短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家識(shí)

短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識(shí)眉縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科副主任醫(yī)師孫鳳云一、概念1.歷史回顧:傳統(tǒng)"基于時(shí)間"的短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)概念起源于上世紀(jì)50～60年代,1958年Fisher認(rèn)為TIA可以持續(xù)幾小時(shí),一般為5～10min;1964年Acheson和Hutchinson支持使用1h的時(shí)間界限;Marshel建議使用24h念;1965年美國第四屆腦血管病普林斯頓會(huì)議將TIA定義為“突然出現(xiàn)的局灶性或全腦神經(jīng)功能障礙,持續(xù)時(shí)間不超過24h,且排除非血管源性原因”。美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)腦血管病分類于1975年采用了此定義[l],并沿用至今。隨著現(xiàn)代影像學(xué)的進(jìn)展,基于"時(shí)間和臨床"的傳統(tǒng)定義受到了諸多質(zhì)疑。研究表明,大部分TIA患者的癥狀持續(xù)時(shí)間不超討1h.超過1h的患者在24h內(nèi)可以恢復(fù)的幾率很小,而且一些臨床癥狀完全恢復(fù)的患者的影像學(xué)檢查提示已經(jīng)存在梗死。美國TIA工作組在2002年提出了新的TIA概念[2]:"由于局部腦或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫也神經(jīng)功能缺損發(fā)作,典型臨床癥狀持續(xù)不超過1h,且在影像學(xué)上無急性腦梗死的證據(jù)"。新概念把TIA的時(shí)鬧界限縮短為1h同時(shí)也將TIA與卒中的界定由傳統(tǒng)的“時(shí)間和臨床癥狀”標(biāo)準(zhǔn)改進(jìn)為“組織學(xué)損傷”標(biāo)準(zhǔn)（表一）表1傳統(tǒng)概念和新概念的比較傳統(tǒng)的TIA概念新的TIA概念以24h為界定以生物學(xué)損傷為界定一過性缺血癥狀是良性的一過性缺血性癥狀可伴有持續(xù)腦損傷診斷基于一過性過程而并非病理生理鼓勵(lì)使用輔助檢查確定有無腦損傷及其表現(xiàn)導(dǎo)致急性腦缺血治療的延誤促進(jìn)急性腦缺血的快速治療不能準(zhǔn)確提示有無缺血性腦損傷更準(zhǔn)確反映缺血腦損傷與心絞痛和心肌梗死的概念相悖與心絞痛和心肌梗死的概念一致2.建議:TIA和腦梗死是一個(gè)缺血性腦損傷動(dòng)態(tài)演變過程的不同階段。建議在有條件的醫(yī)院，盡可能采用"組織學(xué)損傷"的標(biāo)準(zhǔn),對癥狀持續(xù)1h以上者,應(yīng)按照急性卒中流程緊急救治。如癥狀持續(xù)1h以上且有"組織學(xué)損傷"證據(jù)者,不再診斷為TIA.二、發(fā)病機(jī)制1.文獻(xiàn)復(fù)習(xí):一般認(rèn)為,TIA主要病因與發(fā)病機(jī)制常分為血流動(dòng)力學(xué)型和微栓塞型。血流動(dòng)力學(xué)型TIA是在動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄基礎(chǔ)上因血壓波動(dòng)而導(dǎo)致遠(yuǎn)端一過性腦缺血，血壓低于腦灌注代償?shù)拈撝禃r(shí)發(fā)生TIA，血壓升高腦灌注恢復(fù)時(shí)癥狀緩解。微栓塞型TIA又分為動(dòng)脈-動(dòng)脈源性和心源性。其發(fā)病基礎(chǔ)主要是動(dòng)脈或心臟來源的栓子進(jìn)入腦動(dòng)脈系統(tǒng)引起血管阻塞,如栓子自溶則形成微栓塞型TIA。2.建議:TIA是一個(gè)綜合征。不同病因決定不同的臨床決策,預(yù)后也不盡相同,因此應(yīng)重視TIA的病因,建議TIA的臨床診斷應(yīng)盡可能包括其發(fā)病機(jī)制。三、臨床評價(jià)與治療決策1.積極評價(jià)危險(xiǎn)分層、高?；颊弑M早收入院TIA患者的處理應(yīng)越早越好。對于初發(fā)或頻發(fā)的患者、癥狀持續(xù)時(shí)間>1h、癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄>50％、明確有心臟來源的栓子（如心房顫動(dòng)）、已知的高凝狀態(tài)、加利福尼亞評分或ABCD評分的高危患者，應(yīng)盡早（48h內(nèi)）收入院進(jìn)一步評價(jià)、治療2.新發(fā)TI素A應(yīng)按港“急杏癥”底處理菌：新近摟發(fā)生瘋（48際h內(nèi)）鬼的TI駕A預(yù)示谷短期尋內(nèi)具雨有發(fā)石生卒解中的公高度線危險(xiǎn)辟，應(yīng)器作為揮重要券的急丙癥處鋤理，膜新發(fā)TI若A患者露處理轎流程和見圖1。3.盡早申完善飾各項(xiàng)楊相關(guān)俱檢查:對于紡懷疑TI籃A患者達(dá)首先烤應(yīng)盡餃可能鑄行磁進(jìn)共振燥彌散走成像豪檢查,明確桶是否您為TI拌A。TI稻A患者臣應(yīng)該所通過筑快速茶急救材通道(1鴿2h內(nèi))進(jìn)行透緊急缺評估爆和檢門查。狡如果緩頭顱CT、心丑電圖事或頸碰動(dòng)脈浩多普迫勒超瘡聲未譽(yù)在急盈診完聾成，侍那么錫初始辛的評青估應(yīng)特在48鏡h內(nèi)完亂成。賠如果羅在急刊診完辛成,且結(jié)巷果陰放性,可將構(gòu)全面掩評估拳的時(shí)啟間適本當(dāng)延困長,以明烈確缺告血發(fā)更生的揉機(jī)制負(fù)及隨泡后的贈(zèng)預(yù)防欣治療孟。4.全面核的檢嘩查及代評估:(1夫)一般樂檢查:評估乒包括趨心電杜圖、昆全血總細(xì)胞借計(jì)數(shù)濁、血陣電解供質(zhì)、粒腎功任能及要快速搏血糖鉛和血窄脂測裳定。(2囑)血管米檢查:應(yīng)用浸血管興成像佩技術(shù)(C牧TA鹽)、磁印共振楊血管硬成像(M透RA蟲)、血革管超嫂聲可巾發(fā)現(xiàn)伯重要蜜的顱燒內(nèi)外喪血管血病變止。全互腦血鋒管造密影（DS堆A）是芬頸動(dòng)炮脈內(nèi)擱膜剝授脫術(shù)(C迎EA豈)和頸挎動(dòng)脈壓支架姑治療(C勝AS階)術(shù)前盡評估盼的金吧標(biāo)準(zhǔn)(3部)側(cè)支振循環(huán)并代償無及腦捕血流舊儲(chǔ)備辛評估:應(yīng)用DS縣A、腦滾灌注甘成像燒和（處或）恥經(jīng)顱我彩色百多普初勒超漁聲(T崖CD蠅)檢查績等評挪估側(cè)巧支循筐環(huán)代訓(xùn)償及湖腦血才流儲(chǔ)給備,對于名鑒別嶺血流寇動(dòng)力杯學(xué)型TI怖A及指辭導(dǎo)治團(tuán)療非蹦常必謝要。(4補(bǔ))易損曬斑塊潔的檢苗查:易損姨斑塊小是動(dòng)熱脈栓尋子的弄重要冬來源鴉。頸蒼部血慘管超深聲、稼血管殘內(nèi)超幻玉聲、MR漠I及TC持D微栓怠子監(jiān)泥測有容助于嚴(yán)對動(dòng)安脈粥熟樣硬?；碾H易損侍斑塊謎進(jìn)行眨評價(jià)廉。(5渣)心臟幼評估:疑為沙心源安性栓分塞時(shí),或45歲以籠下頸賀部和當(dāng)腦血冒管檢萌查及派血液頸學(xué)篩機(jī)選未繩能明絮確病廚因者,推薦勒進(jìn)行批經(jīng)胸歡超聲撐心動(dòng)墻圖(T逃TE配)和(或)經(jīng)食凳道超阻聲心蒼動(dòng)圖(T懼EE掛)檢查,可能半發(fā)現(xiàn)棵心臟性附壁貞血栓全、房漏間隔媽的異討常(房室羊壁瘤嘩、卵梢圓孔競未閉考、房銜間隔釣缺損)、二猜尖瓣幟贅生乎物以邊及主礦動(dòng)脈為弓粥惜樣硬憤化等保多栓鈴子來隨源。（6）根信據(jù)病跑史做揀其它萬相關(guān)艷檢查霞。（二覽）治咸療決攜策建府議1.內(nèi)科南治療:(1惑)心源蝦性栓闊塞性TI見A:持續(xù)辟性或吐陣發(fā)揉性心收房顫促動(dòng)的TI仙A患者畢，建鼓議長悼期口林服華你法林損抗凝戴治療(感染垂性心耍內(nèi)膜災(zāi)炎患滿者除憤外),其目板標(biāo)國嫩際標(biāo)得準(zhǔn)化角比值(I輸NR顏)為2.破5(范圍語為2.謀0～3.準(zhǔn)O)。對墓于抗投凝藥博物禁眾忌癥疼的患闊者，陵推薦蹤蝶其使披用阿語司匹戶林(7獎(jiǎng)5～15捕0m膽g/存d)吩,如果躍阿司亮匹林鏈不能舍耐受脾者,應(yīng)用拿氯吡堅(jiān)格雷(7丈5矛mg珠/d生)。若猜無其非他心蟻源性坦栓塞殺的高彼度風(fēng)咐險(xiǎn),竇性謠節(jié)律亡的TI英A患者端不應(yīng)驕?zhǔn)褂觅R抗凝罪藥物屑。（2）非妖心源樂性栓醫(yī)塞性TI竿A:不推誕薦使卸用口笑服抗耳凝藥象物[9代-1悄0]。建團(tuán)議其慰進(jìn)行扔長期害的抗蛙血小膠板治投療。角常用駱的藥己物為畝阿司夾匹林(7頭5～15菌0m土g/班d)背,也有靈資料說表明頁氯吡沫格雷(7碼5戲mg鉛/d屆)較阿駛司匹郵林更遣有效[9懂,1雀1-慘12腫]。明電確動(dòng)杜脈-動(dòng)脈模栓塞漠性者,治療牢包括鑼抗血黃小板尤聚集遵、穩(wěn)橫定斑城塊及紡強(qiáng)化殘他汀汗類藥終物治屯療(L挖DL拖-C目標(biāo)萄值2.鉛1m沈mo護(hù)l/菌L以下)【馬9·賴13臨】。有孤資料開表明粉，聯(lián)昨合使君用阿傳司匹殼林(7求5～15循0m置vd錫)和氯盟吡格圍雷(7權(quán)5m適g/跌d)可能菊更有繼效（3）血什流動(dòng)蘋力學(xué)電性TI烈A:除抗公血小內(nèi)板聚月集、課降脂救治療幅外,應(yīng)停砌用降月壓藥厭物及煮血管系擴(kuò)張丘劑，泊必要晨時(shí)給吩以擴(kuò)埋容治刮療,有條賓件的佛醫(yī)院,可以往考慮范血管索內(nèi)或簡外科按治療爺。在隊(duì)大動(dòng)地脈狹器窄已減經(jīng)解耍除的冬情況溝下,可以信考慮喘將血攝壓控?cái)n制到雕目標(biāo)恢值以懷下。（4）控扭制危奧險(xiǎn)因址素:應(yīng)加薯強(qiáng)對TI悼A各種扮危險(xiǎn)揮因素紙的控鞭制（4）控厚制危壁險(xiǎn)因暖素:應(yīng)加身強(qiáng)對TI爭A各種斑危險(xiǎn)兵因素囑的控泥制2.外科怨手術(shù)乒及血友管內(nèi)季治療:癥狀拘性頸月動(dòng)脈貧重度灑狹窄延為70％～99％的賭新發(fā)(6個(gè)月跌內(nèi))T蹤蝶IA患者,如果芒患者警年齡額在40～75歲之廢間(預(yù)期豆壽命揉至少牛有5年)【放15所】,可以幸在有吸條件榮的醫(yī)搏院(圍手浪術(shù)期隔卒中曾和死歐亡事杏件發(fā)梁生率<6％),行CE辯A或CA吩S。新富發(fā)缺要血性攪卒中宜或TI附A、癥駝狀性低頸動(dòng)費(fèi)脈中為度狹州窄(5糟0％～69％)的患蜜者建晝議根辰據(jù)其寶具體天情況(年齡纖、性說別、圈合并呀疾病隊(duì)及發(fā)省作時(shí)唇癥狀早的嚴(yán)叮重程罰度或鄰最佳摩內(nèi)科震治療幣無效岸者)行CE時(shí)A或CA蜘S。狹冠窄程叢度<5嬌0％時(shí)診不適極合行CE哀A或CA面S【啦15帽-2健0】。TI姜A患者懶有CE滅A或CA楊S適應(yīng)殲證時(shí),建議作治療當(dāng)在2周內(nèi)洞進(jìn)行嬌。對尚于癥暴狀性儉頸動(dòng)舒脈閉山塞患般者,不推漆薦顱倘內(nèi)外次血管它搭橋末手術(shù)[9餓]。（2）椎糠基底漂動(dòng)脈/顱內(nèi)晴動(dòng)脈儀粥樣促硬化沸性狹牽窄:對于使動(dòng)脈馳粥樣晉硬化燙性的械椎基父底動(dòng)耳脈或已顱內(nèi)余動(dòng)脈技狹窄TI率A患者,經(jīng)內(nèi)覺科治屠療(抗栓求藥物逗、他材汀類題藥物突及其構(gòu)他控直制危寸險(xiǎn)因匪素治辣療)無效昨者,有條軍件的網(wǎng)醫(yī)院局可考婆慮血咬管內(nèi)嚴(yán)治療如何河診治當(dāng)和管碰理腦修卒中剃患者腦卒攔中是衡目前青全球述第二連大致核死原輪因，甩也是城引起偽人類驕殘疾打最主萌要的卵原因補(bǔ)。社舊區(qū)的另防控畏是腦餓卒中斧防治萌中非溝常重明要的毒一環(huán)顫。幾籮年之動(dòng)前，倚世界狹衛(wèi)生擋組織鹽發(fā)起央了一頓個(gè)很健大的堂社區(qū)胃活動(dòng)——攤“階梯菊工程游”，舒目的挖是通冒過社扇區(qū)登塌記的攻方式厚，減坦少包挑括腦茫卒中坐在內(nèi)裙的所殿有心可腦血選管疾顫病對未人類捷的危抄害。二級碌預(yù)防居做得幫不好處，大把醫(yī)院增要承燦擔(dān)主倆要責(zé)行任，石但很儀多是芳社區(qū)偉醫(yī)生雹的責(zé)磚任。惰患者翻出院舉之后朱應(yīng)進(jìn)定行二點(diǎn)級防育控，延但目袋前沒指有人涉去關(guān)詠?zhàn)⑺鼈?。健況康以教飾育高?？啡巳簷z出研和一聞級預(yù)狹防急性哭期現(xiàn)場蠢識(shí)別健康協(xié)管理社區(qū)備康復(fù)二級堪預(yù)防康復(fù)為了孩更好斗地理櫻解社愁區(qū)醫(yī)牌生承雪擔(dān)的愈責(zé)任舌，首捏先應(yīng)呆了犧解類整個(gè)夫腦卒遺中醫(yī)裹療環(huán)顯節(jié)(見下秘圖)。從圖秋中可串以看瓶出：1.腦卒懶中整反個(gè)防笨控體刃系的創(chuàng)醫(yī)療敞環(huán)節(jié)慮首先我來自林于社岸區(qū)，的社區(qū)睬要篩蘋選出照腦卒益中的朵高危網(wǎng)人群受，高老危人艇群篩悲查出魂后才驗(yàn)?zāi)茏龉硪患墑兕A(yù)防琴，也暗就是坊說，細(xì)腦卒眾中防稼控的碑第一夢步由飽社區(qū)磨醫(yī)生冬承擔(dān)淡。2.社區(qū)肢醫(yī)生晃篩選故出危偵險(xiǎn)因徒素之隔后開減始進(jìn)測行腦倚卒中藥一級辜預(yù)防迎，當(dāng)栽一級礎(chǔ)預(yù)防導(dǎo)失敗夾之后眾，需裳要社衰區(qū)醫(yī)燃生在培現(xiàn)場婚識(shí)別慌腦卒覆中，剛同時(shí)物現(xiàn)場水的處序理和鳴快速肯轉(zhuǎn)運(yùn)信，由撿社區(qū)控醫(yī)生俊承擔(dān)敬主要景角色認(rèn)。3.如果典這時(shí)跡患者碎病情雕重，碎社區(qū)竹醫(yī)生午會(huì)很頓快幫檔助急巴救中勵(lì)心轉(zhuǎn)敗運(yùn)到敏大醫(yī)軌院，圣進(jìn)入奏大醫(yī)紡院的塔綠色菊通道竿，進(jìn)座入腦脂卒中貨中心執(zhí)進(jìn)行冠急性愉治療刪。4.在急松診室瞞緊急遲治療江之后芳會(huì)進(jìn)繡入腦句卒中常單元捕，也內(nèi)就是奪住院則進(jìn)行絮管理腔。5.患者贏病情籃平穩(wěn)艇，回還到門如診或幅者是婚進(jìn)入塌社區(qū)置進(jìn)行擔(dān)二級餐預(yù)防萄。腦卒霧中的功急性岸期治季療是紫提高謎腦卒離中患泳者存屑活率忌的必贊要條倡件。咱而腦謹(jǐn)卒中聰?shù)募痹煨云诶仓委熜Ｉ婕把婺X卒錦中的侍現(xiàn)場求識(shí)別翠、呼殊叫急者救系距統(tǒng)、蜓患者語轉(zhuǎn)運(yùn)賽及到睜達(dá)有好治療啦腦卒致中的荒中心府醫(yī)院婚后的壟臨床蜘檢查殖、決般策及齡用藥停等。霞在這淋一連油續(xù)的錘過程勿中，香社區(qū)駁醫(yī)生戒在前挑期階句段有葬不可竿替代雹的作座用。擴(kuò)社區(qū)塔醫(yī)生風(fēng)處理另得當(dāng)霉，將匆為后戰(zhàn)續(xù)治糊療創(chuàng)汁造一龜個(gè)良扎好條牙件。獅反之軍，將余嚴(yán)重葵影響最到大遠(yuǎn)醫(yī)院么后的燭搶救困和治她療效湯果?，F(xiàn)場灑識(shí)別少是社椒區(qū)醫(yī)拖生在混腦卒漏中急訊性期尋承擔(dān)戴的第妙一項(xiàng)仙任務(wù)受，社惰區(qū)醫(yī)黃生應(yīng)剖了解剩腦卒貿(mào)中常頂見癥暗狀。榜識(shí)別摔之后利，呼站叫12穩(wěn)0，急劫救中陣心到炊達(dá)現(xiàn)役場進(jìn)桌行簡寬單識(shí)遮別和姻處理壯后，拜和社報(bào)區(qū)醫(yī)潑生一規(guī)起把銷病人肉轉(zhuǎn)移診到大犁醫(yī)院面。社指區(qū)醫(yī)久生的原主要足任務(wù)艇是快嘴速識(shí)獵別和如轉(zhuǎn)運(yùn)喂，現(xiàn)挑場不核要停僵留太漠長時(shí)軍間，愉大多椅數(shù)腦罵卒中餐病人亦在社熔區(qū)醫(yī)搏院是則不可票能完鍛成急陷性期來治療事的早期忍的時(shí)厭間是費(fèi)關(guān)鍵昏，社黨區(qū)醫(yī)派生的慣主要迫任務(wù)恰不是丙治療南，而泡是識(shí)雁別和賞轉(zhuǎn)運(yùn)(見下本圖)。社區(qū)卒中患者急診綠色通道社區(qū)人群卒中單元卒中診預(yù)防門卒中預(yù)防體系一級惠預(yù)防院前間轉(zhuǎn)運(yùn)院內(nèi)唇急救多學(xué)吼科診蹤蝶療二級妙預(yù)防病人朽出院蠅后，校社區(qū)蒙醫(yī)生際管什紫么?1.健康褲管理同：糊健康座管理摧中非境常重飼要的慣環(huán)節(jié)叔是患夸者出接院之井后，淡做健形康干皺預(yù)。催目前音雖然休大的傾醫(yī)院內(nèi)腦卒臺(tái)中單悉元里柴有健互康教沿育，到但是袍幾周掠的健轉(zhuǎn)康教如育是丈不夠勻的，歇出院君后的跳健康沸教育容是社睬區(qū)教已育中額非常河重要作的一登部分鼓。2.健康沙教育蒜：造健康蒜教育碰可改論善二爬級預(yù)賞防現(xiàn)里狀。社區(qū)膊醫(yī)生下應(yīng)承慶擔(dān)的飛預(yù)防命任務(wù)腦卒吳中預(yù)栗防的由三個(gè)蕩級別擠