電子病歷護理文件書寫規(guī)范

關于電子病歷護理文件書寫規(guī)范第1頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三電子護理文書是護士在護理活動過程中，使用醫(yī)院信息系統(tǒng)所生成的文字、符號、圖表、圖形、數據、影像等數字化信息，并能實現存儲、管理、傳輸和重現的病歷資料，是護士根據醫(yī)囑、病情及護理級別，對患者住院期間護理過程的客觀記錄。基本要求第2頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三基本要求1、電子護理文書錄入應遵循客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范的原則。護理文書書寫內容應當與其它病歷資料有機結合，保持醫(yī)療文書與護理文書的一致性。2、電子病歷錄入應使用中文和醫(yī)學術語，要求表述準確，語句通順，標點正確。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第3頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三基本要求

3、記錄日期應當使用阿拉伯數字，記錄時間應當采用24小時制，計量單位采用中華人民共和國法定的計量單位。4、操作人員設置相應權限；登錄電子病歷系統(tǒng)完成各項記錄操作并予確認，操作人員對本人身份標識的使用負責。5、電子病歷系統(tǒng)設置護理人員審查、修改的權限和時限。⑴實習/進修護士、規(guī)培/試用期護士記錄的病歷，應當經過在本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的護理人員審閱、修改并予電子簽名確認。第4頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三基本要求⑵進修護士應當由所在科室根據其勝任本專業(yè)工作的實際情況，提出申請，由護理部、科教科認定、登記備案，方有資質書寫護理文書。

⑶上級護士有審閱修改下級護士病歷的責任，修改時電子病歷系統(tǒng)應當進行身份識別、保存歷次修改痕跡、標記準確的修改時間和修改人信息。第5頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三6、因搶救急危重患者，未能及時書寫搶救記錄，責任護士/值班護士應當在搶救結束6小時內及時據實補記，并注明補記時間。7、急診護理記錄：對收入急診搶救患者以及留察期間患者，應當書寫護理觀察記錄。基本要求第6頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三體溫單2、體溫監(jiān)測頻次與繪制；3、脈搏監(jiān)測頻次與繪制；4、呼吸監(jiān)測頻次與繪制；

5、呼吸欄以下項目的填寫。

1、體溫單40-42度之間填寫；第7頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三體溫單

體溫單40℃～42℃之間填寫編號項目繪制備注1入院/轉入時間紅色時間系統(tǒng)自動生成，可以修改2手術/分娩紅色手術天數：第2次/第1次，至14日急性傳染病的患病日數3出院/死亡時間紅色死亡時間與醫(yī)囑一致4請假、外出、拒測藍色填寫匯報記錄，注明請假原因不與患者體溫、脈搏前后連線第8頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三體溫單--體溫頻次

體溫監(jiān)測頻率與繪制時間編號項目頻次（次/日）繪制時間備注1一般患者28:00--16:00

2新人、轉入、分娩、手術44:00--8:00--16:00--20:00

3口溫≥37.3℃，且≤39℃44:00--8:00--16:00--20:00

4口溫≥39.1℃，且≤41℃64:00--8:00-12:00--16:00--20:00--24:00

5口溫≥41.1℃，且≤35℃24（1小時/次）4:00--8:00-12:00--16:00--20:00--24:00余下體溫值寫在護理記錄續(xù)頁6病危、特級護理64:00--8:00-12:00--16:00--20:00--24:00

7病重、Ⅰ級護理44:00--8:00--16:00--20:00

第9頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三體溫單--體溫繪制體溫的繪制編號項目繪制方法備注1口腔溫度藍點“●”

2腋下溫度藍叉“×”

3肛溫藍圈“○”

4口溫＞42℃時在42℃線下用藍筆填寫“體溫值”并與相鄰體溫相連5體溫上升或下降幅度較大者應進行復測原體溫符號上方繪制藍色“v”長度不超過2小格6高熱降溫處理30分鐘后監(jiān)測的體溫值降溫前體溫的同一縱格內繪制紅圈“○”紅虛線與降溫前體溫相連，4h內多次降溫者僅繪制第一次降溫處理后的體溫值7口溫＜35℃時，長度不超過2小格；在35℃處繪制體溫，并在藍點下繪制藍“↓”并與相鄰的體溫相連8人工冬眠（冬眠降溫、亞低溫治療）在35℃處繪制體溫，并在藍點下繪制藍“↓”空格欄的相應時間填寫“人工冬眠”第10頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三體溫單--脈搏/心率

脈搏及心率的繪制編號項目繪制方法備注1脈搏紅點“●”脈搏監(jiān)測頻率與體溫同步2脈搏與體溫重疊時先繪制體溫符號，再用紅筆在體溫符號外

繪制脈搏“○”3脈搏短絀心率以紅圈“○”表示脈搏與心率之間以紅線連接4安置心臟起博器心率以紅“H”標識在心率值處填寫“H”5脈搏、心率＞210次／分時在210次／分處繪制脈搏、心率，并在210次／分線下頂格填寫脈搏/心率值紅筆填寫6脈搏、心率＜40次/分時在40次/分處繪制脈搏、心率，并在40次／分線下頂格填寫脈搏/心率值紅筆填寫第11頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三體溫單--呼吸欄

呼吸欄的填寫編號項目繪制方法備注1呼吸藍筆上下交錯填寫呼吸值，第1次值填寫在上方監(jiān)測頻率與體溫同步2輔助呼吸以藍色“R”表示，上下交錯填寫參數填寫在續(xù)頁或專用記錄單第12頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三體溫單---呼吸欄以下

呼吸欄以下項目的監(jiān)測頻率與填寫編號項目頻次（次/日）備注1

血壓

患者入院時監(jiān)測每周監(jiān)測1次醫(yī)囑qd、q12h監(jiān)測血壓者血壓值填寫在體溫單醫(yī)囑q8h及以上監(jiān)測血壓者僅填寫1次（上午）血壓值，余下值填寫在續(xù)頁術晨8：00時監(jiān)測血壓填寫在體溫單及護理記錄單手術后回病房時監(jiān)測血壓填寫在體溫單及術后風險評估單2

體重

患者入院時監(jiān)測

每周監(jiān)測血壓1次

不能監(jiān)測體重者以“平車、輪椅、臥床”標注3

身高

患者入院時監(jiān)測

不能監(jiān)測身高者以“平車、輪椅、臥床”標注第13頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三體溫單---呼吸欄以下

呼吸欄以下項目的監(jiān)測頻率與記錄（接上頁）編號項目頻次（次/日）備注4入量/出量前日7:00時—當日7:00時入/出總量

0:00時—

7:00時入/出總量填寫在當日入量欄左側次日24小時入/出總量填寫在同一欄右側，以“／”隔開（如7h入量／24h入量）5大便前日16：00時—當日16：00時大便次數/大便量（g或ml）大便失禁及人工肛門“※”表示灌腸“E”表示灌腸后排便次數無法計數者“※/E”標示三日未排大便者填寫匯報處理記錄6尿量同入量/出量

7空格欄引流量：同入量/出量填寫引流名稱及單位（如胸腔/腹腔/血漿ml）過敏史/藥物試驗陽性填寫過敏食物/藥物名稱疼痛評估，術后1次/班，癌痛者2次/周填寫在續(xù)頁或癌痛疼痛評估單人工冬眠/亞低溫治療填寫人工冬眠/亞低溫治療名稱第14頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三第15頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三第16頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三醫(yī)囑單長期醫(yī)囑/臨時醫(yī)囑編號項目有效期失效期備注1長期醫(yī)囑24h小時以上醫(yī)囑停止后即失效啟停病危、病重及Ⅰ級護理時書寫護理觀察記錄長期備用醫(yī)囑（prn醫(yī)囑）24小時以上醫(yī)囑停止后即失效

2臨時醫(yī)囑24小時內

特殊檢查、特殊用藥、ST醫(yī)囑、危急值報告及病情變化等時，應書寫護理觀察記錄臨時備用醫(yī)囑（sos醫(yī)囑）12小時內僅執(zhí)行1次

過期未執(zhí)行者，用紅筆標注“未用”并簽名藥物過敏試驗醫(yī)囑24小時內

試驗陽性者填寫觀察記錄，并在體溫單上標注搶救患者時口頭醫(yī)囑立即執(zhí)行

復述一遍，無誤后方可執(zhí)行，搶救結束后6小時內根據醫(yī)囑據實補記，并書寫護理搶救記錄搶救醫(yī)囑立即執(zhí)行

書寫護理搶救記錄第17頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三醫(yī)囑執(zhí)行單長期醫(yī)囑/臨時醫(yī)囑執(zhí)行單編號項目有效期失效期備注1長期醫(yī)囑執(zhí)行單24h小時以上醫(yī)囑停止后即失效執(zhí)行后簽名手術、分娩、轉科、重整等醫(yī)囑24h小時以上醫(yī)囑停止后即失效以前醫(yī)囑作廢,重新打印醫(yī)囑執(zhí)行單特殊原因（欠費等)未執(zhí)行醫(yī)囑24h小時以上醫(yī)囑停止后即失效注明原因,并書寫匯報記錄自備藥、瓶裝或盒裝藥24h小時以上醫(yī)囑停止后即失效交待使用方法，患者/家屬簽名2臨時醫(yī)囑執(zhí)行單24小時內超過24小時失效立即執(zhí)行者，可以不填寫執(zhí)行單第18頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三護理記錄單135426護理記錄首頁護理記錄單續(xù)頁手術患者風險評估單

護理計劃單

健康教育計劃單輸血記錄單第19頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三護理記錄單---要求一、要求

1、記錄時間應晚于入院時間，首次記錄在患者入院2小時內完成。

2、生命體征：根據患者病情、醫(yī)囑、護理常規(guī)監(jiān)測記錄。

3、入院時行患者自理能力評估，制訂健康教育計劃及危重病人護理計劃（特級護理、Ⅰ級護理），填寫護理記錄首頁，生命體征異常者，向主管醫(yī)生或值班醫(yī)生匯報，并書寫觀察記錄。

第20頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三護理記錄---要求4、自理能力評估、健康教育計劃及危重患者護理計劃，應根據患者病情及時修訂和評估。

5、時間填寫

①

每頁第一行填寫年、月、日、時。

②

跨年或月時填寫年、月、日、時或月、日、時。

③24:00時后的第一次記錄填寫月、日、時，余下的同一天記錄只填寫時間。

④

上頁未記錄完的連續(xù)性記錄，換頁的第一行應填寫年、月、日、時。第21頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三護理記錄---要求

5、多重耐藥菌感染：按規(guī)定作特殊標識，并書寫護理觀察記錄。6、120急診入手術室病人：手術室填寫體溫單及護理記錄首頁，其它資料由接收科室填寫。7、除120急診入手術室及日間手術病人不作術前風險評估外，其余手術病人均要行術前風險評估，由病人入手術室前的科室評估。第22頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三護理記錄---首頁二、護理記錄單首頁1、入院原因：記錄患者主觀（主訴）和客觀（護理人員觀察）資料，即患病時出現的癥狀、體征、護理觀察及檢查異常的結果、與患者疾病相關的資料。內容與醫(yī)囑、病情一致。2、護理措施：記錄監(jiān)測醫(yī)囑、特殊檢查、特殊治療、特殊用藥、藥物試驗陽性、ST醫(yī)囑、生命體征異常匯報情況、?？谱o理、健康宣教及安全防范措施等內容。

第23頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三護理記錄--續(xù)頁

三、護理記錄單續(xù)頁1、根據醫(yī)囑及病情變化記錄；2、書寫頻次:根據醫(yī)囑、病情、護理常規(guī)確定，由責任/值班護士當班完成。搶救記錄應在搶救結束6小時內完成，記錄時間具體到分鐘。第24頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三護理記錄--特殊記錄

特殊護理記錄編號項目內容1拒絕接受治療及護理填寫匯報記錄2心電監(jiān)護

記錄第一次監(jiān)護儀值，以后根據醫(yī)囑、病情、等級護理記錄，至少每班記錄一次。3手術記錄:

手術前一日填寫病房手術交接記錄及術前風險評估單術前晚20:00時、術晨8:00時監(jiān)測生命體征并記錄術后回病房時填寫術后風險評估單（術后第一次觀察記錄）術后24小時每班至少記錄1次大手術后病人根據醫(yī)囑、病情及護理級別記錄介入/微創(chuàng)手術同手術患者記錄4

轉出/轉入記錄

轉出記錄

包括生命體征、病情，特殊檢查、及轉出時間、特殊治療、向轉入科室交待的注意事項轉入記錄

包括轉入時間、生命體征、病情及陽性體征、自理能力評估、護理風險（跌倒/墜床、壓瘡、導管脫落）評估及安全防護措施、疼痛評估、特殊檢查、特殊治療、?？谱o理及健康宣教第25頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三護理記錄—特殊記錄

特殊護理記錄（接上頁）編號項目內容5

搶救記錄

按搶救時間先后順序準確記錄患者、意識、瞳孔、生命體征、病情、檢查、治療（用藥、氣管插管、呼吸器的使用，心肺復蘇）、護理、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及職稱等內容，搶救結束后6小時內據實補記。6

死亡記錄

經搶救患者仍(無)意識、（無）自主呼吸，大動脈（無）搏動，血壓（值為0/0mmHg），心電圖或心電監(jiān)護顯示心跳、呼吸波（為等電線)，反射(壓眶反射消失)、瞳孔（散大固定,光反射消失）、××醫(yī)生宣布患者于××時間臨床死亡、（遵醫(yī)囑）停止心肺復蘇搶救，參加搶救醫(yī)生、護士職稱及姓名，行尸體料理，尸體去向。7

出院記錄：

手術患者出院記錄

包括生命體征、病情、傷口情況、有無引流管，拆線否、出院帶藥、健康指導（如飲食、活動、休息）、復診時間等內容。一般患者出院記錄

包括患者出院時生命體征、病情、皮膚、管道、出院帶藥、健康指導（如飲食、活動、休息、）、復診時間等內容。第26頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三護理記錄—頻次

護理記錄書寫頻次(續(xù)頁)編號項目頻次1根據病情及等級護理：

病危、特級護理日間1次/2h

，夜間1次/4h病重Ⅰ級護理入院當天1次/班，病情穩(wěn)定1次/日,Ⅰ級護理入院當天1次/班，病情穩(wěn)定次/日病重Ⅱ級護理入院當天1次/班，病情穩(wěn)定1次/隔日Ⅱ、Ⅲ級護理病情變化（主訴不適）隨時記錄第27頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三護理記錄—頻次

護理記錄書寫頻次(接上頁)編號項目頻次2根據醫(yī)囑：

啟停病危、病重、等級護理、監(jiān)測醫(yī)囑囑1次術前日白班、術前晚、術晨、各1次手術后（第1次填寫術后風險評估單）1次/h，連續(xù)3次（局部麻醉除外）術后24小時

至少1次/班大手術病人按病情及等級護理記錄輸血續(xù)頁填寫遵醫(yī)囑輸血轉出、轉入、出院時1次第28頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三護理記錄—頻次

護理記錄書寫頻次(接上頁)編號項目頻次3病情變化時：至少1次①監(jiān)測醫(yī)囑、st醫(yī)囑②特殊檢查、特殊治療、特殊用藥、安置導管時③搶救、死亡等醫(yī)囑④患者訴身體不適---（入院主訴的效果評價）⑤疼痛追蹤及效果評價1次/班，病情穩(wěn)定1次/日⑥高?；颊?跌倒／墜床、壓瘡及導管脫落危險)按高危病人管理制度執(zhí)行⑦使用約束帶至少1次/班4患者拒絕檢查、治療及護理、發(fā)生意外時至少1次第29頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三

自理能力/健康教育計劃評估頻次編號項目內容頻次評估時限1自理能力評估①入院/轉入1次2小時內②手術前后1次當班③啟停病危/病重、特級/Ⅰ級護理等病情變化時1次當班④轉出／出院1次轉出/出院前2

健康教育計劃

①入院/轉入1次2小時內②手術前后、分娩1次當班③特殊檢查、特殊治療、安置導管1次當班④啟停病危/病重、特級/Ⅰ級護理等病情變化時1次當班⑤轉出／出院時1次轉出／出院前第30頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三護理計劃/疼痛評估頻次編號項目內容頻次評估時限1

護理計劃

①入院/轉入1次2小時內②手術前后1次當班③特殊檢查、特殊治療、安置導管1次當班④啟停病危、病重、特/Ⅰ級護理等病情變化1次當班⑤轉出／出院1次轉出／出院前2

疼痛評估

①入院/轉入1次2小時內②疼痛患者（病情穩(wěn)定1次/日）1次/班當班③使用止痛藥后/手術前1次當班④手術后/分娩后24小時內1次/班當班⑤腫瘤患者2次/周白班⑥轉出／出院時1次轉出／出院前第31頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三

跌倒墜床風險評估及防治

編號項目頻次護理計劃健康教育計劃備注1新入1次√（特Ⅰ）√2轉入1次√（特Ⅰ）√續(xù)頁3手術前1次

√4手術后1次√（特Ⅰ）√5分娩后1次√（特Ⅰ）√續(xù)頁6啟停病危、病重各1次√（特Ⅰ）√續(xù)頁7啟停特級、Ⅰ護各1次√（特Ⅰ）√續(xù)頁8病情變化1次√（特Ⅰ）√續(xù)頁9評分＞45分1次/周√（特Ⅰ）√高危評估表第32頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三

導管管理風險評估及防治

編號項目頻次護理計劃健康教育計劃備注1新入1次√（特Ⅰ）√2轉出1次

續(xù)頁3轉入1次√（特Ⅰ）√續(xù)頁4手術前1次

√5手術后1次√（特Ⅰ）√6安置導道1次√（特Ⅰ）√續(xù)頁7出院1次

√續(xù)頁8評分≥9分1次/周√（特Ⅰ）√高危評估表第33頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三

壓瘡風險評估及防治編號項目頻次護理計劃健康教育計劃備注1新入1次√(特/Ⅰ)√2轉入1次√(特/Ⅰ)√續(xù)頁3壓瘡患者1次/班√(特/Ⅰ)√防/治療單4病情變化1次√(特/Ⅰ)√續(xù)頁5手術前1次

√6手術/分娩后1次√(特/Ⅰ)√7評分13分-14分1次/周√(特/Ⅰ)√防治療單8評分≤12分1次/日√(特/Ⅰ)√防/治療單9評分≤9分1次/班√(特/Ⅰ)√防/治療單10轉出/出院1次

√壓瘡患者第34頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三記錄人王XX

∕李XX

時間

2017年8月15日16

時52分

護理記錄單首頁

科別

呼吸一科

床號

39

住院病歷號

1000999

入院診斷

咯血待診姓名

張XX

性別

■男

□女年齡

58

歲（月）入院方式□步行■扶行□輪椅□平車□其他入院原因：患者訴咳嗽2月，胸痛伴咯血1天，觀察：急性重病容，面色蒼白，自動體位。門診照片示：右上肺癌？生命體征T37.2

℃P

96

次/分R

21

次/分BP

106/68mmHg

SPO293%

意識狀態(tài)

■清醒□嗜睡□意識模糊□昏睡□淺昏迷□中昏迷□深昏迷瞳孔左

3

㎜光反射

■靈敏

□遲鈍□消失右

3

㎜光反射

■靈敏

□遲鈍□消失帶入導管■無□有（□胃管□靜脈置管□引流管

□其它

）皮膚顏色■正常□異常（□蒼白□潮紅□黃疸□紫紺□紫癜其它

）完整性■完整□破損（部位

大小

㎝）□壓瘡（部位/分期/面積

㎝）過敏史□不清楚□無

■有（□藥物

青霉素_

□食物

□其它

）自理能力分級Barthel評分

85

分□重度依賴□中度依賴

■輕度依賴□無需依賴跌倒/墜床危險因素□無

■有（Morse評分

38分)

壓瘡危險因素□無

■有(Braden評分

15

分)導管脫落危險因素□無

■有(評分

3

分)疼痛□無

■有部位

胸痛

疼痛強度□NRS評分■FPS-R評分

3

分病情□病危

■病重

護理級別□特級

■Ⅰ級

□Ⅱ級□Ⅲ級

飲食類型□禁食□流質□軟食

■普食

□低脂低鹽□糖尿病飲食□其它

忌辛辣食物

護理措施：遵醫(yī)囑吸氧3L／min，床旁心電監(jiān)護，q4h觀察生命體征，囑臥床休息，指導病人正確的排痰方法，防窒息；進清淡、易消化、溫涼食物，戒煙、酒，保持情緒穩(wěn)定；留伴一人，加強安全防護，防跌倒/墜床、防導管脫落及壓瘡發(fā)生，密切觀察咳嗽、咯血、胸痛等病情變化。第35頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三第36頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三

輸血護理記錄單科別呼吸一科姓名張XX性別男年齡58歲床號39住院病歷號1000999

血型AB一、血液核查血袋號20058006

血型ABRH陰性血液品種紅細胞懸液血液質量正常血量2

■u□ml血液有效期內配血結果相合■是□否

二、輸血前核查1、發(fā)血時間2017

年

8

月9

日13

時18

分取回時間2017

年

8

月9

日13

時28

分2、發(fā)血單與血袋標簽的血型、血袋號、血液品種、血量一致，配血結果相合■是□否________

三、床旁核查發(fā)血單、病歷、患者信息（姓名、性別、年齡、科室、床號、住院病歷號、血型）一致■是□否______

核查人1王XX核查人2

劉XX核查時間2017

年

8

月9

日13

時40

分四、輸血操作及觀察1、生命體征T36.2℃P80

次/分R18

次/分BP112/76mmHg2、輸血開始時間2017

年

8

月9

日13

時45

分3、前15分鐘輸血速度15

滴/分4、前15分鐘輸血內不良反應■無□有（請?zhí)顚憿?---④）①發(fā)生時間：②臨床表現：③處理：①結果：護士簽名

王XX時間2017

年

8

月9

日13

時45

分第37頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三輸血護理記錄單（接上頁）科別呼吸一科姓名張XX性別男年齡58歲床號39住院病歷號1000999

血型AB4、輸血15分鐘后調整輸血速度為50

滴/分5、生命體征T36.5℃P78

次/分R18

次/分BP116/78mmHg6、輸血過程中不良反應■無□有（請?zhí)顚憿?---④）發(fā)生時間年月日時分①發(fā)生時間：②臨床表現：③處理：護士簽名

王XX時間2017

年

8

月9

日14時10

分6、特殊情況■無□加壓輸血□加溫輸血□異常緊急輸血□緊急搶救輸血□其它

7、輸血通道異?！鰺o□有（請?zhí)顚憿?---④）發(fā)生時間年月日時分①發(fā)生時間：②臨床表現：③處理：8、其它：9、生命體征T36.1℃76次/分R17次/分BP121/74mmHg

10、輸血結束時間2017

年

8

月9

日16時9

分

護士簽名王XX

第38頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三手術患者護理風險評估單科室

骨科

床號

1541

姓名

劉××

性別

男

年齡

72歲

住院病歷號

1000998

術前評估記錄術前診斷：左髖關節(jié)畸形伴左股骨頭壞死擬手術時間：2017年8月13日擬手術名稱：左髖關節(jié)置換術生命體征：T36.5

℃P76次/分R18

次/分BP120/84mmHgSpO299

%意識狀態(tài)：■清醒□嗜睡□昏睡□淺昏迷□中昏迷□深昏迷皮膚顏色：■正?！醍惓＃ā跎n白□潮紅□黃疸□紫紺□紫癜其它____）肢體活動：□正常■異常（左髖關節(jié)活動受限伴疼痛）傷口敷料：■無□有（顏色

）過敏史：□不清楚■無□有（□藥物

□食物

□其它

）月經期：□是□否疼痛：□無■有（Morse評分5分）自理能力分級：（Barthel評分90分）□重度依賴□中度依賴■輕度依賴□無需依賴壓瘡危險因素：■無□有（Braden評分分）導管脫落危險：■無□有（評分分）跌倒/墜床危險：□無■有（Morse評分35分）手術相關事宜：■知曉□不清楚其它：頭孢呋辛1g術中備用；囑術前8小時禁食禁飲；加強安全防護，防跌倒墜床，防感冒。記錄人：張××

時間：2017年8月12日16

時48分第39頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三

術后評估記錄

回病房時間：2017年8月13日13時45分手術名稱：左髖關節(jié)置換術

麻醉方式：■全麻□硬膜外□腰麻□腰硬聯合□神經阻滯□局麻□其它

生命體征：T

36.8

℃P81次/分R

19

次/分BP

126/80

mmHgSpO298

%意識狀態(tài)：□清醒■嗜睡□昏睡□淺昏迷□中昏迷□深昏迷□其它（

）皮膚顏色：■正常□異常（□蒼白□潮紅□黃疸□紫紺□紫癜其它____）人工氣道：■無□有(

)敷料滲液：■無□有（顏色

）引流管情況:□無■尿管□胃管□創(chuàng)腔引流管

根■其它（血漿引流）疼痛：□無■有（Morse評分4分）鎮(zhèn)痛泵：□無■有自理能力分級：（Barthel評分35分）■重度依賴□中度依賴□輕度依賴□無需依賴壓瘡危險因素：□無■有（Braden評分14分）導管脫落危險：□無■有（評分8分）跌倒/墜床危險：□無■有（Morse評分60分）術后相關事宜：■知曉□不清楚其它：醫(yī)囑禁食、病重、Ⅰ級護理、低流量吸氧、持續(xù)心電監(jiān)護、監(jiān)測指脈氧飽和度q1h及血壓q6h、保留導尿、床旁血漿引流。患肢保持外展中立位，遵醫(yī)囑行功能鍛煉，告知用氧相關事宜，保持傷口敷料清潔干凈。囑留陪伴1人，加強安全防護，防跌倒墜床、防導管脫落、防壓瘡發(fā)生。密切觀察切口敷料及引流液等病情變化

記錄人：張××

時間：2017年8月13日13時58分手術患者護理風險評估單(接上頁)科室

骨科

床號

1541

姓名

劉××

性別

男

年齡

72歲住院病歷號

1000998第40頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三住院患者護理計劃單科別

呼吸一科

床號

23

姓名

張××

性別

男

年齡

63歲

住院號1000999

診斷

咯血待診護理診斷護理措施執(zhí)行時間簽名停止時間簽名恐懼■講解疾病治療、轉歸及預后知識

2017-8-39:00王××2017-8-99:00王××

■指導患者采取放松措施

■心理支持語言溝通□評估障礙程度并記錄□選擇合適的溝通方式，提供紙筆

障礙□善用肢體語言□聽力障礙者鼓勵使用助聽器睡眠狀態(tài)□提供安靜舒適的病區(qū)環(huán)境□盡量減少對患者的干擾

□指導患者運用睡眠促進措施□遵醫(yī)囑用藥并評價其效果

紊亂體溫過高□監(jiān)測體溫□物理降溫

□藥物降溫及效果觀察□皮膚護理清理呼吸□指導咳嗽□呼吸訓練□霧化吸入

道無效□吸痰□體位引流

■評估疼痛級別■觀察記錄疼痛性質、程度、規(guī)律2017-8-39:00王××2017-8-59:00王××疼痛■指導使用放松技術□按醫(yī)囑使用止痛劑

□觀察止痛藥效果■生活照顧便秘

□飲食指導□活動指導□腹部按摩

□緩瀉劑應用□灌腸治療□記錄排便情況

活動無耐■評估患者活動能力■協(xié)助患者完成生活護理

2017-8-39:00王××2017-8-5700王××力■防跌倒/墜床指導■指導床上活動

□評估記錄皮膚受損程度□皮膚護理

皮膚受損□根據傷口情況選擇適當敷料換藥□定時更換體位

□營養(yǎng)指導□給予減壓用具□床旁警示標識第41頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三住院患者護理計劃單(接上頁)科別

呼吸一科

床號

23

姓名

張××

性別

男

年齡

63歲

住院號1000999

診斷

咯血待診護理診斷護理措施執(zhí)行時間簽名停止時間簽名有受傷的■評估危險因素并記錄

■環(huán)境安全管理

■床檔2017-8-39:00王××

危險□牙墊□保護性約束

■陪護有皮膚完□評估皮膚受損的危險因素并記錄□定時更換體位

整性受損□床旁警示標識□給予減壓用具的危險□營養(yǎng)指導□皮膚護理潛在并發(fā)■評估可能發(fā)生窒息的危險因素

■保持呼吸道通暢2017-8-39:00王××2017-8-5700王××癥：窒息■體位管理

■床旁備吸痰器潛在并發(fā)□監(jiān)測生命體征、意識□觀察引流物性質及量

癥：出血□觀察傷口敷料□觀察皮膚顏色及溫度

□遵醫(yī)囑使用止血藥潛在并發(fā)□監(jiān)測患者體溫、脈搏□觀察引流液的性質

癥：感染□加強管道護理□口腔護理□傷口護理其他：

第42頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三住院患者健康教育計劃與評價表科別

呼吸一科

床號

23

姓名

張××

性別

男

年齡

63