壁內(nèi)血腫及穿通潰瘍課件整理

壁內(nèi)血腫及穿通潰瘍56、極端的法規(guī)，就是極端的不公。——西塞羅57、法律一旦成為人們的需要，人們就不再配享受自由了。——畢達(dá)哥拉斯58、法律規(guī)定的懲罰不是為了私人的利益，而是為了公共的利益；一部分靠有害的強制，一部分靠榜樣的效力。——格老秀斯59、假如沒有法律他們會更快樂的話，那么法律作為一件無用之物自己就會消滅。——洛克60、人民的幸福是至高無個的法?！魅_壁內(nèi)血腫及穿通潰瘍壁內(nèi)血腫及穿通潰瘍56、極端的法規(guī)，就是極端的不公?！魅_57、法律一旦成為人們的需要，人們就不再配享受自由了?！呥_(dá)哥拉斯58、法律規(guī)定的懲罰不是為了私人的利益，而是為了公共的利益；一部分靠有害的強制，一部分靠榜樣的效力?！窭闲闼?9、假如沒有法律他們會更快樂的話，那么法律作為一件無用之物自己就會消滅?！蹇?0、人民的幸福是至高無個的法。——西塞羅壁內(nèi)血腫及穿通性潰瘍首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院北京市大血管診治研究中心黃連軍概述急性主動脈綜合征：（acuteaorticsyndromes,AAS）臨床癥狀相似、發(fā)病急、威脅生命的一組主動脈疾患，發(fā)病機理不同，但可合并存在或相互演變。包括：典型的主動脈夾層（aorticdissection,AD）不典型的主動脈夾層主動脈壁內(nèi)血腫（intramuralaortichematoma,IMH）主動脈穿通性潰瘍（penetratingaorticulcer,PAU）動脈瘤破裂創(chuàng)傷性主動脈離斷主動脈壁內(nèi)血腫（IMH）的診斷病因：尚不清楚，可能與下列有關(guān)：高血壓主動脈粥樣硬化某些結(jié)締組織疾病或遺傳性疾病發(fā)生部位：降主動脈升主動脈前者多于后者主動脈壁內(nèi)血腫（IMH）的診斷影像學(xué)檢查方法：CT增強:首先MRI檢查DSA：對主動脈壁顯示不良影像學(xué)表現(xiàn)主動脈壁環(huán)形或新月形“增厚”＞5mmCT上可見內(nèi)膜鈣化移位沒有明確內(nèi)膜片無血流灌注主動脈壁內(nèi)血腫（IMH）的鑒別診斷壁內(nèi)血腫與典型夾層IMH血腫位于中膜與外膜之間沒有明確內(nèi)膜片無血流灌注主動脈壁環(huán)形或新月形增厚增厚的動脈壁動態(tài)變化較AD顯著AD血液進(jìn)入中膜，于中膜內(nèi)1/3處剝離可見內(nèi)膜片及內(nèi)膜破口原發(fā)破口、再破口真假“雙腔”，存在交通一般真腔小，假腔大慢性AD，原發(fā)破口閉合，假腔血栓化時，鑒別較困難，需動態(tài)觀察。主動脈壁內(nèi)血腫（IMH）的鑒別診斷壁內(nèi)血腫與典型夾層FTIMHAD主動脈壁內(nèi)血腫（IMH）的鑒別診斷AD原發(fā)破口閉合，假腔血栓化時，鑒別較困難，需動態(tài)觀察。第一次CT示B型AD。2年后復(fù)查CT示夾層假腔血栓化，類似壁內(nèi)血腫。FF主動脈壁內(nèi)血腫（IMH）的鑒別診斷壁內(nèi)血腫與主動脈粥樣硬化壁內(nèi)血腫主動脈壁環(huán)形或新月形“增厚”＞5mm內(nèi)壁較光滑CT上可見內(nèi)膜鈣化移位臨床上多表現(xiàn)為急性主動脈綜合征主動脈粥樣硬化主動脈壁不規(guī)則增厚內(nèi)壁不光滑充盈缺損、多發(fā)小潰瘍鈣化位于增厚的主動脈壁內(nèi)有好發(fā)部位，病變多不連續(xù)臨床常無癥狀主動脈壁內(nèi)血腫（IMH）的鑒別診斷主動脈管壁不規(guī)則增厚伴多發(fā)小潰瘍形成，增厚管壁內(nèi)可見鈣化。以主動脈弓降部、降主動脈遠(yuǎn)段及腹主動脈遠(yuǎn)段、雙側(cè)髂動脈為著.管壁新月形“增厚”,內(nèi)壁較光滑，內(nèi)膜鈣化移位，弓降部可見PAU主動脈壁內(nèi)血腫動脈粥樣硬化主動脈穿通性潰瘍(PAU)的診斷發(fā)病機制：粥樣斑塊潰瘍穿透內(nèi)膜/內(nèi)彈力板,破入中膜病因：高血壓粥樣硬化主動脈穿通性潰瘍(PAU)的診斷臨床特征：多發(fā)生于>60歲的老年男性多伴有高血壓廣泛的動脈粥樣硬化和鈣化發(fā)生部位：絕大多數(shù)發(fā)生于降主動脈主動脈穿通性潰瘍(PAU)的診斷影像學(xué)檢查方法CT增強：首選MRI檢查：對動脈壁顯示不如CTDSA：用于介入治療影像學(xué)表現(xiàn)壁在性“充盈缺損”+深大的“龕影”可合并局限性IMH可并發(fā)血液外滲、縱隔血腫或心包出血等

A型P“蘑菇樣”

PAU伴IMH，合并胸腔積液降主動脈起始部指狀潰瘍。降主動脈半圓形大潰瘍,口大底小.主動脈穿通性潰瘍(PAU)的診斷不同形態(tài)的潰瘍。主動脈穿通性潰瘍(PAU)的鑒別診斷PAU病變相對局限形態(tài)多不規(guī)則常伴有IMHAD病變范圍廣泛真腔受壓更明顯（真腔小，假腔大）可伴有IMH

PAU與AD聯(lián)系：PAU可進(jìn)展為AD；大的PAU斷層圖像上可呈“雙腔”征，又稱局限性AD。鑒別：FF主動脈穿通性潰瘍(PAU)的診斷及鑒別PAU主動脈腔外“龕影”常伴周圍壁內(nèi)血腫無大量血栓包繞可進(jìn)展為假性動脈瘤假性動脈瘤破口小、瘤腔大，周圍血栓包繞ABCDPAU與假性動脈瘤主動脈穿通性潰瘍(PAU)的診斷及鑒別PAU主動脈腔外“龕影”常伴周圍壁內(nèi)血腫可演變?yōu)檎嫘詣用}瘤真性動脈瘤直徑>正常主動脈直徑的1.5倍梭囊狀PAU與真性動脈瘤不典型夾層的病程演變IMH主動脈夾層假/真性動脈瘤向外擴張向內(nèi)破裂或破裂PAU向內(nèi)破裂向外擴張或破裂局限于中層CT示降主動脈IMH形成3月后復(fù)查CT示降主動脈IMH基本吸收Case1IMH吸收好轉(zhuǎn)首次CT示降主動脈IMH半月后CT復(fù)查示降主動脈IMH增厚加重Case2IMH進(jìn)展CT示降主動脈IMH破入雙側(cè)胸腔Case3IMH破裂IMH吸收、AD進(jìn)展破裂05-2-25F05-2-25F05-2-25男，突發(fā)胸背部劇痛，CT示A型IMH，腹主動脈腎動脈開口以遠(yuǎn)AD，累及左側(cè)髂動脈。Case4

IMH吸收、AD進(jìn)展破裂05-10-2005-10-20F8個月后，IMH吸收，腹主動脈AD累及范圍同前，假腔增大，其內(nèi)部分血栓形成。05-10-20FCase408-10-6IMH吸收、AD進(jìn)展破裂08-10-608-10-63年后，腹主動脈及髂總動脈近段假腔基本吸收，髂總動脈遠(yuǎn)端及髂外動脈近段形成新的內(nèi)膜破口，假腔增大、瘤樣擴張、破裂、形成巨大后腹膜血腫。Case4降主動脈起始部指狀潰瘍，主動脈壁偏心性“增厚”，IMH形成Case5半月后復(fù)查，潰瘍和IMH無明顯變化無變化降主動脈可見極小潰瘍，主動脈壁偏心性“增厚”，IMH形成Case61年3個月后復(fù)查示潰瘍的深度、口徑及范圍明顯加大，發(fā)展為半圓形大潰瘍PAU進(jìn)展PAU進(jìn)展形成夾層FF男，43歲，突發(fā)胸背部痛疼入院，CT示：B型IMH+降主動脈PAU（紅↑示）3天后，再次胸腹部劇痛，并雙下肢截癱。復(fù)查CT示降主動脈PAU進(jìn)展形成AD（B型），F(xiàn)：假腔，↑示內(nèi)膜原發(fā)破口，原PAU處。左側(cè)肋間動脈廣泛受累未見顯影。F主動脈弓部潰瘍穿通，外圍可見血腫包繞，形成假性動脈瘤，經(jīng)手術(shù)證實Case7PAU進(jìn)展形成假性動脈瘤主動脈弓部潰瘍完全穿通管壁，左側(cè)大量血性胸腔積液降主動脈潰瘍，伴外膜下血腫破潰可能。PAU破裂Case8Case9主動脈弓部可見較大蘑菇狀潰瘍Case113.5個月后主動脈弓部潰瘍消失，弓部管徑增大形成真性動脈瘤PAU形成真性動脈瘤Case10IMH的預(yù)后及治療策略預(yù)后：慢性：一般病情穩(wěn)定或自然吸收急性：約30%發(fā)生主動脈破裂，升主動脈多于降主動脈治療策略：盡可能保守治療，密切觀察。以下情況應(yīng)及早介入或手術(shù)治療：合并PAU持續(xù)或復(fù)發(fā)疼痛胸腔或心包積液進(jìn)行性增加者破裂傾向者PAU的預(yù)后及治療策略預(yù)后：A型PAU：約50％左右可發(fā)生AD或主動脈破裂B型PAU：約10％左右可發(fā)生AD或主動脈破裂治療策略：無癥狀慢性PAU，密切臨床和影像學(xué)隨訪。以下情況及時介入或外科治療：持續(xù)胸痛或復(fù)發(fā)疼痛潰瘍直徑大于20mm或深度大于10mm隨訪過程中潰瘍加深加大動脈瘤形成或夾層形成即將破裂：血液大量外滲如胸腔等我院PAU的介入治療結(jié)果2002.8-2008.11，35例B型PAU伴IMH行TSGP術(shù)男31例，女4例，平均年齡61歲技術(shù)成功率100％33例封堵完全2例少量造影劑外溢圍手術(shù)期死亡1例：術(shù)后15天支架遠(yuǎn)端形成假性動脈瘤，再次行TSGP術(shù)，術(shù)后破裂死亡余無重要并發(fā)癥和死亡CT示升主動脈IMH并B型AD發(fā)病3周后，行TSGP術(shù)，術(shù)后半月CT示升主動脈IMH改善支架置入術(shù)后8月CT示升主動脈IMH消失，AD夾層假腔完全血栓形成case1abcda:第一次CTb:10天后復(fù)查CTc:術(shù)后3天CTd:術(shù)后8月CT術(shù)前DSA，示降主動脈弓部潰瘍形成術(shù)后DSA，示潰瘍完全隔絕case208-5-1508-5-1508-6-408-6-4男，62歲，突發(fā)胸背劇痛伴高血壓（183/113mmHg）CT示B型IMH，弓部小潰瘍，對癥治療；20天后，胸背疼痛復(fù)發(fā)，CT示IMH進(jìn)展．Case