急性冠脈綜合癥的

動脈粥樣硬化血栓(xuèshuān)形成的主要

臨床表現(xiàn)一過性缺血性發(fā)作(fāzuò)心絞痛:穩(wěn)定型不穩(wěn)定型缺血性卒中心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)外周動脈疾病:間歇性跛行靜息痛壞疽壞死Adaptedfrom:DrouetL.CerebrovascDis2002;13(suppl1):1–6.第一頁，共五十二頁。精選ppt*猝死的定義是：在1小時(xiǎoshí)內(nèi)死亡，由冠心病(CHD)引起?僅包括致死性MI和其他CHD死亡，不包括非致死的MI與一般人群相比危險(xiǎn)性升高(%)原發(fā)事件心肌梗死卒中心肌梗死卒中外周動脈疾病危險(xiǎn)性高5–7倍1(包括死亡)危險(xiǎn)性升高3–4倍2(包括TIA)危險(xiǎn)性升高2–3倍2(包括心絞痛和猝死*)危險(xiǎn)性升高9倍3危險(xiǎn)性升高4倍4(僅包括致死性MI和其他CHD死亡?)危險(xiǎn)性升高2–3倍3(包括TIA)第2次血管(xuèguǎn)事件的危險(xiǎn)性第二頁，共五十二頁。精選ppt動脈(dòngmài)粥樣硬化血栓形成的表現(xiàn)多見于同一病人一個以上的動脈(dòngmài)血管床*1冠狀血管病腦血管病外周動脈疾病24.7%3.8%11.8%29.9%3.3%7.4%19.2%*資料來源(láiyuán)CAPRIE研究(n=19,185)1.CoccheriS.EurHeartJ1998;19(suppl):P1268.第三頁，共五十二頁。精選ppt急性(jíxìng)冠脈綜合征定義：

急性冠脈綜合征包括：不穩(wěn)定心絞痛、急性非Q波心肌梗塞、急性Q波心肌梗塞可分為兩大類：①ST段抬高，②無ST段抬高兩者在病史、治療和預(yù)后上有所不同，ST段抬高者常較年青，危險(xiǎn)因素較少，常為首次發(fā)生心臟事件(shìjiàn)（MACE），無ST段抬高者較年老，有多種冠心病危險(xiǎn)因素，常有明確冠心病史

4第四頁，共五十二頁。精選ppt5急性(jíxìng)冠狀動脈綜合征ST段不抬高(táiɡāo)ST段抬高(táiɡāo)不穩(wěn)定性心絞痛NQMI QwMI心肌梗死NSTEMI急性冠狀動脈綜合征的舊分型第五頁，共五十二頁。精選ppt6急性(jíxìng)冠狀動脈綜合征的新分型1．ST段抬高的急性冠狀動脈綜合征ST斷抬高的急性心肌梗死(STEMI)2．ST段不抬高的急性冠狀動脈綜合征ST斷不抬高的心肌梗死(NSTEMI)CK-MB正常(zhèngcháng)上限的2倍（舊）cTn（新）不穩(wěn)定性心絞痛(UA)第六頁，共五十二頁。精選ppt

肌鈣蛋白(CTNT和CTNI)的預(yù)后(yùhòu)意義敏感和特異的心肌壞死標(biāo)志物一個(yīɡè)判斷ACS后臨床預(yù)后的有用工具30~40%的UAP高危病人肌鈣蛋白增高，這些病人將來心臟事件的危險(xiǎn)性增加5~10倍確定治療方案（decisionmaking）陽性患者，積極抗栓治療（低分子肝素、血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑）的獲益也最大7第七頁，共五十二頁。精選ppt8第八頁，共五十二頁。精選pptACS臨床(línchuánɡ)診斷

9胸部不適、胸痛病史、體檢和系列心電圖持續(xù)ST段抬高急性冠狀動脈綜合征（ACS）ST段不抬高TnT(TnI)升高TnT(TnI)不升高STEMINSTEMIUA第九頁，共五十二頁。精選pptACS的評價(píngjià)手段病史體檢心電圖生化標(biāo)志物運(yùn)動(yùndòng)負(fù)荷試驗(yàn)其他超聲心動圖核素檢查10第十頁，共五十二頁。精選ppt11第十一頁，共五十二頁。精選ppt12第十二頁，共五十二頁。精選ppt13三、再灌注治療

再灌注治療原則實(shí)現(xiàn)充分的心肌灌注是ＳＴ段抬高急性(jíxìng)心梗（ＡＭＩ）治療的首選非ＳＴ段抬高ＡＭＩ和不穩(wěn)定型心絞痛（ＮＳＴＥＭＩ／ＵＡＰ）臨床治療的關(guān)鍵則在于抗栓。第十三頁，共五十二頁。精選ppt14血管(xuèguǎn)完全閉塞心肌(xīnjī)酶譜CK-MBorTroponinTroponinelevatedornot非ST段持續(xù)(chíxù)抬高的

急性冠脈綜合征ST段持續(xù)抬高的

急性冠脈綜合征血管未完全閉塞不穩(wěn)定心絞痛，非ST段抬高心梗ST段抬高心梗心電圖血管腔診斷預(yù)后嚴(yán)重性死亡/猝死進(jìn)展為ST段抬高心梗時間就是心?。r間就是生命！第十四頁，共五十二頁。精選pptACC/AHA2005GUIDELINES

STEMI治療策略(cèlüè)-溶栓適應(yīng)證

ClassI適應(yīng)證STEMI在無介入條件，不能在就診90分鐘內(nèi)迅速行介入治療者，如無禁忌癥均應(yīng)進(jìn)行溶栓治療(證據(jù)A)溶栓治療應(yīng)用于發(fā)病12h內(nèi)至少(zhìshǎo)二個相鄰胸前導(dǎo)聯(lián)ST段或2個肢體導(dǎo)聯(lián)ST抬高>0.1mv的AMI患者(證據(jù)A)溶栓治療應(yīng)用于發(fā)病12h內(nèi)的STEMI和新發(fā)生或懷疑新發(fā)生的LBBB(A)15第十五頁，共五十二頁。精選pptClassIIa適應(yīng)(shìyìng)證

對發(fā)病12h內(nèi)的STEMI和12導(dǎo)聯(lián)心電圖符合正后壁梗死的患者(huànzhě)，也可溶栓治療(證據(jù)C）對發(fā)病12-24h仍有缺血癥狀和至少兩個胸導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>0.1mv的患者也可溶栓治療(證據(jù)B）16第十六頁，共五十二頁。精選pptCLASSIII適應(yīng)(shìyìng)證STEMI患者癥狀發(fā)生24小時，目前癥狀已緩解(huǎnjiě)，不應(yīng)采取溶栓治療（證據(jù)C）STEMI患者12導(dǎo)聯(lián)心電圖段壓低，如不考慮后壁MI，不應(yīng)采取溶栓治療（證據(jù)A）17第十七頁，共五十二頁。精選ppt18ＳＴ段抬高ＡＭＩ的再灌注治療1.溶栓治療冠脈灌注（ＴＩＭＩ分級）與患者急性期病死率相關(guān)。溶栓成功的病人，病死率降低。溶栓治療過程中，為減少嚴(yán)重出血(chūxiě)并發(fā)癥，對高危患者（７５歲以上的老年人及低體重者），應(yīng)將溶栓藥物的劑量調(diào)整為正常的７５％。

第十八頁，共五十二頁。精選ppt急性(jíxìng)冠脈綜合癥的溶栓治療用于ST段抬高的AMI早期（６-12小時內(nèi)）溶栓開始越早，獲益越明顯。AMI發(fā)病后2h~6h內(nèi)，溶栓治療每提前1h，死亡率降低1%對于發(fā)病時間＞12小時以上(yǐshàng)的AMI，仍有進(jìn)行性缺血性胸痛和廣泛ST段抬高，仍可考慮溶栓無溶栓禁忌癥年齡＞７５歲的老年患者，若無法立即進(jìn)行機(jī)械再灌治療，也應(yīng)給予溶栓治療．（每1000例可多救活10例）19第十九頁，共五十二頁。精選ppt20當(dāng)前的趨勢是溶栓劑、血小板糖蛋白（ＧＰ）Ⅱｂ／Ⅲａ受體拮抗劑及抗凝劑聯(lián)合治療。ＡＳＳＥＮＴ－３試驗(yàn)提示：ＴＮＫ－ｔＰＡ與依諾肝素聯(lián)合使用可能成為最有臨床價值的再灌注方法之一。對ＡＭＩ患者，治療開始的時間是生存率的重要影響因素，時間就是(jiùshì)心肌，如何更有效地減少時間上的延誤，是今后工作的重點(diǎn)。

第二十頁，共五十二頁。精選ppt21溶栓對病死率的影響(yǐngxiǎng)藥物距起病(qǐbìnɡ)（h）ASA肝素例數(shù) 病死率（%） 治療組對照組GISSI SK 12 無 無 11806 10.7 13.0ISIS-2 SK 24 有 無 17187 9.2 12.0ASSET t-PA 5 無 有 5010 7.2 9.8AIMIS APSAC 6 無 無 1004 6.3 12.1ISAM SK 6 有 有 1741 3.1 6.5第二十一頁，共五十二頁。精選ppt靜脈(jìngmài)溶栓治療的不足僅33%-50%AMI患者接受溶栓治療 不能溶栓者病死率高不論劑量如何，再通率60-85% TIMI3級55%15-30%缺血復(fù)發(fā)0.5-1.5%顱內(nèi)出血不能精確判斷(pànduàn)是否再通22第二十二頁，共五十二頁。精選ppt2急性(jíxìng)冠脈綜合癥的抗凝治療低分子肝素其藥效較易控制，不需監(jiān)測APTT易于用于院外患者療效可靠使用方便（可皮下及靜脈給藥）與阿司匹林合用較單用阿司匹林更為有效目前(mùqián)已成為ACS患者抗凝的首選藥物23第二十三頁，共五十二頁。精選ppt3急性(jíxìng)冠脈綜合癥的抗血小板治療目前(mùqián)主要有三種抗血小板藥物抗血小板治療是ACS治療中最有效的方法環(huán)氧化酶抑制劑：阿斯匹林ADP受體拮抗劑：抵克力得和氯吡格雷血小板抑制劑；血小板GPIIb/IIIa受體拮抗劑24第二十四頁，共五十二頁。精選ppt環(huán)氧化酶抑制劑：阿斯匹林

通過抑制環(huán)氧化酶來發(fā)揮抗血小板聚集作用阿斯匹林可使ACS患者的心梗發(fā)生率和死亡率明顯減少ACS患者以160mg和325mg/d口服，懷疑ACS但沒有用過阿司匹林的患者即可嚼服300mg，以后每日75-325mg維持,一級和二級預(yù)防(yùfáng)以75-150mg/d長期應(yīng)用禁忌癥包括：高敏或不能耐受（表見為哮喘），血友病、嚴(yán)重的未控制的高血壓、活動性或新近發(fā)生的、潛在的可能危及生命的出血（如視網(wǎng)膜、胃腸道和泌尿生殖系統(tǒng)）25第二十五頁，共五十二頁。精選pptADP受體拮抗劑：氯吡格雷

通過其代謝產(chǎn)物起作用但起效快，在6小時達(dá)高峰與低克力得相比其副反應(yīng)輕，骨髓毒性作用發(fā)生率低患者耐受性好，沒有阿司匹林的胃腸道副作用可用于阿司匹林禁忌(jìnjì)的或阿司匹林耐受的ACS的替代療法對于高危ACS或行PCI術(shù)以后的患者可與阿司匹林合用首劑300mg，然后75mg/d，療程9-12個月26第二十六頁，共五十二頁。精選ppt血小板GPIIB/IIIA受體拮抗劑

阿昔單抗，替羅非班血小板GPIIb/IIIa受體是血小板聚集的最后共同道路GPIIb/IIIa受體拮抗劑可完全(wánquán)阻斷血小板聚集與阿司匹林和肝素單獨(dú)使用相比，可使ACS患者梗死和死亡率降低25%GPIIb/IIIa受體拮抗劑價格昂貴，目前在國內(nèi)尚未廣泛應(yīng)用臨床27第二十七頁，共五十二頁。精選ppt急性(jíxìng)冠脈綜合征抗血小板治療總結(jié)

對于診斷為ACS的患者應(yīng)當(dāng)迅速開始抗血小板治療首選阿司匹林，有阿司匹林過敏或不能耐受者改用氯吡格雷對不準(zhǔn)備作早期介入治療的患者也應(yīng)在阿司匹林基礎(chǔ)上加氯吡格雷，時間(shíjiān)不少于9個月對準(zhǔn)備接受PCI術(shù)的ACS患者術(shù)前應(yīng)予以更充分的抗血小板治療，如同時應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑積極的抗血小板治療對于ACS是非常必要的，治療力度應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的危險(xiǎn)分層而定。28第二十八頁，共五十二頁。精選ppt急性冠脈綜合征抗血小板治療(zhìliáo)總結(jié)多項(xiàng)大型臨床試驗(yàn)業(yè)已證明針對血小板激活的不同途徑聯(lián)合應(yīng)用幾種不同類型的抗血小板藥可更好地抑制血小板的激活，有效減少心血管事件發(fā)生率，如對高危(ɡāowēi)的無ST段抬高的ACS抗栓對策應(yīng)為阿司匹林肝素加GPIIb/IIIa受體拮抗劑聯(lián)合治療

29第二十九頁，共五十二頁。精選ppt4急性(jíxìng)冠脈綜合征的抗缺血治療

發(fā)作性心絞痛可通過舌下含服給藥持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作患者靜脈給藥，根劇病情和血壓調(diào)整劑量可單獨(dú)應(yīng)用或與其他藥物合用持續(xù)靜脈用藥易產(chǎn)生耐藥建議24小時改為非靜脈用藥目前(mùqián)沒有證據(jù)表明在ACS患者中應(yīng)用硝酸酯類能降低死亡率或防止心梗30硝酸(xiāosuān)酯類

第三十頁，共五十二頁。精選ppt急性(jíxìng)冠脈綜合征的抗缺血治療

β阻斷劑

能使心肌梗死早期死亡率降低10-15%已作為心絞痛的常規(guī)用藥，可靜脈或口服給藥推薦使用(shǐyòng)無內(nèi)在擬交感活性的β阻斷劑如美托洛爾、阿替洛爾注意副作用和禁忌癥31第三十一頁，共五十二頁。精選ppt急性(jíxìng)冠脈綜合征的抗缺血治療鈣拮抗劑對于硝酸酯和β阻斷劑不能耐受或療效(liáoxiào)不佳時可選用鈣拮抗劑可以在硝酸酯和β阻斷劑基礎(chǔ)上加用鈣拮抗劑具有降低心率作用的鈣拮抗劑（合心爽、異搏定）可用于β阻斷劑禁忌者短效二氫吡啶類藥物心痛定應(yīng)避免使用對有心功能不全如需應(yīng)用鈣拮抗劑可選用氨氯地平32第三十二頁，共五十二頁。精選ppt急性(jíxìng)冠脈綜合征的抗缺血治療ACEI作用機(jī)制包括擴(kuò)張血管、抑制(yìzhì)RAS系統(tǒng)、改善心肌重構(gòu)及心功能,明顯降低心梗死亡率和再梗率ACEI是目前ACS治療和二級預(yù)防的重要措施之一建議ACS患者盡早使用ACEI并宜從小劑量開始宜長期應(yīng)用33第三十三頁，共五十二頁。精選ppt5急性(jíxìng)冠脈綜合征的血脂干預(yù)

他汀類藥物ACS病理生理機(jī)制中冠脈斑塊不穩(wěn)定，炎癥激活、血栓形成、血管內(nèi)皮功能異常占主要地位他汀類的非調(diào)脂功能，如穩(wěn)定斑塊、抗炎、改善(gǎishàn)內(nèi)皮功能，推動了他汀類藥物在ACS患者中的積極應(yīng)用ACS患者應(yīng)及早應(yīng)用他汀類藥物，出院后繼續(xù)應(yīng)用34第三十四頁，共五十二頁。精選ppt急性(jíxìng)冠脈綜合征的血脂干預(yù)他汀類藥物降低ACS病死率和改善心肌缺血癥狀調(diào)動病人堅(jiān)持降脂治療的積極性縮小臨床(línchuánɡ)上“治療孔隙”，使更多患者得到必要的降脂治療

35第三十五頁，共五十二頁。精選ppt36

急診ＰＣＩ治療大部分急診經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈成形術(shù)（ＰＴＣＡ）試驗(yàn)提示，急診ＰＣＩ能降低ＡＭＩ病人的病死率對介入(jièrù)時間延遲的轉(zhuǎn)診病人，ＰＴＣＡ組死亡率仍然低于溶栓治療組。幾乎所有的急診ＰＴＣＡ研究均表明，與溶栓治療相比，ＰＣＩ能減少冠脈再閉塞的發(fā)生。

第三十六頁，共五十二頁。精選ppt2005年ACC/AHA急性(jíxìng)ST段抬高心肌梗死（STEMI）治療指南規(guī)定的直接PCI的適應(yīng)證ClassI適應(yīng)證一般考慮：直接(zhíjiē)PCI適用于在發(fā)病12ｈ內(nèi)能被有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者；在有條件的醫(yī)院進(jìn)行PCI的STEMI患者（證據(jù)A）－術(shù)者＞75例/年－醫(yī)院＞200例PCI/年，＞36例直接PCI/年有心外科支持37第三十七頁，共五十二頁。精選ppt特殊考慮(kǎolǜ)：應(yīng)盡快進(jìn)行PCI，要求D-B時間《90分（證據(jù)B）如癥狀出現(xiàn)〈3小時，且預(yù)期（D-B）-（D-N）：〈1小時，一般選擇直接PCI（證據(jù)B）〉1小時，一般選擇溶栓治療（證據(jù)B）如癥狀出現(xiàn)》3小時，一般選擇直接PCI，要求D-B時間《90分（證據(jù)B）38第三十八頁，共五十二頁。精選pptClassI適應(yīng)證在癥狀發(fā)作12小時內(nèi)的STEMI患者（包括后壁MI患者）或MI伴有新發(fā)或推測為新發(fā)的LBBB的患者，應(yīng)進(jìn)行梗死相關(guān)血管PCI。（證據(jù)級別：A）當(dāng)STEMI或出現(xiàn)新的LBBB的MI在36小時內(nèi)發(fā)生心源性休克，年齡(niánlíng)《75歲，血運(yùn)重建可在休克后18小時內(nèi)進(jìn)行。（證據(jù)級別：A）在癥狀發(fā)作12小時內(nèi)的STEMI伴有嚴(yán)重的CHF或/和肺水腫（Killip3級）時，應(yīng)行直接PCI。（證據(jù)級別：B）39JACCAugust4,2004;44:671-719第三十九頁，共五十二頁。精選ppt

ClassⅡa適應(yīng)證1．有選擇的年齡≥75歲的STEMI或LBBB，在AMI發(fā)病36小時內(nèi)發(fā)生心原性休克、適于血管重建并可在休克發(fā)生18h內(nèi)進(jìn)行者，如果患者既往功能狀態(tài)較好、適宜血管重建并同意介入治療，可考慮進(jìn)行直接PCI（證據(jù)水平B）。2．對發(fā)病12-24h的患者如出現(xiàn)下列一項(xiàng)或多項(xiàng)時應(yīng)考慮直接PCI（1）嚴(yán)重心力衰竭（證據(jù)水平C）（2）血液動力學(xué)或心電不穩(wěn)定（證據(jù)水平C）（3）持續(xù)(chíxù)缺血癥狀（證據(jù)水平C）40第四十頁，共五十二頁。精選pptCLASSⅡB適應(yīng)(shìyìng)證對適于溶栓的STEMI患者，當(dāng)直接PCI由經(jīng)驗(yàn)少的術(shù)者（＜75例PCI/年）進(jìn)行時，其是否獲益尚不能確定（證據(jù)C）ClassIII適應(yīng)證患者血液(xuèyè)動力學(xué)和心電活動穩(wěn)定，STEMI癥狀出現(xiàn)已》12小時，患者已無患者血液(xuèyè)動力學(xué)穩(wěn)定時，不應(yīng)在直接PCI時干預(yù)非梗死相關(guān)動脈（證據(jù)C）缺血表現(xiàn)，不應(yīng)直接PCI（證據(jù)C）41第四十一頁，共五十二頁。精選ppt對在無PCI條件(tiáojiàn)的醫(yī)院就診的患者，轉(zhuǎn)院行PCI是否可行？42第四十二頁，共五十二頁。精選ppt轉(zhuǎn)院的可行性和安全性

PRAGUE1

+

2試驗(yàn)(shìyàn)共轉(zhuǎn)運(yùn)626例病人轉(zhuǎn)運(yùn)距離:5

–120km共死亡2例(0.3%)轉(zhuǎn)運(yùn)期間共5例發(fā)生VFs(0.8%)因此，轉(zhuǎn)院是安全(ānquán)、可行的43第四十三頁，共五十二頁。精選ppt轉(zhuǎn)院PCI建立轉(zhuǎn)院機(jī)制，構(gòu)建合理醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)高?；颊咿D(zhuǎn)院PCI價值大血液動力學(xué)不穩(wěn)定大面積心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)再梗死發(fā)病時間》3h44第四十四頁，共五十二頁。精選ppt45

易化ＰＣＩＳＴ段抬高ＡＭＩ患者到達(dá)導(dǎo)管室時，梗死相關(guān)動脈達(dá)TIMI

３級者，預(yù)后較好。應(yīng)用半量溶栓劑(shuānjì)＋阿昔單抗，聯(lián)合PCI治療，可獲更早、更高的心肌組織灌注，而再梗死和再介入治療率較低。第四十五頁，共五十二頁。精選ppt易化PCI高?；颊弋?dāng)PCI不能立即進(jìn)行而出血危險(xiǎn)性很低者，可考慮易化PCI(IIb適應(yīng)證，證據(jù)(zhèngjù)B)。先給予溶栓劑或GPIIb/IIIa受體拮抗劑，或者?劑量rt-PA與GPIIb/IIIa受體拮抗劑聯(lián)用，然后PCI或盡快轉(zhuǎn)院PCI46第四十六頁，共五十二頁。精選ppt47第四十七頁，共五十二頁。精選ppt48STEMI再灌注治療(zhìliáo)的選擇通常首選溶栓治療發(fā)病時間短（3h）而介入治療時間需延遲介入治療不可能完成

導(dǎo)管室正占用血管入路困難(k