惡性心律失常的識別及處理

關(guān)于惡性心律失常的識別及處理第1頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三定義及分類定義：指能在短時間內(nèi)引起嚴重血流動力學(xué)障礙，導(dǎo)致患者暈厥甚至猝死的心律失常。分類：主要包括兩大類：快速型心律失常嚴重的緩慢型心律失常

第2頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三快速型心律失常持續(xù)性室性心動過速心室撲動心室顫動預(yù)激綜合征伴心房顫動第3頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三嚴重的緩慢型心律失常嚴重的病態(tài)竇房結(jié)綜合癥高度或III度房室傳導(dǎo)阻滯第4頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三室撲、室顫1.QRS及ST-T無從分辨2.室撲，勻齊、連續(xù)粗大波動，頻率約150～250bpm3.室顫，混亂波動，頻率約250～500bpm第5頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三室撲、室顫1.QRS及ST-T無從分辨2.室撲，勻齊、連續(xù)粗大波動，頻率約150～250bpm3.室顫，混亂波動，頻率約250～500bpm第6頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三A-WPW綜合征并房顫心室率快而不規(guī)則，常達200bpm以上，QRS波群寬大畸形第7頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三室性心動過速多形性室速尖端扭轉(zhuǎn)型室速紊亂性室速心率逐漸加快有蛻變?yōu)槭翌澋氖宜傩穆蔬^快（＞230次/分）的持續(xù)性單形性室速第8頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三單形性室速第9頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三多形性室速心電圖上QRS波群形態(tài)多變第10頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三尖端扭轉(zhuǎn)型室速1.QRS波群振幅和方向每隔3～10個心搏環(huán)等電位線扭轉(zhuǎn)；2.發(fā)作時QRS頻率160～

280bpm；3.基礎(chǔ)心率時大多有QT間期延長傾向第11頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三第12頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三第13頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三Brugada方案流程圖1胸導(dǎo)無RS形VTR-S>100msVT房室脫節(jié)

VT符合圖形特征

VTSVT伴差傳流程圖2V4--V6負向波為主

VTV2-V6有qR形

VT房室脫節(jié)

VTART注：實線為“是”虛線為“否”室性心動過速

---寬QRS波的鑒別診斷第14頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三室性心動過速

---寬QRS波的鑒別診斷房室分離VTavR導(dǎo)聯(lián)初始R波

VTQRS不呈束支或分支傳導(dǎo)阻滯

VTVi/Vt＜1VTSVT注：實線為“是”虛線為“否”2007Vereckei方案第15頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三嚴重的過緩性心律失常過緩的交界性逸搏心律并不齊第16頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三三度房室傳導(dǎo)阻滯，室性逸搏心律嚴重的過緩性心律失常第17頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三伴有異常心電信息的室性心動過速異常J波（如缺血性J波，Brugada綜合征等）異常T波（如T波電交替、持續(xù)性幼年性T波、巨大倒置性T波等）等位性Q波長、短QT間期急性缺血性ST-T變化第18頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三Brugada波心電圖三聯(lián)征V1-V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高T波倒置伴或不伴有右束支阻滯第19頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三治療考慮的問題：

——是否伴有器質(zhì)性心臟??？

——是否存在心肌缺血或心功能不全？

——是否存在誘發(fā)因素？處理的原則：

——基礎(chǔ)疾病，基礎(chǔ)狀態(tài)和誘發(fā)因素的處理

——循征醫(yī)學(xué)的證據(jù)

——相應(yīng)指南的建議

——與具體患者的情況相結(jié)合處理心律失常不能只著眼于心律失常本身第20頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三惡性心律失常的急診治療目的：盡可能短時間內(nèi)終止心律失常，恢復(fù)血流動力學(xué)穩(wěn)定，治療原發(fā)疾病及誘因方法：心肺復(fù)蘇電復(fù)律藥物治療臨時起搏器第21頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三惡性快速型心律失常的處理室撲、室顫和無脈搏室速：心肺復(fù)蘇首先進行心肺復(fù)蘇+電除顫（最高能量）時機是關(guān)鍵；成功電除顫取決于從心律失常發(fā)生到行首次電除顫治療的時間，每延遲除顫1分鐘，復(fù)蘇成功率下降7-10%，超過10分鐘，除顫成功可能性極小。電除顫不成功，改善通氣，應(yīng)用抗心律失常藥物首選胺碘酮第22頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三單形性室速血流動力學(xué)不穩(wěn)：同步直流電復(fù)律（200～300J）

血流動力學(xué)穩(wěn)定：藥物治療

1.胺碘酮：推薦使用

2.普魯卡因胺

3.索他洛爾

4.利多卡因第23頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三首次負荷劑量：1.5-2.5mg/Kg稀釋后于10分鐘內(nèi)緩慢靜注，可重復(fù)，直到總量達9mg/Kg。維持劑量：1.0-1.5mg/min6小時后減量至0.5mg/min，24小時總量可達20mg/Kg。起效時同時開始口服制劑。胺碘酮：第24頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三普魯卡因胺：10-15mg/Kg索他洛爾：

1-1.5mg/Kg，以10mg/min的速度靜注，24小時總量小于320mg利多卡因：可推薦使用第25頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三注意事項推薦首選胺碘酮，可相對有效的終止室速發(fā)作，減少反復(fù)電擊次數(shù)。索他洛爾延長復(fù)極動作電位，故劑量不易過大（每日總量小于320mg），以免誘發(fā)心律失常（如尖端扭轉(zhuǎn)型室速）相繼應(yīng)用2種或2種以上的藥物易出現(xiàn)心動過緩、低血壓、尖端扭轉(zhuǎn)型室速等新的心肺復(fù)蘇指南及2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南中都取消了利多卡因在室速的適應(yīng)癥藥物治療無效時建議電復(fù)律或右心室超速抑制第26頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三多形性室速血流動力學(xué)不穩(wěn)：按室顫處理血流動力學(xué)穩(wěn)定：有無QT間期延長有QT間期延長：

1.補鉀、補鎂（1-2g稀釋后靜注，繼以1-8mg/min持續(xù)靜點）。

2.臨時起搏：適用于心動過緩和長間歇導(dǎo)致的尖端扭轉(zhuǎn)型室速

3.異丙腎上腺素：可作為起搏前的臨時治療措施，不適用于缺血性心肌病及高血壓、左室肥厚的病人。方法：1-4μg/min，靜滴，隨時調(diào)整劑量，使心室率維持在90-110次/分之間。無QT間期延長：糾正病因和誘因

第27頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三預(yù)激并房顫者心房激動沿房室旁道前傳，心室率快而不規(guī)則，常達200bpm以上，QRS波群異常。當(dāng)平均預(yù)激性RR間期≤250ms或最短預(yù)激性RR間期≤180ms時，患者易發(fā)生嚴重血流動力學(xué)改變或蛻變?yōu)槭翌?，稱為高危預(yù)激綜合征。治療：抑制旁道傳到，控制室率；改變心房肌不應(yīng)期和傳導(dǎo)速度，終止房顫第28頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三預(yù)激并房顫者藥物普魯帕酮普魯卡因酰胺胺碘酮高危預(yù)激綜合征和藥物治療不佳者，直流電復(fù)律第29頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三惡性緩慢型心律失常急診處理藥物治療阿托品0.5~1mg+5%GS10ml靜脈推柱

（注意：伴有青光眼患者禁用，前列腺肥大患者、妊娠及哺乳婦女慎用）。異丙腎上腺素0.5~5μg靜脈泵（或滴）入

（注意：對伴有心絞痛、心肌梗塞、甲狀腺功能亢進、嗜鉻細胞瘤患者禁用）。安置臨時（或永久）人工心臟起搏器治療原發(fā)疾