上肢骨、關(guān)節(jié)損傷-課件

第六十三章

上肢骨、關(guān)節(jié)損傷

第一節(jié)鎖骨骨折解剖概要

鎖骨是上肢與軀干的連接和支撐裝置，呈S形。近端與胸骨柄形成胸鎖關(guān)節(jié)，遠(yuǎn)端與肩峰形成肩鎖關(guān)節(jié)。外側(cè)有喙鎖韌帶固定鎖骨。病因和分類(lèi)鎖骨骨折：好發(fā)于青少年多為間接暴力引起。常見(jiàn)的受傷機(jī)制是側(cè)方摔倒，肩部著地，力傳導(dǎo)至鎖骨，發(fā)生斜形骨折。也可因手或肘部著地，暴力經(jīng)肩部傳導(dǎo)至鎖骨，發(fā)生斜形或橫形骨折。直接暴力常由胸上方撞擊鎖骨，導(dǎo)致粉碎性骨折，但較少見(jiàn)鎖骨骨折若移位明顯，可引起臂叢神經(jīng)損傷骨折更多發(fā)生在鎖骨中1/3鎖骨中段骨折后，由于胸鎖乳突肌的牽拉，近折端可向上、后移位，遠(yuǎn)折端則由于上肢的重力作用及胸大肌上份肌束的牽拉，使骨折遠(yuǎn)折端向前、下移位，并有重疊移位臨床表現(xiàn)鎖骨位于皮下，位置表淺，骨折后，出現(xiàn)腫脹、瘀斑，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)使疼痛加重。病人常用健手托住肘部，減少肩部活動(dòng)引起的骨折端移動(dòng)而導(dǎo)致的疼痛，頭部向患側(cè)偏斜，以減輕因胸鎖乳突肌牽拉骨折近端活動(dòng)而導(dǎo)致疼痛。檢查時(shí)，可捫及骨折端，有局限性壓痛，有骨摩擦感。臨床表現(xiàn)和診斷

在無(wú)移位或兒童的青枝骨折時(shí)，單靠物理檢查有時(shí)難以作出正確診斷，上胸部的正位X線拍片可明確診斷。應(yīng)注意鎖骨骨折合并神經(jīng)血管損傷。治療

1．兒童的青枝骨折及成人的無(wú)移位骨折可不作特殊治療。僅用三角巾懸吊患肢3-6周即可開(kāi)始活動(dòng)。治療

2．有移位的中段骨折，采用手法復(fù)位，橫形8字繃帶固定4W。術(shù)后嚴(yán)密觀察雙側(cè)上肢血循環(huán)及感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能，若出現(xiàn)肢體腫脹、麻木，表示固定過(guò)緊，應(yīng)及時(shí)放松固定。治療

3．在以下情況時(shí)，可考慮行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定：①病人不能忍受8字繃帶固定的痛苦；②復(fù)位后再移位，影響外觀；③合并神經(jīng)、血管損傷；④開(kāi)放性骨折；⑤陳舊骨折不愈合；⑥鎖骨外端骨折，合并喙鎖韌帶斷裂。鋼板固定時(shí)應(yīng)將鋼板放在鎖骨上方，盡量不放在前方。第三節(jié)肩關(guān)節(jié)脫位

dislocationoftheshoulderjoint

分類(lèi)

分四型：

①前脫位（做多見(jiàn)）：又可分成喙突下脫位、盂下脫位和鎖骨下脫位；②后脫位：有肩峰下脫位、盂下脫位和岡下脫位；③盂下脫位；④盂上脫位；肩關(guān)節(jié)前脫位：機(jī)制

喙突下脫位是最常見(jiàn)的肩關(guān)節(jié)前脫位，第一種是間接暴力，它是外展與外旋力量同時(shí)作用于肱骨頭的結(jié)果。第二種常見(jiàn)機(jī)制是病人向后跌倒時(shí)，肱骨后方直接撞擊于硬物上，所產(chǎn)生的向前暴力亦可形成前脫位，足球運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷所發(fā)生的肩關(guān)節(jié)脫位以第二種直接暴力機(jī)制最為多見(jiàn)。臨床表現(xiàn)與診斷

1．有外傷病史，或?yàn)閮A跌，手掌撐地，肩部出現(xiàn)外展外旋；或?yàn)榧珀P(guān)節(jié)后方直接受到撞傷。上肢外展外旋著地2．因患處疼痛、腫脹，患者不敢活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，以健手托住患側(cè)前臂，頭部?jī)A斜，步人急診室。3．有方肩畸形，肱骨頭脫出于喙突下，肩部失去圓渾的輪廓而出現(xiàn)方肩畸形。用手捫摸肩部，原肩胛盂處有空虛感。4．Dugas征陽(yáng)性。在正常情況下將手搭到對(duì)側(cè)肩部，其肘部可以貼近胸壁，稱(chēng)為Dugas征陰性。有脫位時(shí)，將患側(cè)肘部緊貼胸壁時(shí)，手掌搭不到健側(cè)肩部；或手掌搭在健側(cè)肩部時(shí)，肘部無(wú)法貼近胸壁，稱(chēng)為Dugas征陽(yáng)性。Dugas征還可用來(lái)判斷肩脫位復(fù)位是否成功。5．X線檢查主要用來(lái)了解有無(wú)合并骨折，最常見(jiàn)的為肱骨大結(jié)節(jié)骨折，還可了解脫位的類(lèi)型。Dugas征陽(yáng)性治療

1．復(fù)位以手法復(fù)位為主，一般采用局部浸潤(rùn)麻醉。現(xiàn)大都采用Hippocrates法（足蹬法）：2．固定3．功能鍛煉

肩關(guān)節(jié)前脫位伴大結(jié)節(jié)撕脫骨折。示肱骨頭移位至關(guān)節(jié)盂的下內(nèi)方。肱骨大結(jié)節(jié)處有骨片撕脫。2．固定方法單純性肩關(guān)節(jié)脫位可用三角巾懸吊上肢，肘關(guān)節(jié)屈曲90度，腋窩處墊棉墊。一般固定3周，合并大結(jié)節(jié)骨折者應(yīng)延長(zhǎng)1～2周。第四節(jié)

肱骨近端骨折

fractureofthesurgicalneckofthehumerus

解剖概要

肱骨外科頸為肱骨大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)移行為肱骨干的交界部位，是松質(zhì)骨和密質(zhì)骨的交接處，位于解剖頸下2～3cm，有臂叢神經(jīng)、腋血管在內(nèi)側(cè)經(jīng)過(guò)，因此骨折可合并神經(jīng)血管損傷。病因與分類(lèi)

可發(fā)生于任何年齡，但以中、老年人為多，尤其有骨質(zhì)疏松者，骨折發(fā)生率增高。暴力作用是外科頸骨折的主要原因。由于暴力作用的大小、方向、肢體的位置及病人原來(lái)的骨質(zhì)量等因素，可發(fā)生：①無(wú)移位骨折；②外展型骨折；③內(nèi)收型骨折④粉碎型骨折。Neer分型根據(jù)肱骨的解剖部位及相互之間的位移程度，即位移>1cm或成角畸形>45度為位移標(biāo)準(zhǔn)，而不是骨折線的多少。治療根據(jù)骨折程度采用非手術(shù)治療和切開(kāi)復(fù)位固定。一型患者，功能要求不高的二型患者上肢三角巾懸吊3-4W，復(fù)查X片，功能訓(xùn)練。二型及以上患者，切開(kāi)復(fù)位，鋼板內(nèi)固定。特別復(fù)雜的老年人四部分骨折可人工肱骨頭置換術(shù)。第五節(jié)

肱骨干骨折

fractureoftheshaftofthehumerus

解剖概要

肱骨外科頸下1～2cm至肱骨髁上2crn段內(nèi)的骨折稱(chēng)為肱骨干骨折。

在肱骨干中下1/3段后外側(cè)有橈神經(jīng)溝，有由臂叢神經(jīng)后束發(fā)出的橈神經(jīng)經(jīng)內(nèi)后方緊貼骨面斜向外前方進(jìn)入前臂，此處骨折容易發(fā)生橈神經(jīng)損傷。致傷因素可能是骨折端直接撞擊，也可能由于外側(cè)肌間隔的卡壓所致。病因與分類(lèi)

直接暴力常由外側(cè)打擊肱骨干中份，致橫形或粉碎形骨折。間接暴力常由于手部著地或肘部著地，力向上傳導(dǎo)，加上身體傾倒所產(chǎn)生的剪式應(yīng)力，導(dǎo)致中下1／3骨折。有時(shí)因投擲運(yùn)動(dòng)或“掰腕”，也可導(dǎo)致中下1／3骨折，多為斜形或螺旋形骨折。骨折端的移位取決于外力作用的大小、方向、骨折的部位和肌肉牽拉方向等。

在三角肌止點(diǎn)以上的骨折，近折端受胸大肌、背闊肌、大圓肌的牽拉而向內(nèi)、向前移位，遠(yuǎn)折端因三角肌、喙肱肌、肱二頭肌、肱三頭肌的牽拉而向外、向近端移位。

當(dāng)骨折線位于三角肌止點(diǎn)以下時(shí)，近折端由于三角肌的牽拉而向前、外移位；遠(yuǎn)折端因肱二頭肌、肱三頭肌的牽拉而向近端移位。臨床表現(xiàn)和診斷

受傷后，上臂出現(xiàn)疼痛、腫脹、畸形，皮下瘀斑，上肢活動(dòng)障礙。檢查可發(fā)現(xiàn)假關(guān)節(jié)活動(dòng)，骨摩擦感，骨傳導(dǎo)音減弱或消失。X線拍片可確定骨折的類(lèi)型、移位方向。若合并橈神經(jīng)損傷，可出現(xiàn)垂腕，各手指掌指關(guān)節(jié)不能背伸，拇指不能伸，前臂旋后障礙，手背橈側(cè)皮膚感覺(jué)減退或消失。治療

大多數(shù)肱骨干橫形或短斜形骨折可采用

非手術(shù)方法治療。

(一)手法復(fù)位，外固定1．麻醉局部麻醉或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。2．體位在骨科牽引床上仰臥位。3．牽引助手握住前臂，在屈肘90度位，沿肱骨干縱軸牽引，在同側(cè)腋窩施力作反牽引。4．復(fù)位5．外固定復(fù)位成功后，減小牽引力，維持復(fù)位，可選擇小夾板或石膏固定。(1)小夾板固定：。(2)石膏固定：肱骨骨干骨折遠(yuǎn)側(cè)斷骨向上外方移位，附近有小碎骨片(二)切開(kāi)復(fù)位，內(nèi)固定1．手術(shù)指征在以下情況時(shí)，可采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)：(1)反復(fù)手法復(fù)位失敗，骨折端對(duì)位對(duì)線不良，估計(jì)愈合后影響功能。

(2)骨折有分離移位，或骨折端有軟組織嵌入。

(3)合并神經(jīng)血管損傷。

(4)陳舊骨折不愈合。

(5)影響功能的畸形愈合。

(6)同一肢體有多發(fā)性骨折。

(7)8—12小時(shí)以?xún)?nèi)的污染不重的開(kāi)放性骨折。(三)康復(fù)治療

應(yīng)早期進(jìn)行康復(fù)治療復(fù)位術(shù)后抬高患肢，主動(dòng)練習(xí)手指屈伸活動(dòng)。2～3周后，開(kāi)始主動(dòng)的腕、肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)和肩關(guān)節(jié)的外展、內(nèi)收活動(dòng)。

6～8周后加大活動(dòng)量，并作肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。在鍛煉過(guò)程中，要隨時(shí)檢查骨折對(duì)位、對(duì)線及愈合情況。在鍛煉過(guò)程中，可配合理療、體療、中醫(yī)、中藥治療等。第六節(jié)

肱骨髁上骨折

解剖概要

肱骨髁上骨折是指肱骨干與肱骨髁的交界處發(fā)生的骨折。肱骨干軸線與肱骨髁軸線之間有30度～50度的前傾角。在肱骨髁內(nèi)、前方，有肱動(dòng)脈、正中神經(jīng)經(jīng)過(guò)。在肱骨髁的內(nèi)側(cè)有尺神經(jīng)，外側(cè)有橈神經(jīng)，均可因肱骨髁上骨折的側(cè)方移位而受到損傷。肱骨髁上骨折多發(fā)生于10歲以下兒童，根據(jù)暴力的不同和骨折移位的方向，可分為屈曲型和伸直型。

一、伸直型肱骨髁上骨折

多為間接暴力引起。當(dāng)?shù)箷r(shí)，手掌著地，暴力經(jīng)前臂向上傳遞，身體向前傾，由上向下產(chǎn)生剪式應(yīng)力，使肱骨干與肱骨髁交界處發(fā)生骨折。如果在跌倒時(shí)，同時(shí)遭受側(cè)方暴力，可發(fā)生尺側(cè)或橈側(cè)移位。

骨折線由前下斜向后上前上斜向后上臨床表現(xiàn)和診斷

兒童有手著地受傷史，肘部出現(xiàn)疼痛、腫脹、皮下瘀斑，肘部向后突出并處于半屈位。檢查局部明顯壓痛，有骨摩擦音及假關(guān)節(jié)活動(dòng)，肘前方可捫到骨折斷端，肘后三角關(guān)系正常。在診斷中，應(yīng)注意有無(wú)神經(jīng)血管損傷，容易損傷正中、尺、橈N、肱動(dòng)脈。應(yīng)特別注意觀察前臂腫脹程度，腕部有無(wú)橈動(dòng)脈搏動(dòng)，手的感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能等。肘部正、側(cè)位X線拍片是必須的，不僅能確定骨折的存在，更主要的是準(zhǔn)確判斷骨折移位情況。X線可見(jiàn)近折端向后下移位，遠(yuǎn)折端向前移位。

治療(一)手法復(fù)位外固定肘關(guān)節(jié)屈曲40度左右外固定4-6W(二)手術(shù)治療

1．在以下情況可選擇手術(shù)治療

(1)手法復(fù)位失敗。

(2)小的開(kāi)放傷口，污染不重。

(3)有神經(jīng)血管損傷。(三)康復(fù)治療骨筋膜綜合征伸直型肱骨髁上型骨折由于近折端向前下移位，極易刺破肱動(dòng)脈，加上損傷后的組織反應(yīng)，均會(huì)影響遠(yuǎn)端肢體血液循環(huán)，導(dǎo)致前臂骨筋膜綜合征，不及時(shí)治療，可導(dǎo)致缺血性肌攣縮。劇烈疼痛-主要臨表前臂缺血性肌攣縮5P征（出現(xiàn)時(shí)，難以避免）Painlessness無(wú)痛Pulselessnenss脈搏消失Pallor皮膚蒼白Paresthesia感覺(jué)異常Paralysis肌麻痹肱骨髁上骨折骨折線呈不規(guī)則橫形，遠(yuǎn)端骨片稍向掌側(cè)移位。伸直型肱骨髁上骨折的特點(diǎn)是：骨折線位于肱骨下段鷹嘴窩水平或其上方，骨折的方向?yàn)榍跋轮梁笊?，骨折向前成角，遠(yuǎn)折端向后移位。屈曲型肱骨髁上骨折的骨折線可為橫斷，骨折向后成角，遠(yuǎn)折端向前移位移位。

二、屈曲型肱骨髁上骨折

病因

多為間接暴力引起。跌倒時(shí)，肘關(guān)節(jié)處于屈曲位，肘后方著地，暴力傳導(dǎo)致肱骨下端導(dǎo)致骨折。臨床表現(xiàn)和診斷

受傷后，局部腫脹，疼痛，肘后凸起，皮下瘀斑。檢查可發(fā)現(xiàn)肘上方壓痛，后方可捫到骨折端。

X線拍片可發(fā)現(xiàn)骨折的存在及典型的骨折移位，即近折端向后下移位，遠(yuǎn)折端向前移位，骨折線呈由前上斜向后下的斜形骨折。由于肘后方軟組織較少，折端銳利，可刺破皮膚形成開(kāi)放骨折。由于暴力作用的方向，骨折可出現(xiàn)尺側(cè)或橈側(cè)移位。治療

治療的基本原則與伸直型肱骨髁上骨折相同，但手法復(fù)位的方向相反。在肘關(guān)節(jié)屈曲40度左右行外固定，4～6周后開(kāi)始主動(dòng)練習(xí)肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)。兒童期肱骨髁上骨折復(fù)位時(shí)，橈側(cè)或尺側(cè)移位未得到糾正，或合并了骨骺損傷，骨折愈合后，可出現(xiàn)肘內(nèi)、外翻畸形。不嚴(yán)重的畸形可在兒童生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中逐漸得到糾正。經(jīng)過(guò)觀察，畸形有加重的趨勢(shì)，合并有功能障礙者，在12～14歲時(shí)，可作肱骨下端截骨矯正術(shù)。術(shù)中應(yīng)注意橈神經(jīng)和尺神經(jīng)的牽拉損傷?？上冉馄噬窠?jīng)，再作截骨矯正術(shù)。第七節(jié)

肘關(guān)節(jié)脫位

Dislocationoftheelbow

并不少見(jiàn)，發(fā)生率僅次于肩關(guān)節(jié)脫位。發(fā)生后需及早復(fù)位，延遲的復(fù)位會(huì)引起長(zhǎng)期肘部腫脹和關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，還會(huì)因過(guò)度腫脹而減少了前臂的血循環(huán)，產(chǎn)生Volkmann前臂缺血性攣縮。

分類(lèi)

按尺橈骨近端移位的方向可有后脫位、外側(cè)方脫位、內(nèi)側(cè)方脫位及前脫位，以后脫位最為常見(jiàn)。脫位機(jī)制病人跌倒時(shí)上臂伸直，手掌著地，暴力傳遞至尺、橈骨上端，尺骨鷹嘴突處產(chǎn)生杠桿作用，使尺、橈骨近端脫向肱骨遠(yuǎn)端的后方。肘關(guān)節(jié)的前半部關(guān)節(jié)囊通常有撕裂，肱肌也有不同程度的撕裂，一般還伴有側(cè)副韌帶損傷。重度向后移位，可有正中神經(jīng)與尺神經(jīng)過(guò)度牽拉損傷。

肱骨遠(yuǎn)端與橈、尺骨近端的關(guān)節(jié)對(duì)位關(guān)系發(fā)生分離。以肱骨遠(yuǎn)端為標(biāo)準(zhǔn)點(diǎn)，橈尺骨近端向后上方移位為后脫位，向前下方移位為前脫位，向側(cè)方移位為側(cè)方脫位以肘關(guān)節(jié)后脫位為最常見(jiàn)。

臨床表現(xiàn)與診斷

有外傷病史，以跌倒手掌撐地最常見(jiàn)。

1．患處腫、痛，不能活動(dòng)，患者以健手托住患側(cè)前臂，肘關(guān)節(jié)處于半伸直位，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)伸不直肘部。2．肘后空虛感，可摸到凹陷處。

3．肘部三角關(guān)系異常。

4．X線檢查可明了脫位情況，有無(wú)合并骨折。

治療

1．手法復(fù)位2．固定用長(zhǎng)臂石膏托固定肘關(guān)節(jié)于屈曲90度位，再用三角巾懸吊胸前2～3周。

3．功能鍛煉第八節(jié)

橈骨頭半脫位

脫位機(jī)制

橈骨頭半脫位多見(jiàn)于5歲以下的小兒。不滿(mǎn)5歲的小兒，其橈骨頭未發(fā)育好，橈骨頸部的環(huán)狀韌帶只是一片薄弱的纖維膜。一旦小兒的前臂被提拉；恢復(fù)原位時(shí)，環(huán)狀韌帶的上半部不及退縮，卡壓在肱橈關(guān)節(jié)內(nèi)，稱(chēng)為橈骨頭半脫位，橈骨頭橈側(cè)移位。隨著小兒逐漸長(zhǎng)大，橈骨頭良好發(fā)育，環(huán)狀韌帶也增厚加強(qiáng)，以后即不再發(fā)生半脫位。臨床表現(xiàn)與診斷

1．有上肢被牽拉病史或用強(qiáng)制手段為小兒套上羊毛衫，粗暴的牽拉力量也會(huì)出現(xiàn)橈骨頭半脫位。

2．小兒訴肘部疼痛，不肯用該手取物和活動(dòng)肘部，拒絕別人觸摸，前臂處于半屈位及旋前位。

3．檢查所見(jiàn)體征很少，無(wú)腫脹和畸形，肘關(guān)節(jié)略屈曲，橈骨頭處有壓痛。

4．X線檢查陰性。（唯一陰性的關(guān)節(jié)脫位?。。。┲委?/p>

手法復(fù)位，不必任何麻醉。復(fù)位成功的標(biāo)志：輕微彈響，肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)，屈伸活動(dòng)正常，患兒可以用手取物。

復(fù)位后不必固定，但須告誡家長(zhǎng)不可再暴力牽拉，以免再發(fā)。第九節(jié)

前臂雙骨折

解剖概要

前臂骨由尺骨及橈骨組成。尺骨近端的鷹嘴窩與肱骨滑車(chē)構(gòu)成肱尺關(guān)節(jié)。當(dāng)單一尺骨或橈骨骨折時(shí)，暴力可傳導(dǎo)至另一骨干。病因與分類(lèi)

尺、橈骨干骨折可由直接暴力、間接暴力、扭轉(zhuǎn)暴力引起，有時(shí)導(dǎo)致骨折的暴力因素復(fù)雜，難以分析其確切的暴力因素。

扭轉(zhuǎn)暴力多為高位尺骨骨折和低位橈骨骨折。臨床表現(xiàn)和診斷

受傷后，前臂出現(xiàn)疼痛、腫脹、畸形及功能障礙。檢查可發(fā)現(xiàn)骨摩擦音及假關(guān)節(jié)活動(dòng)。骨傳導(dǎo)音減弱或消失。

X線拍片檢查應(yīng)包括肘關(guān)節(jié)或腕關(guān)節(jié)，可發(fā)現(xiàn)骨折的準(zhǔn)確部位、骨折類(lèi)型及移位方向，以及是否合并有橈骨頭脫位或尺骨小頭脫位。尺骨上1／3骨干骨折可合并橈骨小頭脫位，稱(chēng)為孟氏(Monteggia)骨折。橈骨干下1／3骨折合并尺骨小頭脫位，稱(chēng)為蓋氏(Galeazzi)骨折孟氏骨折（伸直型）尺骨骨折，近側(cè)斷骨指向前方和橈側(cè)。與遠(yuǎn)側(cè)斷骨和橈骨成角。橈骨頭向前外脫位

蓋氏骨折橈骨中下1/3骨折，伴遠(yuǎn)端尺橈關(guān)節(jié)脫位和尺骨莖突骨折治療(一)手法復(fù)位外固定若治療不當(dāng)可發(fā)生尺、橈骨交叉愈合，影響旋轉(zhuǎn)功能。因此治療的目標(biāo)除了良好的對(duì)位，特別注意防止畸形和旋轉(zhuǎn)。復(fù)位原則：先復(fù)位穩(wěn)定的骨折上1/3，先尺骨下1/3，先橈骨中段，先尺骨(二)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定1．手術(shù)指征(1)手法復(fù)位失敗。(2)受傷時(shí)間較短、傷口污染不重的開(kāi)放性骨折。(3)合并神經(jīng)、血管、肌腱損傷。(4)同側(cè)肢體有多發(fā)性損傷。(5)陳舊骨折畸形愈合或畸形愈合。(三)康復(fù)治療

術(shù)后兩周練習(xí)手指屈伸和腕關(guān)節(jié)活動(dòng)。4W后練習(xí)肘肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，8-10W拍片愈合后，才可以前臂旋轉(zhuǎn)。第十節(jié)

橈骨遠(yuǎn)端骨折

fractureofthedistalradius橈骨遠(yuǎn)端骨折是指距橈骨下端關(guān)節(jié)面3cm以?xún)?nèi)的骨折。這個(gè)部位是松質(zhì)骨與密質(zhì)骨的交界處，為解剖薄弱處，一旦遭受外力，容易骨折。橈骨下端關(guān)節(jié)面呈由背側(cè)向掌側(cè)、由橈側(cè)向尺側(cè)的凹面，分別形成掌傾角(10°～15°)和尺傾角(20°～25°)。病因與分類(lèi)

多為間接暴力引起。跌倒時(shí)，手部著地，暴力向上傳導(dǎo)，發(fā)生橈骨下端骨折。根據(jù)受傷的機(jī)制不同，可發(fā)生伸直型骨折、屈曲型骨折、關(guān)節(jié)面骨折伴腕關(guān)節(jié)脫位。

一、伸直型骨折(Colles骨折)

伸直型骨折多為腕關(guān)節(jié)處于背伸位、手掌著地、前臂旋前時(shí)受傷。

傷后局部疼痛、腫脹、可出現(xiàn)典型畸形姿勢(shì)，即側(cè)面看呈“銀叉”畸形，正面看呈“槍刺樣”畸形。檢查局部壓痛明顯，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。

X線拍片可見(jiàn)骨折遠(yuǎn)端向橈、背側(cè)移位，近端向掌側(cè)移位，因此表現(xiàn)出典型的畸形體征?？赏瑫r(shí)伴有下尺橈關(guān)節(jié)脫位。伸直型骨折橈骨下端橫形骨折，遠(yuǎn)端斷骨向背側(cè)傾斜移位，側(cè)位片呈“銀叉”樣畸形，伴尺骨莖突骨折治療

以手法復(fù)位外固定治療為主，很少需要手術(shù)治療。

(一)手法復(fù)位外固定。（二)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定1．手術(shù)指征(1)嚴(yán)重粉碎骨折移位明顯，橈骨下端關(guān)節(jié)面破壞。(2)手法復(fù)位失敗，或復(fù)位成功，外固定不能維持復(fù)位。二、屈曲型骨折(Smith骨折)

屈曲型骨折常由于跌倒時(shí)，腕關(guān)節(jié)屈曲、手背著地受傷引起。

臨床表現(xiàn)及診斷受傷后，腕部下垂，局部腫脹，腕背側(cè)皮下瘀斑，腕部活動(dòng)受限。檢查局部有明顯壓痛。X線拍片可發(fā)現(xiàn)典型移位，近折端向背側(cè)移位，遠(yuǎn)折端向掌側(cè)、橈側(cè)移位，與伸直型骨折移位方向相反，稱(chēng)為反Colles骨折或Smith骨折。

治療主要采用手法復(fù)位，夾板或石膏固定。復(fù)位手法與伸直型骨折相反，基本原則相同。復(fù)位后若極不穩(wěn)定，外固定不能維持復(fù)位者，行切開(kāi)復(fù)位，鋼板或鋼針內(nèi)固定。三、橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折伴腕關(guān)節(jié)脫位(Barton骨折)

這是橈骨遠(yuǎn)端骨折的一種特殊類(lèi)型。在腕背伸、前臂旋前位跌倒，手掌著地，暴力通過(guò)腕骨傳導(dǎo)，撞擊橈骨關(guān)節(jié)背側(cè)發(fā)生骨折，腕關(guān)節(jié)也隨之而向背側(cè)移位。

臨床上表現(xiàn)為與Colles骨折相似的“銀叉”畸形及相應(yīng)的體征。X線拍片可發(fā)現(xiàn)典型的移位。

骨折線經(jīng)關(guān)節(jié)面首先采用手法復(fù)位、夾板或石膏外固定方法治療。復(fù)位后很不穩(wěn)定者，可切開(kāi)復(fù)位、鋼針內(nèi)固定。手外傷和斷肢(指）再植手外傷的檢查皮膚損傷的檢查皮膚的顏色溫度，毛細(xì)血管回流實(shí)驗(yàn)，皮膚邊緣出血情況。肌腱損傷的檢查近節(jié)指骨背側(cè)伸肌腱損傷--近端指間關(guān)節(jié)屈曲位指深屈肌腱斷裂--遠(yuǎn)側(cè)指間不能屈曲指淺屈肌腱斷裂--近側(cè)指間不能屈曲拇長(zhǎng)屈肌腱斷裂--無(wú)影響

神經(jīng)損傷的檢查正中神經(jīng)損傷腕部損傷拇指對(duì)掌障礙扳機(jī)手示指中指遠(yuǎn)節(jié)感覺(jué)障礙肘上傷拇指對(duì)掌屈曲障礙尺神經(jīng)損傷爪形手尺側(cè)1.5個(gè)指頭感障

Froment征+內(nèi)收外展障礙橈神經(jīng)損傷肱骨下1/3垂腕手背橈側(cè)和橈側(cè)2.5個(gè)正中+尺神經(jīng)損傷猿掌血管損傷檢查Allen試驗(yàn)判斷尺橈動(dòng)脈吻合是否通暢的有效方法之一。骨關(guān)節(jié)損傷的檢查常規(guī)X片，韌帶及三角纖維軟骨復(fù)合體損傷-MRI現(xiàn)場(chǎng)急救1、止血局部加壓包扎2創(chuàng)口包扎3局部固定4迅速轉(zhuǎn)運(yùn)治療1、早期徹底清創(chuàng)2、組織修復(fù)傷后6-8h內(nèi)。若超過(guò)12h，污染嚴(yán)重，廣泛損傷，可延期（3W）或二期修復(fù)（12W）3、一期閉合創(chuàng)口4、術(shù)后處理包扎固定功能位；血管吻合固定2W，肌腱吻合固定3-4W，N吻合固定4W，關(guān)節(jié)脫位固定3W，骨折固定4-6W；術(shù)后10-14D拆線，3-4W皮瓣斷蒂。5、手部骨折與脫位的治療6、肌腱損傷修復(fù)一期修復(fù)7、N損傷修復(fù)一期修復(fù)斷肢（指）再植適應(yīng)癥全身情況良好斷面整齊，污染輕，血管神經(jīng)，肌腱挫傷輕6-8h遠(yuǎn)距離運(yùn)送，干燥冷藏世界首例十指離斷再植全部成活下肢骨、關(guān)節(jié)損傷股骨頸骨折解剖概要：股骨頸的長(zhǎng)軸線與股骨干縱軸線之間形成頸干角，127度。重力傳導(dǎo)時(shí)，沿股骨小轉(zhuǎn)子、股骨頸內(nèi)緣，因此，形成骨皮質(zhì)增厚部分--“股骨矩”旋股內(nèi)外側(cè)動(dòng)脈是股骨頭、頸的重要營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈。骺外側(cè)動(dòng)脈是股骨頭主要的供血來(lái)源。旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈損傷是導(dǎo)致股骨頭缺血壞死的主要原因。分類(lèi)---按骨折線股骨頭下骨折：骨折線位于股骨頭下，損傷旋股內(nèi)外側(cè)動(dòng)的營(yíng)養(yǎng)支，最易發(fā)生股骨頭缺血壞死。經(jīng)股骨頸骨折：骨折線位于股骨頸中部，損傷股骨干發(fā)出的滋養(yǎng)動(dòng)脈升支，可發(fā)生缺血壞死。股骨頸基底骨折：骨折線位于股骨頸與大小轉(zhuǎn)子之間，血供尚可，易愈合。分類(lèi)--骨折線方向內(nèi)收骨折：Pauwels角>5