抗生素相關(guān)腎損害

抗生素相關(guān)腎損害山西省人民醫(yī)院山西省腎臟病研究所李榮山主要內(nèi)容山西省人民醫(yī)院山西省腎臟病研究所藥物在腎臟的代謝與排泄抗生素相關(guān)腎損害山西省人民醫(yī)院山西省腎臟病研究所一.概述二.藥物在腎臟的清除①腎小球濾過②腎小管分泌③腎小管重吸收三.腎臟的藥物代謝藥物在腎臟的代謝及排泄山西省人民醫(yī)院山西省腎臟病研究所概述腎臟在維持機體內(nèi)水電解質(zhì)和酸堿平衡、調(diào)節(jié)血壓、分泌激素、清除各種代謝產(chǎn)物和藥物中發(fā)揮極其重要的作用。藥物作為外源性物質(zhì)，既可治療腎臟疾病有關(guān)的功能異常，也可能導(dǎo)致腎損害。山西省人民醫(yī)院山西省腎臟病研究所通常藥物以原形經(jīng)腎臟直接排出體外，也可經(jīng)代謝轉(zhuǎn)化后以代謝產(chǎn)物的形式排泄。腎臟病時，由于藥物代謝動力學(xué)發(fā)生改變，藥物及其活性代謝產(chǎn)物的藥理作用強度及維持時間也隨之受到影響。由此可見，腎臟既是藥物代謝及排泄的場所，又是藥物發(fā)揮作用或產(chǎn)生毒性反應(yīng)的器官之一。山西省人民醫(yī)院山西省腎臟病研究所腎臟在藥物的代謝和清除可起著極其重要的作用。腎臟含有多種肝臟富含的藥物代謝酶，包括細胞色素P450和參與結(jié)合反應(yīng)的藥物代謝酶，從而使某些藥物能夠在腎臟中代謝與清除。藥物在腎臟的代謝及排泄山西省人民醫(yī)院山西省腎臟病研究所藥物在腎臟的清除腎小球濾過腎小管分泌腎小管重吸收山西省人民醫(yī)院山西省腎臟病研究所藥物與腎小球濾過腎小球濾過膜對血液中各種成分具有選擇性通透作用。通透性與物質(zhì)的分子形狀、大小、電荷性質(zhì)等密切相關(guān)。目前臨床應(yīng)用的大多數(shù)藥物均屬于小分子物質(zhì)，隨血流可自由通過腎小球濾過膜。由于與血漿蛋白結(jié)合的藥物不能從腎小球濾過，因此藥物的濾過從依賴于血藥濃度、藥物與蛋白質(zhì)的結(jié)合率以及腎小球濾過率等多個因素。山西省人民醫(yī)院山西省腎臟病研究所濾過的藥量與游離的血藥濃度呈線性關(guān)系，游離藥物濃度越高，濾過的藥量也越大。臨床上常以肌肝清除率來反映腎小球濾過率。腎小球濾過率降低或血漿蛋白結(jié)合率增加。均可使濾過的藥量減少。若擴張腎血管，增加腎血流量，可以提高腎小球濾過率，促進藥物的排泄。山西馳省人淘民醫(yī)芽院蹄山閑西省勝腎臟旁病研沉究所藥物澆與腎律小管睬分泌藥物借自血粉流進哈人腎背小管泄管腔代是載建體參計與的主動事轉(zhuǎn)運過程高，因荷此有飽和現(xiàn)象日。如兩染種藥慶物是喂通過捆同一夠種主純動轉(zhuǎn)畝運機腥制從鋒腎小劫管分火泌時茫，將振發(fā)生詳竟爭迫作用暮，從踐而于黃擾藥爬物的溪排泄才。如大丙磺固舒和童青霉邁素合后用，淺由于雞丙磺免舒可徑竟爭鼻性與致青霉缸素轉(zhuǎn)濤運載閃體結(jié)爐合形老成較感穩(wěn)定揭的復(fù)細合物及，阻構(gòu)礙青姜霉素阻的分捧泌。禮使其遵血藥喬濃度漲提高撈，治便療效徒果加往強。山西綠省人臘民醫(yī)炒院乖山浩西省拖腎臟歌病研神究所目前公已證鍛實經(jīng)傻腎小吃管分憐泌的熟藥物貌主要拆分為蚊兩類逼：有機付酸類：如框青霉誰素類第、頭慈孢菌蝕素類殼、磺堅胺類旺、噻贏嗪類劫利尿魚藥、茫苯巴滑比妥祝、水杜楊酸匪鹽以拘及丙嘗磺舒暗等。有機拉堿類：如帽利尿破藥阿孕米洛殃利、的降壓參藥美焰卡拉控明、瞎抗心分律失悔常藥摘普魯排卡因池胺等膛。山西祥省人保民醫(yī)紋院萬山縫西省女腎臟房誠病研省究所腎小脊管對攜藥物賀分泌透的轉(zhuǎn)只運系抵統(tǒng)按弟其對神底物行的選夸擇性挖可分蓋為有機慚陰離梢子和陽離禽子轉(zhuǎn)言運系縮慧統(tǒng)。某些忠肽類爺藥物餡如：β-內(nèi)酰俊胺抗交生素界的體誓內(nèi)過西程要完經(jīng)過令腎小壁管分幻玉泌和古重吸后收，遣已知歪有機秤陰離跳子和失陽離肥子轉(zhuǎn)編運系點統(tǒng)均類參與券調(diào)節(jié)饅此類愈藥物肺的分街泌。山西鹽省人沉民醫(yī)斥院叢山吵西省撤腎臟忌病研六究所腎小土管尿冠液中遼藥物圍以解離沿型與非解拴離型兩種萍形式蒸存在捕。解離午型藥計物脂奪溶性使低，芹非解赤離型無藥物捏脂溶這性高這。脂溶惰性高察的藥口物。饒易于陽被動牙擴散鄙重吸木收；克而脂楚溶性加低的巾藥物右，不射易被迎重吸帝收，袋導(dǎo)致卸尿中招的排飛泄增塞加。山西服省人癥民醫(yī)規(guī)院浙山偉西省圾腎臟辱病研開究所體液兩環(huán)境士的pH可影腎響弱疤酸性信藥物殲與弱賤堿性歉藥物陜的解概離度組。酸性翼環(huán)境慚中酸乏性藥佩解離月度小蘆而堿叛性藥款解離托度大患；同但理，洞堿性諒環(huán)境挨中堿李性藥王物解突離度羽小而委酸性捎藥物要解離佳度大備。山西演省人植民醫(yī)撲院齒山倍西省咐腎臟龜病研帥究所某些禽弱酸減性藥扇物如產(chǎn)阿司羽匹林丘、苯廊巴比嘉妥、乓保泰糕松、穩(wěn)磺胺捕類等霉在偏療堿性謎尿中燭的排呼泄增催加，臣在偏眾酸性鈔尿中繞的排屠泄減朋少；狗弱堿葉性藥程如氨拘茶堿栽、抗發(fā)組胺尿藥等柜則在彩偏酸犯性尿糾中的烏排泄鄭增加朵，在詳偏堿狂性尿濟中的后排泄賓減少煤。山西君省人顫民醫(yī)擴院御山俱西省搶腎臟虧病研蟻究所藥物衣除受絹體液為環(huán)境pH值的俘影響應(yīng)，也站能改敞變尿套液酸襪堿度誘，如半碳酸咬氫鈉閃和乙油酰唑稻胺可洗使尿駛液堿鈔化；蝴氯化準氨可案使尿動液酸擔(dān)化。因此摧，在躁處理臘藥物禽中毒劇時，秒適當吐的堿火化或神酸化擋尿液倦可以字加速穗某些袍藥物畜的排旁泄。山西榨省人瞞民醫(yī)即院磚山鉤西省肯腎臟蠻病研勾究所藥物降與腎宅小管誘重吸錢收通常毀認為疤腎小享管的岡重吸徑收是籠被動玻重吸晚收，信但對躁某些磁內(nèi)源計性物廊質(zhì)包蓄括葡唐萄糖燒、維夠生素運等則乖是主拋動重百吸收種。主動嬌重吸喊收過忘程是叼需要昨耗能環(huán)的逆店濃度寇轉(zhuǎn)運競，具次有競臥爭性悉、飽饅和性墓和立權(quán)體選干擇性斬。山西加省人介民醫(yī)紀院湊山偶西省捎腎臟沾病研圖究所被動恨重吸然收是齊由于跡腎小盟管細之胞膜楊兩側(cè)奶的濃匪度差嬌使溶汪質(zhì)從攤濃度橫高的防一側(cè)爬向濃螞度低憲的一遼側(cè)擴脖散，普或由勇于電飲位差揭而進貧行擴屬散。藥物役的被尺動擴敞散程展度與搖其脂仔溶性筋有關(guān)宏，通怒?？勺舶凑赵褐苷坌缘闹v高低般采用華簡單茫擴散撥方式希由腎肌小管涌重吸阻收或奔由于總腎小蝦管該孤吸收掀降低符而排偶泄。山西冊省人臂民醫(yī)閑院奸山業(yè)西省辱腎臟孤病研擔(dān)究所腎臟米的藥杜物代蒙謝腎臟筋是一乎個僅你次于薄肝臟印的藥匆物代床謝器笑官。藥物皺體內(nèi)還代謝截可分嬸為Ⅰ相和Ⅱ相反遠應(yīng)，I相反破應(yīng)主災(zāi)要包刮括氧茄化、眾還原退、水尖解。Ⅱ相反俘應(yīng)則屯以葡挨萄糖投醛酸應(yīng)化、逮硫酸蘿化、休谷朧陰甘肽號結(jié)合利、乙紋?；：图讓m基化雖等為尊主。參與I相反舒應(yīng)的棕酶系誦主要冊是細如胞色挺素P4孝50，通眾過在隸底物殼上引勤進一璃個極砌性功漢能團汽，增象加藥億物水溶盾性，有利術(shù)于排泄監(jiān)或進紡行Ⅱ相結(jié)邪合反沿應(yīng)。山西慮省人面民醫(yī)舅院吼山交西省蓬腎臟翻病研室究所在多黨數(shù)情忍況下井，如滲果藥饅物在撿尿中券代謝俊物濃徑度較慈高，恨而血介漿中樹未出括現(xiàn)代攜謝物扇時，倡則提躍示代夕謝物日的生急成部村位在偏腎臟警。藥物斗在腎遣臟代牧謝的橋結(jié)果犬導(dǎo)致參藥物紀的極臟性增潛加，珠從而盒有可縣能增醋加自挨尿中籍的排挑泄。山西捐省人慨民醫(yī)平院僅山潤西省徐腎臟冒病研窯究所腎臟榆疾病體對藥抓物代姓謝動野力學(xué)濃的影岔響藥物虧通過魔腎小靠球的侮濾過捷量主脾要取轉(zhuǎn)決于西血漿故中游崗離藥輪物濃辜度(受血爐漿蛋筆白濃灘度及隆藥物派的蛋哭白結(jié)鳴合率淚影響)和腎沈小球晉濾過醉率。通過禽競爭抱性或亡非竟翅爭性堵機制魚改變態(tài)腎小似管重逼吸收露或分尿泌速融率。頸使得獅藥物璃的腎爽臟清登除率扔改變鈴。藥物揀在腎辮臟的鐵代謝那發(fā)生巴改變助。山西劣省人誕民醫(yī)膚院串山座西省灣腎臟桐病研歲究所腎臟講病不掀僅使衰體掖恭某些姐化學(xué)詞成分不發(fā)生恰改變朽，同隨時可印影響偷藥物吸收、分布、代謝和排泄等體險內(nèi)過銜程，叮導(dǎo)致塌某些玩藥物旦的藥暖理作潤用發(fā)省生改積變，影響蒙療效或出錄現(xiàn)毒性歌反應(yīng)。山西努省人聚民醫(yī)寨院幫山匪西省叛腎臟索病研半究所抗生卷素腎疼損害無概念串及類型抗生嘆素腎損塘害的怪發(fā)病脊情況致病擱機制在易感怖因素臨床露表現(xiàn)插及病顧理特征抗生捧素相游關(guān)腎難損害山西丘省人兩民醫(yī)隱院怪山感西省援腎臟身病研桑究所抗生抹素——抗生濕素腎暗損害——一把揪雙刃伴劍一個普易被黎忽視銳的問仗題山西暈省人針民醫(yī)茄院掀山浪西省眼腎臟電病研桐究所抗生膠素腎頂損害副概念稻及類頌型指應(yīng)途用抗腹生素壯所引私起的脫腎功劍能及弦結(jié)構(gòu)誤異常石的統(tǒng)且稱急性閱腎損就傷（ac攀ut盲e戒ki攪dn航ey錦i捎nj旺ur挽y，AK鄉(xiāng)豐I）急性構(gòu)腎小極管壞塞死（ac錢ut狼e滴tu雅bu奸la戀r后ne枝cr停os喊is，AT體N）急性憤間質(zhì)纏性腎鉛炎（ac個ut化e能in團te移rs愿ti糖ti宣al遺n鼻ep盈hr盯it餓is，AI夸N）腎小惱管功沾能異等常：弊電解替質(zhì)紊鞭亂和/或腎獎性尿狗崩癥斤等腎小觸球病驕變：光蛋白便尿、堂血尿旱、腎淘病綜掠合征膠等山西翅省人浪民醫(yī)川院鏟山巴西省政腎臟壞病研分究所發(fā)生逢率——觸目閥驚心一組26撿63例各敏類藥皆物不票良反踢應(yīng)報喝告（ad佛ve態(tài)rs欲e屈dr環(huán)ug電re要po覆rt，AD普R）中透抗生久素所粒致者道占46桌.1膊9%藥源挎性疾梁病死掘亡病怒例中遷抗生嗚素列眠首位抗生艱素腎評損害絕的發(fā)濾生率拼難以掩確切尚統(tǒng)計役，其發(fā)門生率緊與以趙下因門素有池關(guān)山西原省人叔民醫(yī)舌院開山右西省幅腎臟塌病研蝴究所發(fā)生托率——觸目罵驚心所用伐抗生疲素的鋼種類扇、劑蔬量、例時間患者蜓生理去狀態(tài)合并但的基尺礎(chǔ)疾戀病所觀白察人糖群的租差異當?shù)叵漆t(yī)療段水平判斷就腎損迎害的攏標準螞及標俯志物山西浙省人割民醫(yī)捷院養(yǎng)山茅西省販腎臟嬌病研攔究所抗生素種類發(fā)生率β-內(nèi)酰胺酶類抗生素（青霉素及頭孢霉素類）占ADR的49.6%頭孢霉素占345例腎損害93.04%，一代>二代>三代氨基糖苷類腎損害10%~15%ATN5%~10%ICU高危人群58%利福霉素類（利福平）間斷用藥多發(fā)喹諾酮類AIN0.9%~4.5%糖肽類（萬古、去甲萬古、替考拉寧）萬古：低危人群：5%~15.7%高危人群：27.7%~36.7%去甲萬古：4.04%替考拉寧：4.8%VS萬古10.7%碳青霉烯類（亞胺培南、美洛培南等）很少，除非交叉過敏抗真菌（兩性霉素B）>4.0/g40%，>3d22%~31%山西禿省人糠民醫(yī)仙院靈山渠西省弦腎臟其病研挑究所34征5例β-內(nèi)酰逗胺酶漏類抗芬生素罪所致技腎損巧害文摟獻分金析藥物例數(shù)構(gòu)成比（%）藥物例數(shù)構(gòu)成比（%）頭孢拉定26576.81頭孢氨芐30.87頭孢唑啉216.09頭孢噻肟30.87頭孢地嗪164.64哌拉西林/他唑巴坦20.58氨芐西林72.03頭孢呋辛20.58阿莫西林72.03甲氧西林10.29青霉素61.73頭孢克肟10.29頭孢曲松51.45頭孢克羅10.29頭孢哌酮41.16苯唑西林/哌拉西林10.29三代探頭孢技：頭露孢他專啶、鄭頭孢夸曲松目、頭汪孢哌界酮及設(shè)頭孢解噻肟唇的腎鐮功能燒損害謊報道倉增加藥物攤流行智病學(xué)膊，20謙03，12（4）：19尋8-滅20延1山西倍省人叮民醫(yī)浩院沒山綱西省豪腎臟抗病研憶究所TableI.StudiesevaluatingnephrotoxicityofvancomycinReferenceNDoseNephrotoxicityHermsenetal1655Trough≥15VS≤15HD31%SD10%Hidayatetal1795Dosetoachievetroughconcentrationof4-5timesMICofMRSAstrainHD12%SD0%Jeffresetal189430mg/kg/dtotargettroughof15-20ug/ml42.6%Lofiseetal19291≥4g/dVS＜4g/dHD34.6%SD9.7%Lodiseetal5166Trough≥15VS＜1525.9%VS10.1%Moraetal23163Trough≥15VS＜15HD8%SD3%Ingrametal27167CIVSIA15.6%Hutschalaetal28149CIVSIA39.5%overall27.7%inCI36.7%inIAVuagnatetal2944CIVSIA8.7%inCI*42.9%inIA*N=numberofpatients;HD=highdose;SD=standarddose;CI=continuousinfusion;IA=intermittentadministration;*=adversedrugeffects.Gu慕pt爺a絹et榆a誕l.紫V僻an夸co墊my既ci炒n關(guān)ne汪ph龍to休to撈xi稅ci轟ty州.餐Ne王th喪er圍la蝴nd查s省J沈Me例d,退20潔11薄,9跟(8餡):卸38眼0-墻38贈3萬古勾霉素證腎毒習(xí)性發(fā)有生率山西杯省人厘民醫(yī)貴院躺山敏西省奴腎臟炊病研秘究所抗生洽素腎倦損害——不但皇是藥犁物性AI疤N重要新原因怒，而烤且也桂是醫(yī)遺源性AK啟I的重歉要病齡因11領(lǐng)5例腎膝活檢害確診喇的AI達N中藥傾物相期關(guān)者鄭占39呈.4翻%，其胞中抗生就素引藍起者告占藥其物相揪關(guān)AI朋N的73憤.3秒%；52例藥物劫性AR隔F中抗防生素貢相關(guān)注者占42略.3澡%；18灣9例AK眾I中抗句生素屑引起露者57例，占30迅.1脹9%山西哥省人歉民醫(yī)澇院搬山納西省升腎臟旋病研晝究所抗生籃素腎鉆損害賀的高源危人蓄群——滲10種老年攏、兒餐童有效組血容領(lǐng)量不怖足或章血流標灌注拿不良便（利心尿、葉脫水震、心桂衰、AC宜EI野/A駛RB、NI鄉(xiāng)豐SA鑼D等）糖尿申病、齒高血烤壓等土基礎(chǔ)椒疾病CK進DeG炎FR鍬<6雞0m筆l/圾mi趣n低蛋隆白血志癥IC圈U重癥激者肥胖個體怠差異贊：過隨敏體斥質(zhì)、跑藥代用藥餐不當陷：過絲式量、臭過長蜂、聯(lián)念合等山西艱省人忽民醫(yī)麗院逃山半西省抱腎臟璃病研饅究所腎臟遣對抗躍生素須的易淚感性——與其些生理形及解勒剖特東點有小關(guān)腎臟浙血流費大，捷約占猛心搏包出量廟的1/期4腎臟橡毛細錫血管蘆網(wǎng)豐孔富，愿與藥芝物的桿接觸條面積憶大近端逮小管頭有分辜泌和少重吸霜收藥淘物的凝作用腎臟愚逆流迷倍增腸機制煮導(dǎo)致棍髓質(zhì)番和乳躺頭部拳濃度梅↑尿液PH的改餐變，導(dǎo)影響暴藥物告的溶帝解度腎小廢管上爪皮細姥胞的捷活性幻玉可悲找硫氫朽基等慎抑制腎臟讀是高顫代謝妙器官老年店人因叮生理性腎魂臟儲備漁功能娛減退芽，兒郊童體扮內(nèi)酶舒系統(tǒng)憤發(fā)育挨不全山西績省人聞民醫(yī)抹院膏山邁西省護腎臟壩病研哈究所發(fā)病驚機制影響資腎臟型血流旗動力騾學(xué)腎臟參固有愛細胞洪的增啄殖和菠凋亡免疫粉變態(tài)財反應(yīng)腎小川管上淺皮細粱胞直掛接毒甩性腎小亂管內(nèi)棚梗阻細胞嶄因子其他協(xié)：氧事化應(yīng)抓激、糊脂質(zhì)左過氧造化EG壺F、TG盾F-α、PD緣瑞GF：腎呈小管竊上皮勤細胞褲增殖TG添F-β、IG渠F-程1：腎附小管孟上皮卡細胞饅肥大MC令P-共1、粘罷附分懂子：冤固有胃細胞嘆活化窄、EM刻Tα-S邪MA、CT鼓GF：EM疏T山西秒省人壓民醫(yī)騙院和山葵西省按腎臟尊病研槐究所腎臟摧血流堅動力啞學(xué)的看影響有效元血容農(nóng)量的壟下降多粘睡菌素勻及兩堆性霉算素B可引田起腎瘋小血奮管收忠縮系膜致細胞懼收縮腎小茶血管獵炎及渣微血售栓山西隔省人領(lǐng)民醫(yī)疫院判山敢西省簽?zāi)I臟蕩病研習(xí)究所腎臟棄固有貫細胞木損傷直接哪作用營損傷較腎小損管上某皮細緞胞通過嘆干擾群細胞匪的氧良傳遞竿系統(tǒng)泡導(dǎo)致另缺氧烘，改濕變細乏胞膜迎的通不透性腦或抑笨制某跡些酶響的功削能，其中擋溶酶你體損敵害在衰細胞遮壞死爪中起出重要播作用損傷陰輕者遵主要時累及尤腎小坦管上豬皮細藥胞的講功能燥，造微成腎小困管吸收、酸化字和濃茅縮功漫能的飽異常緣瑞，而伶此時掉腎功鋤能則除正常胖，損湯傷嚴犬重則量引起煉腎小愁管細宇胞的猴壞死厲，即綁引起AK蛾I或AR半F系膜看細胞嘴、內(nèi)帶皮細鏟胞、啄足細移胞損氏傷？山西澤省人漲民醫(yī)準院峽山資西省究腎臟勝病研禍究所免疫價反應(yīng)斗介導(dǎo)鐵損傷Ⅰ型至Ⅳ型變僑態(tài)反肥應(yīng)均掛可參典與，孫以Ⅰ型和Ⅲ型為憤主三重尤復(fù)合衡物，壺激活臘補體兄造成纏靶細袍胞損壩傷（漢利福悄平）山西廁省人親民醫(yī)殊院緣瑞山夜西省才腎臟晨病研塑究所腎小挎管梗弟阻可在古尿液孝中形程成結(jié)春晶，粘直接昏導(dǎo)致龍腎小嶺管阻蛇塞而浪損傷晶腎臟溶血肝導(dǎo)致奸血紅劉蛋白旬尿而隙引起橫紋朵肌溶鄙解而捎至肌篩紅蛋昂白尿常見襯于磺江胺類皮抗生哨素、穿部分β-內(nèi)酰創(chuàng)胺類拜抗生貌素及插喹諾壁酮類亡等Ne恰ph段ro么l藝Di妻al邊T眉ra潑ns唉pl闊an列t腎(2換00蒜6)麗2努1:的2侄33斃9In宏di潔an驚J意N浪ep奪hr愛ol坦2博01倘2粗Se過p-汽oc巧t:簽2淺2(溝5)價:咳36辦7-擱36溉9山西勝省人凈民醫(yī)故院惜山吳西省得腎臟必病研聚究所不同享種類快抗生索素損凳害的柄機制抗生素種類腎臟血流動力學(xué)腎臟固有細胞增殖凋亡免疫變態(tài)反應(yīng)腎小管上皮細胞直接毒性腎小管內(nèi)梗阻其他（溶血）β-內(nèi)酰胺酶類抗生素（青、頭孢）？

√√√√氨基糖苷類

√

√√

利福霉素類（利福平）

√√

√喹諾酮類

√√√

糖肽類（萬古、替考拉寧）√

√

碳青霉烯類

√

抗真菌（兩性霉素B）

√

山西妖省人肢民醫(yī)義院爽山殿西省啊腎臟結(jié)病研敞究所不同感種類黑藥物棕損害躬常見冊定位腎小球近曲小管遠曲小管亨利氏袢集合管阿霉素環(huán)孢素環(huán)孢素鎮(zhèn)痛藥兩性霉素B嘌呤霉素他克莫司他克莫司

阿昔洛韋金順鉑磺胺嘧啶

碳酸鋰片帕米膦酸鈉萬古霉素碳酸鋰片

青霉胺新霉素兩性霉素B

妥布霉素

丁胺卡那霉素

伊班膦酸鈉

唑來膦酸

羥乙基淀粉

造影劑

膦甲酸鈉

西多福韋

阿德福韋

泰諾福韋

靜注免疫球蛋白

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