慢性阻塞性肺疾病繼發(fā)肺部真菌感染的臨床分析

慢性阻塞性肺疾病繼發(fā)肺部真菌感染的臨床分析【摘要】目的：探討慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者繼發(fā)肺部真菌感染的相關(guān)因素。方法：選擇562例住院的COPD患者，其中合并真菌感染53例次，對其使用抗生素、激素情況以及年齡、病程、血氣分析等進行分析。結(jié)果：COPD繼發(fā)肺部真菌感染與廣譜抗生素聯(lián)合應(yīng)用、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用、營養(yǎng)不良、呼吸衰竭以及高齡等誘因相關(guān)。結(jié)論：合理使用抗生素及糖皮質(zhì)激素,正確指導(dǎo)病人穩(wěn)定期的治療是預(yù)防肺部真菌感染的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】慢性阻塞性肺疾病真菌感染激素

肺部是真菌感染的好發(fā)部位,占所有深部真菌感染的50%以上。隨著廣譜抗生素和免疫抑制劑在慢性阻塞性肺疾病中的廣泛應(yīng)用,COPD合并肺部真菌感染的發(fā)病呈上升趨勢,加大了治療難度，影響患者的預(yù)后。作者回顧性分析了我院2003年1月至2007年12月收治的ＣＯＰＤ患者562例,其中并發(fā)肺部真菌感染53例。

1臨床資料

一般資料

2003年1月至2007年12月收治的ＣＯＰＤ患者562例,并發(fā)肺部真菌感染者53例，其中男性31例,女性22例,年齡46～98歲,平均69歲。住院天數(shù)21～78d,平均(±)d。2003年5例，2004年8例，2005年11例，2006年13例，2007年16例。

臨床表現(xiàn)

35例患者臨床表現(xiàn)出咳嗽、咳痰好轉(zhuǎn)又加重，伴胸悶氣促，痰液拉絲不易咳出，咳白色黏稠拉絲狀痰26例，咯血絲痰5例，肺部聞及濕和干啰音較前增多?？谇火つた梢姲咨槟龢游锔街?2例，發(fā)熱19例多為中低熱伴夜間盜汗，Ⅱ型呼吸衰竭32例，外周血白細胞升高26例，中性粒細胞升高23例，38例胸部CT或X線表現(xiàn)為雙中下肺野斑片及蜂窩狀浸潤影，8例合并胸腔積液。

發(fā)病誘因

使用抗生素5種以上者46例(占%),3種以上53例(占100%);使用碳青霉烯類8例，新氟喹諾酮類46例，頭孢３代抗生素51例，抗生素療程10～30d。42例使用了糖皮質(zhì)激素(占%),靜脈或口服8～64d,平均(±)d，其中8例長期口服含糖皮質(zhì)激素的咳喘膠囊。38例病程30年，肺心病42例，合并其他基礎(chǔ)疾病：糖尿病4例、低蛋白血癥28例、肺纖維化9例，合并氣胸4例、肺結(jié)核5例、肺癌3例。25例長期缺氧沒有家庭氧療，其中18例年住院3次。

診斷標準

符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南》(2007年修訂版)COPD的診斷標準［1］，血和肺部組織學(xué)檢查1次陽性即確診或痰和支氣管肺泡灌洗液中找到真菌菌絲和孢子,或痰和BALF中培養(yǎng)出同一菌種2次以上陽性可確診，痰標本采集前均用2%碳酸氫鈉漱口。

治療與轉(zhuǎn)歸

肺真菌感染明確后立即用抗真菌藥氟康唑、伊曲康唑或二性霉素B治療，療程2～8周；同時加強支持治療，53例病人中治愈或好轉(zhuǎn)35例，自動出院12例，死亡6例。

2討論

真菌病是由真菌引起的一種疾病,它不但可侵犯皮膚、黏膜，而且可侵犯肌肉、骨骼和內(nèi)臟,其中呼吸系統(tǒng)真菌病占據(jù)首位。隨著醫(yī)療水平的提高,一些慢性病生存時間延長以及器官移植、糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的長期應(yīng)用,使肺部真菌感染的發(fā)病率不斷增加。其中COPD患者長期反復(fù)感染，氣道有不同程度破壞，黏膜纖毛脫落，肺功能受損，削弱了呼吸系統(tǒng)防御能力，加大真菌感染幾率。支氣管、肺真菌感染的常見致病真菌有白色念珠菌、曲菌、新型隱球菌、組織胞漿菌、環(huán)孢子菌和毛霉菌等。

肺部真菌感染診斷較難,主要是因為其臨床表現(xiàn)不典型;合格的標本獲取不易,危重病人通常又難以承受能夠明確診斷的侵入性檢查;繼發(fā)性感染常呈雙重感染或復(fù)合菌感染,難以確定感染的主次;實驗室檢查手段仍然有限,并有時效性［2］。羅永艾［3］提出肺部真菌病的診斷標準:確診。有危險因素、臨床表現(xiàn)及影像表現(xiàn),合理的廣譜抗生素治療無效,病變組織病理檢查發(fā)現(xiàn)真菌感染及采用防污染技術(shù)從無菌部位采集的標本中檢出真菌。臨床診斷。有危險因素、臨床表現(xiàn)及影像表現(xiàn),合理的廣譜抗生素治療無效,呼吸道標本(痰或ＢＡＬＦ)至少3次檢出同一真菌(病原性真菌或條件致病性真菌),組織病理學(xué)檢查未作或無證據(jù),抗真菌藥物治療有效。疑似診斷。有危險因素、臨床表現(xiàn)及影像表現(xiàn),呼吸道標本真菌檢查陰性,組織病理學(xué)檢查未作或無證據(jù),抗真菌藥物治療有效。

治療時機的選擇也一直存在爭議，Kam等［4］指出抗真菌感染分級治療方案：預(yù)防性治療是對缺乏真菌感染證據(jù)的患者進行預(yù)防治療；經(jīng)驗性治療即對發(fā)熱患者用抗生素?zé)o效，不能排除真菌感染時抗真菌治療；臨床診斷治療為當(dāng)出現(xiàn)侵襲性真菌感染特征，如胸部CT暈征或出現(xiàn)不能用其它肺病解釋的征象時，并具下列1項：痰涂片有真菌菌絲或孢子；痰培養(yǎng)真菌陽性；血清學(xué)陽性者應(yīng)進行積極治療，確診后進行針對性治療。

本組資料顯示，原發(fā)病病情重、高齡及營養(yǎng)不良、廣譜抗生素長期大量應(yīng)用、長期不規(guī)范使用糖皮質(zhì)激素以及合并其他基礎(chǔ)疾病等是COPD繼發(fā)肺部真菌感染的高危因素。真菌感染明確后應(yīng)及時調(diào)整抗生素,加強支持治療,根據(jù)不同菌種盡早足量選用抗真菌藥物以降低死亡率。本組病例顯示部分病例先有口腔真菌感染，盡早發(fā)現(xiàn)并及時給予5%碳酸氫鈉含漱口和口腔護理等也很重要。

總之，合理使用抗生素及糖皮質(zhì)激素,積極治療基礎(chǔ)疾病，正確指導(dǎo)病人穩(wěn)定期的治療對預(yù)防肺部真菌感染有著不可低估的作用。

【參考文獻】

［1］中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.COPD診治指南(2007年修訂版)［Ｊ］.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2007,(2):3142.

［2］施毅.肺部真菌感染的診治進展［J］.中國實用內(nèi)科雜志，2007，：８１１.

［3］羅永艾.肺部真菌病診斷及治療［J］.實用醫(yī)院臨床雜志，2007