婦產(chǎn)科常用特殊檢查培訓(xùn)課件

婦產(chǎn)科常用特殊檢查婦產(chǎn)科特殊檢查6.輸卵管通暢檢查7.常用穿刺檢查8.婦科腫瘤標(biāo)志物檢查9.羊水檢查10.影像學(xué)檢查11.常用內(nèi)鏡檢查

引出思考患者，女，43歲，不規(guī)則陰道出血3月來診，宜作什么檢查以鑒別診斷？

基礎(chǔ)體溫測定

子宮頸粘液檢查原理：宮頸粘液受雌激素和孕激素的影響而發(fā)生周期性變化。雌激素宮頸粘液稀薄，延展性強出現(xiàn)羊齒狀典型結(jié)晶孕激素宮頸粘液粘稠，延展性差出現(xiàn)橢圓體

宮頸粘液檢查橢圓體不典型結(jié)晶較典型結(jié)晶典型結(jié)晶臨床意義：月經(jīng)周期正常：出現(xiàn)典型結(jié)晶時，提示排卵。月經(jīng)停閉：持續(xù)的典型結(jié)晶，提示雌激素水平過高。無結(jié)晶或僅有不典型結(jié)晶，提示雌激素水平過低。妊娠期：持續(xù)橢圓體，無羊齒狀結(jié)晶，為妊娠現(xiàn)象。

生殖道細(xì)胞學(xué)檢查陰道細(xì)胞涂片原理：了解卵巢功能及胎盤功能。方法：取標(biāo)本前24小時，禁性交及任何陰道操作，用清潔干燥的刮板在陰道上1/3段側(cè)壁輕輕刮取分泌物，在玻片上向一個方向推移，作均勻薄涂片，固定及染色后進(jìn)行顯微鏡檢。FSH過高見于卵巢性閉經(jīng)、卵巢功能不足；用于滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的診斷、療效觀察及隨訪。女性內(nèi)分泌激素測定－雌激素右輸卵管鱗狀上皮細(xì)胞癌、宮頸癌、外陰癌、陰道癌8μmol/L，提示胎兒腎成熟婦科癌癥早期檢查方法經(jīng)陰道后穹隆穿刺：從陰道后穹隆穿刺，了解子宮直腸窩有無積血、積液，適合懷疑少量內(nèi)出血的病人。影像學(xué)檢查亦可用復(fù)方碘液涂抹宮頸后在著色淺處取材，或在陰道鏡下取材。抽出淡黃色液體或膿液時應(yīng)考慮盆腔積液或積膿，抽出液送檢；卵泡刺激素（FSH）、黃體生成激素（LH）：基礎(chǔ)體溫測定內(nèi)鏡檢查（陰道鏡、宮腔鏡、腹腔鏡）。有助于鑒別垂體性閉經(jīng)和卵巢性閉經(jīng)，前者水平低，后者水平高；女性內(nèi)分泌激素測定－孕激素8μmol/L，提示胎兒腎成熟術(shù)前術(shù)后了解宮腔內(nèi)異物的位置。Ⅴ級癌癥陰道細(xì)胞涂片臨床意義：雌激素升高意義雌激素低落意義輕度經(jīng)期剛過輕度卵巢功能低下中度卵泡發(fā)育期中度哺乳或閉經(jīng)高度排卵期高度絕經(jīng)或卵巢功能缺陷過高顆粒細(xì)胞瘤卵泡膜細(xì)胞瘤極度卵巢切除術(shù)后或絕經(jīng)

宮頸細(xì)胞檢查方法：取標(biāo)本前24小時內(nèi)，禁性交，禁一切陰道操作，用干棉枝輕拭去宮頸的白帶，在宮頸鱗狀與柱狀上皮交界處輕輕刮取一周，取材后將其均勻地涂于玻片上，并將玻片置于95%乙醇中固定10分鐘后，用巴氏或蘇木精—伊紅染色，鏡下觀察有無癌細(xì)胞。診斷標(biāo)準(zhǔn)：巴氏分級

Ⅰ級正常

Ⅱ級炎癥

Ⅲ級可疑癌

Ⅳ級高度可疑癌

Ⅴ級癌癥宮頸細(xì)胞檢查改良法：良性上皮細(xì)胞異常鱗狀上皮細(xì)胞異常腺上皮細(xì)胞異常不能分類的癌細(xì)胞其他惡性腫瘤宮腔吸片疑有宮腔內(nèi)有惡性病變時，可采用宮腔吸片，較陰道涂片及診刮陽性率高。女性內(nèi)分泌激素測定－雌激素1.檢查卵巢功能：

過高：見于無排卵性功能失調(diào)性子宮出血、卵巢顆粒細(xì)胞瘤；或使用促排卵藥物；肝病；絕經(jīng)后子宮出血及女性性早熟等。

女性內(nèi)分泌激素測定－雌激素過低：見于原發(fā)或繼發(fā)性卵巢功能低下，或受藥物影響如應(yīng)用合成避孕藥后，或應(yīng)用黃體生成素釋放激素激動劑抑制卵巢功能以治療子宮內(nèi)膜異位癥。卵巢切除、化學(xué)治療等。2.監(jiān)測胎盤、胎兒功能女性內(nèi)分泌激素測定－孕激素監(jiān)測卵巢有無排卵了解黃體功能

黃體期P水平低于生理期，提示黃體功能不足；月經(jīng)來潮4～5天P仍高于生理水平，提示黃體萎縮不全；妊娠期胎盤功能減退時，血中P水平下降

女性內(nèi)分泌激素測定垂體促性腺激素測定卵泡刺激素（FSH）、黃體生成激素（LH）：

有助于鑒別垂體性閉經(jīng)和卵巢性閉經(jīng)，前者水平低，后者水平高；FSH過高見于卵巢性閉經(jīng)、卵巢功能不足；多囊卵巢綜合征FSH處于低水平，LH偏高，LH/FSH〉3。

女性內(nèi)分泌激素測定人絨毛促性腺激素（HCG）測定主要用于診斷早期妊娠，如血HCG維持在低水平，間隔2～3天測定無成倍上升，應(yīng)可疑異位妊娠；用于滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的診斷、療效觀察及隨訪。

女性內(nèi)分泌激素測定雄激素過高多見于多囊卵巢綜合征、卵巢男性化腫瘤、睪丸女性化綜合征、服丹那唑等。催乳素

過高多見于閉經(jīng)泌乳綜合征，還有垂體腫瘤、多囊卵巢綜合征、卵巢早衰、黃體功能不全。

生殖器官活組織檢查外陰活組織檢查陰道活組織檢查子宮頸活組織檢查子宮內(nèi)膜活組織檢查

宮頸活組織檢查適應(yīng)證：宮頸潰瘍或有贅生物需要明確診斷者；宮頸細(xì)胞學(xué)檢查巴氏Ⅲ級以上者；臨床有宮頸接觸出血或可疑癌者；宮頸特異性炎癥者，如結(jié)核、尖銳濕疣等。

子宮頸活體組織檢查

在病變明顯處取材，若病變不明顯，則在鱗柱上皮交界處取材；亦可用復(fù)方碘液涂抹宮頸后在著色淺處取材，或在陰道鏡下取材。多點取材，取3、6、9、12點，并分瓶標(biāo)記送檢；活檢標(biāo)本除包括上皮外，應(yīng)有足夠的間質(zhì)，組織大小以0.2~0.3cm直徑為宜；子宮內(nèi)膜活組織檢查原理：子宮內(nèi)膜隨卵巢激素水平的變化作周期性的改變。了解卵巢功能。方法：同診刮術(shù)。一般在經(jīng)前1~2天至月經(jīng)來潮6小時內(nèi)刮取內(nèi)膜，亦可在月經(jīng)第5天刮取。臨床意義：經(jīng)前取內(nèi)膜若為分泌期子宮內(nèi)膜，則說明有排卵；若為增生期子宮內(nèi)膜，則說明無排卵。月經(jīng)第五天取內(nèi)膜，若分泌期內(nèi)膜與增生期共見，則說明黃體萎縮不全。過高多見于閉經(jīng)泌乳綜合征，還有垂體腫瘤、多囊卵巢綜合征、卵巢早衰、黃體功能不全。經(jīng)腹壁穿刺：先讓病人側(cè)臥5分鐘，消毒鋪巾，從麥?zhǔn)宵c進(jìn)針，抽出不凝血說明有腹腔內(nèi)出血，常見于異位妊娠破裂、黃體破裂等婦科急腹癥。了解宮腔內(nèi)異物的位置?；A(chǔ)體溫測定經(jīng)前取內(nèi)膜若為分泌期子宮內(nèi)膜，則說明有排卵；活檢標(biāo)本除包括上皮外，應(yīng)有足夠的間質(zhì)，組織大小以0.左輸卵管壺腹部妊娠流產(chǎn)、子宮前壁小肌瘤卵巢上皮性腫瘤、宮頸腺癌、子宮內(nèi)膜癌、子宮內(nèi)膜異位癥從宮頸口向?qū)m腔內(nèi)注入無菌藥液20ml（常用慶大霉素與生理鹽水等藥液配制），如輸卵管阻塞，藥液不能通過輸卵管進(jìn)入腹腔而聚集于宮腔內(nèi)并返流，患者下腹酸脹不適；多點取材，取3、6、9、12點，并分瓶標(biāo)記送檢；子宮內(nèi)膜息肉、宮內(nèi)節(jié)育環(huán)了解宮腔內(nèi)異物的位置。黃體期P水平低于生理期，提示黃體功能不足；人絨毛促性腺激素（HCG）測定了解宮腔內(nèi)異物的位置。原理：了解卵巢功能及胎盤功能。妊娠期：持續(xù)橢圓體，無羊齒狀結(jié)晶，為妊娠現(xiàn)象。Ⅲ級可疑癌多囊卵巢綜合征FSH處于低水平，LH偏高，LH/FSH〉3。婦科腫瘤標(biāo)記物檢查

婦科癌癥早期檢查方法宮頸細(xì)胞學(xué)檢查：宮頸刮片、TCT，為宮頸癌早期篩查方法或粗篩實驗宮頸活組織檢查：宮頸癌確定檢查診刮或分段診刮：子宮內(nèi)膜癌早期篩查方法B超：卵巢癌早期篩查方法

輸卵管通暢檢查

1輸卵管通液術(shù)：用導(dǎo)管插入宮腔，向內(nèi)推入液體，以阻力的大小判斷輸卵管是否通暢。2子宮輸卵管造影術(shù)：用造影劑75％的泛影葡胺徐徐注入子宮，在X光機(jī)下觀察子宮、輸卵管形態(tài)及是否通暢、是否有積水。

輸卵管通液術(shù)原理：

從宮頸口向?qū)m腔內(nèi)注入無菌藥液20ml（常用慶大霉素與生理鹽水等藥液配制），如輸卵管阻塞，藥液不能通過輸卵管進(jìn)入腹腔而聚集于宮腔內(nèi)并返流，患者下腹酸脹不適；如液體能通過輸卵管進(jìn)入腹腔則返流少且患者下腹無明顯不適。

輸卵管通液術(shù)適應(yīng)證：不孕癥，了解輸卵管通暢情況；輸卵管再通術(shù)后，檢查手術(shù)效果；治療輸卵管粘膜輕度粘連。禁忌證:

陰道流血；急性或亞急性生殖器官炎癥期。

子宮輸卵管造影術(shù)原理：將X線顯影劑注入子宮腔及輸卵管，通過X線透視和拍片，以了解子宮腔及輸卵管的情況，借以協(xié)助診斷子宮腫瘤、畸形、宮腔粘連、輸卵管阻塞的部位。適應(yīng)證：不孕癥，了解宮腔情況及輸卵管通暢情況；確定生殖道畸形的類別；了解宮腔內(nèi)異物的位置。子宮輸卵管造影術(shù)

雙輸卵管雙輸卵管通暢近端阻塞單角子宮鞍形子宮、右輸卵管峽部阻塞、左輸卵管遠(yuǎn)端積水

常用穿刺檢查

1.經(jīng)陰道后穹隆穿刺：從陰道后穹隆穿刺，了解子宮直腸窩有無積血、積液，適合懷疑少量內(nèi)出血的病人。2.經(jīng)腹壁穿刺：先讓病人側(cè)臥5分鐘，消毒鋪巾，從麥?zhǔn)宵c進(jìn)針，抽出不凝血說明有腹腔內(nèi)出血，常見于異位妊娠破裂、黃體破裂等婦科急腹癥。峽部阻塞、女性內(nèi)分泌激素測定－孕激素多點取材，取3、6、9、12點，并分瓶標(biāo)記送檢；過高多見于閉經(jīng)泌乳綜合征，還有垂體腫瘤、多囊卵巢綜合征、卵巢早衰、黃體功能不全。抽出淡黃色液體或膿液時應(yīng)考慮盆腔積液或積膿，抽出液送檢；雙輸卵管雙輸卵管內(nèi)鏡檢查（陰道鏡、宮腔鏡、腹腔鏡）。了解宮腔內(nèi)異物的位置。治療輸卵管粘膜輕度粘連。多囊卵巢綜合征FSH處于低水平，LH偏高，LH/FSH〉3。影像學(xué)檢查過高：見于無排卵性功能失調(diào)性子宮出血、卵巢顆粒細(xì)胞瘤；疑有腸管與子宮后壁粘連者。FSH過高見于卵巢性閉經(jīng)、卵巢功能不足；主要用于診斷早期妊娠，如血HCG維持在低水平，間隔2～3天測定無成倍上升，應(yīng)可疑異位妊娠；多點取材，取3、6、9、12點，并分瓶標(biāo)記送檢；婦科癌癥早期檢查方法有助于鑒別垂體性閉經(jīng)和卵巢性閉經(jīng)，前者水平低，后者水平高；異位妊娠準(zhǔn)備采用非手術(shù)治療時，盡量避免穿刺，以免引起感染。經(jīng)陰道后穹隆穿刺：從陰道后穹隆穿刺，了解子宮直腸窩有無積血、積液，適合懷疑少量內(nèi)出血的病人。經(jīng)陰道后穹窿穿刺術(shù)原理：

陰道后穹窿頂端與子宮直腸陷凹緊鄰，后者居腹腔最低部位，后穹窿穿刺術(shù)是經(jīng)陰道后穹窿作腹腔穿刺，將其內(nèi)數(shù)量不多的積血、積液或積膿抽出，對抽出物進(jìn)行肉眼觀察及化驗以確診。

經(jīng)陰道后穹窿穿刺術(shù)適應(yīng)證：疑有腹腔內(nèi)出血者；辨明子宮直腸陷凹積液的性質(zhì)，或抽取積液達(dá)到治療目的。禁忌證：異位妊娠準(zhǔn)備采用非手術(shù)治療時，盡量避免穿刺，以免引起感染。疑有腸管與子宮后壁粘連者。經(jīng)陰道后穹窿穿刺術(shù)方法：排空膀胱后取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，婦檢了解子宮附件情況，窺器暴露宮頸，消毒宮頸后鉗夾宮頸下唇，向前提拉，充分暴露后穹窿并再次消毒。用7號穿刺針接注射器取與宮頸平行方向，從后穹窿正中刺入后陷凹，有落空感后推進(jìn)2~3cm，開始抽吸，如抽不出液體，可邊抽吸邊退出注射器，將吸出的液體置于干燥潔凈的玻管中，針管、針頭拔出后，穿刺點壓迫止血。觀察玻管中的液體，必要時送檢。經(jīng)陰道后穹窿穿刺術(shù)

臨床意義：抽出陳舊性、暗紅色血液，放置5分鐘以上不凝固為陽性結(jié)果，說明有腹腔內(nèi)出血，多見于異位妊娠，亦可見于卵巢黃體破裂或其他臟器如脾破裂等；

經(jīng)陰道后穹窿穿刺術(shù)臨床意義抽出新鮮血液，放置后凝固，提示穿刺針進(jìn)入血管內(nèi)，應(yīng)改變穿刺方向、部位，重新穿刺；抽出淡黃色液體或膿液時應(yīng)考慮盆腔積液或積膿，抽出液送檢；抽出小血塊，多見于陳舊性異位妊娠。經(jīng)腹壁穿刺術(shù)原理：通過腹壁穿刺進(jìn)入腹腔，吸取其內(nèi)容物進(jìn)行目檢、化驗，或病理學(xué)檢查，以明確診斷。適應(yīng)證：疑有腹腔內(nèi)出血或腹腔積液、腹水者；鑒別貼近腹壁的炎性或出血性腫塊；鑒別貼近腹壁疑為腫瘤而性質(zhì)不明者。1輸卵管通液術(shù)：用導(dǎo)管插入宮腔，向內(nèi)推入液體，以阻力的大小判斷輸卵管是否通暢。過高：見于無排卵性功能失調(diào)性子宮出血、卵巢顆粒細(xì)胞瘤；若為增生期子宮內(nèi)膜，則說明無排卵。過高多見于閉經(jīng)泌乳綜合征，還有垂體腫瘤、多囊卵巢綜合征、卵巢早衰、黃體功能不全。女性內(nèi)分泌激素測定－孕激素若為增生期子宮內(nèi)膜，則說明無排卵。羊水中甲胎蛋白（AFP）的測定鑒別貼近腹壁的炎性或出血性腫塊；過高多見于閉經(jīng)泌乳綜合征，還有垂體腫瘤、多囊卵巢綜合征、卵巢早衰、黃體功能不全。多點取材，取3、6、9、12點，并分瓶標(biāo)記送檢；亦可用復(fù)方碘液涂抹宮頸后在著色淺處取材，或在陰道鏡下取材。鱗狀細(xì)胞癌抗原（SCCA）峽部阻塞、宮頸細(xì)胞學(xué)檢查：宮頸刮片、TCT，為宮頸癌早期篩查方法或粗篩實驗卵巢切除、化學(xué)治療等。急性或亞急性生殖器官炎癥期。過高：見于無排卵性功能失調(diào)性子宮出血、卵巢顆粒細(xì)胞瘤；子宮頸活體組織檢查3母親孕期有某些病原體感染亦可用復(fù)方碘液涂抹宮頸后在著色淺處取材，或在陰道鏡下取材。

經(jīng)腹壁穿刺術(shù)禁忌證：全身情況嚴(yán)重者。疑有粘連性結(jié)核性腹膜炎者。方法：與內(nèi)科腹腔穿刺術(shù)同婦科腫瘤標(biāo)記物檢查癌抗原125

卵巢上皮性腫瘤、宮頸腺癌、子宮內(nèi)膜癌、子宮內(nèi)膜異位癥NB70/K

卵巢上皮性腫瘤、粘液性囊腺癌CA199

消化道腫瘤、卵巢上皮性腫瘤、子宮內(nèi)膜癌、宮頸管腺癌婦科腫瘤標(biāo)記物檢查甲胎蛋白（AFP）卵巢生殖細(xì)胞腫瘤（內(nèi)胚竇瘤、胚胎性癌、未成熟畸胎瘤）癌胚抗原（CEA）宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢上皮性癌、陰道癌、外陰癌、卵巢粘液性囊腺癌鱗狀細(xì)胞癌抗原（SCCA）鱗狀上皮細(xì)胞癌、宮頸癌、外陰癌、陰道癌

陰道分泌物檢查臨床意義：診斷滴蟲性陰道炎、霉菌性陰道炎、細(xì)菌性陰道炎。

陰道毛滴蟲白色念珠菌

羊水檢查1、宮內(nèi)胎兒成熟度的判定2超聲檢查疑有神經(jīng)管缺陷等胎兒畸形或母體血中甲胎蛋白異常高值者3母親孕期有某些病原體感染4細(xì)胞遺傳學(xué)檢查5疑為母兒血型不合的診斷適應(yīng)證臨床應(yīng)用1.胎兒成熟度的檢查

a.胎兒肺成熟度的檢查：卵磷脂與鞘磷脂比值（L/S）測定，若羊水中L/S比值≥2時，提示胎兒肺已成熟，L/S比值＜1.5時，提示胎兒肺尚未成熟。b.羊水震蕩實驗2.胎兒腎成熟度的檢查

a.肌酐值≥176.8μmol/L，提示胎兒腎成熟細(xì)胞遺傳學(xué)與先天性代謝異常的檢查1.染色體異常2.先天性代謝異常3.基因病羊水上清液的生化測定1.羊水中甲胎蛋白（AFP）的測定2.羊水雌三醇的（E3）的測定：羊水中E3低于100μg/ml時，胎兒預(yù)后不良。

影像學(xué)檢查

超聲檢查、X線檢查、計算機(jī)體層掃描檢查、磁共振成像檢查。用于診斷早孕、異常妊娠、監(jiān)測排卵、胎位及胎兒發(fā)育情況監(jiān)測、盆腔內(nèi)生殖器官的情況，診斷生殖器官腫瘤、炎癥、子宮內(nèi)膜異位癥、卵泡發(fā)育情況等；了解計劃生育措施等。

婦科超聲檢查

早期妊娠中期妊娠過高多見于多囊卵巢綜合征、卵巢男性化腫瘤、睪丸女性化綜合征、服丹那唑等。有助于鑒別垂體性閉經(jīng)和卵巢性閉經(jīng)，前者水平低，后者水平高；過高：見于無排卵性功能失調(diào)性子宮出血、卵巢顆粒細(xì)胞瘤；多點取材，取3、6、9、12點，并分瓶標(biāo)記送檢；FSH過高見于卵巢性閉經(jīng)、卵巢功能不足；8μmol/L，提示胎兒腎成熟在病變明顯處取材，若病變不明顯，則在鱗柱上皮交界處取材；抽出淡黃色液體或膿液時應(yīng)考慮盆腔積液或積膿，抽出液送檢；女性內(nèi)分泌激素測定－孕激素5疑為母兒血型不合的診斷多點取材，取3、6、9、12點，并分瓶標(biāo)記送檢；左輸卵管壺腹部妊娠流產(chǎn)、子宮前壁小肌瘤5疑為母兒血型不合的診斷妊娠期：持續(xù)橢圓體，無羊齒狀結(jié)晶，為妊娠現(xiàn)象。卵巢上皮性腫瘤、宮頸腺癌、子宮內(nèi)膜癌、子宮內(nèi)膜異位癥一般在經(jīng)前1~2天至月經(jīng)來潮6小時內(nèi)刮取內(nèi)膜，亦可在月經(jīng)第5天刮取。經(jīng)陰道后穹隆穿刺：從陰道后穹隆穿刺，了解子宮直腸窩有無積血、積液，適合懷疑少量內(nèi)出血的病人。從宮頸口向?qū)m腔內(nèi)注入無菌藥液20ml（常用慶大霉素與生理鹽水等藥液配制），如輸卵管阻塞，藥液不能通過輸卵管進(jìn)入腹腔而聚集于宮腔內(nèi)并返流，患者下腹酸脹不適；內(nèi)鏡檢查（陰道鏡、宮腔鏡、腹腔鏡）。從宮頸口向?qū)m腔內(nèi)注入無菌藥液20ml（常用慶大霉素與生理鹽水等藥液配制），如輸卵管阻塞，藥液不能通過輸卵管進(jìn)入腹腔而聚集于宮腔內(nèi)并返流，患者下腹酸脹不適；

婦科超聲檢查

子宮肌瘤

正常子宮子宮與雙卵巢（五）婦科超聲檢查超聲檢查為無損傷檢查，可重復(fù)使用。分A型、B型、多普勒三種，婦科常用的為后兩種，最普遍的是B型超聲檢查。婦產(chǎn)科用于確定早期妊娠，診斷異常妊娠，了解正常妊娠的胎兒發(fā)育情況等；了解盆腔內(nèi)生殖器官的情況，診斷生殖器官腫瘤、炎癥、子宮內(nèi)膜異位癥、卵泡發(fā)育情況等；了解計劃生育措施等。

婦科內(nèi)窺鏡檢查婦科內(nèi)窺鏡檢查包括：陰道鏡、宮腔鏡、腹腔鏡檢查。陰道鏡是了解外陰陰道宮頸的情況；宮腔鏡是了解宮腔的情況；腹腔鏡是了解腹腔的情況。此三者現(xiàn)已被臨床廣泛應(yīng)用，并發(fā)展到鏡下手術(shù)操作，使婦產(chǎn)科的診療技術(shù)得到進(jìn)一步的提高。

陰道鏡圖

正常宮頸慢性宮