微創(chuàng)經(jīng)皮腎輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)的手術(shù)配合

微創(chuàng)經(jīng)皮腎輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)的手術(shù)配合【摘要】目的探討微創(chuàng)經(jīng)皮腎輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)的術(shù)前訪視、術(shù)中配合、術(shù)后回訪的護(hù)理特點(diǎn)和注意事項(xiàng)及相關(guān)知識。方法2004年12月～2007年3月，我院已進(jìn)行了32例微創(chuàng)經(jīng)皮腎輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)，并對術(shù)前訪視、術(shù)中配合、術(shù)后回訪護(hù)理配合進(jìn)行總結(jié)。結(jié)果32例患者中，均為一期取石，手術(shù)成功率100%，無一例術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論微創(chuàng)經(jīng)皮腎輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)是一項(xiàng)全新的腔內(nèi)手術(shù)方法，詳細(xì)的術(shù)前訪視、熟練的術(shù)中配合、周到的術(shù)后回訪是保證微創(chuàng)經(jīng)皮腎輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)手術(shù)順利完成的重要環(huán)節(jié)。

【關(guān)鍵詞】微創(chuàng)；經(jīng)皮腎鏡；鈥激光；手術(shù)護(hù)理

微創(chuàng)經(jīng)皮腎輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、結(jié)石取盡率高等優(yōu)點(diǎn)，越來越受到廣大患者的歡迎。我院于2004年l2月～2007年3月采用MPCNL治療上尿路結(jié)石患者32例，現(xiàn)就其手術(shù)配合的體會(huì)報(bào)告如下。

1臨床資料

本組患者共32例，其中男20例，女12例；年齡16～55歲，平均為歲；左腎結(jié)石11例，右腎結(jié)石20例，右輸尿管結(jié)石1例；手術(shù)時(shí)間45～220min，平均113min；32例患者均順利行一期MPCNL術(shù)。32例患者均未輸血。該組患者術(shù)后復(fù)查KUB平片，結(jié)石清除率為78%。

2手術(shù)方法

硬膜外麻醉成功后，患者取截石位，經(jīng)尿道置Wolf/F輸尿管鏡入輸尿管上段，逆行插入5F輸尿管導(dǎo)管并留置16F或18F雙腔導(dǎo)尿管，沿輸尿管導(dǎo)管注入生理鹽水，造成人工腎盂積水，便于術(shù)中穿刺。后改平俯臥位，患側(cè)腎區(qū)腹部下墊一自制小枕使腰背稍拱起。一般取患側(cè)11肋間或12肋下緣腋后線到肩胛下線之間的區(qū)域。術(shù)中采用B超或C臂X線機(jī)定位及引導(dǎo)，用18G腎穿刺針穿刺，穿刺針進(jìn)入腎集合系統(tǒng)，抽出針芯有尿液呈線狀外流時(shí)，證明穿刺成功，向腎內(nèi)置入cm的斑馬導(dǎo)絲，退出穿刺針，斑馬導(dǎo)絲作為安全導(dǎo)引，并用筋膜擴(kuò)張器由6～18F逐漸擴(kuò)大，建立皮腎通道，將16F或18FPell-away套鞘推入腎收集系統(tǒng)，在微電腦液壓灌注泵下置入輸尿管鏡觀察腎盞、腎盂和結(jié)石情況，找到結(jié)石后，用鈥激光逐步粉碎大的結(jié)石，利用灌注液沖洗出細(xì)小碎石，較大結(jié)石用取石鉗夾出。手術(shù)完畢，常規(guī)經(jīng)套鞘從腎盂順行插入7F雙J管,留置16F硅膠腎造瘺管。腎造瘺管留置5～7d，雙J管留置1個(gè)月。

3手術(shù)準(zhǔn)備

手術(shù)用品準(zhǔn)備

?？剖中g(shù)器械的準(zhǔn)備德國Wolf電視攝像系統(tǒng)一套，德國Dornier公司15W鈥激光機(jī)；微電腦灌注泵；C臂X線機(jī)或B超機(jī)；18G腎穿刺針；6～18F筋膜擴(kuò)張器及配套Peel-away鞘；斑馬導(dǎo)絲1條；4～7F輸尿管導(dǎo)管和頂管；5～7F雙J管；14F和16F腎造瘺管；8～F輸尿管硬鏡和鱷魚取石鉗；Dornier配套鈥激光光纖。

普通手術(shù)器械的準(zhǔn)備11號刀片；3L漏斗集液袋；持針器；4號線；76%的泛影葡安造影劑2支；50ml一次性針筒；消毒甘油；3000ml裝生理鹽水及Y型灌注管；截石位和俯臥位的體位架；自制小腰墊。

術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前將X線片置于觀片燈上，監(jiān)視系統(tǒng)置于患側(cè)的對面，鈥激光在患側(cè)面，加壓灌注泵放在手術(shù)床的頭側(cè)或足側(cè)，電源線連接合理，避免盥洗液浸濕，調(diào)試完畢備用；打開手術(shù)包，備齊手術(shù)所需用品。術(shù)前須認(rèn)真檢查攝像系統(tǒng)的完好性及鈥激光機(jī)和灌注泵的運(yùn)作功能，使其處于備用待機(jī)狀態(tài)。

4術(shù)中配合及護(hù)理

術(shù)前訪視術(shù)前一天訪視患者，了解患者一般情況及各項(xiàng)檢查結(jié)果，評估病情，給予心理支持，回答疑問，介紹手術(shù)、麻醉及體位需要配合的內(nèi)容，指導(dǎo)其訓(xùn)練手術(shù)體位。由于患者不了解手術(shù)過程而產(chǎn)生恐懼心理，懷疑手術(shù)的可靠性，針對此情況，術(shù)前應(yīng)對患者進(jìn)行必要的解釋工作，說明該手術(shù)的創(chuàng)傷小、安全性高、治療效果好，以減輕患者的恐懼心理和家屬的不安，取得患者及家屬的理解和配合。術(shù)前禁食禁飲，清潔灌腸，術(shù)野和硬膜外麻醉處備皮。

手術(shù)器械準(zhǔn)備因手術(shù)采用的器械均為精密高尖儀器，術(shù)前做好各種器械及儀器的準(zhǔn)備對手術(shù)的成功顯得非常重要。需準(zhǔn)備電視攝像系統(tǒng)及冷光源一套，腔內(nèi)鈥激光碎石器，微電腦液壓灌注泵，18號腎穿刺針，6～18F筋膜擴(kuò)張器及其配套Peel-away鞘，斑馬導(dǎo)絲1～2條，4～5F輸尿?qū)Ч芎晚敼埽?～7F雙J管，14F和16F腎造瘺引流管，8～F輸尿管硬鏡和鱷魚取石鉗，術(shù)前須認(rèn)真檢查攝像系統(tǒng)的完好性及碎石機(jī)、灌注泵運(yùn)作性能并安置到位。

患者進(jìn)入手術(shù)間認(rèn)真做好查對工作，認(rèn)真核對術(shù)側(cè)，根據(jù)儀器擺放原則安置好各種儀器。患者麻醉后，以18F的靜脈留置針建立靜脈通道。

麻醉及手術(shù)體位的配合經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)一般采用硬膜外麻醉方法，術(shù)前配合麻醉師擺好患者麻醉體位，麻醉成功后，先擺好截石位行輸尿管逆行插管，待置管成功后，用無菌手套保護(hù)好導(dǎo)管端口并固定，保留導(dǎo)尿。沿輸尿管導(dǎo)管注入生理鹽水，造成人工腎盂積水，便于術(shù)中穿刺。接著改換體位，轉(zhuǎn)成俯臥位，腎區(qū)墊高約30°，轉(zhuǎn)換體位時(shí)要墊好軟墊，保證患者體位的舒適及患者的呼吸順暢，保證手術(shù)的順利開展。

擺置手術(shù)體位待麻醉顯效后，將患者置于舒適的俯臥位，安置好靜脈點(diǎn)滴管、導(dǎo)尿管及監(jiān)測導(dǎo)線等，腎區(qū)腹側(cè)墊一厚軟枕。

術(shù)中配合器械護(hù)士配合醫(yī)生術(shù)區(qū)消毒、鋪單、穿手術(shù)衣；器械護(hù)士協(xié)助B超技師或手術(shù)者完成腎穿刺術(shù)；巡回護(hù)士將監(jiān)視系統(tǒng)、光源及鈥激光、灌注泵開啟備用；器械護(hù)士將連接好攝像系統(tǒng)、光源及灌注泵的輸尿管鏡傳遞給術(shù)者，捋順導(dǎo)線，注意觀察監(jiān)視器及術(shù)野，按手術(shù)順序傳遞物品。常規(guī)消毒鋪巾并在手術(shù)野貼上無菌腦科手術(shù)膜，電視成像系統(tǒng)置于手術(shù)者對側(cè)，液壓灌注泵置于術(shù)者的左側(cè)，碎石機(jī)置于術(shù)者后方，其功率一般調(diào)為10W。根據(jù)醫(yī)生要求，調(diào)節(jié)好成像系統(tǒng)的明亮度，調(diào)節(jié)好液壓灌注泵的流量和壓力，注入液的溫度根據(jù)環(huán)境溫度調(diào)節(jié)好水溫，冬天一般把室溫調(diào)節(jié)為24℃～26℃，沖洗液加熱至18℃～23℃。術(shù)中注意觀察患者血壓、呼吸的變化，了解血氧飽和度的變化，若出現(xiàn)異常，匯報(bào)醫(yī)生暫停手術(shù)作相應(yīng)處理。

注意觀察患者病情變化手術(shù)步驟較復(fù)雜，巡回護(hù)士在配合手術(shù)的同時(shí)應(yīng)注意觀察患者，如尿袋安置在易觀察的位置。因手術(shù)在腎集合系統(tǒng)進(jìn)行，術(shù)中灌注大量盥洗液，尿液產(chǎn)生較多，應(yīng)開放尿袋，避免反流?；颊吒┡P位時(shí)，巡回護(hù)士應(yīng)注意患者呼吸情況、腹部及肘部是否受壓，并用軟墊加以保護(hù)，同時(shí)注意四肢循環(huán)情況。詢問患者有無胸悶、心悸。體位的安置應(yīng)以順應(yīng)呼吸及循環(huán)功能、充分顯露手術(shù)視野的前提下，以患者舒適、安全、有利觀察為原則。

術(shù)后訪視除常規(guī)做好安慰、征詢工作外，著重指導(dǎo)患者術(shù)后臥床休息2～3d，無明顯出血即可下床活動(dòng)，若有出血加長臥床時(shí)間。多飲水，飲水量＞2000ml/d，利尿以減輕血尿，多食新鮮富含粗纖維的蔬菜及水果，以防便秘。指導(dǎo)患者及家屬經(jīng)常觀察腎造瘺管及留置尿管內(nèi)引流液的顏色、性質(zhì)、量，若有異常，及時(shí)與病房護(hù)士聯(lián)系。指導(dǎo)患者下床前先將腎造瘺管及導(dǎo)尿管留出一定的長度，然后再轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，下床或活動(dòng)時(shí)，必須先將腎造瘺管及留置尿管拿好。指導(dǎo)患者若有胸痛、呼吸困難、腹痛、腹部拒按等癥狀，及時(shí)與病房護(hù)士聯(lián)系。有效固定腎造瘺管及留置尿管，嚴(yán)防脫落。

5體會(huì)

微創(chuàng)經(jīng)皮腎輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)是腔鏡泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)，已改變了傳統(tǒng)開放的外科治療方式［1，2］。本組資料表明，微創(chuàng)經(jīng)皮腎輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石效果優(yōu)于開放手術(shù),充分的術(shù)前準(zhǔn)備包括患者方面的心理準(zhǔn)備、自身身體狀況的準(zhǔn)備、完整的器械準(zhǔn)備及熟悉各種儀器的使用方法是順利完成手術(shù)的根本保證。經(jīng)11～12肋下線穿刺有損傷胸膜可能，俯臥位對患者的呼吸也有影響［2］，術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密觀察患者生命體征，尤其是患者的呼吸情況。體位改變和腹部受壓可致下腔靜脈回流受阻,心排出量下降,出現(xiàn)血壓下降、反射性心動(dòng)過速甚至發(fā)生低血容量性休克，所以術(shù)中要認(rèn)真觀察出血情況，必要時(shí)按醫(yī)囑給止血藥。經(jīng)常詢問患者的感受，如嚴(yán)重不適，必要時(shí)終止手術(shù)。術(shù)后改平臥位時(shí)觀察患者有無腹脹，防止手術(shù)損傷灌注液外滲，同時(shí)要注意保護(hù)好腎造瘺管以防脫出，并觀察腎造瘺管的顏色，如腎造瘺管引流液顏色較深，可采用夾閉腎造瘺管5～10min后再觀察出血有無停止，靜脈出血一般都通過上述方法止血。微創(chuàng)經(jīng)皮腎輸尿管鏡穿刺取石術(shù)所使用的器械大部分為精密儀器，價(jià)格昂貴，稍使用不慎就會(huì)損失