消化系統(tǒng)第一節(jié)食管胃十二指腸疾病

76第一節(jié)食管、胃、十二指腸疾病一、胃食管反流病(GERD)—（1分）（LES***LES靜息壓（LESP10：10～30mmHgLESP正常人生理性胃食管反流的主要原因LES靜息壓正常的胃食管反流病患者的主要發(fā)主要癥狀：劍突后（胸骨后）燒灼感+反酸和胸痛(燒心+反酸)；還可出現(xiàn)間歇性吞咽。進(jìn)行性吞咽是食管癌。①劍突后燒灼感(燒心)1金標(biāo)準(zhǔn)：**銀標(biāo)準(zhǔn)：**24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)--24pH滴酸試驗(yàn)：15分鐘內(nèi)陽(yáng)性---（五）并發(fā)癥：上消化道、食管狹窄、Barrett食管（食管的癌前病變:1)質(zhì)子泵抑制劑(PPI)：拉唑類(lèi)。抑酸作用最強(qiáng)，效果最好。如奧美拉唑（又叫洛賽克）20mg27-14天H21.胃食管反流病最可靠的檢查—內(nèi)鏡。2.14①頸段：自食管至上沿的胸廓處；最少發(fā)食管食管組成：1.1/3橫紋?。?.1/33.1/3①如癌腫喉返神經(jīng)——聲音嘶?。恢型砥诘氖彻馨?，喉反②頸交感神經(jīng)——Horner綜合征（單側(cè)瞳孔縮小、眼瞼下垂及眼球內(nèi)陷（三）檢（1）X食管靜脈曲張：X賁門(mén)失馳緩癥：主要癥狀是咽下、胸骨后沉重感或阻塞感，病程較長(zhǎng)，癥狀時(shí)輕**手術(shù)適應(yīng)癥：頸段癌長(zhǎng)度＜3cm、胸上段癌長(zhǎng)度＜4cm、胸下段＜5cm者5～8cm以上 3、胃周?chē)馨鸵罁?jù)主要方向分為4群①胃小彎上部淋巴液到腹腔淋群②胃小彎下部淋巴液到幽門(mén)上淋群③胃大彎右側(cè)淋巴液到幽門(mén)下淋群④胃大彎上部淋巴液到胰脾淋群。吲哚美辛（消炎痛；發(fā)病機(jī)制：抑制了素的合成，對(duì)胃粘膜的保護(hù)作用下降；乙醇產(chǎn)生多發(fā)性糜爛．喝酒后，黑便可以診斷急性胃炎。腐蝕性胃炎：常出現(xiàn)上腹劇痛、頻繁、寒戰(zhàn)、高熱確診有賴(lài)于胃鏡檢查，一般應(yīng)在后24～48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。胃鏡表現(xiàn)為以彌漫分布的多發(fā)性糜爛、灶和淺表潰瘍?yōu)樘卣鞯募毙晕葛つげ∽?。腐蝕性胃炎急性期，行胃:H2PPI（首選腹部絞痛---膽道（一）多灶萎縮性胃炎（B型胃炎：最主要的病因是幽門(mén)螺桿菌。致病力：鞭毛的作用。導(dǎo)致AB幽門(mén)螺桿菌(壁細(xì)胞主要分布部位(壁細(xì)胞分泌鹽酸(因?yàn)椴∽儾课徊焕垠w胃底和胃體(vitB12吸收)無(wú)Hp藥：2種抗生素+質(zhì)子泵抑制劑2種抗生素+自身免疫性胃炎（A型胃炎：患者血液中存在自身抗體如壁細(xì)胞抗體，伴惡性貧血者還（二）慢性萎縮性胃炎與胃潰瘍，皮膚慢性潰瘍、慢性頸炎伴頸糜爛。AB很多由自身免疫性反應(yīng)無(wú)VitB12↓↓（惡性貧血時(shí)吸收+（無(wú)+（+（↓↓↑↑（惡性貧血時(shí)更高②C13、C14③活組織幽門(mén)螺桿菌培養(yǎng)：診斷Hp的"金標(biāo)準(zhǔn)壁細(xì)胞抗 檢測(cè)A型（六）1根除幽門(mén)螺桿菌：PPI/膠體鉍＋兩種抗生素（三聯(lián)療法PPI1－2周（7－14天）在我國(guó)慢性胃炎=B交界性腫瘤（不惡不良）---漿液性狀囊腺瘤十二指直腸球部潰 龕（一）1、發(fā)病機(jī)制：幽門(mén)螺桿菌（最主要的發(fā)病機(jī)制）和服用NSAID（非甾體抗炎藥）是下時(shí)，GDU患者，失去這種反饋性抑制。4、應(yīng)激性潰瘍：4大特點(diǎn)：①是急變，②是多發(fā)性的，③病變散布在胃體及胃底含壁高胃酸分泌。本病最明顯的癥狀是嘔血和柏油樣大便．可出現(xiàn)大導(dǎo)致休克或貧血． 10mm，GUDU稍大，深至粘動(dòng)性潰瘍周?chē)衬こＳ醒装Y水腫。潰瘍深者可累及胃壁肌層甚至漿膜層，潰破血管時(shí)引起，胃潰瘍底部常見(jiàn)動(dòng)脈內(nèi)血栓機(jī)化,該處血栓形成的最主要機(jī)制是潰瘍處 1（3性

（四）（五）1：是消化性潰瘍最常見(jiàn)的并發(fā)癥；消化性潰瘍是上消化道最常見(jiàn)的病因1000ml可休克(20%血量)；600意識(shí)；250ml可吐血；50ml有黑便；5-10ml便潛血陽(yáng)性檢查：胃鏡2呈板樣僵直，有壓痛和反跳痛，半數(shù)有氣腹癥，肝濁音區(qū)。**X線示膈下游離氣體；銀標(biāo)準(zhǔn)：肝濁音區(qū)3突出癥狀：，量大，可達(dá)1000-2000ml。物為隔夜的宿食，不含膽汁，后癥狀堿(消化系統(tǒng)疾病均是此種)鋇餐檢查：24小時(shí)仍有鋇劑存留；完全性梗阻者禁做鋇餐4：少數(shù)GU可發(fā)生，DU則（六）x線鋇餐檢查：龕影是直接征象，對(duì)潰瘍有直接確診價(jià)值；局部壓痛、十二指腸球部激（1）13C14C（2）（3）抗幽門(mén)螺桿菌體測(cè)臨床糞便胃液X線龕影直徑＜25mm，壁光影周?chē)副趶?qiáng)直，呈結(jié)節(jié)狀，向潰瘍的皺潰瘍圓或橢圓形，底光 1DUGUDU220mm2cm最大的特點(diǎn)：易4、幽門(mén)管潰瘍：不易用制酸劑控制，早期出現(xiàn)，易并發(fā)幽門(mén)梗5、促胃液素瘤：亦稱(chēng)Zollinger—Ellison（）綜合征，是胰腺非β細(xì)胞瘤分泌大量促胃橫段、甚或空腸近端）歌訣：橫空下降；2)易1①H2受體拮抗劑（替丁類(lèi)（PPI：首選如奧美拉唑HP治療：PPI或膠體鉍＋兩種抗生素（如阿莫西林和甲硝唑）三聯(lián)；PPI＋膠體鉍＋兩種抗生素為療法．保護(hù)胃粘膜治療：**硫糖鋁、枸櫞酸鉍鉀（HP的藥）和前列2/3～3/4③結(jié)合迷走神經(jīng)切斷與胃竇①大量經(jīng)內(nèi)科緊急處理無(wú)效時(shí)81

（十）胃大部切除術(shù)：切除范圍是胃遠(yuǎn)端的2/3～3/4，包括胃體大部，整個(gè)胃竇部，幽門(mén)和部份十二指腸球部．吻合口要求在3cm左右．既可以用胃潰瘍也可以用十二指腸胃大部切除術(shù)：①胃潰瘍選胃十二指腸吻合術(shù)（I式IIIIII術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)率低；DU切除允許行潰瘍曠置**I**II此表現(xiàn)為大量膽汁但不含食物；先內(nèi)科治療，無(wú)效再手術(shù)．吻合口梗阻：機(jī)械－手術(shù)，排空－保守，一般不含膽汁①術(shù)后胃：主要為吻合口24小時(shí)內(nèi)→術(shù)中止血不徹底．4～6天→吻合口黏膜壞死脫落．術(shù)后10～20天→吻合線處，腐蝕血管所致③胃腸吻合口破裂或瘺是早期的并發(fā)癥。術(shù)后也是早期的1-2II式術(shù)后。II式手術(shù)后常見(jiàn)。膽汁胰液進(jìn)入殘胃所致。嚴(yán)禁抑酸治療，加重了病情（酸少了，堿（腹瀉與脂肪瀉：糞便中排出的超過(guò)攝入的脂肪7%則稱(chēng)為脂肪瀉。可進(jìn)少渣易消化高蛋⑨殘胃癌：至少5年后發(fā)生在殘胃的性癌，多發(fā)生在術(shù)后20～25年。需再次手術(shù)做根歌訣：5（5年后）25（20～25年（十三）90％的DU穿孔都發(fā)生在球部前壁，而后部更容易引起大站立位腹部X線檢查：70％有隔下游離氣體。首選檢（十三）宿食，不含膽汁，后患者自覺(jué)胃部舒適。查體可見(jiàn)上腹部膨隆，有時(shí)有胃蠕動(dòng)波，顯示：24小時(shí)后仍有鋇劑存留。首選胃鏡+體征（X線鋇餐檢查迷惑了長(zhǎng)期潰瘍病史和典型的胃潴留征，結(jié)合X線鋇餐檢查結(jié)果，可作出明確診斷（一）幽門(mén)螺桿菌是胃癌的主要因一，相關(guān)性在60%以（二）早期胃癌：僅限于粘膜層和粘膜下層，無(wú)論粘膜大小和有無(wú)淋轉(zhuǎn)移無(wú)關(guān)小于直10mm5mm::**轉(zhuǎn)移：主要是淋轉(zhuǎn)移（三）（50％也可在直腸周?chē)纬梢幻黠@的結(jié)節(jié)狀板樣腫塊（Blumer’sshelf）中晚期胃癌：中老年＋上腹不適＋消瘦＋嘔血便血= 消化系統(tǒng)惡變中老年人+尿血+消瘦--------腎癌或者癌惡變71）X線鋇餐檢查（首選（也可以作為確診（三）3-4cm,行胃全切或大部切除，切除大小網(wǎng)膜和所屬淋U不規(guī)則龕影---（二）病理改變：正常肝小葉結(jié)構(gòu)或破壞，全被假小葉所取代。（三）消化道癥狀明顯：可伴有黃疸，有腹脹、、傾向和貧血：與維生素K缺乏、凝血因子合成、血小板異常（脾亢）等有關(guān)。有鼻，牙齦，皮膚紫癜和胃腸內(nèi)分泌紊亂：肝對(duì)雌激素及醛固酮滅活作用減弱，雄激素減少，有萎縮、毛發(fā) 主要發(fā)生于上腔靜歌訣：初（，貧血）夜（夜盲）治（蜘蛛痣）黃（黃疸）（雌激素）多（四）：主要是自發(fā)性腹膜炎，多為G-，表現(xiàn)為腹痛、腹脹、腹水迅速增長(zhǎng)或持續(xù)不4（五IGGIGAIGG增高最顯著。細(xì)胞免疫功能低下，CD3，CD4CD8均降低。。。500以上。如果懷疑有自發(fā)性腹膜炎的時(shí)候,需要床邊做腹水細(xì)菌培養(yǎng)(G-)。自發(fā)性腹漏出液與滲出液之間或滲出液改變結(jié)核性腹腹水ADA性腹（三）肝硬化選擇：高蛋白;肝性腦病的選擇：禁蛋白1000ml／d500ml／d以內(nèi)。利尿劑：首選螺內(nèi)酯，即保鉀利尿劑（抗醛固酮作用，無(wú)效時(shí)可加用。抽腹水加輸注清蛋白：可以治療難治性腹水（一般不主張單純抽腹水）也不能34000-6000ml。腹水濃縮回輸：是治療難治性腹水的較好方法。癥：性腹水腹腔-頸靜脈：有自發(fā)性腹膜炎（腹水）或癌性腹水不能用上消化道：首選：生長(zhǎng)抑素；其次：三腔兩囊管止血。包括禁食、靜臥、加；2-3種聯(lián)合應(yīng)用，等細(xì)菌培養(yǎng)出6.肝硬化時(shí)肝脈系統(tǒng)主要側(cè)支循環(huán)②直腸下端、交通進(jìn)入肝門(mén)的管道有：門(mén)脈、肝固有動(dòng)脈(供營(yíng)養(yǎng))Glinsson包裹8、肝臟有兩個(gè)管道系統(tǒng)：Glisson系統(tǒng)（系統(tǒng)）和肝靜脈系統(tǒng)。Glissom纖維鞘里包>2.94kPa（30cmH2O，（五）2外科治療分兩類(lèi)：分流術(shù)和斷流術(shù)（即脾切除①分流術(shù)：通過(guò)分流來(lái)降低脈壓力，是將脾靜脈的血分流到左腎靜脈脈分流術(shù)；⑸經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)賁門(mén)周?chē)芸煞殖?組：冠狀靜脈、胃短靜脈、胃后靜脈、下靜脈。手術(shù)唯一的目的就是來(lái)治療和預(yù)防張靜脈的壓力來(lái)治療和預(yù)防的。若食管靜脈曲張但未破裂的不需要手術(shù)。食管靜脈曲張破裂為鮮血

1、氨學(xué)說(shuō)：氨代謝紊亂引起的氨氨在腸道主要是非離子型氨（NH3）存在的，游離的NH3性，且能透過(guò)血腦屏障，氨P(pán)H＞6NH3進(jìn)入血液，透過(guò)血腦屏障引起肝性腦病，所以保持腸道的酸性環(huán)乳果糖灌腸，因?yàn)樗仕嵝浴Ｓ绊懓钡囊蛩兀旱外浶詨A攝入過(guò)多含氮物質(zhì)（絕對(duì)禁高蛋白飲食）或上消化道藥、可直接抑制大腦和呼吸中樞，造成缺腎上腺素）時(shí)，則發(fā)生神經(jīng)傳導(dǎo)。歌訣：肝性腦病好的少了（支鏈氨基酸減少了，壞的多了（芳香氨基酸增多了（二）二期（前期：以意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠、行為失常為主，撲翼樣震顫存在，腦電：（三）和其他檢2、腦電圖檢查：典型改變?yōu)楣?jié)律變慢，出現(xiàn)普遍性每秒4-7次（前期）的δ波或者三相波。期：小于4次/秒。（四）1225%30～60ml導(dǎo)瀉，灌腸3、促進(jìn)氨和假神經(jīng)遞質(zhì)等物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝的紊PH值高的。GABA/BZ4（一）是膽道。膽道：膽道蛔蟲(chóng)，膽管等是引起細(xì)菌性肝膿腫的主要原因。類(lèi)桿菌屬等；急染疾病一般導(dǎo)致寒戰(zhàn)好熱阿米巴肝膿腫：是腸道阿米巴的并發(fā)（三）診斷：B超（首選）CT找到阿米巴滋養(yǎng)體。若無(wú)混合，涂片（四）1、抗生素治療：肝膿腫致病菌往往為厭氧菌和需氧菌混合，所發(fā)需要早期大量應(yīng)用廣2、經(jīng)皮穿刺膿腫置管術(shù)。適合單個(gè)較大的膿腫3、切開(kāi)適應(yīng)證為1（甲硝唑，氯喹，依米，必要時(shí)反復(fù)穿刺吸膿及21、型肝癌按病理形態(tài)分型：巨塊型，結(jié)節(jié)型(最常見(jiàn))，彌漫型2、按分類(lèi)：肝細(xì)胞癌（我國(guó)最常見(jiàn)，膽管細(xì)胞癌，混合型3、按大小分類(lèi)：微小肝癌≤2mm；小肝癌（>2cm≤5cm ≤10cm；“5， 小5指小肝癌4、肝癌的轉(zhuǎn)移：性肝癌最主要的轉(zhuǎn)移部位是肝內(nèi)播散，方式是屬于血行轉(zhuǎn)移5、肝癌最常見(jiàn)轉(zhuǎn)移方式：血行轉(zhuǎn)移。通過(guò)脈轉(zhuǎn)移。（二）（三）1、對(duì)原因不明的肝區(qū)疼痛，消瘦，進(jìn)行性肝腫大。就要測(cè)定甲胎蛋白（AFP是首選，也是35歲以上）AFP并結(jié)合超聲顯像檢查（1-2次）是發(fā)現(xiàn)早期肝癌的最根本措施，AFP持續(xù)低濃度增高但轉(zhuǎn)氨酶正常，往往是亞臨床期肝癌的最A(yù)FP400ug/LAFP200ug/L8周，則可診斷為性肝癌。2、AFP是首選，也是最有意義；B（四）兩種影像學(xué)檢查都顯示有＞2cm組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)于影像學(xué)不能確診的≤2cm3AFPAFPALTAFP增高，ALT正?；蛴筛呓档停敲葱愿伟┑目赡苄远ㄐ愿伟┑姆椒椴±?。（五）①單發(fā)的微小肝癌30%33個(gè)）.(2)性的肝切3、放療：對(duì)于一般情況好，肝功能尚好，癥（肝硬化，黃疸，腹水，脾亢和食管靜脈（一）3、膽囊膽囊分底、體、頸三部分，頸部呈袋狀擴(kuò)大，稱(chēng)Hartmann袋，又稱(chēng)膽囊。膽囊常嵌于此袋內(nèi)。5、膽總管7～9cm，***0.5～0.8cm（1.0cm為膽總管擴(kuò)張47、膽囊三角(Calot三角)：它是由膽囊管、肝總管及肝下緣所構(gòu)成的三角區(qū)域，膽囊動(dòng)脈和可能存在的副右肝管穿行其間，術(shù)中易引起或誤傷。（二）膽總管在進(jìn)入十二指腸前，局部擴(kuò)張，形成，稱(chēng)Vater（）。開(kāi)口于十二B超！3

膽囊結(jié)石二、膽囊1、約20%～40%的膽囊縮石患者可終生無(wú)癥狀，稱(chēng)為靜止性膽囊3、膽囊嵌頓于膽囊部后，導(dǎo)致急性膽囊炎，出現(xiàn)一系列癥狀。一個(gè)膽囊的有臨床癥狀，則這個(gè)牽扯到了膽囊部后單純的膽沒(méi)有Murphy征陽(yáng)性題目中有“右肩部放射”考慮膽囊和膽囊炎。（二）病史查體B超96%（首選（三）膽囊的治1、腹腔鏡膽囊切除術(shù)：有癥狀和（或）合并、膽囊鈣化、膽囊無(wú)功能及反復(fù)發(fā)作胰（1）（1）膽囊壁增厚（1） （3）發(fā)現(xiàn)大于10年以3個(gè)合并（1）合并需開(kāi)腹的手術(shù)（2）合并（3）合并心肺功能3膽囊小，有可能通過(guò)膽囊管進(jìn)入膽總管4、腹腔鏡膽囊切除術(shù)：適用于無(wú)手術(shù)證的所有膽囊良性疾病（一）僅約5%～10%為非性膽囊（二）MurphyB（三）3、急性膽囊炎手術(shù)適應(yīng)證：發(fā)病在48-72小時(shí)內(nèi)；經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效且病情者；（一） （二）常用的手術(shù)是方法是：膽總管切開(kāi)取石加T管術(shù)。術(shù)后造影后拔除T管的時(shí)間最短為術(shù)后14，造影后有殘留保持T管6周以上五、急性梗阻性化膿性膽管炎（一）（二）制的表現(xiàn)。就是Reynolds（）五聯(lián)征。AOSC主要看五聯(lián)征。39120次/（三）常用方法是：膽囊切除術(shù)。膽總管切開(kāi)減壓T管。T14B幾種膽道疾病的疼痛：肝外膽管持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇分為急性水腫性型和壞死型兩種。前者多見(jiàn)，占90%（一）歌訣：留（硫唑嘌呤）神（腎上腺糖皮質(zhì)）秦（噻嗪類(lèi)利尿劑）始（四環(huán)素）皇（磺胺A、彈性蛋白酶和激肽酶等。②彈力蛋白酶——胰腺和血栓形成③激肽酶——微循環(huán)、休克及劇烈的內(nèi)臟疼痛（二）時(shí)血鈣降低，提示病情加重；對(duì)于病程比較長(zhǎng)（3－4周）的可并發(fā)膿腫，假性囊腫和瘺管（三）脅腹皮膚呈灰紫色斑（Grey-Turner征）或臍周皮膚青紫（Cullen征（四）①胰腺膿腫：病后2～3周，高熱、腫痛、出現(xiàn)上腹腫塊和癥狀3-4周，急性胰腺炎時(shí)，胰腺周?chē)臐B液被纖維組織包裹而成。（五胰腺炎首選淀粉酶。但是影像學(xué)首選是B超。確診增強(qiáng)CT（1）淀粉酶：**”12358”——發(fā)病8小時(shí)后增高，1-2天到，持續(xù)3-5**300U（Somogyi法），淀粉酶高低不一定反映病情輕重，不成正比壞死型胰腺炎淀粉酶500U，1天（12～24小時(shí)）尿(尿淀粉酶)1-2周（1～2周（六）關(guān)鍵是在發(fā)病48或72小時(shí)監(jiān)測(cè)病情和檢查的變化，綜合評(píng)判淀粉酶測(cè)定8小時(shí)開(kāi)始升高，24－48小時(shí)達(dá)，2－5天后恢復(fù)正常，淀粉酶②體征：腹肌強(qiáng)直、腹膜刺激征，Grey－TurnerCullenBBCTCT（七）156、糖皮質(zhì)激素，僅適用于壞死型胰腺炎伴有休克或急性呼吸窘迫綜合征的患者7**①經(jīng)合理支持治療，而臨床癥狀繼續(xù)②繼發(fā)性的胰腺、膿腫還有慢性胰腺炎，它的征：1.腹痛 2.體重下降3.4.脂肪瀉二、胰頭癌與周?chē)ㄒ唬?Courvoisier征）B型超聲（首選B胃腸鋇餐可見(jiàn)十二指腸曲擴(kuò)大或十二指腸降段內(nèi)側(cè)呈反“3”形等征象。低張力造ERCP能直接觀察十二指腸壁和有無(wú)癌腫浸潤(rùn)341、胰頭十二指腸切除術(shù)（Whipple手術(shù)時(shí)清除相關(guān)的淋。適用于幽門(mén)上下淋無(wú)轉(zhuǎn)移，十二指腸切緣無(wú)癌細(xì)胞殘留者3、性手適用于高齡、已有肝轉(zhuǎn)移、腫瘤無(wú)法切除或合并明顯心肺功能不能耐醫(yī)學(xué)教`育網(wǎng)（二）周?chē)?、周?chē)┦侵覆?、膽總管末段及十二指腸附近的癌腫，主要包括癌、膽總管下端癌和十二指腸。于。3、ERCP對(duì)于周?chē)┖鸵阮^癌的鑒別診斷對(duì)有價(jià)值4、癌——最常見(jiàn)；癌——預(yù)后最好。021411（一）狀縱行潰瘍，深達(dá)肌層，并融合成竇道。有時(shí)見(jiàn)炎肉，鋪路卵石狀（鵝卵石狀。最易①非干酪壞死性肉芽腫由類(lèi)上皮細(xì)胞和多核巨細(xì)胞構(gòu)成可發(fā)生在腸壁各層和局部淋（二）1、腹痛：為最常見(jiàn)癥狀。常于進(jìn)餐后加重。排便或排氣后緩解（三）（四）1、診斷：①非連續(xù)性或節(jié)段變；②鋪路石樣表現(xiàn)或縱行潰瘍（五）1、氨基水楊酸制劑（首選：柳氮磺毗啶（SASP）僅適用于病限在結(jié)腸者2、糖皮質(zhì)激素：SASP4（纖維狹窄引起的機(jī)械梗阻、內(nèi)科治（一）（二）2（三）3（四內(nèi)鏡下所見(jiàn)特征變有2、X（五）Crohn窩膿腫、隱窩結(jié)構(gòu)明顯異（一）(腹痛—排便—緩解)1、腹痛：以下腹部多見(jiàn)，排便排氣后緩解，腹痛不會(huì)在睡眠中發(fā)作。2、腹瀉：大便多呈稀稀水狀稀糊狀，可帶有，無(wú)充血，沒(méi)有膿血，排便次數(shù)不定，一2-46-7次。腹瀉不在睡眠中出現(xiàn)，所以，不干擾睡眠。這一點(diǎn)可以潰34（二）總結(jié)一下腸易激綜合征診斷：腹痛+焦慮+大便無(wú)膿血+癥狀不影響睡眠＝病因：腸管受壓—腸粘連，索 ， ，腸管失 ，甚至腸管缺血壞死4（三）2 不亢進(jìn) 不亢進(jìn)②麻痹性腸梗阻，主要為腹膨隆， 亢進(jìn)減弱 3 4、X線檢查：可以看到階梯狀氣液平面①④***2歲以內(nèi)小兒，腸套疊多見(jiàn)，腸套疊的三大典型臨床表現(xiàn)為腹痛、血便、腹部腫塊。呈果醬樣大便，X線鋇餐呈杯口狀改變。屬于絞窄性腸梗阻①乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)——老年人，便秘，左下痛疼痛，X線鋇餐有一個(gè)鳥(niǎo)嘴樣或馬蹄狀巨大的陣發(fā)性伴有腸亢持續(xù)、劇烈、無(wú)腸解物袢腸腸亢進(jìn)、呈氣過(guò)水不亢進(jìn)，或X有器質(zhì)變減弱、X1（2）（3）（4）鋇劑灌腸使腸套疊復(fù)位。如梗阻加重變?yōu)橥耆詸C(jī)械性、有絞窄時(shí)應(yīng)轉(zhuǎn)手術(shù)治療。4適應(yīng)證：各種絞窄性腸梗阻；腫瘤和性畸形引起的腸梗阻；非手術(shù)治療無(wú)效者。 （一）1、各段結(jié)腸均可發(fā)生，好發(fā)部位：乙狀結(jié)腸最高，盲腸其次，以下依次為升結(jié)腸邊不規(guī)則，易、，轉(zhuǎn)移早。（ 4、結(jié)腸癌最常見(jiàn)的類(lèi)型是5A0；1；2；都沒(méi)有穿過(guò)漿膜層；50期病灶局限于粘膜。1期局限于粘膜下，2期肌層。但都沒(méi)有漿膜層**B期穿過(guò)漿膜層，穿過(guò)腸壁，沒(méi)有淋巴轉(zhuǎn)移，565%ABA期。B期穿過(guò)漿膜層了。BC的最大特點(diǎn)是：是否有淋轉(zhuǎn)移，B沒(méi)有轉(zhuǎn)移但C期轉(zhuǎn)移了C期又分為C1和C2。他們的轉(zhuǎn)移的部位不同，**C1剛，有淋巴轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移到腸壁附近淋；C2轉(zhuǎn)移到系膜根部淋。5年生存率達(dá)30%D期：腹腔的廣泛轉(zhuǎn)移。BC穿壁轉(zhuǎn)；C1腸壁C2系；腹腔廣泛轉(zhuǎn)移（二）1主要是持續(xù)性腹痛，大便次數(shù)多、帶粘液，全身營(yíng)養(yǎng)，貧血、消瘦。下腹?？捎|及右側(cè)結(jié)腸癌（腫塊型）癌胚抗原（三）⑤切除范圍除癌腫所在腸袢外，還應(yīng)包括其腸系膜和區(qū)域淋2、性手術(shù)：主要是作癌灶以上結(jié)腸造口術(shù)。適用于伴有完全性腸梗阻、情況差不一種治療。清潔腸道，目的是盡量減少腸腔內(nèi)的細(xì)菌數(shù)量，減少術(shù)后4、結(jié)腸癌療效：經(jīng)根治術(shù)后，DukesA、B、C期，其5年生存率分別為80%、65%30%（5年生存率：A8B65（一）主要的途徑是**經(jīng)口。最常見(jiàn)的總位是**回盲部形成病變。潰瘍性結(jié)腸炎好發(fā)部位是：直腸和乙狀結(jié)腸；最長(zhǎng)見(jiàn)得并發(fā)癥是性巨結(jié)腸；（二）潰瘍型腸結(jié)核：最為常見(jiàn)。性菌量多，毒力大，可有干酪樣壞死，形成潰瘍。就（三）腹瀉與便秘**潰瘍性腸結(jié)核以腹瀉為主，可以出現(xiàn)腹瀉和便秘交替出現(xiàn)，但是以腹瀉為3（四）1、X線鋇餐：增生性腸結(jié)核，可見(jiàn)充盈缺損。對(duì)有并發(fā)腸梗阻者，鋇餐可加重病情，最好X線鋇影跳躍征象。病變腸段如能充盈，則顯示黏膜皺襞粗亂、腸壁度。2、結(jié)腸鏡檢查（首選檢查，確診檢查）（五）低熱盜汗+腹痛+X線跳躍征＝（六）2、手術(shù)適應(yīng)證：急性腸穿孔；完全性腸梗阻；腸道大量經(jīng)積極搶救不能有效止血者；診斷需探查者。（一）腺瘤肉包括管狀，絨毛狀和混合型腺瘤，**其中絨毛狀傾向最炎錯(cuò)構(gòu)瘤非腺瘤肉都是良性的，只有腺瘤肉才會(huì)有惡變可能1、主要是腸道刺激征：腹瀉或排便次數(shù)增多，膿血便。便后為鮮紅，不與糞便混狀腺瘤（絨毛狀腺瘤）較易。(2)鏡下顯微手術(shù)切除用于直腸上段的腺瘤和早期直腸癌的局部切除經(jīng)切除用于直腸下端息肉開(kāi)腹手術(shù)：內(nèi)鏡下難以徹底切除、位置較高的息肉；直徑＞2cm的廣基息肉炎肉主要治療病，癥狀不明顯的增生肉無(wú)需特殊治（一）1.1/3交界處，稱(chēng)為麥?zhǔn)宵c(diǎn)（McBurney點(diǎn)6；②盆位；③盲腸后位10、112（二）1、闌尾管腔阻塞：最常見(jiàn)（最主要）的原因，約60%的是由于淋巴濾泡的增生引起阻塞。，糞食及大量淋巴內(nèi)泡增生都可以阻塞，但是最主要的是淋巴濾泡細(xì)胞增生2、細(xì)菌：闌尾管腔阻塞然后細(xì)菌才，多為桿菌及厭氧菌34（三）1、癥狀到闌尾炎的癥狀，肯定就是腹2①結(jié)腸充氣試驗(yàn)（Rovsing征用一手壓住左下腹部降結(jié)腸部，另一手反復(fù)近側(cè)結(jié)腸，②腰大肌試驗(yàn)（psosa征：陽(yáng)性提示闌尾位置偏后(盲腸后位③閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)（obturator征，，（四）應(yīng)該及時(shí)，否則會(huì)形成內(nèi)漏和外漏2、內(nèi)、外瘺形成：闌尾周?chē)撃[如未及時(shí)，膿腫可向小腸或大腸內(nèi)穿破亦可向、3、化膿性脈炎：出現(xiàn)了劍突下壓痛，肝大，黃疸、高熱（五）穿孔性闌尾炎：行闌尾切除術(shù)，如腹腔內(nèi)已有膿液，要清除膿液和腹腔闌尾周?chē)撃[：一經(jīng)診斷應(yīng)穿刺抽膿，必要時(shí)切開(kāi)抗生素中藥等先保守治療3個(gè)切口：最常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥，多見(jiàn)于化膿穿孔性闌尾炎。表現(xiàn)為闌尾炎術(shù)后出現(xiàn)腹膜炎，腹腔膿腫可以闌尾及其周?chē)装Y的一種轉(zhuǎn)歸結(jié)果，或由于公離粘連后滲血并發(fā)。（七）特點(diǎn)：病情發(fā)展較快且較重，早期即可出現(xiàn)高熱、等；右下腹體征不明顯，不典型；穿孔率、并發(fā)癥及率均較高。兒童急性闌尾炎穿孔容易形成彌漫性腹膜炎。2疾病，如高血壓、等，病情復(fù)雜嚴(yán)重。3、妊娠期急性闌尾炎特點(diǎn)：盲腸闌尾被推擠至右上腹，壓痛部位偏上；腹肌被拉伸，所以壓痛、反跳痛及肌緊張不明顯；腹膜炎不易局限而在上腹部擴(kuò)散；易導(dǎo)致、早產(chǎn)。處理原則：以闌尾切除為主，妊娠后難以控制，應(yīng)早期手術(shù)；手術(shù)切口須偏高，1主要的體征：是右下腹如麥?zhǔn)宵c(diǎn)，LanzMorris點(diǎn)的局限性深壓痛；壓痛經(jīng)常出現(xiàn)，2診斷：72（1）有急性闌尾炎發(fā)作（2（3（4（5）72 第七節(jié)直腸疾（一）2、直腸下端粘膜有8～10條縱行皺襞稱(chēng)3、各下端彼此借半月形粘膜皺襞相連，這些皺襞稱(chēng)為肛4、直腸后交界處由和肛瓣形成一個(gè)齒狀環(huán)稱(chēng)齒狀線。如果腸系膜上動(dòng)脈起始部發(fā)生血栓栓塞，造成血運(yùn)的所有腸段為全部小腸，盲腸和升結(jié)腸。（二）的解1、起自齒狀線，止于緣，全長(zhǎng)3～4cm。齒狀線是一個(gè)分界線，是直腸與的分界線，經(jīng)（內(nèi)神經(jīng)）支配，痛覺(jué)敏銳；齒狀線以上由直腸上、下動(dòng)脈供應(yīng)，以下屬動(dòng)脈供應(yīng)齒狀線以上是直腸上靜脈叢經(jīng)直腸上靜脈回流至脈，以下是直腸下靜脈叢經(jīng)齒狀線以上的淋巴主要至腹主動(dòng)脈旁或髂內(nèi)淋，齒狀線以下則到及髂外淋。腸系膜上動(dòng)脈血運(yùn)造成全部的小腸，盲腸，升結(jié)腸都會(huì)發(fā)生血運(yùn)的2、直腸包括內(nèi)括約肌外括約肌和肛的括約肌功能主要依靠直腸環(huán)(手術(shù)，易造成大便失禁)。（2）直腸環(huán)：由內(nèi)括約肌、直腸壁縱肌的下部、外括約肌深部和部分鄰近的肛纖維共同構(gòu)成，是括約的重要結(jié)構(gòu)，如若損傷將引起大便失禁。375%85%是由**612左側(cè)臥位：是直腸指檢和結(jié)腸鏡檢查常用的胸膝位是直腸檢查最常用的蹲 二、肛裂、直腸周?chē)撃[、肛瘺、痔和直腸息（一）1、肛裂：肛裂是齒狀線以下皮膚層，裂傷后形成的小潰瘍，經(jīng)久不愈2、直腸周?chē)撃[：是指直腸周?chē)浗M織內(nèi)或其周?chē)g隙發(fā)生的急性化膿染，3、肛瘺：是與肛周皮膚相通的性管道，由內(nèi)口、瘺管、三部分組成。可以一個(gè)或4、痔：是直腸粘膜下和皮膚下直腸靜脈叢瘀血、擴(kuò)張和屈曲而形成的柔軟靜脈團(tuán)，并可此而引起、栓塞或團(tuán)塊脫出。5、直腸息肉：泛指直腸粘膜突向腸腔的隆起變，分為腫瘤肉和非腫瘤肉，腫瘤肉有惡變傾向。（二）6點(diǎn)，12點(diǎn)。2、***肛裂三聯(lián)征：①肛裂②前哨痔③肥大即可確診3、排便時(shí)和便后有劇烈疼痛是肛裂最突出的表現(xiàn)。便時(shí)和便后之間有間歇期4張。對(duì)于經(jīng)久不愈的肛裂可采用手術(shù)治療。診斷一旦明確需手術(shù)切開(kāi)（三）直腸周?chē)撃[直腸周?chē)撃[=周?chē)某掷m(xù)疼痛+波動(dòng)感肛裂=部疼痛+便后鮮血外痔=疼痛+口腫物。內(nèi)痔=不疼+便后，內(nèi)痔的息肉能出能進(jìn)（四）213，9點(diǎn)。（五）外痔的臨場(chǎng)表現(xiàn)不適，潮濕，瘙癢，如血栓形成及皮下血腫則有劇痛。好發(fā)于外痔沒(méi)有便后，血栓性外痔的表現(xiàn)為肛周暗紫色橢圓形腫物，表面皮膚水腫（六）便血 便頻 粘液便35%痛20%便秘（二）（三）低位直腸癌：距5cm以內(nèi)中位直腸癌：距直腸癌：距10cm以**經(jīng)腹聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（手術(shù)癌腫距緣在7cm以內(nèi)。原則上適用于腹禁，因此不能保留，做結(jié)腸造瘺10cm5cm3、經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠(yuǎn)端封閉手術(shù)（Hartmann手術(shù)：若因年老、體弱等原因不能行手術(shù)或急性梗阻不宜行Dixon手術(shù)的直腸癌?？尚薪?jīng)腹直腸癌切除，遠(yuǎn)端直腸縫合封閉，近端結(jié)腸左人工。4、拉下式直腸癌切除術(shù)：適用于癌腫下緣距7～10cm之間的5、全直腸系膜切除（TME）:大腸梗阻是直腸癌最少見(jiàn)的并發(fā)癥歌訣：奇脈7是 大于10的氣死 7—10的拉下式（四）化療：術(shù)前提高手術(shù)切除率，方案均**5-fu為基礎(chǔ)藥。第八節(jié)消化道大（一）1、上消化道：Treitz韌帶以上包括食管、胃、十二指腸、空腸上段和胰膽道。胃空腸吻合術(shù)后（畢Ⅱ式）的空腸病變亦屬此范圍。下消化道：Treitz韌帶以下。（二）1、常見(jiàn)有消化性潰瘍，急性胃粘膜損害，食管、胃底靜脈曲張和胃癌。也是消化性潰（三）只要看見(jiàn)嘔血與黑便----上消化道（一一對(duì)應(yīng)關(guān)系上消化道最具特征性的表現(xiàn)：嘔血與黑便。臨床表現(xiàn)這取決于的量和速度般于一次后數(shù)小時(shí)血尿素氮開(kāi)始上升，24～48小時(shí)可達(dá)，3～4天后才降至正常。當(dāng)BUN>8.5mmol/L，而血肌酐正常時(shí)，提示量可能已在1000ml以上。氮質(zhì)血癥是上消化道與下消化道的鑒別點(diǎn)。也是用來(lái)鑒別上下消化道的首選檢查血象：上消化道3～4小時(shí)才出現(xiàn)貧血和血細(xì)胞比容下降，但是白細(xì)胞是增高的；（四）：600ml：800-急性上消化道檢查首選胃鏡，急性上消化道的早期不能用X線鋇餐（五）25%2、止血措施食管胃底靜脈曲張破裂大的止血措施食管胃底靜脈曲張治療首先用內(nèi)鏡，沒(méi)有內(nèi)鏡用生長(zhǎng)抑素和血管加壓素，但生長(zhǎng)抑藥物首選血管加壓素（垂體后葉素：通過(guò)對(duì)內(nèi)臟血管的收縮作用，減少脈血流量，降生長(zhǎng)抑素近年用于治療食管胃底靜脈曲張效果很好。沒(méi)有血管加壓素收縮血管的副作三腔二囊管：持續(xù)時(shí)間最長(zhǎng)不應(yīng)超過(guò)24小內(nèi)鏡治療：鏡直視硬化劑至曲張的靜脈，或用皮圈套扎曲張靜消化性潰瘍所致上消化道大量少量用質(zhì)子泵抑制劑PPI。但有內(nèi)鏡選內(nèi)鏡大量用胃鏡。沒(méi)有胃鏡選著三腔二囊管。大于400以上的為大量（PPI肝硬化輸血輸新鮮血（一）1.7～2m2。2腹膜腔是最大的體腔由壁層腹膜與臟層腹膜間的潛在腔隙構(gòu)成正常情況下有100ml（注意沒(méi)有氣體，只有液體3、腹膜有強(qiáng)大的吸收能力，可吸收積液、血液、空氣和毒素，因此胸腹腔手術(shù)后需采對(duì)炎癥、刺激敏感，定位較差。方法：手打在墻壁（壁細(xì)胞）上疼（對(duì)疼痛敏感（二）性和繼發(fā)性腹膜炎病因和常見(jiàn)致病傷寒穿孔、憩室炎穿孔、所致胃腸道穿孔等2、性腹膜（三）（四）毒癥狀；休克的取平臥位，頭，軀干和下肢各抬高20度。6-8小時(shí)后（12小時(shí)⑤癥狀嚴(yán)重，尤其伴休克者。不含食物對(duì)腹膜刺激清---女人易得骨疝（女人大（一）1首選：XB2分為穿刺和切開(kāi)。最常用的是穿刺（二）1，2排出膿液