壓瘡跌倒評(píng)估表解析

關(guān)于壓瘡跌倒評(píng)估表解析第1頁(yè)，講稿共24頁(yè)，2023年5月2日，星期三壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素量化評(píng)估表評(píng)分內(nèi)容評(píng)估計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分1分2分3分4分1.感知完全受限極度受限輕度受限沒(méi)有改變2.潮濕持久潮濕非常潮濕偶爾潮濕很少潮濕3.活動(dòng)能力完全臥床局限于椅偶爾步行經(jīng)常步行4.移動(dòng)能力完全受限嚴(yán)重受限輕度受限不受限5.營(yíng)養(yǎng)重度營(yíng)養(yǎng)攝入不足可能營(yíng)養(yǎng)攝入不足營(yíng)養(yǎng)攝入適當(dāng)營(yíng)養(yǎng)攝入良好6.摩擦力和剪切力已成為問(wèn)題有潛在問(wèn)題無(wú)明顯問(wèn)題第2頁(yè)，講稿共24頁(yè)，2023年5月2日，星期三

感知

機(jī)體對(duì)壓力所引起的不適感的反應(yīng)能力

1完全受限：對(duì)疼痛刺激沒(méi)有反應(yīng)（沒(méi)有呻吟、退縮或緊握）或者絕大部分機(jī)體對(duì)疼痛的感覺(jué)受限。2極其受限：只對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)。只能通過(guò)呻吟和煩躁的方式表達(dá)機(jī)體不適?；蛘邫C(jī)體一半以上的部位對(duì)疼痛或不適感感覺(jué)障礙。3極其受限：對(duì)其講話有反應(yīng)，但不是所有時(shí)間都能用語(yǔ)言表達(dá)不適感或者需要翻身，或者機(jī)體的一到兩個(gè)肢體的部位對(duì)疼痛或不適感感覺(jué)障礙。4沒(méi)有改變：對(duì)其講話有反應(yīng)。機(jī)體沒(méi)有對(duì)疼痛或不適的感覺(jué)缺失。第3頁(yè)，講稿共24頁(yè)，2023年5月2日，星期三潮濕

皮膚處于潮濕狀態(tài)的程度

1持久潮濕：由于出汗、小便等原因皮膚一直處于潮濕狀態(tài)，每當(dāng)移動(dòng)患者或給患者翻身時(shí)就可發(fā)現(xiàn)患者的皮膚是濕的。2非常潮濕：皮膚經(jīng)常但不是總是處于潮濕狀態(tài)。床單每班至少換一次。3偶爾潮濕：每天大概需要額外的換一次床單。4很少潮濕：通常皮膚是干的，只要按常規(guī)換床單即可。第4頁(yè)，講稿共24頁(yè)，2023年5月2日，星期三活動(dòng)能力

軀體活動(dòng)的能力

1完全臥床：限制在床上2局限于椅：行走能力嚴(yán)重受限或沒(méi)有行走能力。不能承受自身的重量和/或在幫助下坐椅或輪椅。3偶爾步行：白天在幫助或無(wú)須幫助的情況下偶爾可以走很短的一段路。每班中大部分的時(shí)間在床上或椅子上度過(guò)。4經(jīng)常步行：每天至少2次室外行走，白天醒著的時(shí)候至少每2小時(shí)行走1次。第5頁(yè)，講稿共24頁(yè)，2023年5月2日，星期三移動(dòng)能力改變

控制軀體位置的能力

1完全受限：沒(méi)有幫助的情況下軀體或四肢不能做哪怕是輕微的移動(dòng)。2嚴(yán)重受限：偶爾能輕微地移動(dòng)軀體或四肢，但不能獨(dú)立完成經(jīng)常的或顯著的軀體位置變動(dòng)。3輕度受限：能獨(dú)立經(jīng)常輕微的改變軀體或四肢的位置。4不受限：獨(dú)立完成,經(jīng)常性的自行體位改變。第6頁(yè)，講稿共24頁(yè)，2023年5月2日，星期三營(yíng)養(yǎng)

平常的食物攝入模式1重度營(yíng)養(yǎng)攝入不足：從來(lái)不能吃完一餐飯。很少能攝入所給食物量的1/3。每天能攝入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品）。很少攝入液體。沒(méi)有攝入流質(zhì)飲食?；蛘呓澈?或靜脈輸入大于5天。2可能營(yíng)養(yǎng)攝入不足：很少吃完一餐飯，通常只能攝入所給食物量的1/2。每天蛋白攝入量是3份肉或者乳制品。偶爾能攝入規(guī)定食物量。或者可攝入略低于理想量的流質(zhì)或者是管飼。3營(yíng)養(yǎng)攝入適當(dāng)：可攝入供給量的一半以上。每天攝入4份蛋白（肉、乳制品）。偶爾會(huì)拒絕肉類，供給食品通常會(huì)吃掉?；蛘吖茱暬騎PN的量達(dá)到絕大部分的營(yíng)養(yǎng)所需。4營(yíng)養(yǎng)攝入良好：每餐能攝入絕大部分食物。從來(lái)不拒絕食物。通常吃4份或更多的肉類和乳制品。兩餐間偶爾進(jìn)食。不需要其它補(bǔ)充食物。第7頁(yè)，講稿共24頁(yè)，2023年5月2日，星期三

摩擦和剪切力1存在問(wèn)題：移動(dòng)時(shí)需要中到大量的幫助。不可能做到完全抬空而不碰到床單。在床上或者椅子上時(shí)經(jīng)常滑落，需要大力幫助下重新擺體位。痙攣、攣縮或躁動(dòng)不安通常導(dǎo)致摩擦。2有潛在問(wèn)題：軀體移動(dòng)乏力，或者需要一些幫助。在移動(dòng)過(guò)程中，皮膚在一定程度上會(huì)碰到床單，椅子，約束帶或其它設(shè)施。在床上或椅子上可保持相對(duì)好的位置，偶爾會(huì)滑落下來(lái)。3無(wú)明顯問(wèn)題：能獨(dú)立在床上和椅子上移動(dòng)，并具有足夠的肌肉力量在移動(dòng)時(shí)完全抬空軀體。在床上和椅子上總能保持良好的位置。第8頁(yè)，講稿共24頁(yè)，2023年5月2日，星期三案例患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對(duì)疼痛有反應(yīng)，只能呻呤表示，翻身移位需要陪護(hù)幫助，每日臥床，不能行走，有肺部感染，鼻飼流食，大便失禁，留置導(dǎo)尿，每日更換尿墊數(shù)次。第9頁(yè)，講稿共24頁(yè)，2023年5月2日，星期三1.感知能力患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對(duì)疼痛有反應(yīng)，只能呻呤表示，翻身移位需要陪護(hù)幫助，每日臥床，不能行走，有肺部感染，鼻飼流食，大便失禁，留置導(dǎo)尿，每日更換尿墊數(shù)次。完全受限：由于意識(shí)水平下降體表大部分痛覺(jué)能力受限所致對(duì)疼痛刺激無(wú)反應(yīng)。大部分受限：對(duì)疼痛有反應(yīng)，但只能用呻呤，煩躁不安表示，不能用語(yǔ)言表達(dá)不舒適或痛覺(jué)能力受損＞1/2體表面積。輕度受限：對(duì)指令性語(yǔ)言有反應(yīng)，但不能總是用語(yǔ)言表達(dá)不舒適，或有1-2個(gè)肢體感受疼痛或不舒適的能力受損。無(wú)損害：對(duì)指令性語(yǔ)言有反應(yīng)，無(wú)感覺(jué)受損。第10頁(yè)，講稿共24頁(yè)，2023年5月2日，星期三2.潮濕程度

患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對(duì)疼痛有反應(yīng)，只能呻呤表示，翻身移位需要陪護(hù)幫助，每日臥床，不能行走，有肺部感染，鼻飼流食，大便失禁，留置導(dǎo)尿，每日更換尿墊數(shù)次。持續(xù)潮濕：每次移動(dòng)或翻動(dòng)病人時(shí)幾乎總是看到皮膚被分泌物，尿液等浸濕非常潮濕：皮膚頻繁受潮，每日需更換尿墊數(shù)次

偶爾潮濕：皮膚偶爾潮濕，要求額外更換床單大約每日一次。

罕見(jiàn)潮濕：皮膚通常是干的，床單按常規(guī)時(shí)間更換。第11頁(yè)，講稿共24頁(yè)，2023年5月2日，星期三3.活動(dòng)能力患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對(duì)疼痛有反應(yīng)，只能呻呤表示，翻身移位需要陪護(hù)幫助，每日臥床，不能行走，有肺部感染，鼻飼流食，大便失禁，留置導(dǎo)尿，每日更換尿墊數(shù)次。臥床：被限制在床上。坐椅子：步行活動(dòng)嚴(yán)重受限或不能步行活動(dòng)，不能耐受自身的體重和／或 必須借助椅子或輪椅活動(dòng)。偶爾步行：白天偶爾步行但距離非常短，需借助輔助設(shè)施或獨(dú)立行走。大部分時(shí)間在床上或椅子上。經(jīng)常步行：在白天清醒時(shí)室外步行每日至少2次，室內(nèi)步行至少每2小時(shí)一次。第12頁(yè)，講稿共24頁(yè)，2023年5月2日，星期三4.移動(dòng)能力患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對(duì)疼痛有反應(yīng)，只能呻呤表示，翻身移位需要陪護(hù)幫助，每日臥床，不能行走，有肺部感染，鼻飼流食，大便失禁，留置導(dǎo)尿，每日更換尿墊數(shù)次。完全受限：在沒(méi)有人幫助的情況下，病人完全不能改變身體或四肢的位置。非常受限：偶爾能輕微改變身體或四肢的位置，但不能經(jīng)常改變或獨(dú)立地改變體位。 輕微受限：盡管只是輕微改變身體或四肢位置，但可經(jīng)常移動(dòng)且獨(dú)立進(jìn)行。不受限：可獨(dú)立進(jìn)行主要的體位改變，且經(jīng)常隨意改變。第13頁(yè)，講稿共24頁(yè)，2023年5月2日，星期三5.營(yíng)養(yǎng)攝取能力患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對(duì)疼痛有反應(yīng)，只能呻呤表示，翻身移位需要陪護(hù)幫助，每日臥床，不能行走，有肺部感染，鼻飼流食，大便失禁，留置導(dǎo)尿，每日更換尿墊數(shù)次。非常差：從未吃過(guò)完整的一餐;罕見(jiàn)每餐所吃食物＞1/3所供食物；每天吃兩餐或蛋白質(zhì)較少的食物；攝取水分較少或未將湯類列入食譜作為日常補(bǔ)充；禁食和或一直喝清流質(zhì)或靜脈輸液＞5天?？赡懿蛔悖汉币?jiàn)吃完一餐；一般僅吃所供食物的1/2；蛋白質(zhì)攝入僅包括每日3人份肉類或日常量；偶爾吃加餐或接受較少量的流質(zhì)飲食或鼻飼飲食。充足：大多數(shù)時(shí)間所吃食物＞1/2所供食物；每日所吃蛋白質(zhì)共達(dá)4人份；偶爾少吃一餐，但常常會(huì)加餐；在鼻飼或TPN期間能滿足大部分營(yíng)養(yǎng)需求。豐富：每餐均能吃完或基本吃完；從不少吃一餐；每天通常吃≥4人份的肉類；不要求加餐。第14頁(yè)，講稿共24頁(yè)，2023年5月2日，星期三6.摩擦力和剪切力患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對(duì)疼痛有反應(yīng)，只能呻呤表示，翻身移位需要陪護(hù)幫助，每日臥床，不能行走，有肺部感染，鼻飼流食，大便失禁，留置導(dǎo)尿，每日更換尿墊數(shù)次。存在問(wèn)題：需要協(xié)助才能移動(dòng)病人；移動(dòng)病人時(shí)皮膚與床單表面沒(méi)有完全托起會(huì)發(fā)生摩擦力；病人坐床上或椅子時(shí)經(jīng)常出現(xiàn)向下滑動(dòng)；肌肉痙攣，收縮或躁動(dòng)不安時(shí)會(huì)產(chǎn)生持續(xù)存在的摩擦力。潛在問(wèn)題：很費(fèi)力地移動(dòng)病人會(huì)增加摩擦；在移動(dòng)病人期間，皮膚可能有某種程度上的滑動(dòng)去抵抗床單，椅子，約束帶或其他裝置所產(chǎn)生的阻力；在床上或椅子上大部分時(shí)間能保持良好的體位，但偶爾有向下滑動(dòng)。不存在問(wèn)題：在床上或椅子里能夠獨(dú)立移動(dòng)；移動(dòng)期間有足夠的肌力完全抬舉身體及肢體；在床上和椅子上的所有內(nèi)都能保持良好的體位。第15頁(yè)，講稿共24頁(yè)，2023年5月2日，星期三評(píng)分內(nèi)容評(píng)估計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分1分2分3分4分1.感知完全受限極度受限輕度受限沒(méi)有改變22.潮濕持久潮濕非常潮濕偶爾潮濕很少潮濕23.活動(dòng)能力完全臥床局限于椅偶爾步行經(jīng)常步行14.移動(dòng)能力完全受限嚴(yán)重受限輕度受限不受限15.營(yíng)養(yǎng)重度營(yíng)養(yǎng)攝入不足可能營(yíng)養(yǎng)攝入不足營(yíng)養(yǎng)攝入適當(dāng)營(yíng)養(yǎng)攝入良好36.摩擦力和剪切力已成為問(wèn)題有潛在問(wèn)題無(wú)明顯問(wèn)題1總分10第16頁(yè)，講稿共24頁(yè)，2023年5月2日，星期三壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素量化評(píng)估表-范圍新表舊表總分2323低危15-1815-18中危13-1413-14高危10-1210-12極高危小于等于9小于等于9強(qiáng)迫體位患者自動(dòng)列入高風(fēng)險(xiǎn)患者（急性腹膜炎、脊柱疾病、一側(cè)胸膜炎和大量胸腔積液的患者、心肺功能不全、先天性心臟病、心絞痛、膽石癥、膽道蛔蟲(chóng)癥、腸絞痛、破傷風(fēng)、腦炎及小兒腦膜炎、急性胃腸炎、腸痙攣等）第17頁(yè)，講稿共24頁(yè)，2023年5月2日，星期三壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素量化評(píng)估表-護(hù)理措施新表舊表1、警示標(biāo)識(shí)1、翻身2、皮膚護(hù)理2、減壓措施3、體位安置與變換3、皮膚清潔4、支撐面4、增加營(yíng)養(yǎng)5、營(yíng)養(yǎng)支持5、氣墊床6、氣墊床6、其他7、其他第18頁(yè)，講稿共24頁(yè)，2023年5月2日，星期三壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素量化評(píng)估表-評(píng)估時(shí)機(jī)新表舊表病人入院2小時(shí)內(nèi)進(jìn)行評(píng)估極高危48h極高危及高危48高危及中危2周中危2周低危1周低危1周擇期手術(shù)前一日、手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后第一天、危重病人及病情變化隨時(shí)評(píng)估第19頁(yè)，講稿共24頁(yè)，2023年5月2日，星期三跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估表新舊近3個(gè)月有無(wú)跌倒無(wú)：0有：25近3個(gè)月有無(wú)跌倒無(wú)：0有：25多于一個(gè)疾病診斷無(wú)：0有：15多于一個(gè)疾病診斷無(wú)：0有：25使用行走輔助用具否：0拐杖、手杖、助行器：15步行需要幫助否：0拐杖、手杖、助行器：15依扶家俱行走：30輪椅、平車：20靜脈輸液否：0是：20接受藥物治療否：0是：20步態(tài)正常、臥床、不能移動(dòng)：0步態(tài)/移動(dòng)正常、臥床、不能移動(dòng)：0虛弱無(wú)力：10功能障礙：20虛弱：10嚴(yán)重虛弱：25認(rèn)知狀態(tài)量力而行：0精神狀態(tài)自主行為能力：0高估自己能力，忘記自己周限制：15無(wú)控制能力：15第20頁(yè)，講稿共24頁(yè)，2023年5月2日，星期三跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估表-范圍新表舊表總分45無(wú)風(fēng)險(xiǎn)0-24基礎(chǔ)護(hù)理0-25一般措施低風(fēng)險(xiǎn)25-44跌倒標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防性干預(yù)25-45標(biāo)準(zhǔn)防止跌倒措施高風(fēng)險(xiǎn)45或以上跌倒高風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防性干預(yù)>45高危險(xiǎn)防止跌倒措施步態(tài)不穩(wěn)、肢體無(wú)力、重度貧血、視物不清、意識(shí)障礙、頭暈、眩暈、精神狀態(tài)差自動(dòng)列入高風(fēng)險(xiǎn)患者第21頁(yè)，講稿共24頁(yè)，2023年5月2日，星期三跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估表-評(píng)估時(shí)機(jī)新舊新入院患者2h當(dāng)日高風(fēng)險(xiǎn)每日白班每周無(wú)風(fēng)險(xiǎn)、低風(fēng)險(xiǎn)每周病情發(fā)生變化①病情變化，如手術(shù)前后、疼痛、意識(shí)、活動(dòng)、自我照護(hù)能力等改變時(shí)。②使用影響意識(shí)、活動(dòng)、易導(dǎo)致跌倒的藥物，如抗膽堿藥、抗高血壓藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗癲癇藥、緩瀉藥、利尿脫水藥、降糖藥、抗過(guò)敏反應(yīng)藥、阿片類止痛藥、抗抑郁藥、抗精神病藥物、眼藥水時(shí)。③轉(zhuǎn)病區(qū)后。④發(fā)生跌倒事件后。⑤特殊檢查治療后。⑥自動(dòng)列為高風(fēng)險(xiǎn)患者/患兒解除后。隨時(shí)第22頁(yè)，講稿共24頁(yè)，2023年5月2日，星期三跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估表-護(hù)理措施新舊低風(fēng)險(xiǎn)跌倒標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防性干預(yù)措施保持病區(qū)地面清潔干燥，告知衛(wèi)生間防滑措施（淋浴時(shí)有人陪伴），鼓勵(lì)使用衛(wèi)生間扶手標(biāo)準(zhǔn)措施提供足夠的燈光，清除病房、床旁及通道障礙提供足夠的照明，及時(shí)清除病房、床旁、通道及衛(wèi)生間障礙保持病區(qū)地面清潔干燥，告知衛(wèi)生間防滑措施教會(huì)患者/家屬使用床頭燈及呼叫器，放于可及處將日常物品放于患者易取處病床高度合適，