醫(yī)學(xué)信息學(xué)電子病歷

基于計算機的電子病歷系統(tǒng)雖然具有紙質(zhì)病歷無法比擬的優(yōu)勢，但實現(xiàn)仍需要解決一些基本問題，主要有數(shù)據(jù)登錄、數(shù)據(jù)展示以及查詢和監(jiān)察系統(tǒng)。第三節(jié)基于計算機病歷的基本問題

一、數(shù)據(jù)登錄數(shù)據(jù)是電子病歷系統(tǒng)的最基本的成分，數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性對于電子病歷來說是至關(guān)重要的，而及時和準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)錄入是電子病歷系統(tǒng)中難度最大、最費時的。由臨床醫(yī)師在應(yīng)診地點直接錄入數(shù)據(jù)已被公認(rèn)為是最理想的數(shù)據(jù)收集方式。數(shù)據(jù)從數(shù)據(jù)源傳輸?shù)接嬎銠C終端的過程要經(jīng)過兩個環(huán)節(jié)：數(shù)據(jù)截獲和數(shù)據(jù)錄入。

第三節(jié)基于計算機病歷的基本問題

（一）數(shù)據(jù)截獲

隨著功能更強大的、整合能力更強的醫(yī)院信息系統(tǒng)的出現(xiàn)，數(shù)據(jù)截獲將不會成為影響電子病歷使用的主要問題，但能夠在數(shù)據(jù)傳輸過程中保證數(shù)據(jù)自動暢通傳輸?shù)臉?biāo)準(zhǔn)則成為非常突出的問題。

（二）數(shù)據(jù)錄入

電子病歷系統(tǒng)的功能實現(xiàn)是以準(zhǔn)確、及時的數(shù)據(jù)錄入為基礎(chǔ)的，因此數(shù)據(jù)錄入是電子病歷中至關(guān)重要的一環(huán)，但也是最花費時間和人力的；數(shù)據(jù)錄入人員必須在理解數(shù)據(jù)的內(nèi)容后將其輸入計算機。

第三節(jié)基于計算機病歷的基本問題（三）錯誤預(yù)防

將數(shù)據(jù)錄入計算機時可能出現(xiàn)錯誤，因此電子病歷系統(tǒng)應(yīng)該建立錄入數(shù)據(jù)的有效性核查。在臨床數(shù)據(jù)方面可以采用核查、位數(shù)核查、計算核查、一致性核查、?核查和拼寫核查。（四）醫(yī)師登錄數(shù)據(jù)

醫(yī)師收集的臨床資料包括病史、體格檢查發(fā)現(xiàn)、醫(yī)師對病情的解釋和診斷、治療方案，大多數(shù)是文字性資料。

第三節(jié)基于計算機病歷的基本問題第三節(jié)基于計算機病歷的基本問題為了減少錄入的錯誤及便于此部分資料的檢索、使用，可以采用三種方式錄入：第一種是醫(yī)師使用錄音系統(tǒng)口述后由專業(yè)數(shù)據(jù)錄入人員處理后錄入計算機；第二種是醫(yī)師使用格式化資料收集工具收集上述資料后直接錄入計算機系統(tǒng)，醫(yī)師錄入的格式化資料再由專業(yè)人員進(jìn)行處理。該方案是目前被證明最成功的。第三種是醫(yī)師直接將資料錄入計算機，可以設(shè)計一些下拉菜單來加快資料錄入，但應(yīng)該注意的是這些菜單應(yīng)該是精心設(shè)計和格式化的，且不能太冗長。第三節(jié)基于計算機病歷的基本問題第三節(jié)基于計算機病歷的基本問題二、數(shù)據(jù)展示電子病歷系統(tǒng)中與數(shù)據(jù)展示有關(guān)的幾個問題：

（一）患者數(shù)據(jù)流程圖

患者數(shù)據(jù)流程圖是根據(jù)資料收集的時間來組織的，因此突出的是隨時間而變化的臨床資料。一般來說，流程圖是根據(jù)疾病種類、患者種類或?qū)？魄闆r來設(shè)計的。（二）總結(jié)和摘要電子病歷是可以總結(jié)并標(biāo)出患者的重要資料。

第三節(jié)基于計算機病歷的基本問題（三）來回文件來回文件是將信息傳遞給用戶并向用戶提出問題的計算機文件，相當(dāng)于將紙質(zhì)錄入表格放在計算機屏幕上。設(shè)計好的來回文件在多數(shù)情況下可以直接從臨床醫(yī)師那里截獲患者資料。來回文件使用簡單，與紙質(zhì)病歷相當(dāng)，因此不需要培訓(xùn)，尤其適合門診。但這需要醫(yī)師直接錄入數(shù)據(jù)。

（四）動態(tài)顯示電子病歷系統(tǒng)的搜索工具能幫助臨床醫(yī)師快速找到相關(guān)信息并能以特定的形式顯示出來。按患者存在的問題來展示相關(guān)數(shù)據(jù)可以幫助臨床醫(yī)師對患者的情況做出整體評估，以圖表形式顯示的信息可以使臨床醫(yī)師快速整合信息、得出結(jié)論。這同樣需要及時、正確的數(shù)據(jù)錄入和整合不同來源數(shù)據(jù)資料的計算機系統(tǒng)。

第三節(jié)基于計算機病歷的基本問題第三節(jié)基于膀計算氏機病抱歷的嫌基本凝問題三、迫查詢尸和監(jiān)利察系陪統(tǒng)查詢敏功能配是對轎一組善相似艦的患受者資騎料進(jìn)失行回具顧和瓣整合霧，監(jiān)劇察功確能是求發(fā)現(xiàn)創(chuàng)并標(biāo)災(zāi)示一盜些需權(quán)要采工取醫(yī)難療措憑施的抖事件旨。紙阻質(zhì)病窄歷是怎不可廁能實精現(xiàn)查德詢和承監(jiān)察秤功能廚的。蓬查詢喜和監(jiān)敘察系海統(tǒng)可礦用于談臨床驚工作貍、臨種床科哥研、情回顧粘性研鏈究和娃醫(yī)療效機構(gòu)同的行章政管鴉理。第三節(jié)基于葛計算亭機病拆歷的消基本滅問題（一拾）臨茅床工滲作電子姻病歷沖系統(tǒng)怪的提版示功嘉能能開夠提蘿高臨訂床醫(yī)示師對羞一些站預(yù)防銅性治阻療措呆施的活依從亂性。族監(jiān)察車系統(tǒng)站可以鞏識別妹需要巨預(yù)防映措施品的患步者及蹲措施從的實榮施時征間，叫及時仁提醒釣臨床降醫(yī)師啊執(zhí)行婦預(yù)防絲式醫(yī)療閃計劃造。如喪：臨勵床路慣徑。（二殺）臨蝦床科錄研查詢護(hù)系統(tǒng)趕的一期項重晶要功閉能是艙可以涂識別頓出滿戚足某房誠些條兆件的煎患者緣瑞，進(jìn)雖行前籌瞻性乞臨床仇研究佳。第三節(jié)基于君計算刊機病絕歷的怒基本捐問題（三悠）回必顧性勿研究對現(xiàn)說有資燦料的尖回顧改性研望究在薪醫(yī)學(xué)溪的發(fā)搬展和迅對疾敢病的避認(rèn)識怖中也沫占有亞非常波重要油的地斑位。垂電子籃病歷驚可以巷為回吩顧性顆臨床掀研究項提供倘許多誼資料釀。電子鴿病歷心用于無回顧憑性臨汗床研瞇究的汽一大存優(yōu)勢脆是它腐可以奸非常店快速覺、全雁面而癢準(zhǔn)確古地提卷供患淘者的羅試驗淘室檢屑查、鄉(xiāng)豐藥物檢使用襪情況南以及樓診斷曠資料借，尤孕其當(dāng)公這些溫數(shù)據(jù)稼是以唇標(biāo)準(zhǔn)乳編碼傘的形煩式自炸動儲新存時辮，會信明顯數(shù)加快橡查詢犧速度悉；在庭藥物灘的療御效和課毒性過研究勾觀察源方面醫(yī)有著籮紙質(zhì)庭病歷抬望塵懸莫及詠的優(yōu)暢勢。第三節(jié)基于殺計算滿機病艘歷的峰基本飽問題（四氏）醫(yī)舒院管暮理電子糠病歷數(shù)系統(tǒng)炒不僅舞可以梳為臨調(diào)床工捐作服鏈務(wù)，惑也可墳以為廚醫(yī)院史管理箏提供疾第一如手資油料。第四節(jié)基于霧計算低機的材病歷跨面臨星的挑察戰(zhàn)電子甩病歷喪系統(tǒng)正需要跳解決華它本驅(qū)身和德社會梅對它香的要晨求兩壩方面棚的問針題。（一?。┰诘裣到y(tǒng)可用袍性上必蘭須滿付足用噸戶的療需求電子慰病歷千系統(tǒng)筒的最此終也炒是最吊基本餓的目桂的就石是滿足口廣大耽臨床中醫(yī)師串的需擋求，成爽功的賽電子秤病歷檢系統(tǒng)淚應(yīng)該滅是臨誤床醫(yī)填師樂最于使囑用的夕。第四節(jié)基于帖計算疲機的去病歷艱面臨舉的挑英戰(zhàn)成功渡的電壓子病特歷系績統(tǒng)都衰是由誤臨床右醫(yī)師錦或在撐臨床夕醫(yī)師穗指導(dǎo)腳參與劇下設(shè)嫌計的燙。在設(shè)頌計電航子病壯歷系攀統(tǒng)時性應(yīng)該奇首先看考慮軍到臨跌床醫(yī)框師的殃信息姨需求餅，這帳樣才穗能更增好地斗為臨規(guī)床醫(yī)浩師服誤務(wù)，劍才能撈受到巾臨床偉醫(yī)師境的歡蛾迎，裳達(dá)到侮利用殊電子紀(jì)病歷相提高膨醫(yī)療符質(zhì)量閑的最萍終目卻的。第四節(jié)基于部計算肢機的私病歷蝦面臨油的挑肺戰(zhàn)（二亭）系勇統(tǒng)設(shè)從計時嫂的用付戶界殼面直觀甲、高勸效和致友好跪的用露戶界壞面是語電子喉病歷貼系統(tǒng)泥設(shè)計盆的重苗要內(nèi)抽容。愈系統(tǒng)蠻設(shè)計算人員愈不僅纖應(yīng)該尖了解感臨床膀醫(yī)師久的信搞息需劑求，磚還應(yīng)震該了業(yè)解醫(yī)霧師的暴工作尊流程酸，在催設(shè)計篇界面煙時根掛據(jù)這倆兩方薦面的薄需求付來設(shè)丸計信低息的幟展示逢方式命。如何雕將計腥算機驚強大遷的數(shù)輩據(jù)處銅理能及力與人機吃互動技術(shù)四最合片理的蘇匹配嶺是電布子病告歷界馬面設(shè)火計中放難度桃最大系的。第四節(jié)基于攪計算想機的但病歷耳面臨染的挑潑戰(zhàn)（三寫）解命決缺建乏標(biāo)慶準(zhǔn)術(shù)魚語、疼病歷艙系統(tǒng)剩結(jié)構(gòu)咽等薄策弱問非題電子慰病歷炕系統(tǒng)坊的功艱能實屯現(xiàn)需尺要系邀統(tǒng)間觸進(jìn)行翠數(shù)據(jù)鏡交換趁和數(shù)俯據(jù)的顫自由云傳輸宅，尤唉其當(dāng)強數(shù)據(jù)味源分為布在攏不同招的系娃統(tǒng)時翼，這丸就涉吹及數(shù)意據(jù)交烤換和金傳輸尊的標(biāo)準(zhǔn)燭問題。沒有義統(tǒng)一沾的標(biāo)煌準(zhǔn)，煮電子路病歷量系統(tǒng)未的功雪能將寧受到吩很大稿的限主制。第四節(jié)基于波計算藝機的跌病歷佛面臨突的挑掌戰(zhàn)（四鐘）確屆保病味歷信研息的擔(dān)安全傅性、猾私秘局性和盜保密登性雖然阻電子跡病歷著的主烏要目數(shù)的之認(rèn)一是版提高鑰病歷蛋資料桌的可驢獲取厘性，每允許鈴有訪緣瑞問權(quán)勝限的釘醫(yī)務(wù)澡人員成共享賭病歷線資料漠，但醋保證做病歷爽信息室的安南全性趙和私振秘性仇仍然脊非常元重要隆。在確遮保電營子病犧歷資憐料的奶安全薯性和巨私秘驢性中牢最關(guān)鄙鍵的漆問題販?zhǔn)遣z歷資雙料訪匹問權(quán)趨限的息控制圾和在煙數(shù)據(jù)炮的儲怖存及恐傳輸拜過程貪中的己加密辭措施葡。此吩外電特子病制歷系服統(tǒng)的銜安全酒性還喝涉及嘗系統(tǒng)患的可醉靠性綁和資堅料備肺份。第四節(jié)基于親計算每機的注病歷繞面臨樓的挑駁戰(zhàn)一般勇來說暗，確行保安碧全性飲的措施耍和策鳳略包括容：1.限制顫訪問蛛用戶哈：2.資料布儲存濟場所風(fēng)的安軟全性遲：3.數(shù)據(jù)摩所有忌權(quán)：4.建立展各分癥系統(tǒng)拉的安紅全措奇施：5.發(fā)現(xiàn)滑問題頑和解陳決問閘題的風(fēng)方法侍：6.網(wǎng)絡(luò)慣安全橋：7.對系順統(tǒng)用粉戶的供安全倚教育化：第四節(jié)基于粱計算宮機的焰病歷灰面臨冠的挑迅戰(zhàn)保證墓私秘子性和經(jīng)保密帝性的策略有：1.無論罰病歷好資料墾以何佩種形悉式保路存和耗展示拴，都別應(yīng)該膨嚴(yán)格烈限制鐘訪問跪權(quán)限戲并利收于計也算機炒追蹤畢系統(tǒng)燃識別模訪問輸用戶崗的身益份及伴使用宴資料供的行惰為情西況。2.在使恢用患眾者資拖料進(jìn)悼行科醉研時另要征溝得患曬者的棒同意勺，簽滴署知熔情同準(zhǔn)意書逢。通常喂電子直病歷脆系統(tǒng)甘使用撓用戶酒名和歉密碼晚識別餓來限脅制訪柄問權(quán)辣限。第四節(jié)基于娘計算里機的釀病歷子面臨高的挑彩戰(zhàn)（五遲）降較低系查統(tǒng)的康建設(shè)援費用絕和技絨術(shù)上旋便于活維護(hù)在醫(yī)邁療機粥構(gòu)中富建立皂電子罩病歷代系統(tǒng)蚊的費松用是有非常屈昂貴資的。躲但從嘗長遠(yuǎn)斗來看撒，使?jié)捎秒婝溩硬”逇v系丑統(tǒng)對敢醫(yī)療燦機構(gòu)勁來說飼是有畢益的搬。第四節(jié)基于索計算安機的汗病歷村面臨德的挑弓戰(zhàn)（六收）提孝供更歉好的偏通信組來滿木足數(shù)謙據(jù)傳謠輸?shù)囊丝煽颗_性和拋各方悟面的旺信息錄需求通信區(qū)是電慘子病竄歷系手統(tǒng)的清基本開功能暖之一至。及昆時、際有效源和可靠雷的通淡信系珍統(tǒng)才能陸滿足監(jiān)臨床擺醫(yī)師熊對信提息的蓬需求羨，而樸可靠帥的數(shù)尤據(jù)傳遮輸不滑僅需妥要各嚼數(shù)據(jù)講傳輸縱標(biāo)準(zhǔn)竄，還艱要加峽裝一誦定的保密墻措施，以輝保證萍數(shù)據(jù)蹄在傳借輸過秋程中緞的安孩全性緞。第四節(jié)基于腰計算循機的究病歷午面臨省的挑愁戰(zhàn)（七蓋）更島好地牙培育偏和引廉導(dǎo)醫(yī)哲務(wù)人倦員使贏用電纖子病論歷的錦積極賺性，中減少么人為賴阻力研究墊顯示兔使用腳電子沾病歷輛的阻匹力來腎自經(jīng)漁濟、隊技術(shù)束和臨腔床醫(yī)鄰師的舞態(tài)度里三個摩主要有方面烤。對乓于醫(yī)希療機獄構(gòu)來腹說，沃主要斷阻力掙來自托經(jīng)濟嘩原因針。臨泥床醫(yī)流師先忘入為釘主的基抵觸籍態(tài)度耗阻礙很了他建們接踐受和培使用定電子康病歷藍(lán)的積估極性蘇。第四節(jié)基于美計算墻機的號病歷掉面臨壺的挑燈戰(zhàn)（八甲）開田發(fā)和營提供鉆更先晃進(jìn)便圍捷的抗數(shù)據(jù)靠采集居方法誼和設(shè)氏備為方梢便臨扭床醫(yī)講師直保接輸汁入數(shù)獎?chuàng)?，掏作為嚷電子帆病歷架系統(tǒng)搬的設(shè)至計和照開發(fā)養(yǎng)人員煌，應(yīng)霜該盡象可能橫地將趨數(shù)據(jù)狡收集蕩過程鎮(zhèn)簡單逢化。府可以親根據(jù)摧臨床中各科顛室收塞集資淡料的包不同祖需要巡壽，設(shè)屆計直尚觀、秩方便啟的數(shù)往據(jù)收爬集表蒜格。第四節(jié)基于續(xù)計算肌機的錦病歷胸面臨離的挑跨戰(zhàn)（九聲）更筍快捷敬方便膀地訪問墓知識美庫資倚源，在性應(yīng)診安地點臘提供背有效扯決策買支持將常焦用的碎知識茅庫資姑源直搭接整添合到甜電子心病歷想系統(tǒng)隊已經(jīng)眼成為頑電子提病歷瘡系統(tǒng)致設(shè)計昆、開令發(fā)的托共識墨，這扔樣的齊設(shè)計籍可以獄方便拴臨床佛醫(yī)師然在最死需要教決策扛支持肅的應(yīng)重診地谷點解虎決患癥者的顧具體擁