醫(yī)師治療慢性支氣管炎經(jīng)驗(yàn)

醫(yī)師治療慢性支氣管炎經(jīng)驗(yàn)

1見痰先辨痰，治痰顧標(biāo)本

慢性支氣管炎以反復(fù)發(fā)作性咳喘憋氣為特征?？忍禐楸静〉闹匾Y候，也是病情加重或減輕的一個(gè)重要標(biāo)志，對(duì)痰的辨證和治療在本病治療中占有重要地位。痰是人體陰陽失調(diào)、水液代謝失常而形成的病理產(chǎn)物，又是“從外知內(nèi)”、“見標(biāo)識(shí)本”，據(jù)以辨證的主要客觀依據(jù)。從辨痰本身來講，清痰含有泡沫為寒痰，稠濁或黃稠為熱痰，多而易出為濕痰，少而不易咯出為燥痰。同時(shí)還要結(jié)合舌象、脈象和其他臨床資料綜合辨證，更重要的是要辨明產(chǎn)生痰的原因。痰的產(chǎn)生主要與肺、脾、腎三臟功能失調(diào)有關(guān)，而本病的產(chǎn)生與發(fā)展，由肺而脾至腎，逐次加重，故根據(jù)臨床具體情況，恢復(fù)肺、脾、腎三臟功能為治本之舉。寒痰因于陽虛，當(dāng)溫化，即“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”。肺脾陽虛者宜苓甘五味姜辛夏仁湯，肺腎陽虛者宜真武湯加減，脾腎陽虛者宜四逆湯加減；熱痰多見于急性發(fā)作期，常選用自擬的清肺化痰湯加減；濕痰當(dāng)健脾燥濕化痰，宜二陳湯加減；燥痰當(dāng)潤之，以清燥救肺湯加減。

2無痰并非真無痰，四診靈活參機(jī)變

許多慢性支氣管炎急性發(fā)作時(shí)，憋喘很重，但不咳痰，多為嚴(yán)重呼吸道阻塞，痰不能咳出，或正虛無力排痰等，并非真正無痰，此時(shí)應(yīng)綜合四診資料，靈活辨證遣藥。例如伴發(fā)熱、口干口渴、舌紅苔黃厚膩、脈滑數(shù)，即可辨證為痰熱蘊(yùn)肺。予以清肺化痰湯，待喘憋稍減后，自然痰能排出；有些病人胸悶憋氣，咳嗽無力，但咳聲重濁，伴乏力、精神萎靡等表現(xiàn)。此為氣虛無力排痰，治宜培土生金化痰，六君子湯加減；有些病人咳喘發(fā)作，伴水腫，由于過量應(yīng)用了利尿劑，出現(xiàn)咳喘加重，痰難咳出。此類病人多伴口干舌燥、舌苔焦燥、脈細(xì)數(shù)，治療宜養(yǎng)陰化痰，以麥門冬湯加減，并配合補(bǔ)液，調(diào)整水、電解質(zhì)平衡。

3病情雖復(fù)雜，執(zhí)簡可馭繁

慢性支氣管炎病情雖復(fù)雜，證型變化頗多，但李老認(rèn)為臨床上最常見的只有3個(gè)證型,其他證型在此3型的基礎(chǔ)上。本著辨證施治的基本原則，靈活加減運(yùn)用，就可舉一反三,執(zhí)簡馭繁。

痰熱蘊(yùn)肺型

急性發(fā)作期早期，未經(jīng)失治誤治，未見明顯虛損表現(xiàn)者多見此種證型。具體表現(xiàn)為咳嗽氣喘，痰多、色黃、質(zhì)粘稠，可伴有發(fā)熱、惡寒、胸痛，無明顯乏力、水腫等表現(xiàn)，舌質(zhì)紅，苔黃厚膩或薄黃膩，脈滑或滑數(shù)。治宜清肺化痰，自擬清肺化痰湯加減：炒杏仁9g，浙貝母15g，瓜蔞30g，陳皮15g，半夏12g，茯苓9g，黃芩9-12g，魚腥草18-30g，蘆根24g。其中炒杏仁、浙貝母、瓜蔞、陳皮、半夏、茯苓相伍專事化痰，黃芩、魚腥草、蘆根清解肺熱。伴發(fā)熱惡寒者加柴胡30g合黃芩解表清里。痰熱內(nèi)陷、上腹脹滿影響食欲者，去黃芩，加黃連10g，半夏、瓜蔞成小陷胸湯辛開苦降、瀉熱除痞。本方僅用清肺、化痰法，無擾肺之升降而肺氣自平，配伍雖簡，療效可靠、快捷，較之抗生素等治療毫不遜色，尤其適用于西藥治療無效者。

病案1：鞏某，男，56歲，2004年12月6日初診。慢性支氣管炎病史5年，每于受寒感冒后發(fā)作咳嗽、咳痰、胸悶氣喘，緩解期無明顯癥狀。于6d前遇感復(fù)發(fā)，咳嗽，咳大量黃色粘痰，胸悶氣喘。經(jīng)西醫(yī)輸液治療療效欠佳，舌質(zhì)紅，舌苔黃厚膩，脈滑數(shù)。證屬痰熱蘊(yùn)肺，肺失宣降，以清肺化痰湯加減，水煎服，日1劑，5劑而愈。

脾腎兩虛、痰濁阻肺型

腎氣虧虛，水泛為痰；脾虛不運(yùn)，濕聚生痰。痰蘊(yùn)于肺而為咳喘。本型多見于久病體虛，遇感而發(fā)，或急性發(fā)作遷延日久不能緩解，正虛邪實(shí)者。癥見咳嗽氣喘，稍動(dòng)輒劇，痰多質(zhì)粘稠，色白或黃，無力咳出，咳出后咳喘可暫減，伴口干舌燥、納呆、腹脹、頭暈、腰酸、困倦，舌質(zhì)紅少苔或苔厚而干燥，脈細(xì)數(shù)、雙尺脈滑大。治宜固腎納氣，健脾化痰，金水六君煎加減：熟地30-60g，麥冬18g，當(dāng)歸、黃芩各12g，陳皮10g，半夏、茯苓、白術(shù)、杏仁各9g，肉桂10g，炙甘草6g。金水六君煎出自《景岳全書》，功效標(biāo)本兼顧、上下并治、潤燥同用，今略事加減，頗為應(yīng)手。方中大劑熟地合麥冬，金水相生，大滋已虧之腎，以固下虛之本元。麥冬、黃芩清肺以除上盛之熱。二陳湯合白術(shù)健脾化痰，執(zhí)中而治上盛之痰。肉桂一方面能納氣平喘，合炒杏仁使氣能清肅下行，另一方面可益元陽，合熟地陰陽雙補(bǔ)，平復(fù)腎元，以治水泛。當(dāng)歸養(yǎng)血潤燥，活血化瘀。全方藥味雖少，但組方周全，配伍精當(dāng)，驗(yàn)之臨床，多有良效。臨床應(yīng)用時(shí)一定注意熟地要重用，而化痰之劑常是熟地用量的1/5—1/3，療效才好，不可本末倒置，更不可因有些病人納呆、腹脹而懼熟地之滋膩。事實(shí)上，應(yīng)用本方后未見1例出現(xiàn)納呆或納呆加重，反而隨咳喘減輕，飲食漸增，腹脹等癥消除。

病案2：張某，女，65歲，慢性支氣管炎病史三十余年。此次急性發(fā)作后于我院住院治療，予抗菌消炎、解痙平喘等治療二十余日后仍咳嗽氣喘，稍動(dòng)即加劇，痰白質(zhì)粘量較多，無力咳出，伴上腹脹滿，納呆乏力，精神怠倦，舌質(zhì)紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。證屬脾腎兩虛，痰濁阻肺，治宜補(bǔ)脾腎，化痰濁，金水六君煎加減，5劑而愈。

脾腎陽虛型

該型多見于本病終末期合并心力衰竭的病人。癥見咳嗽氣喘，動(dòng)則加劇，不能平臥，痰白質(zhì)稀帶有泡沫，伴畏寒怯冷，全身水腫，納呆，腹脹、腹水，小便量少，大便稀薄，舌質(zhì)淡或淡黯有瘀點(diǎn)瘀斑，苔白，脈沉微，或數(shù)極無度，或結(jié)、代。治宜回陽蠲飲救逆，大劑四逆湯加減：附子30-60g，干姜、半夏、桂枝各12g，甘草6g，細(xì)辛3g，澤瀉30g，五味子9g等。其中大劑附子回陽救逆，干姜、甘草顧護(hù)脾陽，細(xì)辛、半夏、桂枝溫化寒飲，桂枝、澤瀉通陽利水，五味子斂正氣且防諸辛燥藥傷陰之弊。烏頭類藥物附子雖與半夏為相反藥，但在臨床應(yīng)用中，兩藥相反相成，對(duì)陽虛之痰飲逆上療效頗佳，未見任何副作用出現(xiàn)。

病案3：許某，男，72歲，慢性支氣管炎病史四十余年。此次急性發(fā)作后于我院住院治療。證見胸悶憋氣，不能平臥，稍動(dòng)即喘憋、紫紺、大汗出，咳嗽無力，痰白質(zhì)稀有泡沫，伴全身水腫，腹脹大有腹水，已

五、六天不能進(jìn)食，小便量少，大便稀少次頻，有時(shí)失禁，舌質(zhì)淡紫有齒痕，脈沉細(xì)欲絕。證屬真陽虧虛，水飲上泛外溢，治宜回陽蠲飲救逆，大劑四逆湯加減，十余劑后，癥狀漸緩解。

4抓主癥，求病源，忌藥力分散

李老經(jīng)常對(duì)我們說：“打蛇打七寸”，治病用藥要有重點(diǎn)，切忌漫無邊際。例如慢性支氣管炎病人，由于缺氧等因素，多有口唇紫紺，舌質(zhì)紫暗、有瘀點(diǎn)瘀斑等瘀血見證，有許多醫(yī)家提出以活血化瘀法為主治療本病。李老則認(rèn)為，瘀血僅是本病之標(biāo)象，多由于氣機(jī)不暢、水液代謝凝滯，或陽虛、氣虛，推動(dòng)無力，或陰虛而血脈失于濡潤所致，應(yīng)探求根源，治病求本。當(dāng)然也可兼顧活血，但不能一見瘀血癥狀，即大劑活血為主，舍本趨末，不但療效差，還可能損傷正氣，致病難復(fù)。

5咳、喘病機(jī)不盡同，單喘不宜小青龍

小青龍湯為經(jīng)方、名方，也為治療呼吸系統(tǒng)疾病之常用方。本方以麻黃配桂枝走表而散風(fēng)寒，合杏仁宣降開通肺氣之郁閉，干姜、細(xì)辛、半夏溫散寒飲，白芍、五味子斂正氣并防諸辛散藥發(fā)散過度?？梢姡痉阶C病機(jī)應(yīng)為外有風(fēng)寒閉阻，內(nèi)有寒飲阻氣，臨床特點(diǎn)為咳嗽氣急，咳白色稀痰沫，故用藥偏于升散、溫燥，以外解風(fēng)寒，內(nèi)散寒飲，用于外寒內(nèi)飲型咳嗽有顯著療效。而單純氣喘為氣機(jī)上逆，肺為“華蓋之臟”，位居最高，故肺氣以降為主。治喘宜降不宜升，凡升舉肺氣之品，走表發(fā)散之藥，皆非所宜，更不適宜應(yīng)用升散溫燥之小青龍湯。但用藥不忌升麻、柴胡、黃芪等升舉中氣藥，因其能舉中氣以養(yǎng)宗氣，不至提肺氣以助喘。

【摘要】李鴻娟治療慢性支氣管炎重視對(duì)痰的辨證，并從調(diào)整肺、脾、腎功能入手，消除痰液，恢復(fù)肺臟宣降功