抗菌藥物臨床應用原則

第一章

抗菌藥物臨床應用原則抗菌藥物臨床應用原則①診斷為細菌或其他病原微生物感染者，方有指征應用抗菌藥物②應盡早查明感染病原菌，根據(jù)病原菌種類及藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物③根據(jù)抗菌藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過程特點選擇用藥④綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂治療方案抗菌藥物臨床應用原則下列情況抗菌藥物的應用要嚴加控制或盡量避免預防應用要有明確指征局部應用應盡量避免，避免耐藥菌產(chǎn)生或過敏反應病毒性感染及不明發(fā)熱除并發(fā)細菌感染，不宜應用嚴格遵循聯(lián)用指征：未明的嚴重感染，單一藥物不能有效控制的嚴重或混合感染，需長期用藥但易產(chǎn)生耐藥等抗菌藥物在特殊情況下的應用腎功能減退患者抗菌藥物的應用避免腎毒性藥物，確有指征時需調(diào)整劑量根據(jù)感染程度，病原菌對藥物敏感度選用藥物根據(jù)腎功能減退程度調(diào)整給藥劑量及方法肝腎功能損害患者抗感染治療病案分析【病史摘要】患者無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，無痰，發(fā)熱，最高體溫39℃，伴有寒戰(zhàn)，發(fā)熱時伴有頭痛，口服銀翹片、感冒藥及退熱治療，仍發(fā)熱，干咳，5天后到當?shù)蒯t(yī)院就診，行胸部CT檢查提示肺炎，住院給予阿奇霉素、哌拉西林/他唑巴坦抗感染治療4天，體溫降至正常，仍咳嗽。既往史：2型糖尿病5年，平日應用藥物治療空腹血糖控制5mmol/L。高血壓病5年，最高血壓160/100mmHg，平日硝苯地平控釋片30mg，口服，每天1次，否認冠心病病史。否認肝炎、結核病史。體格檢查：體溫36.6℃，脈搏88次/分，呼吸18次/分，血壓110/80mmHg。雙肺聽診呼吸音清，右肺聽診呼吸音增強，雙肺未聞及干濕啰音。肺炎支原體陰性；血清結核抗體陰性；尿常規(guī)：隱血（3+），蛋白（2+）；C反應蛋白：118mg/L;血生化：γ谷氨酰轉肽酶107U/L，天門冬氨酸氨基轉移酶126U/L，丙氨酸氨基轉移酶167U/L，余項正常。肝腎功能損害患者抗感染治療血白蛋白：總蛋白52.7g/L，白蛋白26.2g/L。血常規(guī)：血小板計數(shù)：286*10^9/L，血紅蛋白120g/L，白細胞計數(shù)5.7*10^9/L，中性粒細胞百分比45.1%。血沉：52mm/L。診斷：①雙肺肺炎②肝功能異常③糖尿病腎病④高血壓病治療用藥：莫西沙星注射0.4g，Qd，1-13天，厄他培南1.0g，Bid,1-13天，氨溴索注射30mg，Bid，1-10天，多索茶堿0.2g,Bid,1-10天，多烯磷脂酰膽堿232.5mg，Qd，1-15天；注射用還原型谷胱甘肽600mg，Qd，1-12天；胸腺五肽，1mg，Qd，1-10天；硝苯地平緩釋片20mg，Bid，1-2天；酒石酸美托洛爾緩釋片100mg，QD，3-出院。肝腎功能損害患者抗感染治療藥學監(jiān)護要點1、聯(lián)合抗感染方案及效果：患者入院即有肝功能損害，給予厄他培南聯(lián)合莫西沙星抗感染治療社區(qū)獲得性肺炎，雖然效果較好，但是指南并不推薦。患者院外給予阿奇霉素聯(lián)合哌拉西林他唑巴坦抗感染治療效果不佳。入院后加大抗菌力度旨在縮短病程，減輕患者痛苦。據(jù)文獻報道，喹諾酮類藥物肝損害較為嚴重，尤其在與β-內(nèi)酰胺類藥物聯(lián)用時更為明顯。但是為了覆蓋非典型病原體，考慮到大環(huán)內(nèi)酯類對肝功能的影響更大，因此該方案基本合理。用藥三天患者炎癥明顯吸收，說明臨床治療有效，經(jīng)驗治療加大抗菌力度能極大縮短療程。聯(lián)合用藥3天后病情改善，采取降階梯治療，停用厄他培南單用莫西沙星至療程，避免耐藥菌出現(xiàn)及減少不良反應發(fā)生率肝腎功能損害患者抗感染治療2、肝腎功能損害抗菌藥物的選擇：患者肌酐雖然正常，但多次體檢有蛋白尿和血尿，這種無癥狀蛋白尿或血尿多為腎臟疾病的早期征兆，是腎功能進行性惡化的指標，如不積極處理，病情可逐漸惡化，甚至腎衰竭。這與患者高血壓及糖尿病有關。大量蛋白質從尿中丟失，機體呈負氮平衡，繼而出現(xiàn)低蛋白血癥及營養(yǎng)不良，而低蛋白血癥可引起有效血容量減少，誘發(fā)氮質血癥。持續(xù)性大量蛋白尿出現(xiàn)可使腎功能損害速度加快。蛋白尿是腎臟疾病惡化進展的獨立危險因素之一。臨床中多使用激素、細胞毒藥物、血管緊張素轉化酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑等減少尿蛋白。ACEI與ARB聯(lián)合使用可增加降低尿蛋白的效果，現(xiàn)已列為降低高血壓、延緩腎病進展的首選藥物?？咕幬镌谔厥馇闆r下的應用肝功能減退患者抗菌藥物的應用主要由肝臟清除藥物，使用后消除明顯減少，但無明顯毒性反應發(fā)生的，仍可應用，但慎用或減量，如紅霉素、克林霉素等主要經(jīng)肝臟清除藥物，使用后有毒性反應的，就避免使用，如氯霉素、利福平等主要經(jīng)肝、腎清除的藥物，應用時需減量應用，如美洛西林、頭孢哌酮等主要經(jīng)腎臟排泄的藥物，不需要調(diào)整劑量抗菌微藥物沖在特撈殊情焦況下閘的應丹用抗菌肚藥物忘在老嘗年感肌染患物者中復的應輕用老年抓患者訂宜選蛋用毒壺性低互的殺色菌劑相，如殖青霉陷素類幫、頭街孢菌倍素類醬，僅外有明燒確指止征時怒才可猴考慮而聯(lián)合頂應用膛氨基訓糖苷猶類，號如有宅腎功伯能減河退情驗況應仍調(diào)整步劑量壩?？咕∷幬镲椩谔芈故馇榭顩r下喘的應榆用抗菌炸藥物容在新頌生兒散患者宗中的鋤應用新生撒兒出碎生后30日內(nèi)夠體征記和器繁官日服趨成尺熟，分應按春日齡隊調(diào)整駱給藥邀方案盞。新炸生兒押感染頂癥狀柜不典羞型，筋應做煌有關監(jiān)標本蹈細菌桂培養(yǎng)暑。盡脂量使昌用毒呈性較焰小的尚青霉奏素類夏和頭葬孢菌甩素類速，喹娃諾酮瓦類、施磺胺斷類、竭四環(huán)曠素類字應避職免使獅用抗菌阿藥物外在特艘殊情瓣況下狹的應詳用抗菌有藥物除在孕月婦和諒乳婦句中的廳應用對胎航兒有蜘致畸鏈作用竿或明遵顯毒大性作攝用者巡壽，不完可用藥物輔對母奮體和朝胎兒隊有一怠定毒貴性或券影響食，應愛避免時妊娠壯全過朽程中無使用滔，但貧確有瞇指征塞時應記權衡古利弊漆后應麗用。藥物罵毒性吹低，課對胎晶兒無揪明顯哀影響那的可敘以應能用。FD掛A對妊竟娠期算藥物械分級色：A、B、C、D、X哺乳坑期患卵者應帶避免裂用氨圈基糖稈苷類垂、喹由諾酮榮類、挖四環(huán)液素類耍、氯饑霉素性類、瘦磺胺憤類，灶應用繪任何墳抗菌概藥物眨時，竿均宜辨暫停船授乳妊娠彩合并州肺炎民患者崇的藥茂物選儀擇病案針分析【病史咸摘要】患者辜發(fā)，國女，29歲，酒因“字咳嗽語、咳犧痰5天，逼伴發(fā)虎熱2天”澡入院園?；加咭粚ぶ芮罢赘忻帮?，家燥中自疤服維C銀翹顧片和章急支兄糖漿熊，未榴見好抓轉，2日前醬出現(xiàn)袖發(fā)熱換，最聽高體夫溫達38敲.6閃℃，咳圖嗽加簡劇，眨痰黏弟稠不機易咳品出。毒無胸別痛、侄惡心羨、嘔遍吐，衫無腹稈痛，調(diào)無尿異急尿只頻，向睡眠辟差，情飲食喇可。理懷孕5個多亮月，漆無煙桌酒嗜旨好，寧否認涉糖尿故病病樣史、割肝炎綢、結象核病腿史。止支原貢體抗鐘體檢術查弱棉陽性勸。診粱斷：蘆肺炎藥物竿治療益：注訴射用癢美洛矮西林3.某0g，Bi侵d，1-杯10天；窗注射孔用阿可奇霉蝕素0.畢5g，Qd，1-魄5天；里鹽酸暢氨溴螺索注謊射液60咬mg，Qd，1-博10天；躁鹽酸姥氨溴割索注侄射液15捐mg，Bi棗d，霧施化吸雖入，1-嫩5天；獅異丙賓托溴凡銨霧供化吸翅入液0.外5m合g，Bi響d，霧沫化吸嘉入，1-嗽5天。妊娠巨合并貢肺炎傲患者兔的藥偉物選剪擇藥學吧監(jiān)護鄉(xiāng)豐要點1、孕妄婦抗炮菌藥貴物的曲選擇搬：FD放A將藥尺物分拍為5級，喉目前討，臨自床上叛常用滔抗菌曉藥物呼如青祖霉素扁類、側頭孢洞菌素耗類、騙克林糞霉素慰類、品大環(huán)貼內(nèi)酯勵類、青美羅厚培南顯、厄休他培任南、俘氨曲斷南以投及磷凝霉素頃等均訴屬B類藥醫(yī)物，訴可用某于孕節(jié)婦。CA墊P診斷吵明確增，但猜考慮稈患者餓痰不某易咳糟出，頃降低位了痰俘培養(yǎng)爬的準昌確性統(tǒng)，無綱法指尿導臨六床選瀉擇目重標藥經(jīng)物。銜患者珍支原泰體抗返體弱凈陽性繁，不禾能排騙除支莊原體尸肺炎智，故振選用皺阿奇尊霉素漏治療普支原溝體感頑染，葉選用幫美洛悔西林梨覆蓋屠肺炎爽鏈球錯菌和創(chuàng)流感拍嗜血頁桿菌閥，最團張立趣確屯定的扯阿奇合霉素摘合用禮美洛排西林推治療直方案舍比較誤合理桌，同等時兩茄藥均蕩屬B類抗錢菌藥目物，買對孕滅婦較廣為案淚例。妊娠技合并可肺炎繳患者捧的藥遇物選爭擇2、霧用化吸反入液引的使燙用：掉異丙偶托溴載銨為M受體慢阻斷斃劑，賣松弛移支氣債管平儀滑肌姐使氣司道擴緒張；銹氨溴電索為乒黏痰智溶解旁劑，乓可減組少黏寶液滯蛇留，住促進核排痰舌。兩剩藥均所為妊歲娠B類藥隔物，撕使用蛛較安裹全抗菌反藥物衣的不融良反嚼應及腹其防反治毒性夠反應腎臟沙毒性忽：氨鋤基糖橫苷類園、多孫黏菌瞎素類溜、萬票古霉組素類物、兩漆性霉舒素B、四享環(huán)素漿類肝臟青毒性榜：四盒環(huán)素晶類、序紅霉惰素酯滑化物見、磺秋胺類慘、異艦煙肼蓄、利撐福平脫、氟攜胞嘧騙啶、刃酮康隊唑、糊氯霉左素胃腸乖道反奮應神經(jīng)濾精神覺系統(tǒng)顧毒性造血釋系統(tǒng)捕毒性心血銀管系輔統(tǒng)毒皺性其他抗菌僑藥物肌在特追殊情而況下疑的應誕用過敏票反應過敏母性休研克：帶青霉焰素最洲常見撫，鏈線霉素督、頭枯孢菌金素、渾慶大題霉素幅、四卡環(huán)素倉、紅像霉素窄亦可程引起藥疹援及藥碑物熱光敏備反應睜，即啞光毒嚴性：穴四環(huán)典素及孤某些安喹諾秩酮類摧易出韻現(xiàn)血管襖神經(jīng)沸性水潑腫血清隊病樣眼反應其他立：嗜貿(mào)酸性廢粒細鎖胞增處多，科溶血虎尿毒希綜合證征各類漁抗菌悅藥物網(wǎng)簡介β-內(nèi)酰煙胺類針抗菌油藥物青霉鉗素類劣，對集需氧G+菌具困有抗兄菌作關用：青霉陸素G、青弟霉素V等耐青淺霉素鑒酶青幟霉素伐類，處用于猶產(chǎn)青墊霉素墊酶對疲青霉賀素耐軍藥的丸菌株計：甲氧手西林似、苯額唑西嗓林、喚氯唑鞏西林等氨基厲青霉撐素，射對G+菌的炮作用爭與青錯霉素在基本群相同知，同笛時對G-菌如蠟流感葛嗜血搜桿菌兼、卡請他莫棵拉菌革、沙攻門菌沉等有揉效：氨芐獲西林脂、阿虎莫西游林抗銅搬綠假疤單胞架菌青叉霉素酸類，少主要誕用于歐腸桿異菌科彩細菌盞和銅桶綠假敞單胞遠菌等G-所致寬感染致：哌拉露西林梳、阿嫩洛西佛林、磨美洛象西林等。各類繞抗菌行藥物簽簡介頭孢再菌素版類第1代。障對青活霉素完酶穩(wěn)臉定，館對G+菌作蔬用強標，但幫對G-菌作塌用差臥，有澡一定遮腎毒那性：頭孢抱唑林總、頭帆孢噻解吩、榮頭孢務氨芐等第2代。巡壽對G+菌作包用較1代相蛙仿或呈略低劍，對怕部分躁腸桿歇菌科頃細菌疾作用珍較1代強聚，對泰腸球孩菌屬適耐藥存：頭孢料呋辛寄、頭定孢替凍安、曾頭孢忘孟多。第3代。冰對需派氧G-菌作金用強甚，頭丑孢哌點酮、使頭孢淘他喧膊對銅痕綠假鍛單胞搭菌具窄有抗梯菌活繪性，鉛腸球灶菌對香之耐涼藥，幅對G+菌效宴果不你如1代頭笨孢：頭孢牢哌酮蔑、頭譯孢曲騰松、呆頭孢喇唑肟等第4代。尋用于黨多重扁耐藥G-所致震醫(yī)院未感染求和免傻疫缺橫陷者損感染至，不拍宜物餃于產(chǎn)ES孤BL蓋s株：頭孢響吡肟京、頭倡孢匹欄羅各類冶抗菌錢藥物咱簡介碳青在霉烯孔類腸桿常菌科棚細菌紹具胡成強大障抗菌忠作用茫，對藍銅綠吐假單廳胞菌茅、不鴿動桿灑菌等冤具有環(huán)良好稼作用弓，對華多數(shù)站厭氧濁菌包促括脆將弱擬泰桿菌辨具有怎強大壇抗菌世作用臨床虎主要慌用于勸對其饑敏感良的多檔重耐宇藥需細氧G-重癥慈感染慎、醫(yī)旦院感冊染及見免疫損缺陷售患者啊的感座染，盡也用清于需形氧菌顆與厭滿氧菌榆混合匹感染炒的重岡癥患查者。碳青接霉烯干應嚴救格掌笛握指菜征，晉減少置和延禍緩細還菌耐貢藥性喝的增戀加亞胺狼培南-西司穿他丁辦、美板羅培敘南、靠帕尼鋼培南-倍他盛米隆各類芒抗菌堆藥物株簡介頭霉使素類抗菌姻譜和眠抗菌較活性毒與第2代頭徒孢菌努素相朽仿，慶但對獻多數(shù)β內(nèi)酰乎胺酶昏，特富別是ES撓BL繩s穩(wěn)定角：頭孢旱美唑辨、頭餐孢西授丁等氧頭亂孢烯勻類抗菌售譜和障抗菌仆活性初與第3代頭礎孢菌羽素相情仿，欲但對蠟腸桿刊菌和姥脆弱世擬桿移菌產(chǎn)悄生的β內(nèi)酰壺胺酶悅穩(wěn)定露。拉氧頭必孢、墻氟氧繁頭孢β內(nèi)酰聾胺與β內(nèi)酰梨胺酶影酶抑桐制劑求類阿莫潛西林延克拉智維酸腹、氨大芐西仍林舒抹巴坦銳、哌障拉西小林他餓唑巴劣坦、各頭孢略哌酮單舒巴擔坦等各類別抗菌攀藥物弱簡介氨基黨糖苷秀類對腸孫桿菌確科有業(yè)強大脂殺菌叨作用裳，部遲分品寸種對從銅綠抱假單鋼胞菌黑亦有近良好晉作用灣，但昆對肺娛炎鏈撒球藍乎、溶何血性霧鏈球冤菌作爺用較毛差。執(zhí)一般礙作用革需氧槳型G-菌所姑致嚴母重感棄染的塞選用紡藥物槍，常仆與廣絨譜青討霉素裝類和臺頭孢勵類聯(lián)逼用均具骨有不級同程歇度的載腎、婆耳毒變性，太不宜叉一線悄應用阿米儉卡星傾、慶匹大霉菊素、聯(lián)妥布刃霉素床、鏈葛霉素頸、新磨霉素綱、卡號那霉支素等各類淋抗菌冰藥物情簡介四環(huán)增素類耐藥慌率高戴，目碰前臨滑床應憑用僅閱限于拍立克疫次體功、布柔魯菌蛛、支遍原體欣、衣滿原體質、霍分亂、蘭駕照耽熱等孩感染對骨陵骼、攀牙齒位、肝邁、腎傘等可饒引起央不良或反應宏，孕統(tǒng)婦及8歲以呢下小組兒不呼宜應答用四環(huán)土素、皂多西擋環(huán)素撲、米疑諾環(huán)瓦素等各類凳抗菌浪藥物梳簡介氯霉德素用于兼?zhèn)牸捌涑嗨崇R門菌隸屬所貿(mào)致感碑染，雙對脆禾弱擬庸桿菌喬等厭猛氧菌稀具有龜良好攤作用嫁。易引滅起骨桐骼抑償制，霞嚴重乖者可紋發(fā)生極再生毯障礙核性貧塔血。林可枕霉素勞類對G+菌有鈔良好們抗菌速作用柱，對蔑脆弱軟擬桿繞菌等叛厭氧形菌亦失具有拐抗菌稻活性陣?？擅米髡骨嗝桂囁仡愐娝幬锟蔬^敏嫌的替曲代藥宰。代板表藥診有林可嘆霉素燃、克宴林霉續(xù)素各類息抗菌杠藥物棄簡介大環(huán)扯內(nèi)酯備類本品徒對G-桿菌甲無抗本菌作膽用，及對溶胖血性監(jiān)鏈球業(yè)菌，漂肺炎刺鏈球奪軍、費金葡甚菌、國奈瑟壘菌等肯有良語好作框用，零是青許霉素翁替代矛藥物為。是節(jié)軍團醬病、攀肺炎殘支原劑體、召肺炎弦衣原甩體所總致呼蓬吸道耳感染飛的宜暫選藥融物紅霉沿素、訂麥迪拆霉素業(yè)、交銅沙霉親素、暈克拉悅霉素斑、阿融奇霉鎮(zhèn)素、倦羅紅幕霉素等各類偏抗菌驗藥物工簡介多肽池類抗側菌藥許物萬古清霉素插和去穗甲萬賣古霉訴素：對得甲氧痕西林臉耐藥門葡萄鉆球菌洲、腸丈球菌眾、草巨綠色尚鏈球呀菌具甜有強廢大作魂用替考許拉寧：與鳳萬古叔霉素番抗菌降譜相嗎仿，培對常惰務葡聾萄球拒菌和霞部分叫表皮亡葡萄腹球菌脅作用終較差多黏珠菌素：多寶局部劣應用蛋，腎驢毒性金和神銷經(jīng)毒掠性明勾顯各類趨抗菌乞藥物尚簡介磷霉槐素類對葡扎萄球希菌屬滲、腸勇球菌迫屬、斤大腸綁埃希等菌等秤具廣跌譜抗林菌作駕用，趁但作程用較磁弱。倉代表奸藥物磷霉齒素利?？擅顾剡M類一線奴抗結李核藥夜。一箭般與肝其他果抗結界核藥丹物聯(lián)費合治巖療結泡核病斯，代痛表藥距物利福磨平、鼓利福泄噴汀夫西證地酸熄類主要翻用于壓葡萄煌球菌烘屬所躁致和臥種感登染，攝包括伴甲氧與西林雕敏感的和耐他藥株各類圾抗菌俯藥物陰簡介化學咐合成北藥喹諾猜酮類。對宏腸桿拔菌科棉細菌凈作用厭良好繡，對傷銅綠氏假單扯胞菌他、不殃動桿扔菌亦裹具抗炎菌作多用，聰適用敵于需沾氧型G-菌所彈致感凍染，架但不牙宜用室于社郵區(qū)獲輔得呼印吸道順感染爹，代為表藥邁物左氧睡氟沙酸星、肅帕珠勉沙星勿、環(huán)行丙沙渣星等磺胺承類?，F(xiàn)啦臨床皺已少胳用，磺胺狠甲噁暮唑+甲氧株芐啶（SM蜻Z+精TM喇P）仍棄用于蒸敏感尿菌所逼致尿舒路感軟染、隨慢支韻、傷竭寒、走肺孢夕菌病欄等。針其它雅藥物笑有磺胺萄嘧啶翼、磺碧胺嘧源啶+甲氧腫芐啶明、磺秋胺多盟辛、攪柳氮賤磺胺揮吡啶各類刮抗菌驗藥物秤簡介呋喃扮類。代漁表藥字物呋喃影妥因繳、呋掩喃唑共酮及局茶部外勺用的呋喃告西林硝基切咪唑攏類。對瀉脆弱芬擬桿伍菌等區(qū)厭氧屑菌具族有強管大抗沙菌作舞用，訪對陰棕道滴哈蟲、進阿米摔巴原獵蟲亦窄具良造好作佛用，率臨床擱床上畝用于附需氧憐菌與沒厭氧膀菌的仍混合奪感染歪，代從表藥敬物甲硝粘唑、愁替哨敞唑各類搶抗菌減藥物部簡介抗結秒核分筐枝桿桿菌藥鐵物一線山抗結莫核藥憐：異雹煙肼脾、利梯福平衣、吡框嗪酰凡胺、序鏈霉寨素、寄乙胺看丁醇