急診內(nèi)科臨床經(jīng)驗(yàn)

關(guān)于急診內(nèi)科臨床經(jīng)驗(yàn)第1頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三2急診室特點(diǎn)輕重混雜人多擁擠，環(huán)境混亂時(shí)間有限，信息有限醫(yī)患合作性差第2頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三3急診醫(yī)學(xué)特點(diǎn)疾病的突發(fā)性就診的時(shí)限性不可預(yù)測(cè)性第3頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三4急診醫(yī)學(xué)診治不確定原因信息不全急性病表現(xiàn)常常是動(dòng)態(tài)性治療方法常常要求具體情況具體分析缺乏診治的最終反饋，有始無(wú)終，缺乏對(duì)疾病的全面了解，影響急診醫(yī)師水平提高第4頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三5急診臨床診斷思維程序?qū)ふ易C據(jù)要專注，圍繞患者最痛苦的癥狀和時(shí)間進(jìn)行詢問重視生命體征，體檢突出重點(diǎn)正確選擇輔助檢查危急值判斷第5頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三6急診診斷思維的特殊情況簡(jiǎn)約化原則:依據(jù)癥狀、體征產(chǎn)生的病理生理特征歸類，劃出條塊，找出共同的病理生理基礎(chǔ)，盡量用一元化解釋第6頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三7急診診斷思維的特殊情況復(fù)雜化原則:人口老齡化，同時(shí)存在多種疾病的多種診斷的可能性增加當(dāng)癥狀、體征對(duì)任何單一疾病都不典型，就要考慮多元診斷第7頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三8急診診斷思維的特殊情況根據(jù)主要癥狀考慮疾病，結(jié)合體征等，先考慮致命的急危重病!!然后考慮非致命的!!

診斷時(shí)要優(yōu)先考慮常見病，一些癥狀寧可考慮是一般疾病的特殊表現(xiàn)，也不要認(rèn)為是特殊疾病的一般表現(xiàn)第8頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三9急診診斷思維的特殊情況對(duì)于疑難或一時(shí)無(wú)法明確，尤其致命性疾病不能排除的，一定要仔細(xì)觀察、認(rèn)真思考、留觀第9頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三10急診診斷思維的特殊情況急性中毒寧可相信其有，不可信其無(wú)，按急性中毒處理尤其有意識(shí)障礙懷疑與中毒有關(guān)的第10頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三11急診診斷思維的特殊情況多發(fā)傷：首先評(píng)估生命體征按照CRASHPLAN原則體檢強(qiáng)調(diào)反復(fù)評(píng)估，動(dòng)態(tài)觀察第11頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三12急診診斷思維的特殊情況高齡患者，有多種慢性病，即使此次就診暫時(shí)無(wú)危及生命的情況存在，但接下來(lái)完全有可能像導(dǎo)火索一樣引起舊病或?qū)е挛＜吧奈Ｖ厍闆r，因此這類病情病人一定要特別小心，家屬要交代清楚

糖尿病，肝硬化、慢性心功能不全、免疫缺陷、尿毒癥等病人第12頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三13急診診斷思維的特殊情況糖尿病都是重病人糖尿病感染部位常常要考慮呼吸道、尿路、肝、皮膚致病菌要考慮些特殊的:結(jié)核第13頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三14急診診斷思維的特殊情況老年人+肺炎+呼吸促=重病人年輕人+發(fā)熱+意識(shí)障礙首先考慮顱內(nèi)感染嚴(yán)重感染+高度腹脹=交代病情第14頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三15疼痛的急診診斷突發(fā)刻骨銘心的疼痛，常常是器質(zhì)性，急危重的：如珠血的頭痛，心梗、夾層的胸痛疼痛伴出汗、惡心，甚至?xí)炟?，十有八、九不是好東西?。±夏耆?、糖尿病、意識(shí)不清、酗酒患者的疼痛則常常該痛不痛第15頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三16疼痛急診：頭痛偏頭痛、血管性疼痛多見第一次的頭痛必須認(rèn)真對(duì)待須排除珠血、腦膜炎、腫瘤、青光眼等急危重病第16頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三17疼痛急診：胸痛必須優(yōu)先考慮急性冠脈綜合征、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、氣胸、食管破裂等可能，尤其是前三位。一旦上述疾病漏診，超級(jí)麻煩??！胸痛有一套規(guī)范的診治流程。第17頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三18致命性胸痛的診斷問題突發(fā)胸痛或呼吸困難伴一側(cè)肢體腫脹或近期有創(chuàng)傷、手術(shù)、服用止血藥、肢體制動(dòng)3天以上、孕婦、心衰的、肥胖、COPD!

肺栓塞?。?！第18頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三19致命性胸痛的診斷問題肺栓塞的診斷是最難的??！最常見體征：呼吸》16次/分，其次是心率快、低熱。體檢可有哮鳴音，羅音，甚至有胸壁壓痛?。◇w溫有助于鑒別肺栓塞與肺炎。第19頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三20致命性胸痛的診斷問題胸痛伴新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯

急性心梗?。。〉?0頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三21致命性胸痛的診斷問題胸痛伴雙側(cè)肢體血壓不同

主動(dòng)脈夾層！！第21頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三22疼痛急診：背痛常見是尿石癥、腎盂腎炎背痛要排除主動(dòng)脈夾層、腹部主動(dòng)脈瘤女性要排除宮外孕、宮內(nèi)孕年齡超過50歲，首次出現(xiàn)下背痛均要拍腰椎X綫片、CT、MR第22頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三23疼痛急診：腹痛腹痛：最容易出事！！即使進(jìn)行仔細(xì)檢查，仍有40%的患者不能明確診斷！腹痛分類內(nèi)臟性疼（牽涉性疼痛）：來(lái)自空腔臟器，鈍痛、JINRUAN痛、絞痛，定位不明確軀體性疼痛：來(lái)源于腹壁和壁腹膜，為銳痛，定位明確第23頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三24疼痛急診：腹痛腹痛病情往往是動(dòng)態(tài)發(fā)展！檢查也是動(dòng)態(tài)變化！先有腹痛后有發(fā)熱首先考慮外科疾病先有發(fā)熱后有腹痛首先考慮內(nèi)科疾病癥狀體征不符的一定要當(dāng)心??！最可怕的是漏診主動(dòng)脈夾層、嵌頓疝，腸系膜血管病變持續(xù)性深部劇烈疼痛而無(wú)明顯的體檢所見永遠(yuǎn)是血管損傷的提示?。?！第24頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三25疼痛急診：腹痛持續(xù)6小時(shí)以上的急性腹痛患者，在不能排除急腹癥之前，均應(yīng)作為外科急腹癥處理?。?！育齡女性要注意月經(jīng)史，妊娠試驗(yàn)別忘做腹痛體檢別忘肛指！很普遍沒做腹痛必須考慮心肺疾??！尤其是上腹部常規(guī)檢查必須有：BRT、URT、血生化、B超或CT、ECG、胸片、血尿淀粉酶！第25頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三26創(chuàng)傷創(chuàng)傷患者起碼3次檢查：ABCDEFCRASHPLAN再次創(chuàng)傷患者能活動(dòng)能叫的不一定是傷情最重的，特別要注意無(wú)反應(yīng)的檢查創(chuàng)傷患者要完全暴露頸椎、骨盆片是必查第26頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三27創(chuàng)傷創(chuàng)傷情況下不要把低血壓歸咎于顱腦外傷，要考慮其他部位損傷出血多發(fā)傷時(shí)雖有血胸但休克過重時(shí)，應(yīng)意識(shí)到主要出血部位往往仍在腹部頭皮出血會(huì)休克死人第27頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三28創(chuàng)傷骨盆骨折男性患者要注意尿道斷裂，別輕易導(dǎo)尿，請(qǐng)泌尿科會(huì)診患者發(fā)生第一或第二肋骨骨折時(shí)應(yīng)考慮有無(wú)動(dòng)脈或胸腔大血管損傷肱骨骨折應(yīng)高度懷疑神經(jīng)損傷(腋神經(jīng)、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)等脛骨骨折要高度警惕筋膜室綜合征第28頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三29創(chuàng)傷安全帶癥陽(yáng)性的要注意小腸、腸系膜血管、腰椎1-2骨折等損傷，易忽視延誤診斷或漏診第29頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三30呼吸困難一定要從ABC步驟做起，保護(hù)氣道、輔助通氣是第一步，然后診斷呼吸困難+發(fā)熱+肺部影像（+）不一定是肺炎，要排除非感染疾病如心衰、肺栓塞等COPD病人呼吸困難原因收住院前有影像學(xué)檢查資料BNP、D-二聚體很有價(jià)值第30頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三31休克休克以臨床癥狀為主要依據(jù)，而不是以90/60mmHg為依據(jù)最易忽視是有高血壓病史的第31頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三32意識(shí)障礙意識(shí)障礙病人必須有心電圖、胸片、快速血糖、血?dú)夥治龅葰獾辣Ｗo(hù)很重要意識(shí)障礙病人血糖、納洛酮、氟瑪西尼可做診斷性嘗試第32頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三33精神異常精神狀態(tài)改變是急診科最具挑戰(zhàn)性的病例

卒中！中毒！低血糖！狂犬??！第33頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三34治療思維與決策先救命，后辨病救命第一，保護(hù)器官第二，恢復(fù)功能第三先救命后治病，急則治其標(biāo)，緩則治其本第34頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三35治療思維與決策急診醫(yī)師不但要評(píng)估此種治療帶來(lái)的即刻效果，而且要考慮由此帶來(lái)的遠(yuǎn)期潛在的風(fēng)險(xiǎn)第35頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三36治療思維與決策不戰(zhàn)而屈人之兵是最佳選擇：能不用藥就不用，能口服就不要靜脈第36頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三37治療思維與決策應(yīng)用扼制理論，即采取一切措施，盡量在短時(shí)間把危及生命的情況扼制住，而由此產(chǎn)生的后果則容以后再處理。（猛藥原則）第37頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三38治療思維與決策危及生命的用藥要考慮有效性，不危及生命的用藥要考慮安全性。第38頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三39治療思維與決策老年患者有多個(gè)器官功能不全時(shí)，要抓主要矛盾，要以穩(wěn)態(tài)、中庸方法，忌猛藥，易出現(xiàn)新的癥狀或疾病第39頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三40治療思維與決策危重病處理寧可舉輕若重，而不能舉重若輕。尤其是老年、高齡伴多種慢性病，誘發(fā)病很小也要重視，否則要犯大錯(cuò)?。?！診斷不明或無(wú)把握時(shí)，中性治療待明確后在進(jìn)行確定性治療如中風(fēng)。第40頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三41治療思維與決策重視治療反饋：如果癥狀好轉(zhuǎn)、體征穩(wěn)定、各種生理參數(shù)改善，提示診治有效、正確。反之則考慮診斷。第41頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三42治療思維與決策治療要有明確的目標(biāo)值、動(dòng)態(tài)觀察、調(diào)整第42頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三43治療思維與決策中風(fēng)、心梗、急性脊髓損傷等要強(qiáng)調(diào)用藥時(shí)效性。第43頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三44治療思維與決策硝酸甘油針控制血壓僅限于ACS\AHF的血壓控制，且懷疑右室梗死和嚴(yán)重主動(dòng)脈狹窄患者是禁忌的硝苯地平片含服控制血壓第44頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三45治療思維與決策胸痛病人阿斯匹林嚼服應(yīng)盡早，應(yīng)常規(guī)測(cè)量雙上肢血壓右室梗死、避免利尿心梗溶栓前一定要排除主動(dòng)脈夾層（胸片等）心肺復(fù)蘇要移到導(dǎo)管室血管活性藥物要注意動(dòng)態(tài)調(diào)整第45頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三46治療思維與決策致命性的胸痛、背痛要止痛，要大膽使用嗎啡到目前為止，并未顯示對(duì)腹痛進(jìn)行止痛會(huì)延誤診斷或者增加并發(fā)癥??！腹膜炎反而有助定位第46頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三47主動(dòng)脈夾層要盡快控制心率、血壓??！ICU要ABP檢測(cè)大塊肺栓塞病人溶栓救命第47頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三48中毒洗胃時(shí)一定要注意氣道保護(hù)，甚至氣管插管名目繁多的中毒常常需要網(wǎng)絡(luò)化求助血液凈化是很重要的治療手段酒精中毒血糖必測(cè)，戒酒患者要給維生素B1阿托品化指標(biāo)以口干、皮膚干、肺部濕羅音為主，而非瞳孔、心率第48頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三49休克膿毒性休克的EGDT（早期目標(biāo)化治療）要從急診科就開始持續(xù)休克的患者，要考慮氣管插管膿毒性休克氣管插管隨時(shí)會(huì)心跳驟停休克心衰要留置導(dǎo)尿管被動(dòng)抬腿試驗(yàn)是簡(jiǎn)單實(shí)用的擴(kuò)容試驗(yàn)第49頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三50休克不要使用“腎劑量”的多巴胺！血管活性藥物選擇有講究，要注意動(dòng)態(tài)調(diào)整！血管活性藥物要在容量補(bǔ)足下使用！一旦情況改善及時(shí)撤離！第50頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三51呼吸困難呼吸支持目標(biāo)值:最低90%吸空氣在94%以上不一定要吸氧SPO2有時(shí)是騙人的急性左心衰要盡早給與無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)支持無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)支持時(shí)機(jī)要把握好，效果與你的指導(dǎo)密切相關(guān)第51頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三52中風(fēng)高血壓別輕易去處理，尋找誘因很重要用藥一定要注意顱內(nèi)壓的影響，硝酸甘油、硝普鈉不要使用大面積腦梗死要請(qǐng)腦外科醫(yī)師會(huì)診盡量不要刺激病人，誘發(fā)顱高壓，再出血第52頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三53抗心律失?？剐穆墒Сｎ惐仨氃谛碾姳O(jiān)護(hù)下進(jìn)行，聯(lián)合用藥盡量避免可達(dá)龍用法很有講究（利多卡因同樣）QT間期延長(zhǎng)用藥物一定要小心：抗心律失常類、大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類、抗精神病、胃動(dòng)力類等第53頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三54創(chuàng)傷創(chuàng)傷病人頸托保護(hù)，氣管插管一定要確認(rèn)（反復(fù)觀察），已明確骨折后不能再次擠壓、活動(dòng)等，神經(jīng)損傷要重視（骨盆骨折會(huì)陰部）靜脈通路建立要合適，尿路損傷別忽視，尿路斷裂不要硬導(dǎo)尿創(chuàng)傷患者快速補(bǔ)液CVP升高但血壓仍低應(yīng)考慮心包填塞第54頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三55創(chuàng)傷出血?jiǎng)?chuàng)傷大出血、創(chuàng)傷性凝血病輸血要積極，成分要全面氨甲環(huán)酸地位不低重組Ⅶ因子可能是絕招！控制出血除了手術(shù)別忘介入手段要注意急診科創(chuàng)傷患者的低體溫一般創(chuàng)傷病人止血藥盡量少用或不用第55頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三56體會(huì)遇到機(jī)器報(bào)警，病人情況突變，要牢記“五步法”1、快速確認(rèn)機(jī)器是否故障，如氧飽和度指套是否在位，心電監(jiān)護(hù)電極是否脫離2、快速有重點(diǎn)查體3、針對(duì)問題必要檢查如血?dú)夥治觯珻T等4、處理5、再次評(píng)估病人，包括查體和復(fù)查實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)第56頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三57記住一些有用的口訣昏迷原因：AEIOU低低糖肝暑

A--腦動(dòng)脈瘤

E--精神神經(jīng)病

I--傳染病

O--中毒

U--尿毒癥

低--低血糖

低--低血K.CL

糖--糖尿病肝--肝性腦病

暑--中暑第57頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三58人生感悟

良好的溝通有時(shí)比技術(shù)更重要??！第58頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三59醫(yī)療、人生感悟

如果你不能確定最佳的處理辦法，一定要尋求幫助！！第59頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三60典型誤診病例第60頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三61病例一中年男性，以左側(cè)胸痛伴有胸悶心悸氣促就診，當(dāng)時(shí)是家屬陪同步行來(lái)醫(yī)院的，但是精神差，測(cè)了生命體征還是平穩(wěn)的，查體左側(cè)呼吸音聽不到。第61頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三62診斷：氣胸？第62頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三63正準(zhǔn)備讓他去透視，護(hù)士正好比較空，就在旁邊分別測(cè)了左右上肢血壓，發(fā)現(xiàn)相差30mmHg。第63頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三64診斷？第64頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三65立即查胸部CT，發(fā)現(xiàn)大量血胸，證實(shí)是動(dòng)脈瘤破裂，做完CT病人就發(fā)生暈厥，后來(lái)心跳呼吸停止死亡。第65頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三66體會(huì)動(dòng)脈瘤為急診容易誤診和漏診的病種會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重后果，引起糾紛對(duì)原因不明的胸痛和腹痛要警惕對(duì)比檢查雙側(cè)肢體血壓可能有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)尤其是疼痛伴有出汗的病人要特別小心第66頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三67病例二女病人，41歲，突發(fā)右上腹持續(xù)性疼痛伴胸悶30分，無(wú)發(fā)熱，超聲證實(shí)結(jié)石性膽囊炎，欲收外科。第67頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三68檢查及辦入院耗去近一小時(shí)，患者突發(fā)猝死。死因？？？第68頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三69急性心梗第69頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三70體會(huì)急性心肌梗死，以腹痛、惡心、嘔吐等為表現(xiàn)時(shí)常被誤診為胃炎、膽囊炎等消化系統(tǒng)疾病。由于AMI發(fā)作時(shí)刺激迷走神經(jīng)和胃腸道應(yīng)激性反應(yīng)所致。以胸悶、咳嗽呼吸困難為表現(xiàn)的，常誤診為呼吸系統(tǒng)疾病如肺心病等。第70頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三71病例三男,58歲，因惡心、腹瀉、頭暈3小時(shí)就診。3小時(shí)前逐漸出現(xiàn)惡心、腹痛、腹瀉,大便呈稀水樣,無(wú)膿血,伴頭暈、全身無(wú)力,無(wú)發(fā)熱,在當(dāng)?shù)卦\所按急性腸胃炎，高血壓病予輸液、抗感染。第71頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三72查體:體溫36.5℃,脈搏76次/分,血壓160/86mmHg，意識(shí)清,精神差,皮膚有少量出汗,心肺檢查未見明顯異常,腹軟,臍周輕壓痛,腸鳴音活躍，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。第72頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三73仍按急性腸胃炎、高血壓病予靜脈滴注抗感染治療,舌下含服硝苯地平降壓,治療1小時(shí)癥狀仍未減輕。第73頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月2日，星期三74再次查體發(fā)現(xiàn)瞳孔偏小,直徑約1mm,并見胸前細(xì)微肌束震顫,追問病史,訴給菜地噴灑農(nóng)藥(敵敵畏)后不久出現(xiàn)上述癥狀(因天氣炎熱未系衣扣),立即按急性農(nóng)藥中毒治療,癥狀很快消失。第74頁(yè)，講稿共85頁(yè)，2023年5月