抗生素臨床的合理應(yīng)用

關(guān)于抗生素臨床的合理應(yīng)用第1頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三三、抗生素的副作用

1、對腎臟的損害多肽類損害大：可造成蛋白尿、紅白細(xì)胞管型。 部分病人用3—6天可發(fā)生腎衰。停藥一周可恢復(fù)。

2、對肝臟的影響四環(huán)素可引起肝炎可誘發(fā)肝昏迷，可出現(xiàn)黃疸。 利福平、先鋒對肝有損害，應(yīng)注意保肝。

3、過敏反應(yīng)過敏反應(yīng)90%以上是青霉素引起，不同品種之間存在交叉過敏關(guān)系。必須應(yīng)用什么藥用什么作試敏。

（1）過敏反應(yīng)的類型皮疹、藥物熱、血管神經(jīng)性水腫，最嚴(yán)重

的是——過敏性休克。過敏反應(yīng)可在幾分鐘內(nèi)發(fā)生，30分鐘較多，幾小時(shí)、幾天或用藥中均可發(fā)生。過敏試驗(yàn)本身也可發(fā)生，分速發(fā)型與遲發(fā)型。過敏反應(yīng)與藥量大小無關(guān)。高度過敏者微量或有接觸即可發(fā)生。（2）青霉素過敏的臨床表現(xiàn) 第一期咽部異物感，進(jìn)而打噴嚏，惡心、嘔吐，排便、排尿感有的出冷汗 第二期胸部壓迫感，呼吸困難、發(fā)紺、脈搏不清。 第三期抽搐、昏迷、尿便失禁、死亡。

三期均有伴隨癥狀：①皮疹：麻疹樣、猩紅熱樣、蕁麻疹樣丘疹。

②個(gè)別有消化道癥狀，極個(gè)別有子宮出血。第2頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三（3）預(yù)防及治療①應(yīng)用前詢問有無過敏史，有過敏史及皮試陽性者10

年內(nèi)不宜再作皮試。

②雖然應(yīng)用過青霉素，但只要間隔24小時(shí)以上，需重做試敏。③皮試時(shí)應(yīng)等待20分鐘觀察，陰性者可用藥。④用藥后仍應(yīng)觀察20分鐘，無反應(yīng)時(shí)方可離開。⑤無論作皮試還是注藥時(shí)，要準(zhǔn)備好搶救過敏性休克的藥物。⑥遇有各種類型的過敏反應(yīng)或病人主訴不適，應(yīng)立即停止用藥。⑦如發(fā)生過敏性休克，應(yīng)立即皮下或肌注0.1%的副腎

1mg。必要時(shí)，數(shù)分鐘后可重復(fù)注射一次，或進(jìn)行靜脈或心內(nèi)注射。⑧給氧、靜點(diǎn)腎上腺皮質(zhì)激素。第3頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三

4、二重感染（1）誘發(fā)二重感染的條件：原發(fā)病感染嚴(yán)重，幼兒和老年。（2）基礎(chǔ)疾?。好庖卟蝗募膊。喊籽　⒘馨腿饬?。 局部防御功能破壞：慢支、支擴(kuò)、燒傷、肺纖維化、嚴(yán)重尿路感染。 代謝方面疾?。禾悄虿　⒏?、腎功能不全，甲功低下。醫(yī)源性：放療、化療、大量長期應(yīng)用激素，外科手術(shù)、長時(shí)間插管等。腹部多由革蘭氏陰性菌引起，胸部多由白色念球菌引起。（3）發(fā)病率：2—3%，應(yīng)用廣譜高效抗生素者,幾天內(nèi)即可發(fā)生。第4頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三5、對胎兒和新生兒的影響（1）胎兒畸形：妊娠10周內(nèi)用分子量小的藥物，因可透過胎盤，易發(fā)生各種畸形。妊娠4個(gè)月易發(fā)生死胎與流產(chǎn)。（2）乳汁排泄：乳汁PH值為6.7，藥物多偏堿，在體內(nèi)向酸的方向移動(dòng)，所以可進(jìn)入乳汁。（3）對胎兒影響的藥物：

磺胺嘧啶：可致甲狀腺腫大、新生兒黃疸。因易透過胎盤，在肝解毒。胎兒肝功不全，大量紅細(xì)胞破壞而發(fā)生黃疸。 鏈霉素：對聽神經(jīng)損害不易恢復(fù)。 四環(huán)素：會(huì)引起明顯畸形，對5個(gè)月到7歲損害大，牙齒黃等。

氯霉素：使氨基酸代謝障礙，血氨升高，自家中毒。可出現(xiàn)呼吸功能不全、發(fā)紺、腹脹——灰色綜合癥。部分出現(xiàn)血小板降低，畸形、死亡。（4）妊娠期間用藥原則①不十分需要不用。

②盡量選擇對胎兒影響小的藥。③在可能條件下小量短期內(nèi)應(yīng)用。④最好的抗生素是青霉素。第5頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三四、抗生素治療外科感染的適應(yīng)癥

1、全身化膿性感染。

2、嚴(yán)重的局部感染。

3、特異性感染。五、預(yù)防性應(yīng)用抗生素的適應(yīng)癥

1、嚴(yán)重創(chuàng)傷：如開放性骨折、腹腔內(nèi)臟器破裂、有嚴(yán)重污染和軟組織破壞的創(chuàng)傷。

2、大面積燒傷。

3、心臟外科手術(shù)。

4、營養(yǎng)不良，全身情況差或用激素、化療藥而需行手術(shù)時(shí)。

5、人造物留置手術(shù)，如人造血管撘橋。

6、大腸手術(shù)前的準(zhǔn)備。

7、急癥手術(shù)病人，同時(shí)有其它化膿性感染存在。

8、手術(shù)中有明顯污染或術(shù)中發(fā)生休克，全身抵抗力降低者。

第6頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三六、抗菌藥物的選擇及應(yīng)用原則

1、根據(jù)臨床診斷、致病菌的種類和藥物的抗菌譜來選擇。

最確切是根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。

2、如未確診，應(yīng)按各種主要致病菌的一般規(guī)律給藥。胸以上為革蘭氏陽性菌以下為革蘭氏陰性菌腸道與女性盆腔為厭氧菌為主的混合性感染

3、診斷明確，病原菌不明確，按常見病原菌給藥。

4、考慮抗生素的吸收、體內(nèi)的分布、排泄途徑等。

5、藥物的副作用及病人的全市情況、藥源、費(fèi)用等。

6、對全身情況差，盡量選殺菌性抗生素，以達(dá)到較快控制感染的目的。

7、選擇多種同樣有效的抗生素時(shí)，應(yīng)選用藥源充足、價(jià)格低和副作用小的。

8、能用窄譜的不用廣譜的，能用一種的不用兩種。盡量減少耐藥性，避免二重感染。第7頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三七、抗生素的給藥途徑及時(shí)間

1、一旦確診，當(dāng)即給藥，開始即給足量。

2、較嚴(yán)重的感染，應(yīng)從靜脈給藥，分次靜脈給藥較靜點(diǎn)好，血液和組織內(nèi)藥物的濃度高。3、聯(lián)合用藥要注意其配伍，且采用靜脈內(nèi)分次、分別給藥的方法。4、預(yù)防術(shù)后感染時(shí)，應(yīng)在術(shù)前（沖擊療法）和術(shù)中各給藥一次術(shù)后繼續(xù)用3天，可防止術(shù)后感染的發(fā)生。術(shù)后才用抗生素對預(yù)防感染的作用差。八、關(guān)于停藥時(shí)間1、一般在體溫恢復(fù)正常，全身情況好轉(zhuǎn)和局部感染控制后，白細(xì)胞和DC（白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)）正常3—4天可停藥。2、嚴(yán)重感染尤其是全身感染如敗血癥，用藥量要大，是一般患者的1·5—2倍。在感染控制后1—2周才能停藥。以防復(fù)發(fā)。3、如急性骨髓炎，在感染控制后3—4周才能停藥。

重拳出擊一步到位序貫療法第8頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三

抗生素的分類

【按藥物作用分】1、繁殖期殺菌劑：青霉素類、頭孢菌素類、萬古霉素類等。

2、靜止期殺菌劑：鏈霉素、慶大霉素、卡那霉素等。

3、快速抑菌劑：氯霉素、紅霉素等。

4、慢效抑菌劑：磺胺類等。一、β-內(nèi)酰胺類——指分子中含有β-內(nèi)酰胺環(huán)的抗生素。

1、青霉素類：窄譜抗生素半合成制得

（1）作用原理：與細(xì)菌細(xì)胞膜上的青霉素結(jié)合蛋白結(jié)合而妨礙細(xì)菌細(xì)胞壁粘肽的合成，使其不能交聯(lián)而造成細(xì)胞壁的缺損致使細(xì)菌細(xì)胞破壞而死亡。這一過程發(fā)生在細(xì)菌細(xì)胞的繁殖期。因此本類藥物——繁殖期殺菌劑。

（2）抗菌譜：對G+菌有效對G-菌無作用對球菌作用強(qiáng)對G+桿菌如白喉?xiàng)U菌、放線菌等有作用對螺旋體如梅毒、鉤端螺旋體等有作用對梭狀芽孢桿菌如破傷風(fēng)、氣性壞疽桿菌均有作用。第9頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三（3）品種青霉素G苯唑西林（新青Ⅱ）氨基芐哌拉西林阿洛西林阿莫西林（羥氨芐）美洛西林替卡西林（4）注意事項(xiàng)①既不耐酶，又不耐酸。胃酸可將其破壞，所以口服制劑少。靜點(diǎn)時(shí)不能加VC。②靜點(diǎn)時(shí)以鹽水為溶液，不用糖。③青霉素水溶液不穩(wěn)定，放置時(shí)間長效價(jià)低，易產(chǎn)生致敏物質(zhì)，易發(fā)生遲發(fā)性過敏反應(yīng)，應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用。必須保存時(shí)，應(yīng)置冰箱中，當(dāng)天用完為宜。④液體最好在100—150ml，快點(diǎn)，一小時(shí)左右點(diǎn)完。⑤根據(jù)半衰期給藥，半衰期短40—60分左右，主張多次給藥，4—6小時(shí)一次。血中藥液濃度在MIC（最低抑菌濃度）值以下時(shí)，既不起作用，又易產(chǎn)生耐藥。⑥過敏問題仍未解決，無論何品種均應(yīng)作過敏試驗(yàn)。第10頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三2、頭孢類是以冠頭孢菌素C作為原料，經(jīng)半合成改造側(cè)鏈而取得的一類抗生素。

優(yōu)點(diǎn)：半衰期長，血漿蛋白結(jié)合率低，分布廣，抗菌譜廣毒性低，過敏反應(yīng)發(fā)生率低。部分品種可口服。

缺點(diǎn)：劑量過大可出現(xiàn)腎功能損害及出血傾向?？诜形改c道反應(yīng)。第三代產(chǎn)品易出現(xiàn)二重感染。個(gè)別可發(fā)生過敏反應(yīng)（可與青霉素發(fā)生交叉過敏反應(yīng)）。

第一代頭孢：先鋒Ⅰ號(hào)——頭孢噻吩 先鋒Ⅱ號(hào)——頭孢噻啶臨床上很少用 先鋒Ⅲ號(hào)——頭孢甘酸先鋒Ⅳ號(hào)——頭孢氨芐可口服，對革蘭氏陽性菌作用強(qiáng)。先鋒Ⅴ號(hào)——頭孢唑啉靜脈給藥。比青霉素強(qiáng)許多倍 先鋒Ⅵ號(hào)——頭孢拉啶作用強(qiáng)應(yīng)用廣，可靜點(diǎn)可口服。 先鋒Ⅶ號(hào)——頭孢氰甲 先鋒Ⅷ號(hào)——頭孢匹林臨床上很少用。第11頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三

第二代頭孢：品種較少 頭孢呋肟：西力欣新福欣達(dá)力欣等 經(jīng)膽汁排泄，對膽道系統(tǒng)感染好。 頭孢克洛（氯氨芐）：?？藙诳诜帲?hào)稱口服靜脈藥，廣譜抗生素，不經(jīng)肝代謝，不影響腸道正常菌群，在尿中保持原形，不易形成耐藥。

特點(diǎn)：對G+菌的作用與第一代相似，對G-菌的作用比第一代強(qiáng)。腎毒性低，當(dāng)沒有查明細(xì)菌種類時(shí)，建議采用第二代。第12頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三第三代頭孢：品種較多

頭孢噻肟鈉（頭孢氨噻肟）凱復(fù)龍氨噻龍等。

頭孢曲松鈉（頭孢三嗪、菌必治）半衰期最長達(dá)8小時(shí)，可日一次給藥，可透過血腦屏障。

頭孢哌酮鈉（先鋒B）用量大

頭孢他啶（復(fù)達(dá)新、頭孢羧甲噻肟）殺菌效果顯著，被稱為——“頭孢王”，應(yīng)用于重癥感染。對綠膿桿菌有效。

頭孢地嗪抗菌譜廣，有增強(qiáng)機(jī)體免疫功能作用。 特點(diǎn)：對G+菌的作用與第一、二代相似，對G-菌的作用非常強(qiáng)大，耐酶性強(qiáng)，對一二代頭孢耐藥的G-菌株常有效。有一定量可滲入腦脊液，對腎臟毒副作用很小。第四代頭孢：廣譜、高效、耐酶優(yōu)于第三代

頭孢吡肟（瑪司平）抗菌譜廣，易致菌群失調(diào)。第13頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三

3、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑及加酶制劑青霉素及頭孢類均含有β-內(nèi)酰胺環(huán)，進(jìn)入人體后細(xì)菌會(huì)產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶而水解β-內(nèi)酰胺環(huán)，使其喪失抗菌能力，并使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥。而β-內(nèi)酰胺酶抑制劑專門抑制細(xì)菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶。抑酶制劑有三個(gè)品種 克拉維酸甲（棒酸甲） 舒巴坦（舒巴克坦）可進(jìn)血腦屏障。 他唑巴坦抑酶作用最強(qiáng)，可進(jìn)入血腦屏障。

把抑酶制劑同青霉素或頭孢類加在一起——加酶制劑。使抗生素充分發(fā)揮作用，使療效提高十幾倍以致幾十倍。 阿莫西林/克拉維酸甲——安美汀 替卡西林/克拉維酸甲——特美汀 氨芐西林/舒巴坦——舒他西林、優(yōu)力新哌拉西林/他唑巴坦——特治星、海他欣 頭孢噻肟鈉/舒巴坦——新治菌 頭孢曲松鈉/舒巴坦——新菌必治 頭孢哌酮鈉/舒巴坦——優(yōu)普酮、先捷、利君哌舒第14頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三4、頭霉素類 具有頭孢霉素的母核，是由鏈霉菌產(chǎn)生的頭霉素C，經(jīng)半合成改造其側(cè)鏈而制得。性質(zhì)類似頭孢霉素。

頭孢西?。栏Ｏ桑┛咕V類似第二代頭孢

頭孢美唑（先鋒美他醇）頭孢咪諾（美士靈）頭孢替坦

相當(dāng)于第三代頭孢。對各種厭氧菌有效，適用于需氧菌與厭氧菌的混合感染。可以替代青霉素或頭孢類聯(lián)合慶大等氨基甙類抗菌素的給藥方案。不僅一藥頂兩藥，并避免氨基甙類的耳、腎毒性。5、單環(huán)類（單酰胺環(huán)類）98年從美國新澤西州土壤菌紫色桿菌的培養(yǎng)液中發(fā)現(xiàn)，用合成法制得。

氨曲星（菌克單）抗菌譜窄，主要對G-菌，對流感桿菌、淋球菌有良好療效，在體內(nèi)分布廣。對酶穩(wěn)定，可透過血腦屏障。在膿包內(nèi)、心包內(nèi)、胸水、滑膜液、膽汁、骨組織、腎、肺、皮膚等濃度高。在前列腺、子宮肌肉、支氣管分泌物中也有一定濃度。在青霉素、頭孢、氨基甙類不敏感時(shí)，可選用。

第15頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三6、硫霉素類由鏈霉菌S培養(yǎng)液中分離出，經(jīng)半合成制得。

泰能（亞胺培南/西拉司?。+、G-、需氧菌與厭氧菌均有作用。與其它β-

內(nèi)酰胺類藥物很少發(fā)生交叉耐藥。 亞胺培南對腎臟有一定毒性，加入等量的去氫肽酶抑制劑——西拉司丁，以降低毒性。 副作用：注射部位疼痛、血栓性靜脈炎、胃腸道反應(yīng)、白細(xì)胞和血小板降低，轉(zhuǎn)氨酶增高，尿素氮增高，過敏反應(yīng)等。不能與酸堿性液體配伍。

倍能（美羅培南）對G+菌次于泰能，對G-菌包括綠膿桿菌、腸桿菌等的作用明顯增強(qiáng)。對厭氧菌相仿。對去氫肽酶穩(wěn)定，毒性低，不需加酶抑制劑。第16頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三二、氨基甙類是由微生物產(chǎn)生或半合成的一類由氨基糖與氨基環(huán)醇以苷鍵相結(jié)合的易溶于水的堿性抗生素。

1、作用原理：主要作用于細(xì)菌的蛋白質(zhì)合成過程，使之合成異常蛋白，使細(xì)菌細(xì)胞膜通透性增高而使膜內(nèi)物質(zhì)外漏，引起死亡。發(fā)生在細(xì)菌靜止期——靜止期殺菌劑。

2、抗菌譜：主要是針對G-桿菌 對鏈球菌及厭氧菌無效。第17頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三3、分類與品種 由鏈霉菌產(chǎn)生的：鏈霉素類、新霉素類、卡那霉素類 由小單孢菌產(chǎn)生：慶大類、小諾米星、奈替米星 老品種：鏈霉素、慶大、卡那等，進(jìn)入人體后被細(xì)菌產(chǎn)生的氨基糖甙類純化酶所破壞而產(chǎn)生抗藥。 新品種：阿米卡星、依替米星、替米星。與慶大作用相似，對各種氨基糖甙類純化酶較穩(wěn)定。腎毒性低，對慶大耐藥者有良好作用。

復(fù)方慶大霉素（慶大/TMP）：使慶大增效4—8倍，毒性低。

淋必治（奇霉素、大觀霉素、壯觀霉素）：主要治療淋病。4、特點(diǎn)①抗菌譜廣，對需氧菌、G-菌有殺滅作用。

②與青霉素及頭孢類合用有協(xié)同作用。

③有明顯后效應(yīng)（停藥后仍有效）5、副作用：①耳、腎毒性，孕婦禁用，可致新生兒耳聾。

②血像變化、肝功變化、過敏反應(yīng)等。第18頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三三、喹諾酮類（化學(xué)合成藥）

1、作用原理：作用與細(xì)菌的DNA，造成染色體不可逆損害而使細(xì)菌不再分裂。

2、抗菌譜：作用于G-菌，與其它抗生素?zé)o交叉耐藥性。

3、品種：第一代奈啶酸、吡咯酸，已淘汰。 第二代吡哌酸 第三代氟哌酸（諾氟沙星）氟啶酸（依諾沙星）氟嗪酸（氧氟沙星）環(huán)丙氟嗪酸（環(huán)丙沙星） 氧氟沙星對結(jié)核菌有一定作用。 新品種洛美沙星（吉克）氟羅沙星培氟沙星

左氧氟沙星作用是氧氟沙星的一倍。

4、副作用：①能引起幼小動(dòng)物骨軟化。孕婦、哺乳婦女及未成年者禁用。

②腎功不全者慎用。③胃腸道反應(yīng)、CNS反應(yīng)、皮炎等。④與茶堿相互作用，同時(shí)服用茶堿會(huì)在體內(nèi)蓄積。應(yīng)減少茶?？Х?、可樂的攝入量。第19頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三四、大環(huán)內(nèi)酯類是由鏈霉菌產(chǎn)生的一類弱堿性抗生素，因分子中含有一個(gè)內(nèi)酯結(jié)構(gòu)的大環(huán)而得名。

1、作用原理：作用于細(xì)菌細(xì)胞核，阻礙細(xì)菌蛋白質(zhì)合成——

生長期抑菌劑。

2、抗菌譜：葡萄、腦膜炎、淋球菌；草綠色、肺炎、糞鏈球菌； 白喉、百日咳、布氏桿菌；鉤端螺旋體、肺炎支原體、立克次體、衣原體等。

3、品種老品種紅、白、螺旋、麥迪、交沙霉素等。 新品種利君沙克拉羅紅霉素（嚴(yán)迪）以口服為主，吸收好組織濃度高于血中濃度。對G+菌、流感桿菌、淋球菌、厭氧菌、支原體、衣原體優(yōu)于紅霉素。

阿奇霉素（其仙）半衰期長33—36小時(shí)，組織濃度高，療效好，有提高機(jī)體抵抗力作用，有后效應(yīng)，可用3天停2天。

4、副作用：胃腸道反應(yīng)、耳鳴、暫時(shí)性耳聾。第20頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三五、林可霉素類由鏈霉菌產(chǎn)生的一種林可胺類堿性抗生素。

1、作用原理：抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成。：

2、抗菌譜大多數(shù)G+菌和某些厭氧的G-菌。

3、品種：林可霉素（潔霉素）

克林霉素（氯林可霉素、氯潔霉素） 新品種：隆格欣、力深、先清。

4、副作用：

①孕婦、新生兒慎用或禁用。②不可靜脈注射，可致心跳暫停與低血壓。③胃腸道刺激癥狀。④

GPT↑、可出現(xiàn)黃疸，肝功不全者慎用。⑤可導(dǎo)致過敏反應(yīng)，如皮疹WBC↓PLT↓等。⑥可有眩暈、耳鳴等。第21頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三

六、多肽類

1、萬古霉素：是由東方鏈霉菌培養(yǎng)液中所得一種無定形糖肽類抗生素。

①作用原理：抑制細(xì)菌細(xì)胞壁糖肽聚合物的合成。

②抗菌譜：對各種G+菌，尤其是耐青霉素的葡萄球菌作

作用強(qiáng)，幾乎無耐藥菌株。去萬古強(qiáng)于萬古。

③注意事項(xiàng)：不作為一線藥物。 輸入過快可致皮膚發(fā)紅——紅人綜合癥。 不可肌注，因引起劇烈疼痛。 可致過敏反應(yīng)及過敏性休克。 可致嚴(yán)重的耳、腎毒性。腎功不全者禁用。與許多藥物產(chǎn)生沉淀，輸液中不得添加其它藥物。

2、多粘菌素：由多粘芽孢桿菌產(chǎn)生的一組多肽類抗生素。作用與注意基本與萬古相同。第22頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三七、其它類抗菌素

1、磷霉素：是由多種鏈霉菌培養(yǎng)液中分離而得的抗生素。

①

作用原理：與細(xì)菌細(xì)胞壁合成酶相結(jié)合，阻礙細(xì)胞壁合成起到殺菌作用。②

抗菌譜：葡萄、淋球菌；大腸、傷寒桿菌等。與其它抗生素?zé)o交叉耐藥性。

③磷霉素鈉：1克藥含鈉11mmol.心腎功能不全、高血壓、孕婦慎用。與其它合用有協(xié)同作用。

2、氯霉素類（酰胺醇類）：由委內(nèi)瑞拉鏈霉菌產(chǎn)生，現(xiàn)用合成法制得。