循環(huán)系統(tǒng)評估

關(guān)于循環(huán)系統(tǒng)評估第1頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三心臟解剖形狀倒置的圓錐體，下面為心尖,上面為心底大小相當(dāng)于自己的拳頭位置位于前下縱隔，偏左上邊是大血管，兩邊是肺臟，下邊是隔肌第2頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三心臟基本檢查內(nèi)容：

視：心前區(qū)外形/心尖搏動/心前區(qū)異常搏動觸：心前區(qū)搏動/震顫/心包摩擦感叩：心濁音界聽：心率/心律/心音和額外心音/雜音/心包摩擦音第3頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三（一）視診1、心前區(qū)外形隆起：先心、心包積液、雞胸凹陷：馬方綜合癥部分二尖瓣脫垂第4頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三2、心尖搏動（正常）位置

第5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-1cm范圍

2-2.5cm意義

心尖向外搏動時提示心臟處于收縮期第5頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三心尖搏動的位置變化

生理：仰臥時心尖搏動略上移；左側(cè)臥位，心尖搏動向左移2.0-3.0cm；右側(cè)臥位可向右移1.0-2.5cm。肥胖體形者、小兒及妊娠時，心臟呈橫位，心尖搏動可在第4肋間左鎖骨中線外。病理：心臟疾病、胸腹部疾病心尖搏動的強(qiáng)度及范圍生理：胸壁厚薄、身體胖瘦、肋間隙寬窄等病理：增強(qiáng)---左心室肥大減弱---左側(cè)胸腔大量積液或積氣負(fù)性---心包粘連第6頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三3、心前區(qū)異常搏動胸骨左緣第2肋間搏動

————肺動脈高壓有時見于正常青年人胸骨右緣第2肋間搏動

————升主動脈擴(kuò)張或升主動脈瘤胸骨左緣3、4肋間搏動

————右心室肥大劍突下搏動

————肺氣腫并右心室肥大腹主動脈瘤第7頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三方法：食指、中指并攏；小魚際；全手掌。內(nèi)容：心尖搏動、震顫、心包摩擦感

（二）觸診第8頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三1、心尖搏動

目的：

①證實(shí)視診所見或觸及視診所不見；

②了解心率、心律；

③判斷抬舉性心尖搏動；

④確定第一心音。

第9頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三2、震顫特點(diǎn)：手感覺到的細(xì)微顫動，又稱貓喘產(chǎn)生機(jī)制：血流形成渦流心室壁、血管壁、瓣膜、乳頭肌震動傳到體表第10頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三

注意要點(diǎn)：時期、部位

收縮期

胸骨右緣第2肋間——主動脈瓣狹窄

胸骨左緣第2肋間——肺動脈瓣狹窄

胸骨左緣3、4肋間——室間隔缺損舒張期

心尖部————————二尖瓣狹窄

連續(xù)性

胸骨左緣第2肋間——動脈導(dǎo)管未閉第11頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三3、心包摩擦感機(jī)制：炎癥纖維蛋白心包表面粗糙特點(diǎn)：（與胸膜摩擦感相鑒別）①胸骨左緣第4肋間，如皮革相互摩擦的感覺②收縮期、坐位前傾呼氣末更明顯③與心跳一致,閉氣時不消失第12頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三心界

（三）叩診第13頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三1、叩診方法體位仰臥位——板指與肋間平行坐位——板指與肋間垂直順序

先左后右自下而上由外向內(nèi)心左界心尖搏動最強(qiáng)點(diǎn)外

2-3cm

開始(五至二)心右界肝上界上一肋間開始(四至二）測量濁音界各點(diǎn)距前正中線的垂直距離第14頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三2、正常心濁音界右(cm)肋間左(cm)2-3Ⅱ2-32-3Ⅲ3.5-4.53-4Ⅳ5-6Ⅴ7-9注：左鎖骨中線距前正中線8-10cm

第15頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三3、心濁音界改變①心外因素（胸肺、腹疾?。┬胤渭膊?/p>

胸腔積液或肺實(shí)變——叩不出肺氣腫———心濁音界縮小腹部疾病

腹水、腹腔巨大腫瘤——向左上擴(kuò)大第16頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三②心臟因素

靴形心左室大主動脈瓣關(guān)閉不全、高心病第17頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三梨形心左房擴(kuò)大

二尖瓣狹窄第18頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三燒瓶心心包積液第19頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三普大心（雙心室擴(kuò)大）機(jī)制左右心室擴(kuò)大特點(diǎn)心濁音界向雙側(cè)擴(kuò)大左界向下擴(kuò)大病因擴(kuò)張型心肌病克山病重癥心肌炎全心衰竭第20頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三心臟視、觸、叩診小結(jié)1、心前區(qū)隆起2、正常心尖搏動位置3、心尖搏動位置改變4、震顫（部位和時期）5、心包摩擦感6、叩診順序7、正常心濁音界及異常意義第21頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三部位二尖瓣聽診區(qū)心尖搏動最強(qiáng)點(diǎn)肺動脈瓣聽診區(qū)胸骨左緣第2肋間主動脈瓣聽診區(qū)胸骨右緣第2肋間主動脈瓣第二聽診區(qū)胸骨左緣第3、4肋間三尖瓣聽診區(qū)胸骨體下端左或右緣處（四）心臟聽診第22頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三順序：逆時針聽診第23頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三聽診內(nèi)容心率心律心音雜音心包摩擦音第24頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三（一）心率：正常60-100次/分（二）心律：規(guī)整不規(guī)整(竇性心律不齊、早搏、房顫)

（三）心包摩擦音：

胸骨左緣3、4肋間坐位前傾（與胸膜摩擦音鑒別）

第25頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三S1：二、三尖瓣關(guān)閉振動心室收縮期開始S2：主、肺動脈瓣關(guān)閉振動心室舒張期開始S3：心室壁振動舒張?jiān)缙冢ú糠智嗌倌昕陕劶埃㏒4：心房收縮振動舒張晚期（四）心音--產(chǎn)生機(jī)制及意義第26頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三第一、二心音的區(qū)分

第一心音第二心音

心音性質(zhì)低長“咚”高短“嗒”與心尖搏動同時出現(xiàn)之后出現(xiàn)最響部位心尖部心底部間隔時間

S1S2<S2S1第27頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三1、強(qiáng)度改變——影響因素瓣膜完整性、彈性、位置心肌收縮力胸壁厚度胸腔與心臟的距離異常心音第28頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三第一心音

二尖瓣狹窄心肌收縮力增強(qiáng)完全房室傳導(dǎo)阻滯二尖瓣關(guān)閉不全心肌收縮力減弱第29頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三第二心音

A2主動脈高壓(高血壓、主動脈硬化)

P2

肺動脈高壓(二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全、

A2

主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全

P2

肺動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全左心功能不全)第30頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三S1、S2強(qiáng)度同時改變增強(qiáng)

運(yùn)動、甲亢、情緒激動減弱心肌梗死、休克、心包積液、胸壁增厚第31頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三2、性質(zhì)改變

心肌嚴(yán)重受損導(dǎo)S1第1心音與第2心音相同當(dāng)心率增快收縮期與舒張期相同鐘擺律、胎心律急性心梗、重癥心肌炎等第32頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三3、心音分裂——第一、二心音分裂右束支傳導(dǎo)阻滯、肺動脈高壓、右心功能不全心尖部心底部肺動脈瓣或二尖瓣或主動脈狹窄、左束支傳導(dǎo)阻滯、高血壓

第33頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三舒張?jiān)缙诒捡R律特點(diǎn)

出現(xiàn)在舒張?jiān)缙?、音調(diào)較低、強(qiáng)度較弱部位

左室

心尖部最清楚呼氣末明顯

右室

胸骨下端左緣吸氣末明顯意義

心肌嚴(yán)重受損(心力衰竭)

血流沖擊受損心室壁產(chǎn)生振動4、額外心音（在原有心音之外出現(xiàn)的病理性附加音）第34頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三舒張?jiān)缙诒捡R律與

生理性第三心音的區(qū)別

舒張?jiān)缙诒捡R律

嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病人

心率常超過100次/分不受體位影響

距S2較遠(yuǎn)聲音較響三個心音間隔相似

生理性第3心音兒童及青少年多見

心率多低于100次/分坐位或立位時消失

距S2較近聲音較低三個心音間隔不等第35頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三額外心音——開瓣音特點(diǎn)

附加音調(diào)高清脆短促常伴有舒張期雜音聽診部位胸骨左緣34肋間至心尖部之間臨床意義提示二尖瓣狹窄瓣膜彈性尚好,在舒張期高壓血流通過二尖瓣口,引起開放的二尖瓣突然振動所致第36頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三額外心音——心包叩擊音特點(diǎn)

附加音低沉短促時強(qiáng)時弱聽診部位心尖部和胸骨下段左緣處臨床意義提示縮窄性心包炎因心包增厚粘連,在心臟外形成纖維硬殼,在心室舒張中驟停,引起室壁產(chǎn)生振動第37頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三產(chǎn)生機(jī)制：層流→湍流/旋渦→振動血流加速（運(yùn)動、發(fā)熱、甲亢、貧血）瓣膜口狹窄或關(guān)閉不全異常通道（室間隔缺損、動脈導(dǎo)管末閉）心腔內(nèi)漂浮物（腱索斷裂、贅生物）（五）心臟雜音第38頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三聽診要點(diǎn)（如何描述雜音）1、部位4、強(qiáng)度2、時期5、傳導(dǎo)方向3、性質(zhì)6、影響因素第39頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三1、雜音的部位(最響部位)心尖部———————二尖瓣病變主動脈瓣聽診區(qū)———主動脈瓣病變肺動脈瓣聽診區(qū)———肺動脈瓣病變胸骨下端——————三尖瓣病變胸骨左緣3、4肋間——室間隔缺損胸骨左緣第2肋間——動脈導(dǎo)管未閉第40頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三2、雜音的時期收縮期雜音在第1心音與第2心音之間出現(xiàn)

舒張期雜音在第2心音與第1心音之間出現(xiàn)

連續(xù)性雜音收縮期和舒張期均有,連在一起第41頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三3、雜音的性質(zhì)（與振動頻率和音色音調(diào)相關(guān)）

吹風(fēng)樣雜音（柔和粗糙）噴射樣雜音隆隆樣雜音(雷鳴樣滾筒樣)嘆氣樣雜音機(jī)器聲樣雜音樂音樣雜音（海鷗鳴鴿鳴音雁鳴音）第42頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三4、雜音的強(qiáng)度影響雜音強(qiáng)弱因素

瓣膜口狹窄程度、血流速度、瓣膜口或異常通道兩側(cè)的壓力差、心肌收縮力。雜音的強(qiáng)弱和病變的程度不成正比雜音強(qiáng)弱變化類型遞增型(漸增型)二尖瓣狹窄的舒張期隆隆樣雜音遞減型(漸減型)主動脈關(guān)閉不全舒張期嘆氣樣雜音遞增遞減型(菱形)主動脈狹窄的收縮期噴射樣雜音連續(xù)型(大菱形)動脈導(dǎo)管未閉的連續(xù)性雜音一貫型二尖瓣關(guān)閉不全的收縮樣雜音第43頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三收縮期雜音強(qiáng)度的劃分1級仔細(xì)聽方可聽到2級容易聽到,仍較弱3級中等強(qiáng)度,可傳導(dǎo)4級響亮,常伴有震顫5級很響亮,震耳6級極響亮,離開胸壁亦可聞及第44頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三5、雜音的傳導(dǎo)

傳導(dǎo)方向與病變部位及血流方向有關(guān)；隨距離增加響度減弱,但性質(zhì)不變二尖瓣關(guān)閉不全——向左腋下及左肩胛下傳導(dǎo)

主動脈瓣狹窄——向右頸部傳導(dǎo)主動脈瓣關(guān)閉不全——向心尖部傳導(dǎo)二尖瓣狹窄——局限，不傳導(dǎo)第45頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三6、影響雜音強(qiáng)弱的因素體位

二尖瓣狹窄→左側(cè)臥位 主動脈瓣關(guān)閉不全坐位前傾

呼吸

吸氣時右心瓣膜病變雜音增強(qiáng)呼氣時左心瓣膜病變雜音增強(qiáng)運(yùn)動

可使瓣膜狹窄引起的雜音增強(qiáng)

第46頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三臨床意義——功能與器質(zhì)性雜音功能性雜音(一般為收縮期雜音)器質(zhì)性雜音舒張期及連續(xù)性雜音絕大多數(shù)為器質(zhì)性雜音；

收縮期雜音也可為器質(zhì)性雜音。第47頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三臨床意義——收縮期雜音的鑒別功能性雜音多見于兒童青少年肺動脈瓣區(qū)和（或）心尖部雜音柔和、吹風(fēng)樣、短促、局限一般為1-2/6級以下器質(zhì)性雜音雜音粗糙、吹風(fēng)樣、常呈高調(diào)持續(xù)時間長、常傳導(dǎo)、伴有震顫常在3/6級以上第48頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三各瓣病變常見雜音二尖瓣區(qū)

心尖部收縮期吹風(fēng)樣——二尖瓣關(guān)閉不全

舒張期隆隆樣——二尖瓣狹窄主動脈瓣區(qū)

收縮期吹風(fēng)樣——主動脈瓣狹窄先天性室間隔缺損(第二聽診區(qū))

舒張期嘆氣樣雜音——主動脈瓣關(guān)閉不全

第49頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三

肺動脈瓣區(qū)

收縮期噴射狀雜音——肺動脈瓣狹窄連續(xù)性機(jī)器樣雜音——先天性動脈導(dǎo)管未閉三尖瓣區(qū)

收縮期吹風(fēng)樣雜音——三尖瓣關(guān)閉不全

各瓣病變常見雜音第50頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三小結(jié)1.瓣膜聽診區(qū)2.聽診順序3.聽診內(nèi)容：心率、心律、心音（心音改變、額外心音）、雜音(機(jī)制、部位、時期、性質(zhì)、傳導(dǎo)、強(qiáng)度及分級、體位呼吸運(yùn)動、意義）、心包磨擦音。第51頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三周圍血管評估內(nèi)容：脈搏、

血壓、

血管雜音、

周圍血管征第52頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三（一）脈搏檢測方法：淺部觸診、脈搏計(jì)描記波形、床邊監(jiān)護(hù)儀檢測血管：橈動脈最常用觸診方法：檢查者手指并攏，以示指、中指和環(huán)指指腹平放于橈動脈近手腕處，仔細(xì)感覺脈搏搏動情況。內(nèi)容：脈率、脈律、緊張度、強(qiáng)弱、脈波

第53頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三1、脈率（基本同心率）正常成人：60-100次/分影響因素：年齡、性別、活動、情緒等病理情況：

增快：發(fā)熱、疼痛、甲亢、心衰

減慢：顱高壓、阻塞性黃疸、傷寒、Ⅱ

以上房室傳導(dǎo)阻滯、甲低、藥物第54頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三2、脈律（心搏節(jié)律的反應(yīng)）

正常：規(guī)整或稍有不整（吸氣時增快，呼氣時減慢—竇律不齊）病理：心律失常（房顫、早搏）第55頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三3、緊張度與血壓高低（主要是收縮壓）有關(guān)檢查方法：檢查者以食指、中指、環(huán)指置于橈動脈上，以近端手指按壓橈動脈，此時所施的壓力及感知的血管壁彈性情況，即為脈搏的緊張度第56頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三4、強(qiáng)弱與心輸出量、脈壓和

周圍血管阻力大小洪脈：見于高熱、甲亢、主動脈瓣關(guān)閉不全細(xì)脈：（脈搏減弱、幅度?。┮娪谛乃?、主動脈瓣狹窄、休克第57頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三5、脈搏波型遲脈(血流減少)交替脈(收縮強(qiáng)弱交替)水沖脈(脈壓增大)重搏脈(張力降低)奇脈(舒張受限)第58頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三

（二）血壓檢查1.測量方法

2.血壓標(biāo)準(zhǔn)

3.臨床意義第59頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三1、血壓的測量方法直接測量法：將特制導(dǎo)管經(jīng)皮穿刺置于主動脈內(nèi)，通過換能器讀取數(shù)據(jù)間接測量法：①病人仰臥位，右上肢裸露并伸直輕度外展，肘部與心臟同一水平。

②袖帶縛于上臂，袖帶下緣距肘彎橫紋上約2-3cm。（袖帶加壓法）第60頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三③聽診器體件置于肘窩肱動脈上（不能壓在袖帶下面）。④最高充氣壓的確定向袖帶內(nèi)充氣，邊充氣邊聽診，待肱動脈搏動消失，再將汞柱升高20-30mmHg。第61頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三⑤確定收縮壓：緩慢放氣，兩眼平視汞柱緩慢下降，聽到第一聲響的汞柱數(shù)值為收縮壓。⑥確定舒張壓：最終聲響消失時的汞柱數(shù)值為舒張壓。⑦記錄：收縮壓/舒張壓mmHg，如126/88mmHg。第62頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三2、血壓標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)1999年10月中國高血壓聯(lián)盟參照了WHO/ISH指南（1999）公布的中國高血壓防治指南新標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)定如下:第63頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三3、血壓變動的臨床意義1、高血壓：至少3次非同日血壓值收縮壓≥140mmhg和（或）舒張壓≥90mmHg為高血壓。2、低血壓：血壓低于90/60mmHg。常見于體質(zhì)弱、休克、急性心肌梗塞、心包填塞等。3、脈壓改變：脈壓>40mmHg為脈壓增大，見于主動脈瓣關(guān)閉不全、動脈導(dǎo)管未閉、甲亢和嚴(yán)重貧血。脈壓<30mmHg為脈壓減少，見于主動脈瓣狹窄、心衰、低血壓、心包積液、縮窄性心包炎等。第64頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三（三）血管雜音靜脈雜音（較少）頸靜脈營營音：聽診在頸根部近鎖骨處，甚至在鎖骨下，特點(diǎn)為低調(diào)柔和的連續(xù)性雜音，坐位和立位明顯，無害。動脈雜音（多見于周圍動脈雜音）甲狀腺功能亢進(jìn)：頸部血管雜音，為連續(xù)性。腎動脈狹窄：上腹部和腰背部聽到收縮期雜音。

第65頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三（四）脈壓增大的體征

——周圍血管征視診頸動脈搏動增強(qiáng)點(diǎn)頭運(yùn)動毛細(xì)血管搏動征觸診水沖脈聽診杜氏雙重雜音（吹風(fēng)樣雜音）槍擊音提示

主動脈瓣關(guān)閉不全嚴(yán)重高血壓甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)嚴(yán)重貧血第66頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三1、有關(guān)心臟雜音聽診分析要點(diǎn)哪項(xiàng)錯誤

A.最響部位

B.時期和性質(zhì)

C.強(qiáng)度和傳導(dǎo)方向

D.雜音與體位、運(yùn)動、呼吸的關(guān)系

E.雜音的發(fā)生機(jī)制一、單選題第67頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三2、男，62歲，查體：心尖搏動于左側(cè)第6肋間鎖骨中線外1.5cm處，呈抬舉感，提示

A.左心室擴(kuò)大

B．左心室肥大

C．右心室肥大

D.左心房擴(kuò)大

E.心包積液第68頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三3、女，38歲，心臟叩診左側(cè)第3肋間心濁音界擴(kuò)大，心界呈梨形，應(yīng)考慮為

A.主動脈瓣關(guān)閉不全

B．二尖瓣狹窄