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文檔簡介
急性非梗阻性膽源性胰腺炎的腹腔鏡手術(shù)時機探討【摘要】目的探討急性非梗阻性膽源性胰腺炎的實施腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)的可行性及手術(shù)時機。方法回顧性分析2004年4月—2008年2月,我院收治37例急性非梗阻性膽源性胰腺炎患者的實施LC治療的臨床資料。結(jié)果37例經(jīng)非手術(shù)治療2~11d后,血、尿淀粉酶恢復(fù)正常,成功實施LC,術(shù)后37例均恢復(fù)順利,當日或次日下床活動,36~72h后進食,無并發(fā)癥。住院10~24d,平均13d。37例隨訪3個月~1年,均無復(fù)發(fā)。結(jié)論急性非梗阻性膽源性胰腺炎經(jīng)非手術(shù)治療病情控制后如能慎重選擇病例,做好必要的圍術(shù)處理,實施LC是安全的。
【關(guān)鍵詞】胰腺炎;膽囊結(jié)石;腹腔鏡膽囊切除術(shù)
急性膽源性胰腺炎是急性胰腺炎的常見類型,其發(fā)病率約占急性胰腺炎的%。膽源性胰腺炎一旦發(fā)生,72%~86%的患者經(jīng)非手術(shù)治療可以緩解[1],對于膽源性非梗阻性胰腺炎的手術(shù)時機一直存在爭議,由LC開展初期的禁忌證,隨著LC水平的不斷提高及影像技術(shù)的發(fā)展,逐漸成為適應(yīng)證,2004年4月—2008年2月,我院收治急性非梗阻性膽源性胰腺炎37例,入院后積極非手術(shù)治療,病情控制后即行腹腔鏡手術(shù),效果滿意,現(xiàn)報告如下。
1資料與方法
一般資料本組37例,男13例,女24例;年齡24~71歲,平均歲,發(fā)病至就診時間為5h~7d,37例均有上腹部疼痛,惡心、嘔吐、腹脹,查體均有上腹部壓痛,Murphy征,8例伴有局部反跳痛,血淀粉酶均升高,體溫>℃,伴有黃疸5例,所有病例均行B超檢查確認有膽囊結(jié)石,CT檢查或磁共振(MRI)檢查,均提示胰腺水腫,膽總管內(nèi)徑~cm9例,顯示不清5例,磁共振膽道成像檢查20例,膽總管均未發(fā)現(xiàn)明顯結(jié)石影像。
診斷符合下列標準:既往有膽囊結(jié)石病史;無大量飲酒及暴飲、暴食史;此次有上腹疼痛急性發(fā)作,部分伴有頻繁惡心、嘔吐及左肩或背部放射痛;B超、CT、MRCP證實有膽囊結(jié)石而無膽管結(jié)石;B超、CT或MRI證實有胰腺水腫;血清淀粉酶均升高,血淀粉酶為445~2153IU/L。
治療方法均先按急性胰腺炎治療標準給予禁食、胃腸減壓,抗生素、補液、解痙鎮(zhèn)痛,抑制胰腺分泌、營養(yǎng)支持等非手術(shù)治療,待腹痛緩解,無發(fā)熱,無嘔吐,肛門排氣,血清淀粉酶降至正常。復(fù)查ALT、TBIL基本正常后盡早行LC。手術(shù)方式采用LC或LC+術(shù)中膽道造影或術(shù)中行LC+經(jīng)膽囊管膽道鏡探查。
手術(shù)方法在全身麻醉下,按LC三孔法及四孔法進行手術(shù),術(shù)前有MRCP檢查明確無膽總管結(jié)石者術(shù)中直接行LC,術(shù)前無MRCP檢查者術(shù)中根據(jù)情況行LC+膽道造影或LC+經(jīng)膽囊管膽道鏡探查,術(shù)中先解剖分離Calot三角,分離出膽囊管,于膽囊頸與膽囊管交界處予鈦夾夾閉,在鈦夾下方剪開膽囊管周徑的1/3~1/2,經(jīng)劍突下操作孔將輸尿管導(dǎo)管從剪開的膽囊管口插入1~2cm,遇膽囊管結(jié)石嵌頓者,則先把結(jié)石從膽囊管切口擠出后再插管,插管成功后,用鈦夾適度夾閉膽囊管,經(jīng)注水無滲漏,則注入稀釋成30%~38%復(fù)方泛影葡胺20ml,并攝片,若造影無異常,拔除造影管,鈦夾夾閉膽囊管,完成膽囊切除術(shù)。若膽囊管增寬明顯可考慮行腹腔鏡下膽道鏡探查,于側(cè)孔內(nèi)插入膽道鏡探查膽總管;根據(jù)術(shù)中情況,必要時放置引流管。
2結(jié)果
本組手術(shù)時間為15~185min,平均45min。單純腹腔鏡膽囊切除術(shù)20例,術(shù)中膽道造影16例,經(jīng)膽囊管膽道鏡探查1例,手術(shù)順利,手術(shù)病人于當日或次日下床活動,于術(shù)后第1天復(fù)查肝功、淀粉酶,36~72h后進食,本組住院時間9~24d,平均13d,手術(shù)時間為入院后4~14d,平均d,無并發(fā)癥。37例病人術(shù)后隨訪3個月~1年,均無復(fù)發(fā),全部治愈。
3討論
通常認為,膽囊小的結(jié)石或微小結(jié)石通過膽囊管排入膽總管造成膽道一過性梗阻或不全梗阻,導(dǎo)致胰液排出受阻、膽汁反流,胰管內(nèi)壓力升高,并且膽管與胰管在解剖上約85%存在共同通道,因而導(dǎo)致急性膽源性胰腺炎的發(fā)生。
另外由于急性胰腺炎急性期,或存在梗阻性膽管炎表現(xiàn)者,血清膽紅素、ALP、AST或ALT升高者,術(shù)前影像學(xué)檢查難以排除膽總管結(jié)石,以往對曾經(jīng)發(fā)生過胰腺炎的膽囊結(jié)石病人一般都主張?zhí)讲槟懣偣?,但隨著影像技術(shù)及微創(chuàng)技術(shù)的提高,可通過術(shù)前MRCP檢查、術(shù)中膽道造影檢查,明確膽總管是否存在結(jié)石,我院無磁共振設(shè)備時選用術(shù)中膽道造影檢查,去年引進磁共振后,所有膽結(jié)石胰腺炎病人均常規(guī)行MRCP檢查。MRCP檢查為無創(chuàng)檢查,術(shù)中膽道造影有產(chǎn)生術(shù)后膽管炎、黃疸、胰腺炎的可能,但我院有報道術(shù)中膽道造影顯示操作安全,簡便,易行,創(chuàng)傷小,避免了損傷膽管的可能性,減少不必要的中轉(zhuǎn)開腹膽總管探查。本組術(shù)前行MRCP檢查20例,16例病人術(shù)中行膽道造影,1例行經(jīng)膽囊管膽道鏡探查,能夠比較直觀了解膽總管情況,更有助于發(fā)現(xiàn)有無膽總管結(jié)石,結(jié)果均未發(fā)現(xiàn)結(jié)石影像,避免傳統(tǒng)的觀點認為膽源性胰腺炎應(yīng)行膽總管切開探查及T管引流術(shù),達到去除病灶,引流通暢的目的。減少手術(shù)創(chuàng)傷及并發(fā)癥的發(fā)生,縮短住院時間。
膽源性胰腺炎的治療最終靠手術(shù),但什么時間是最佳手術(shù)時機,存在爭議,吳在德認為,先行非手術(shù)治療,待病情緩解后2~4周進行手術(shù),也有學(xué)者認為最好在起病后3d內(nèi)手術(shù)。筆者認為不必將手術(shù)時間限制過于嚴格,應(yīng)根據(jù)患者癥狀、體征、血清淀粉酶及影像學(xué)檢查,制定個體化方案。本組37例病人住院分別于4~14d行LC,手術(shù)前遵循腹部癥狀及體征好轉(zhuǎn);腸道功能恢復(fù);血淀粉酶恢復(fù)正常;術(shù)前復(fù)查B超、CT提示胰腺水腫好轉(zhuǎn)或消退。
術(shù)中應(yīng)注意以下幾個方面仔細分離粘連,明確膽囊管、膽囊動脈及肝、膽總管,避免因急性炎癥期,組織水腫,解剖層次不清,損傷膽總管;術(shù)中鈦夾夾閉膽囊管時,第一個鈦夾不要太緊,防止鈦夾切割,造成術(shù)后膽漏;若膽囊管較寬,鈦夾難以完全夾閉,可予腹腔鏡下絲線結(jié)扎,再給予鈦夾夾閉;術(shù)中若組織炎癥重,可放置引流管,便于術(shù)后觀察,及時了解腹腔內(nèi)有無出血、膽漏等并發(fā)癥;術(shù)前若無MRCP檢查,術(shù)中根據(jù)情況行術(shù)中膽道造影,經(jīng)膽囊管膽道鏡探查,以排除膽總管結(jié)石。術(shù)后應(yīng)注意以下幾點嚴密監(jiān)測患者生命體征及腹部體征;術(shù)后第1天復(fù)查肝功、淀粉酶;鼓勵早期下床活動;腸道功能恢復(fù)、淀粉酶正常后進食;建議1月后來院復(fù)診,這樣既不延長病人住院時間,又避免了反復(fù)發(fā)作的風(fēng)險,避免胰腺炎的重癥化。2008年12月第36卷第6期臨床軍醫(yī)雜志(ClinJMedOffic)
結(jié)合術(shù)前MRCP檢查及術(shù)中膽道造影、膽道鏡檢查,排除膽總管結(jié)石并發(fā)梗阻性胰腺炎,選擇合適手術(shù)時機,避免過早手術(shù)加重病情,延期手術(shù)導(dǎo)致病情反復(fù)發(fā)作。LC在治療膽源性非梗阻性胰腺炎的過程中有明顯的優(yōu)越性。
【參考文獻】
[1]郭振武.膽道外科疑難危重學(xué)[M].天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社,1997:408.
吳在德.外科學(xué)[M].第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:647-653.
劉斌,王人顥,李文美,等.膽石癥胰腺炎后膽囊切除術(shù)中膽總管探查指征討論[J
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