放療在結(jié)直腸腫瘤

放療在結(jié)直腸腫瘤

綜合治療中的應(yīng)用

2009年美國癌癥病種死亡比例ONS=Othernervoussystem.Source:AmericanCancerSociety,2009.

26% Lung&bronchus 15% Breast

9% Colon&rectum 6% Pancreas5% Ovary4% Non-Hodgkinlymphoma 3% Leukemia 3% Uterinecorpus2%Liver&intrahepaticbileduct2% Brain/ONS25%AllothersitesMen

292,540Women

269,800Lung&bronchus 30%Prostate 9%Colon&rectum 9%Pancreas 6%Leukemia 4%Liver&intrahepatic 4%

bileductEsophagus 4%Urinarybladder 3%Non-Hodgkinlymphoma3%Kidney&renalpelvis 3%Allothersites25%全球大腸癌發(fā)病狀況(1)中國結(jié)直腸癌發(fā)病率僅次于肺、胃、肝癌位于第四位死亡率僅次于肺、肝、胃癌位于第四位每年10萬以上患者死于結(jié)直腸癌，且死亡人數(shù)正逐年增加規(guī)范治療、提高生存率是重中之重萬（人數(shù)）楊玲等.中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2005；22（4）：218-231中國發(fā)病狀況資料來源：Jemal.CACancerJClin.

2008;58:71.局部侵犯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移區(qū)域侵犯不同分期相應(yīng)的5年生存率

Survival(%)90%68%10%010203040506070809010068%90%區(qū)域侵犯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移19%39%36%診斷分期局部侵犯全球大腸癌發(fā)病狀況(2)TNMstage5ysurvivalⅠT1-2N0M090%ⅡAT3N0M060%-85%ⅡBT4N0M0ⅢAT1-2N1M025%-65%ⅢBT3-4N1M0ⅢCAnyTN2M0ⅣanyTanyNM15%-7%直腸癌術(shù)后5年生存率全球大腸癌發(fā)病狀況(3)5yrelativeOSofCRC

2001-2007,66.0%

1996-2000,63.6%;

1993-1995,60.1%;

1990-1992,61.4%;

1987-1989,59.8%;

1984-1986,57.9%;

1981-1983,54.3%;

1978-1980,51.4%;

1975-1977,50%;

theimprovementof5-yearsOSisattributableto:

（1）dagnosisatearlystage;

（2）MDT

（3）optimalsurgery(TME);

（4）moreagentsavailable;

（5）chemoradiation

inrectalcancer全球大腸癌發(fā)病狀況(4)

Maincausesoffailure：（1）Localrecurrenceafterradicalsurgery：

T1-2N0M0:<10%;T3N0M0、T1N1M0:15%~35%;T3-4N1-2M0:45%~65%（2）metastases全球大腸癌發(fā)病狀況(5)直腸癌的輔助治療術(shù)后放療術(shù)前放療術(shù)前放化療術(shù)后放化療TME需要輔助治療？Whatisthestandardadjuvanttherapyforresectablecolorectalcancer？Question1：

whichisbetterpostoperativeRTor

surgeryaloneforrectalcancer?

(術(shù)后放療vs單純手術(shù)）？術(shù)后凈放療vs單純怨手術(shù)La講nc依et猴,附35名8:真12泊91利-1天30劣4,藥2雄00揚17項術(shù)杏后放煌療RC沉T薈萃濟分析:局部釘復(fù)發(fā)征率Qu斧es旬ti土on殺2：wh法ic樣h順is嘉b布et爹te父r煤pr孩eo喂pe房誠ra第ti撕ve占R全T堆or涂su秩rg箱er乎y喜al乏on惰e賣fo丸r伸re巡壽ct愈al蔽c樂an帆ce餡r?得(術(shù)前汗放療vs單純花手術(shù)羽）規(guī)？單純抵術(shù)前滲放療剃的療姐效研究組年代治療組病例數(shù)總量/單次量（Gy）手術(shù)間隔(天）5y局部復(fù)發(fā)率（%）p5yOS（%）p美國VASOGⅠ(1975)RT+S20/21429<0.0543.40.042S4031.6美國VASOGⅡ(1986)RT+S18031.5/1.75立即10<0.0550.30.997S1812149.6英國MRCⅠ(1984)RT+S2775/5754.40.741.7>0.9S27220/2752.940.0英國MRCⅡ(1996)RT+S13940/245400.04310.10S1405228歐洲EORTC(1988)RT+S22434.5/2.311150.00351.60.69S2263049斯德哥爾摩Ⅰ(1990)RT+S42425/57不詳<0.0136NSS42536斯德哥爾摩Ⅱ(1996)RT+S27225/5710<0.05不詳不詳S28521Goldberg(1994)RT+S22815/5217<0.0539NSS2392440Marsh(1994)RT+S14320/5712.80.000130.10.21S14136.530.5瑞典（1997）RT+S57325/5711<0.001580.004S5742748荷蘭（2001）RT+TME92425/5<102.4<0.00182(2y)0.84TME9378.281.8(2y)分層慮分析隨顯示隨，對Du債ke勞r’漿sB士,C局控香率尤耀為有僑效，少對Du奇ke避r’番sA無效可切本除直徒腸癌板術(shù)前濾放療炮價值厚何在剝？1、Pr猶eo咐pe疾ra鳴ti件ve腎r臟ad建io是th古er蛋ap僚y棍fo慣r算re劇se灰ct挪ab凡le嶺r毒ec籮ta廉l敢ca犯nc警er母:琴A問me察ta朱-a殿na皆ly模si巧s.Ca慎mm吵a艙C,講Gi兵un登ta我M顛,尸F(xiàn)i濱or破ic患a丙F,艙et亂a趕l娛JA楊MA20炭00辨,研28歲4:崗10滋08艦-1柱01則5.14個可票切除箏直腸飛癌的享術(shù)前蠶放療旨隨機弓對照浪研究蘋，n影=64階26，Du抖ke議r’崖sB騎,C（1）術(shù)前愚放療泡顯著培降低臭局部足復(fù)發(fā)仆率（OR簽=0罪.4虎9；95老%C膚I，，p<鍛0.冬00急1）（2）顯獎著降躬低總雨死亡叢率（OR絮=0腸.7渣1；95民%C境I，，p<籍0.轉(zhuǎn)00燭1）2、Ad技ju溜va提nt艘r落ad或ia違ot仇he爹rp欺y淡fo鈔r繳re因ct喬al皮c泄an刮ce戀r:片A逗sy遞st錢er際ma紐奉ti研c檔ov詠er惹vi代ew莊o作f85聲07pa集ti輸en你ts冶f嫁r(nóng)o膛m22ra列nd院om躁is懷ed毅t嘉ra匠il課s.肺(殊Co扣lo殊re粗ct陜al弄c例an潑ce裂r躬co模ll堪ab皮or此at甜iv兆e嶄gr索ou撐p)祝L結(jié)an敢ce港nt毫,2叛00康1,略35弟8:倡12籍91玩-1址30寧4.Trial總劑量分次數(shù)生物效應(yīng)劑量射野大小PMH 500cGy17.5PVASOGI20001024.0PMRC50017.5P20001024.0PVASOGII31501837.0PPAStockholm

2500

5

37.5PPA

EORTC34501542.4PPANorway 31501837.0PPA當(dāng)BE榨D>境30部Gy時，概能顯廣著降友低局提部復(fù)相發(fā)率斷（45災(zāi).9勻%勢vs預(yù)5捧2.麻9%，p<干0.長00閱00通1）、僚癌癥蜻死亡籍率，污提高OS使用燦的總止劑量與、分引次劑刻量和檢射野鋸大小揭差異紡較大P=紋Pe預(yù)lv坐is狡;晨PP虧A=蛾P(guān)e疲lv膝is閉a志nd偽P顯ar孩a-項ao棋rt蝕ic姿s20世紀(jì)90年代固，術(shù)倦前放遲療是腎歐洲做國家Ⅱ/炒Ⅲ直腸慎癌的亦標(biāo)準(zhǔn)躍治療括模式術(shù)前凍放療娃對低躲位直歸腸癌個括約孤肌功烈能保澤存的抖影響1、直正腸癌拌浸潤徑生長匠的特紗點：狹病理新學(xué)家寇證實對，直比腸癌喉很少稅沿著幻玉直腸誼壁縱軸威方向瀉浸潤位，僅2.育5%的患?xì)W者浸院潤長丈度>2數(shù).5競cm，手娘術(shù)切農(nóng)緣據(jù)總腫瘤>2作cm與<2殘cm局部公控制艱率無廢差異搬。2、因械此，匙腫瘤劈燕距肛制管>3哲cm，術(shù)殘前放鑒療后杜，可索通過晃腫瘤歉退縮黨，降期，保提高露保肛雖率。3、2個隨殃機臨顯床研業(yè)究：ly席on游R9極0-葵01、ly故on驚R9媽0-獎02In嬸fl聞ue鑼nc脫e管of增t濱he寶i蟲nt儀er哈va壩l織be道tw雨ee忍n狀pr肆eo問pe采ra考ti仙ve錄r文ad勢ia肚ti螞on瞇t素he號ra間py粥a榴nd赴s師ur斜ge豪ry芹o叛n喘do譯wn閃st喚ag停in員g鉤an拒d疊on柄t述he牲r呈at箱e耕of興s剝ph閃in羨ct河er悔-s削pa防ri嫂ng未s鋤ur漿ge譯ry燥f蘿or借r侄ec勻ta擇l彼ca另nc鄉(xiāng)豐er骨.Th秋e鄭ly步onR9疾0-某01ra稱nd濕om夾iz蜂ed疼t擇ra府il具.暢J蠶C栽li漫n通On斑co受l,教19兇99賊,1呈7:拘23追96辭.入組悟標(biāo)準(zhǔn)營：T2-詳3N0-詠3M0，距像肛門5.稿7c襖m(馳1-恰11坊cm碎)，DT天39磚G辜y/灰13冒f<2w6-8wp例數(shù)（n）99102總反應(yīng)率(%)53.171.70.007病理降期（%）10.3260.005保肛率（%）68790.27腫瘤距肛緣<5cm（%）2341NS3年OS（%）7873NS局控率（%）78.880.4NS觀察優(yōu)手術(shù)搖間隔鄉(xiāng)豐的影薦響：<2尋wvs閘.6-汗8w該試度驗說笛明：1、腫撓瘤距鬧肛門>6也cm，否旱則，稈即使疫術(shù)前放療托，也板很難鹽保肛糠；2、術(shù)再前放累療后局，手松術(shù)間襯隔時隸間4-帥6w即可，坐太近否，手治術(shù)并仁發(fā)癥偵多；雪太長驚，放射教區(qū)域霉纖維往化。Im授pr諸ov長ed篇s隊ph屢in案ct欲er些p慎re貝se弟rv膨at轎io拴n寨in蔑l棟ow偏r腳ec另ta瓣l頓ca澆nc緒er砌w盲it脾h顧hi掌gh堂-d哲os摩e壟pr勻eo包pe罩ra智ti慘ve諒r天ad勞io區(qū)th觀er污ap瘡yTh飼e庭ly磚onR9份0-墨02ra俱nd撞om燈iz責(zé)ed接t侮ra說il糞.差J隱C修li享n健On仍co今l,傅20壘04瓣,2啊2:么24兔04死-2置40疲9.入組銜標(biāo)準(zhǔn)傷：T2-外3NxM0，距貿(mào)肛門稀≦6c協(xié)m，腫雜瘤侵問犯周臨徑<2旁/3，照射害劑量局：低駁劑量業(yè)組—D動T3翁9遷Gy置/1蕉3f高劑瓣量組—D乓T3異9妄Gy禾/1錫3f躬+腔內(nèi)46蘿Gy觀察咬不同騙劑量栽對保容肛率歡的影友響低劑量組高劑量組p例數(shù)（n）4343pCR(%)2240.004病理降期（%）10.3260.005保肛率（%）40760.042年DFS（%）8892NS直腸根癌多煤為腺律癌，盜對放鑼、化喊療敏模感性根不高恢；從診舊斷—新輔杜助治妥療—手術(shù)姥，需非兩月防時間認(rèn)，對而放化放療不灑敏感破者，割術(shù)前跳新輔丈助治敘療獲皺益少腫，可園能延董誤病拜情；目前書術(shù)前盾放化暗療有貍一定趣盲目拉性，孟無法戚預(yù)測壘放、寒化療拆的敏每感性翼。早期徑直腸根癌，昨術(shù)前辦放化咸療存荷在過軍度治堵療的遠(yuǎn)問題僻。新輔船助治忙療后CR者，私是否錄仍需躍手術(shù)套，目票前還憂有爭舊議。（CR≠p密CR今)直腸印癌術(shù)偏前放陽化療允存在討的問占題（1）對可證切除暫的Ⅱ/見Ⅲ直腸飽癌術(shù)腔前放散療價絡(luò)值小逮結(jié)降低膜局部奴復(fù)發(fā)嘉率，搜癌癥產(chǎn)相關(guān)勿死亡江率；BE谷D>通30血Gy可提水高保聽肛率罵，延為長OS；注意而照射攔技術(shù)泛與照勒射范哈圍，哈以降湊低放贊療相解關(guān)并償發(fā)癥服；放療踢后手真術(shù)切譽除的項最佳序間隔斗時間燙為4-渣6w；Ⅰ期術(shù)紗前放較療無沙獲益汗，術(shù)訂前有止效分墓期很本重要獸。術(shù)前佩分期丟為T3石-4，N+，12疏cm以下肉直腸箱癌需誕進行代新輔瘋助放總化療新輔目助放適化療環(huán)多采鞏用常方規(guī)分刃割照通射，DT弦5甚0G扣y/獲25鑒f放化鴉療后4-旦6周手馬術(shù)治些療術(shù)后斗需繼店續(xù)鞏闊固放/化療直腸驕癌術(shù)朗前放國化療足的指敞征有利決點不利蠢點早期阻（T1舅-2沖N0鳥M0槽)過度飛治療降低邁分期吳，提爸高切嘆除率減少壁術(shù)中溫腫瘤服種植低位淋直腸句癌增稅加保駛肛機習(xí)會，釣提高砍生活祝質(zhì)量術(shù)前薄小腸座位于酬腹膜乞返折握線上捷，未例粘連璃固定壯，小腸休不良匠反應(yīng)軍發(fā)生聾率低腫瘤曾細(xì)胞凳氧合癢好，霞對射峽線敏匯感直腸恭癌術(shù)舅前精竭確分臟期很疑重要Qu倉es惱ti轎on防3：wh暢ic院h決is變b億et返te傍r岔pr涼eo滅pe熟ra世ti氣ve枕C穿RT淘or熄p你re擦op勒er蹲at刮iv下e坡RT狀?術(shù)前穗放化晝療vs術(shù)前屈放療廉？FFCD9203EORTC22921RT46GyRT46Gy+5FU/LVRT45GyRT45Gy+5FU/LVPathologicalcompleteresponse3.6%11.4%▲5.3%13.7%▲5-ylocalrecurrence16.5%8.1%★17%8%★5-ydiseasefreesurvival55.5%59.4%54.4%56.1%5-yoverallsurvival67.9%67.4%64.8%65.8%▲p<嚼0.津00炭1;★P<單0.延01Re贈su尋lt；術(shù)迷前CR甩T優(yōu)于SC貧RT1、pC女R：15睛%賊vs綢1損%；2、do享wn參in葡g剖T婦st童ag地e;3、sp層hi蹤蝶nc站te俊r刮sp思ar層in彎g：58往%唇vs所6痛1%，p=誘0.絡(luò)57歐洲傾各國隸主張燥：SC肥RT朋+S北美頃各國城主張賠：CR畫T+勿SPo搬la備ndQu呢es委ti蓄on閉4：wh群ic挺h糾is陜t年he撇o店pt持im晃al先s誓et但ti恩ng僵:p蛋re饒op戚er鄉(xiāng)豐at戲iv候e廉or適po頓st文op并er芳at偏iv判e占ch拉em方or烈ad暢io語?術(shù)前既放化黑療vs術(shù)后士放化躬療？直腸貌癌根停治術(shù)欲后單隆純放榆療隨開機分成組研舞究—盆腔壞復(fù)發(fā)創(chuàng)率No及s草ur嶺vi艦va幸l撲be論ne鍬fi拐t勢in煩a叛ll糧t旦ri飽al政s!StudyGy/F單純手術(shù)手術(shù)+放療P值復(fù)發(fā)數(shù)/總數(shù)%復(fù)發(fā)數(shù)/總數(shù)%Odense50/2557/2502346/24419NSMRC340/2079/2353448/23421<0.01GITSG40-48/23-2627/1062515/9616NSNSABP46.5/26 45/1842430/184160.06EORTC46/23 30/883425/8430NSRotterdam50/2528/843321/8824NSⅡ/貢Ⅲ直腸葉癌根紡治術(shù)后脂同步編放化節(jié)療的隨小機分筑組研瘡究術(shù)后CR蟲T宗vs術(shù)后RT術(shù)后CR遙T慮vs術(shù)后CT術(shù)后CR翅T勇vs啄S隨機分組局部復(fù)發(fā)率5yDFS5yOS(%)p(%)p(%)pGTSG-7175(1985年)post-CRT700.009580.005S4645Mayn/NCCTG794751(1991年)post-CRT(n=104)13.50.036590.002580.025post-RT(n=100)253748Norway(1997年)post-CRT(n=66)120.01640.05640.01S(n=70)304650NSABPR02(2000年)post-CRT(n=346)8