康復醫(yī)學診療工作常規(guī)

關于康復醫(yī)學診療工作常規(guī)第1頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三

第一節(jié)：康復醫(yī)學科的病歷和治療處方書寫常規(guī)

完整的病歷檔案病案首頁出院小結住院病歷病程記錄（首次病程記錄、評價記錄）實驗室檢查單醫(yī)囑PT科、OT科、語言科等評價與訓練記錄第2頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三康復病歷的分類按醫(yī)療部門分住院康復病歷門診康復病歷社區(qū)康復病歷按病歷性質分

綜合康復病歷分科康復病歷?？撇v

第一節(jié)：康復醫(yī)學科的病歷和治療處方書寫常規(guī)

第3頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三一、康復病歷1、康復醫(yī)學病歷的特點是以功能障礙為中心的病歷，記錄的是功能障礙的歷史和康復過程。是功能評定的病歷，對身體、精神、社會等層面進行記錄是反映協同工作情況的病歷，記錄各個科室的評定和治療情況、參與康復的患者家屬及有關人員的相關情況。是著眼未來的病歷，對患者心理狀況、生活方式、職業(yè)能力、社會活動能力等進行綜合、全面評估。

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第4頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三2、住院康復病歷的內容

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問診體格檢查康復診療計劃功能評定臨床診斷實驗室檢查影像學檢查第5頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三住院康復病歷的內容一般情況主訴病史現病史既往史家族史個人史體格檢查康復評定診斷診療方案第6頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三2、住院康復病歷的內容

一般資料包括姓名、性別、年齡、婚姻、職業(yè)、籍貫、民族、住址(或工作單位)、入院日期、記錄日期，病史陳述者(如患者不能自述病史時，還要記錄陳述者與患者的關系)及可靠性等。

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第7頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三一般情況姓名性別出生日期民族籍貫職業(yè)婚姻情況文化程度入院日期病史采集日期病史陳述者病史可靠性家庭住址工作單位第8頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三主訴：患者就診時最主要的癥狀、功能障礙及主要伴隨癥狀，以及這些癥狀持續(xù)的時間。癥狀＋時間突出患者最關注的癥狀或問題康復病歷突出功能障礙

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第9頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三現病史

應圍繞主訴，敘述疾病、損傷或殘疾發(fā)生的時間、原因、經過，癥狀出現的部位、性質與程度、癥狀的變化、并發(fā)癥，疾病的趨勢與診治的經過，并了解患者的適應情況

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第10頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三現病史時間原因主要癥狀與功能障礙的描述程度與影響治療與康復經過第11頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三既往史指患者過去的健康情況及患過何種疾病，主要包括神經系統(tǒng)、骨關節(jié)與肌肉系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等。

重點記錄與現在疾病的病情相關的病史如外傷、手術等，以便了解患者之前的基礎功能水平。

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第12頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三既往史平素健康狀況體質情況生長發(fā)育情況傳染病史過敏史手術史外傷史第13頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三個人史個人生活史：生活方式、居住條件等職業(yè)史心理史社會生活史月經生育史

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第14頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三

家族史了解家族遺傳病史、家族成員的構成、健康情況、經濟情況及患者在家庭中承擔的責任和義務等。

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第15頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三體格檢查生命體征(T、P、R、Bp)一般狀況（體型、發(fā)育、營養(yǎng)、神智、語言、利手、體位、查體合作情況）皮膚粘膜、淋巴結頭部（頭顱、眼、耳、鼻、口）頸部（抵抗、甲狀腺）胸部心、肺腹部肛門、直腸、外生殖器脊柱、四肢

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第16頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三體格檢查

重點檢查：

1.骨、關節(jié)、肌肉系統(tǒng)：2.神經系統(tǒng)：患者的神志、高級神經活動、顱神經檢查、肌力、肌張力、深淺感覺、平衡、腱反射、病理征、腦膜刺激征等。3、?？茩z查：與此次傷病有關的專科檢查情況。第17頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三康復評定

腦卒中患者：偏癱功能評定、日常生活活動能力、功能獨立性測量(FIM)、言語功能評定骨關節(jié)、肌肉或周圍神經疾?。宏P節(jié)活動度、肌力評定脊髓損傷：感覺功能、運動功能等專項評定

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第18頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三診斷—臨床診斷和功能診斷臨床診斷：應根據臨床各專科疾病的診斷依據作出功能診斷：一般包括殘損、殘疾和殘障等水平的內容

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第19頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三

康復診療方案臨床病癥—醫(yī)療處理功能癥狀—康復患者主要的康復問題、功能障礙情況及殘存的能力，確立短期和長期的康復目標，制訂相應的康復治療計劃和治療方法。

S（subjectivedata）

:患者的主訴、癥狀、病史材料

O（objectivedata）:客觀體征、功能表現

A（assessment）:對以上材料進行評估分析

P（plan）:擬定康復計劃，包括康復目標、措施，以及進一步檢查、會診等內容

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第20頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三3、門診病例的書寫主訴現病史既往史查體和?？魄闆r—功能障礙的主要表現相關輔助檢查的結果診斷處理方法(包括臨床用藥及康復處方)

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第21頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三二、康復治療處方

康復治療處方：就是康復醫(yī)師向康復治療師下達的治療醫(yī)囑。在處方中，應有診斷、治療目的和具體實施方法，如治療部位、治療種類、劑量、時間、頻度、次數、強度及注意事項等。

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第22頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三治療處方治療處方的種類1：運動療法處方2：物理因子治療處方3：作業(yè)療法處方4：言語療法處方5：心理療法處方6:牽引療法處方7：推拿、按摩處方8：中醫(yī)傳統(tǒng)療法處方9：假肢、矯形器、支具處方10：輪椅處方

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第23頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三治療處方治療處方的內容1：患者一般情況2：病史特點3：診斷與康復評定的結果4：治療目的5：治療種類6：治療部位7：治療方法8：治療劑量9：治療時間、頻率、次數和療程10：注意事項11：簽名和日期第24頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三康復治療記錄

康復治療記錄是治療師執(zhí)行醫(yī)師處方醫(yī)囑情況的記錄。

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第25頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三康復治療記錄記錄的內容與要求如下：

1．患者的基本情況：姓名、性別、年齡、科別、床號、病歷號等以便核對、統(tǒng)計和歸檔等。2．治療情況：治療次數、日期、部位、方法、劑量、時間、特殊反應(如局部有腫脹、燙傷、過敏反應，以及心率、呼吸、脈搏、血壓等全身反應等)。

3．療程結束后可進行療效的評定，同時可進行一些專項指標的觀察與記錄。

4．治療師簽名第26頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三附：PT治療記錄

姓名:張××性別:男年齡:70歲職業(yè):干部(退休)婚姻:喪偶文化程度:大專電話:××××××床號:16住院號：××××××單位:××××××住址:××××××

2009年10月6日首次記錄病情摘要:

腦出血后左側肢體活動受限4月，伴左肩部疼痛2月。既往有高血壓病史20余年。頭部CT報告“右基底節(jié)出血”。臨床診斷:

腦出血（右基底節(jié)）恢復期第27頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三PT治療記錄主要問題:

1．左上下肢運動功能Brunnstrom分級均3級，手指功能3級，輔助手B；

2．左肩關節(jié)半脫位(2度),左肩關節(jié)ROM受限，左肩部疼痛；

3．左側肢體感覺減退；

4．站立位平衡差，左下肢負重能力差，行走障礙；

第28頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三PT治療記錄

5．ADL小部分依賴。功能診斷:

左側肢體運動功能障礙，左側肢體感覺障礙，

ADL障礙（移乘、更衣、器具使用等不能自理）

第29頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三PT治療記錄康復目標:短期目標：糾正肩關節(jié)半脫位，擴大肩關節(jié)活動范圍、減輕疼痛，ADL大部分自理（能獨立完成床椅轉移）。長期目標：獨立行走，ADL基本自理，回歸家庭。第30頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三PT治療記錄治療計劃:

1．矯正肩胛骨的位置、刺激肩周圍穩(wěn)定肌的張力和活動、增加感覺刺激（肩胛胸壁關節(jié)松動術、牽拉反射、快速刺激、關節(jié)擠壓等）以糾正肩關節(jié)半脫位，肩關節(jié)活動范圍訓練；

2．物理因子（TENS、微波、磁療等）減輕疼痛；

第31頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三PT治療記錄治療計劃:

3．神經生理學療法促進患肢分離運動；

4．翻身、起坐能力訓練，床椅轉移訓練；

5．站位平衡訓練，患側下肢負重訓練，平行杠內步行前的準備訓練。

PT師簽名：杜××第32頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三PT治療記錄

2009年10月20日患者病情穩(wěn)定，康復訓練進行順利。經過肩胛骨位置的矯正、肩周圍穩(wěn)定肌的刺激后，肩胛骨回縮明顯改善，目前左肩部疼痛已較前有所減輕（VAS5分），肩關節(jié)半脫位達到1度?；颊哒疚黄胶庖堰_2級，但患肢負重能力仍較差。翻身、起坐可獨立完成，從床到輪椅、坐到站立尚需一定輔助。經過下肢抗痙攣治療，患者足下垂、內翻仍較明顯，隨時有踝關節(jié)扭傷的危險，建議請假肢矯形師制作AFO。

PT師簽名：杜××第33頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三第二節(jié)康復醫(yī)學科工作常規(guī)1、醫(yī)療質量管理常規(guī)2、治療室工作常規(guī)3、治療室安全規(guī)范4、康復醫(yī)學科儀器維護第34頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三第二節(jié)康復醫(yī)學科工作常規(guī)一、醫(yī)療質量管理常規(guī)

1．接診制度

2．醫(yī)療安全制度

3．治療師接到治療單后作出相應的記錄，具體安排治療時間，給患者進行治療第35頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三第二節(jié)康復醫(yī)學科工作常規(guī)一、醫(yī)療質量管理常規(guī)

4．門診患者療程完成后，治療師應對治療效果進行初步的評定，并請患者到本科門診復查，以決定是否繼續(xù)進行治療。

5．本科醫(yī)師應對接受治療的患者定期復查，了解治療效果及病情變化等，修改治療方案，并將復查情況作出記錄。第36頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三第二節(jié)康復醫(yī)學科工作常規(guī)二、治療室工作常規(guī)(1)

1．治療室內保持安靜、整潔，各項物品應有固定位置，冬季室溫應保持在19～20℃。

2．開始治療前應做好一切準備工作，包括整理治療床、機器、用具、藥品準備等。

3．仔細閱讀醫(yī)囑，了解病情，如有疑問及時找醫(yī)師商量。

第37頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三第二節(jié)康復醫(yī)學科工作常規(guī)二、治療室工作常規(guī)(1)

4．治療前檢查機器電源是否正常，電流表和各輸出旋鈕是否處于零位，輸出導線有無破損。

5．向患者交待治療中應有的感覺反應及注意事項。

6．治療時患者保持體位舒適，盡可能做到定床、定機治療第38頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三第二節(jié)康復醫(yī)學科工作常規(guī)二、治療室工作常規(guī)(2)

7．治療時工作人員不得離開治療室，并經常詢問患者感覺，觀察儀器工作狀況。8．治療時應嚴格執(zhí)行醫(yī)囑和操作規(guī)程。9．根據醫(yī)囑要求定期復查，治療結束前一次告訴患者復診時間第39頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三第二節(jié)康復醫(yī)學科工作常規(guī)二、治療室工作常規(guī)(2)

10．結束治療按順序關閉儀器，隨即整理，保持整潔。11.治療后詳細記錄治療方法、劑量及反應，發(fā)現意外及時處理。12.體腔治療應注意無菌操作，傳染病員所用物品應隔離消毒第40頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三第二節(jié)康復醫(yī)學科工作常規(guī)二、治療室工作常規(guī)(3)

13.小兒治療注意事項：（1）消除患兒恐懼心理，使患兒安靜，取得合作，必要時先示范誘導。（2）電極大小適宜，并用固定帶或繃帶固定。（3）操作細致，注意患兒表情。（4）小兒治療劑量略小于成人。第41頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三第二節(jié)康復醫(yī)學科工作常規(guī)二、治療室工作常規(guī)(3)

14．患者治療結束后，作好各種記錄。15．工作完畢、下班前，應關好儀器設備，切斷電源，并注意關好門窗、水電等設施。1