）。為減少多次采血的創(chuàng)傷和煩瑣的弊端，有max日本學(xué)者提出了脈動式ICG分光光度儀分析法：通過檢測在805nm、940nm兩波長下的吸光度比值，利用脈搏光度法原理就可以求得ICG和血紅蛋白濃度比，將外周血測得的血紅蛋白濃度值就能得到ICG濃度。此法目前已在國內(nèi)應(yīng)用。ICG排泄的快慢取決于肝細胞受體的量和肝細胞功能，同時肝硬化引起的肝內(nèi)動靜脈分流和肝血竇血管化也會影響排泄。在現(xiàn)有的肝功能評估方法中，ICGR15可以較好地預(yù)測術(shù)后肝功能衰竭的發(fā)生。Fan等認(rèn)為，對于肝硬化患者，ICGR〈14%，半肝切除是可行的，但當(dāng)15ICGR>14%時，半肝切除手術(shù)后肝功能衰竭死亡的風(fēng)險是前者的315倍。在日本新近的肝細胞肝癌診療指南中，ICGR15主要用于對肝功能ChildB級的患者進行術(shù)前肝功能評估。目前，Makuuchi等人已經(jīng)建立了基于ICGR15的臨床綜合評估體系（圖1）,用于術(shù)前評估安全切除范圍，在日本國內(nèi)得到了較為廣泛的認(rèn)可和應(yīng)用。圖1、Makuuchi基于ICGR15的術(shù)前臨床綜合評估體系三、CT體積計算基于肝臟移植的需要，Urata等在1995年總結(jié)了96例日本患者的數(shù)據(jù)，得到了標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積的計算公式，成人單位體重的肝臟體積為20.5±1.9ml/kg，單位體表面積的肝臟體積為712.0±51.2ml/m2，同時肝臟重量和體積之間存在1.19ml/g的轉(zhuǎn)換系數(shù)。歐美各國學(xué)者也已總結(jié)出了不同種族人群的肝臟體積（或重量）與體重（或體表面積）之間的計算公式，但各種族人群的公式不一定通用?；铙w肝移植的經(jīng)驗告訴我們，全肝30%—35%的剩余體積對供體是較為安全的。一般意義上認(rèn)為40%的估計標(biāo)準(zhǔn)肝體積或移植物受體重量比為0.8%的供肝對受體是必需的，小于這一低限則容易發(fā)生小肝綜合征，但目前已有報道的肝移植術(shù)后存活的體積極限為受體體重的0.59%。隨著計算機技術(shù)的發(fā)展，CT體積計算可以較準(zhǔn)確地計算出解剖性肝切除后的剩余肝體積。但肝臟實質(zhì)病變對肝功能的影響卻無法從CT作出準(zhǔn)確的判斷，CT所能顯示的僅僅是肝臟的形態(tài)和體積。因而，在活體肝移植供體的術(shù)前評估中，肝臟穿刺組織學(xué)檢查依然是常規(guī)術(shù)前項目，在合并肝臟實質(zhì)病變的肝臟腫瘤安全切除范圍的評估中仍需要更多地依賴臨床醫(yī)師的個人經(jīng)驗。四、其他方法透明質(zhì)酸鹽(hyaluronateacid,HA)主要反映肝竇內(nèi)皮細胞的功能，其與肝硬化的程度成正相關(guān)，且肝切除術(shù)及經(jīng)皮經(jīng)肝門脈右支栓塞術(shù)后1小時即顯著高于術(shù)前，門脈右支栓塞術(shù)后左肝代償性增生的能力與術(shù)前HA水平成負(fù)相關(guān)°HA與ICGR15、肝細胞生長因子、前白蛋白具有很好的相關(guān)性。半乳糖清除試驗(galactoseeliminationcapacity,GEC)，為口服半乳糖(0.5mg/kg)后序貫抽血查血清半乳糖濃度，從而用于評估各種肝病狀態(tài)下肝臟的儲備功能。Redaelli等報道在258例患者中，GEC高于6mg/min/kg則與存活時間顯著相關(guān)，低于4mg/min/kg時并發(fā)癥和死亡率顯著升高。也有學(xué)者將GEC用于活體肝移植受體和供體術(shù)后肝功能的評估，但GEC仍無法準(zhǔn)確評估肝臟安全切除范圍。小結(jié)總之，在對肝臟占位合并肝炎、肝硬化患者進行切除手術(shù)前，對肝臟儲備功能、術(shù)后剩余肝臟功能進行較準(zhǔn)確的評估非常重要。我們目前尚在使用的術(shù)前全肝功能指標(biāo)與臨床經(jīng)驗的結(jié)合，以及通過CT進行剩余肝臟體積的計算都存在著一定的缺憾，有待于改進。基于ASGPR的三維肝臟功能顯像技術(shù)可能是一個有前途的方式，目前尚未完全成熟。隨著人們對于ASGPR配體研究的逐漸深入，新的更加符合肝臟代謝特點的藥代動力學(xué)模型將會被開發(fā)出來，希望以后能為肝臟切除手術(shù)提供有價值的參考依據(jù)。另外，只有在術(shù)前術(shù)后強化代謝管理，配合手術(shù)方式和技巧的改進，才可能發(fā)揮各種評估方法的價值。腎功能不全患者的術(shù)前估以血內(nèi)生肌酐清除率為主要指標(biāo),正常值80~12Oml/min在正常值30%以上，麻醉處理重點是保護腎功能在正常值的20%~30%,麻醉處理除保護腎功能外，也應(yīng)注意麻醉藥物的劑量在正常值的5%~20%,除上述h,還需對其他臟器功能進行支持在正常值的5%以下，麻醉危險性較大.腎功能損害分類：測定項目正常值損害程度小損害程度中損害程度重肌酐清除率ml/min80—10050—8021—50<20血尿素氮1.79--7.147?5--14.2814.64--2525.35一35?7糖尿病患者手術(shù)的術(shù)前血糖控制如果血糖控制不佳，IDDM病人易導(dǎo)致酮癥酸中毒高血糖使血滲透壓升高,可造成脫水,血容量減少以致細胞內(nèi)脫水,出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀,甚至高滲性昏迷，血糖大于11.1mmol/L會減弱傷口的張力和延緩傷口的