改良Gambee吻合法在食管

改良Gambee吻合法在食管【摘要】目的探討食管腫瘤、賁門癌行腫瘤切除后，以胃重建食管時(shí)食管-胃吻合技術(shù)的改進(jìn)，預(yù)防吻合口瘺及狹窄的發(fā)生。方法采用Gambee單層吻合法及全層間斷單層吻合法交替應(yīng)用。結(jié)果采用此方法吻合的286例患者，吻合口瘺發(fā)生率%，吻合口瘢痕狹窄%。未出現(xiàn)胸腔內(nèi)吻合口瘺及近期吻合口狹窄。結(jié)論此法適用于食管-胃吻合術(shù)，特別適用于賁門癌胃切除較多的弓下食管-胃吻合術(shù)及食管癌切除食管-胃頸部吻合術(shù)。迄今，在廣泛應(yīng)用吻合器的情況下，手法縫合食管、胃吻合仍是外科醫(yī)生必須熟練掌握的基本功，本文介紹的改良Gambee吻合法有推廣應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】吻合術(shù)；改良法；食管-胃吻合；瘺；狹窄

【Abstract】ObjectiveInquiringintotheimprovementofesophagus-stomachanastomosiswhentheesophagusissupportedbythestomachandrebuiltcardiaccancersposturesarecut，topreventfistulaandnarrownessgrowingoutofanastomoticUnlinedGambeeanastomoticmethodalternateswithall-layer-disconnectingunlinedanastomoticAmongthe286casescuredbytheanastomoticmethod，thepercentageofneckfistulafromtheanastomoticcutis%(4/46)，andtherateofscarnarrownessfromtheanastomoticcutis%.Thereisnothoracicfistulaorshort-stomachanastomosis，archexophagus-stomachanastomosiswhenalargerpartofthestomachiscutbecauseofcardiaccancersandforesophagus-stomachneckanastomosisisstillabasicskillforsurgeons，thoughanastomoticinstrumentsarewidelyusedTherefore，theimprovedGambeeanastomoticmethodintroducedinthisessayisstillworthspreadingandapplyinginmedicalpractice.

【Keywords】anastomosis；improvedmethods；esophagus-stomachanastomosis；fistula；narrowness

食管-胃吻合技術(shù)直接關(guān)系到吻合口部的血運(yùn)情況，吻合口有無(wú)張力，食管、胃相應(yīng)層次的對(duì)合及組織的損傷程度，并且直接影響吻合口的愈合及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。目前，食管腫瘤、賁門癌切除以胃重建食管是采用最多的術(shù)式。因此，探討食管-胃吻合技術(shù)的改進(jìn)，對(duì)預(yù)防減少術(shù)后并發(fā)癥吻合口瘺或狹窄至關(guān)重要。筆者自1995年6月～2005年6月期間在食管-胃吻合術(shù)中采用Gambee單層吻合法與全層間斷吻合法相結(jié)合，取得了預(yù)防吻合口瘺和吻合口狹窄的滿意效果。

1臨床資料

一般資料本組286例，男221例，女65例，平均年齡53歲，其中食管癌222例，賁門癌60例，食管平滑肌肉瘤2例，食管癌肉瘤1例，食管鱗腺癌1例。全部進(jìn)行了腫瘤切除、食管-胃吻合術(shù)，其中頸部食管、胃吻合146例，主動(dòng)脈弓上吻合5例，弓下吻合71例，其中經(jīng)右胸三切口食管癌切除頸部吻合術(shù)8例，包括食管上段平滑肌肉瘤切除頸部吻合1例，經(jīng)左胸食管癌切除頸部吻合術(shù)138例，賁門癌切除食管-胃弓下吻合術(shù)58例，食管-胃弓上吻合術(shù)2例。

結(jié)果286例中術(shù)后3～5天拔除胃管，1～3天肛門排氣，4～5天開始進(jìn)食。出現(xiàn)頸部吻合口瘺4例，瘺發(fā)生率%，分別手術(shù)后8～16天愈合。未出現(xiàn)胸腔內(nèi)吻合口瘺、出血及梗阻，無(wú)因吻合口瘺導(dǎo)致死亡病例。出現(xiàn)吻合口狹窄3例，其中1例食管-胃弓下吻合于術(shù)后4個(gè)月，經(jīng)胃鏡檢查為吻合口瘢痕性狹窄。經(jīng)擴(kuò)張治愈，1例于術(shù)后2年3個(gè)月發(fā)現(xiàn)為吻合部位腫瘤復(fù)發(fā)所致，1例食管癌頸部吻合術(shù)后3年，突發(fā)進(jìn)食困難，經(jīng)胃鏡檢查，吻合口，并局部炎癥表現(xiàn)，經(jīng)擴(kuò)張治愈至今進(jìn)食正常。在術(shù)后3個(gè)月～8年的隨訪復(fù)查病例中，食管造影顯示吻合口寬度為～，通過(guò)順利；在行胃鏡檢查的病例中，8例吻合口炎癥，11例慢性殘胃炎，有上腹脹痛、反酸等癥狀，其余均吻合口光滑整齊，無(wú)縫線殘留，無(wú)吻合口潰瘍及狹窄。

手術(shù)方法在腫瘤切除后，消化道重建行食管-胃端側(cè)吻合術(shù)。于胃底部大彎側(cè)造口，胃黏膜較漿肌層長(zhǎng)～。食管黏膜較外膜肌層長(zhǎng)度與上相等。使胃吻合口與食管吻合口靠攏，后壁中間部位全層縫合1針結(jié)扎，兩端各全層縫合1針不打結(jié)，然后兩線間均按Gambee吻合法與全層間斷吻合法交替使用，同法處理前壁，最后3針打結(jié)于腔外。縫合時(shí)掌握針距3～5mm，邊距4～8mm，針邊距均勻，各層對(duì)合后嚴(yán)密，打結(jié)松緊適度。為了便于操作，利用縫線邊牽引邊縫合的技術(shù)使暴露更清楚，以便組織各層對(duì)合準(zhǔn)確。此法省略了常用的食管壁與胃壁之間“懸吊式”或“包套式”的掩蓋或包埋，亦較食管-胃的分層吻合簡(jiǎn)便易行。

圖1進(jìn)針的間距和邊距，食管外膜肌層黏膜與胃漿肌層、黏膜縫合狀態(tài)

圖2吻合口腔內(nèi)進(jìn)針，腔外出針；再由食管或胃腔外進(jìn)針，腔內(nèi)出針，縫合食管和胃黏膜層后腔內(nèi)打結(jié)

圖3吻合口轉(zhuǎn)角處由食管或胃腔外進(jìn)針，腔內(nèi)出針，縫合食管和胃黏膜層后腔外打結(jié)，依次縫合完成

2討論

食管腫瘤、賁門癌切除以胃重建食管是最常用的術(shù)式，食管-胃吻合口瘺及狹窄是常見(jiàn)而嚴(yán)重的并發(fā)癥，20世紀(jì)80年代末國(guó)內(nèi)較大宗病例統(tǒng)計(jì)，其發(fā)生率為%～%；國(guó)外為%～%［1］。隨著吻合技術(shù)的不斷改進(jìn)和提高。目前，其發(fā)生率及胸內(nèi)吻合口瘺的死亡率明顯下降。本組病例與傳統(tǒng)的兩層吻合法對(duì)比，無(wú)胸腔內(nèi)吻合口瘺、出血及梗阻等并發(fā)癥。頸部吻合口瘺的發(fā)生與營(yíng)養(yǎng)不良、體質(zhì)虛弱有關(guān)。

影響吻合口愈合的因素很多，胃和食管的良好血供，吻合口無(wú)張力，吻合技術(shù)等［2］有關(guān)，目前公認(rèn)的吻合口瘺發(fā)生原因主要與局部血運(yùn)不良、吻合口張力過(guò)高、局部水腫、組織壞死以及感染、營(yíng)養(yǎng)不良等因素有關(guān)。常用的胃壁套入式吻合雖可增強(qiáng)吻合口強(qiáng)度［3］，但此法由于兩層吻合內(nèi)翻過(guò)多，易致胃壁血管、肌纖維，黏膜下層組織按層對(duì)合不良，扭曲或形成銳角，使靜脈或淋巴回流不暢，在達(dá)到最終愈合前一般要經(jīng)歷內(nèi)翻層供血不足、水腫、脆弱或變性壞死、脫落或潰瘍形成過(guò)程，抗感染能力降低。亦可造成食管或胃壁撕裂，特別是在胃擴(kuò)張明顯或食管-胃吻合有一定張力時(shí)，均易導(dǎo)致吻合口瘺的發(fā)生。本文介紹的方法省略了胃壁包套的方法，從而減少內(nèi)翻多、易狹窄的趨勢(shì)，亦降低了吻合口張力，防止吻合口局部血運(yùn)障礙、組織水腫等致瘺因素的發(fā)生。

Gambee單層吻合法實(shí)際為“單線雙層吻合法”［4］，雖能達(dá)到吻合口按層對(duì)合精密的要求，但操作費(fèi)時(shí)。全層間斷內(nèi)翻吻合法操作簡(jiǎn)單省時(shí)。將兩種吻合法交替應(yīng)用于食管-胃吻合術(shù)有以下優(yōu)點(diǎn)；黏膜對(duì)合準(zhǔn)確有利于黏膜上皮細(xì)胞的修復(fù)，促進(jìn)吻合口愈合，避免瘢痕形成；吻合口為單層，局部無(wú)增厚組織壓迫，組織損傷少，吻合口邊緣血運(yùn)良好，減輕吻合口張力，特別是頸部吻合及賁門癌切除部分較多的食管-胃吻合術(shù)尤其適用。單層縫合線減少，故縫線反應(yīng)輕微，操作簡(jiǎn)便易掌握，省略了套疊縫合［5］，縮短了手術(shù)時(shí)間。避免兩層縫合所出現(xiàn)的空隙和炎性滲出物，減輕吻合口的感染及瘢痕增生，從而起到了預(yù)防和降低食管-胃吻合口瘺及狹窄的發(fā)生?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】

1馬上華，馮慶，楊寶民，等.食管胃吻合技術(shù)的改進(jìn).中華外科雜志，1995，33：4