蛛網(wǎng)膜下腔出血內(nèi)科管理

蛛網(wǎng)膜下腔出血的內(nèi)科管理

前言流行病危險因素SAH識別臨床癥狀識別影像識別內(nèi)科管理再出血腦血管痙攣和DCI腦積水預(yù)防預(yù)后癲癇其它并發(fā)癥流行病發(fā)病率：

2.0~23.0／10萬人，約占卒中5％。男：女=1:1.4病死率：8%~67%前言SAH危險因素獨立危險因素：高血壓、吸煙和酗酒糖尿病不是SAH的危險因素。增加多發(fā)動脈瘤破裂風(fēng)險：吸煙、女性、高血壓、腦血管病家族史和絕經(jīng)后等前言SAH預(yù)防控制高血壓：42%/6mmHg(DBP)戒煙戒酒。推薦及建議：建議對高血壓患者行降壓治療，以預(yù)防缺血性卒中、腦出血以及心臟、腎臟等器官損害(I類A級證據(jù))；高血壓應(yīng)該給予治療，能夠預(yù)防aSAH的危險(I類A級證據(jù))戒煙和戒酒可以用來可以降低aSAH風(fēng)險(I類B級證據(jù))；對高危人群進行動脈瘤篩查的價值不確定(IIb類B級證據(jù))，可用影像學(xué)無創(chuàng)手段來篩查動脈瘤，DSA仍然是金標準。前言aSAH預(yù)后病死率：8%~67%（地區(qū)、醫(yī)學(xué)發(fā)展、種族）8%—20%MRS(4-5)認知功能減退：20%前言預(yù)后相關(guān)因素臨床表現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血的HUNT-HESS分類:

0動脈瘤未破裂

1無癥狀，或輕度頭痛，輕度頸項強直

1a無急性腦膜/腦反應(yīng)，但有固定的神經(jīng)功能缺失

2中等至重度頭痛，頸項強直，或顱神經(jīng)癱瘓(如Ⅲ,Ⅳ)

3嗜睡或混亂，輕度定向障礙

4昏迷，中等至重度偏癱

5深昏迷，去腦強直，垂死表現(xiàn)

*對于嚴重的全身性疾?。ɡ鏗TN，糖尿病，嚴重動脈硬化，慢性阻塞性肺疾患)或血管造影發(fā)現(xiàn).嚴重血管痙攣者，評分加1分前言預(yù)后相關(guān)因素再出血高齡合并其他疾患CT大面水腫腦實質(zhì)或腦室出血癥狀性血管痙攣DCI高熱高糖貧血系統(tǒng)性疾患其他并發(fā)癥前言建議使用已經(jīng)確認有效的量表來評估臨床嚴重程度（IB）早期再出血的概率很高，并與臨床結(jié)局相關(guān)，建議如懷疑aSAH應(yīng)緊急評估和處理（IB）建議出院后對認知、行為、心理綜合評估（IIaB）指南推薦前言討論歇動脈掌的破陡裂危草險時士，除贊了考楊慮大怪小和段位置洋、患沃者的臉年齡谷和健石康狀蘋況時鄰，還革要考帽慮形望態(tài)和欄血流聾動力鑄特征(I怪I鹽b類B級證速據(jù))。豐富學(xué)的蔬外菜飲腳食能可降低aS映AH危險(I干I井b類B級證蘿據(jù))動脈秀瘤修游補后踢，普賤遍推驗薦立授即行耐血管介檢查淡，檢救查是槍否有搭殘留改和復(fù)弱發(fā)的業(yè)需要皆治療歐的動恭脈瘤(I類B級證存據(jù))前言前言流行病危險因素SAH識別臨床癥狀識別影像識別內(nèi)科管理再出血腦血管痙攣和DCI腦積水預(yù)防預(yù)后癲癇其它暢并發(fā)警癥SA善H的臨尋床表止現(xiàn)和炊診斷頭痛渣：20以%（—）惡心萍、嘔吐頸項卻強直短暫的意巖識喪氧失或捎局灶蒜性神經(jīng)攔功能摟障礙癲癇先兆性出麥血識別SA乏H的基舍本診縱斷方鴉法頭部cT平掃。診斷辰性腰日椎穿刺MR鮮I+懇MR攤ACT巴ADS喘A識別建議aS乞AH是經(jīng)貫常被調(diào)誤診品的急睡癥，鄭若患卡者突發(fā)咽劇烈誤頭痛籮，應(yīng)繩高度璃懷疑SA攔H(鮮I輩B)。懷疑SA方H的患崖者需你行CT檢查(I類B級證皆據(jù))，而庫當(dāng)CT檢查怨結(jié)果為陰肌性時借，應(yīng)棵行腰隆椎穿慣刺檢良查(I大B可)。為診鐵斷aS粘AH可以臣使用CT俘A，如落果CT駛A發(fā)現(xiàn)杰動脈疑瘤，殘有助廟于動邁脈瘤逆手術(shù)鐮方案投的選賠擇，董如CT競A不能景確定天，推伙薦DS悠A(I戰(zhàn)Ib俱C級)沒有峰診斷放性CT的患折者，蛙使用MR惱I（FL泊AI塵R,質(zhì)子印相，DW嘩I,抹T2頌GR潑E）是曉合理羊的，坊但是采結(jié)果虹陰性鋒，仍悅需腦正脊液頂檢查(I寺IbC級證據(jù))。為檢王查aS熟AH患者趕或?qū)⒌匾瓮炉煏r執(zhí)三維DS尚A是合貞理的(I艇B)識別前言流行病危險因素SAH識別臨床癥狀識別影像識別內(nèi)科管理再出血腦血管痙攣和DCI腦積水預(yù)防預(yù)后癲癇其它如并發(fā)芒癥預(yù)防糟再出畜血的片內(nèi)科毅措施內(nèi)科講管理隨BP升高擋，出袋血風(fēng)案險增帥加St鋸ro爭ke.躬20盼01約;3祝2:田11刻76–11冶80士.內(nèi)科編管理預(yù)防棵再出乘血的貝內(nèi)科憂措施從aS盈AH發(fā)生敞到動訴脈瘤藝手術(shù)魄期間鐵，應(yīng)職該滴中定控咬制血視壓，擁平衡談卒中熟、高史血壓牽相關(guān)城性再假出血昂和CP拘P的風(fēng)叢險（I饑B）血壓茅控制禮的目基標與疊再出黎血之老間的燈關(guān)系稱還不綢清楚請，建任議SB變P應(yīng)控椅制在16嘩0捆mm莊Hg以內(nèi)夸（II茂a膝C）內(nèi)科鼠管理抗纖威溶降甲低再蘭出血沿風(fēng)險Th圣e歷Co點ch且ra堤ne肆L郵ib蠅ra絮ry釣2猛00晴8,拌I流ss庫ue邀2內(nèi)科柏管理抗纖廊溶治局療增塘加缺秧血風(fēng)里險Th腥e句Co傾ch貍ra哥ne辦L襲ib摩ra插ry競2購00考8,右I屆ss酸ue貞2內(nèi)科冤管理抗纖掛溶治材療對含預(yù)后省無影縱響Th葛e送Co政ch云ra勺ne選L被ib旅ra鄉(xiāng)豐ry凡2鈴00泥8,牙I布ss顫ue紹2內(nèi)科違管理預(yù)防裹再出廢血的克內(nèi)科躺措施對于仆各種鮮原因愉需要榴推遲澇外科山手術(shù)卻的患梢者，貪如果毒再出今血的夕風(fēng)險爆非常侄高同吳時無瞇絕對最禁忌屈癥，壤推薦萄短期般（<7消2枕h）使笑用氨像甲環(huán)硬酸或榨氨基脂乙酸籍，以錢降低暴動脈毫瘤再脈次破致裂的柴風(fēng)險揭（II近a掙B）內(nèi)科膠管理氨甲圾環(huán)酸租預(yù)防治再出灘血開始訪：CT證實48豪h內(nèi)的SA幕H患者劑量予：氨蒜甲環(huán)酸1g勾--爺--暗1g跌/6未h持續(xù)注時間炸：72旋H停止雪：動搜脈瘤夾閉爭或者哭栓塞后J珠Ne羞ur扮os存ur邊g粒97:7死71–77冒8,飲2絲式00藥2內(nèi)科怖管理氨甲屯環(huán)酸朗降低匙再出哪血發(fā)粘生率J益Ne暫ur暢os獻ur薦g博97:7拔71–77蛇8,少2踏00乓2內(nèi)科長管理氨甲文環(huán)酸披未增畜加缺怒血事旦件J幻玉Ne艦ur晨os磁ur僻g桂97:7餓71–77舉8,貸2騾00鍋2內(nèi)科洲管理預(yù)防先再出死血的乞內(nèi)科戒措施盡管鼠目前騎的處姑理措鄰施都屠把臥蛛床休醉息作刻為預(yù)悟防再優(yōu)出血瘡的重廳要方從法，煉但是餡它并之不能礙降低斷再出輛血的丑發(fā)生內(nèi)科析管理盡早窩手術(shù)熔的原握因J貞Ne華ur補os凍ur旅g.拔19百90摟;7親3:異37–47右.內(nèi)科鈔管理外科+介入大部挺分患唯者都省應(yīng)該佛盡早腳進行筋外科喉夾閉閘或血尤管內(nèi)府彈簧胸圈治沈療破宿裂動怠脈瘤慈，以趟降低aS臟AH后再竟出血嫩的發(fā)務(wù)生率粘（I傭B）應(yīng)該紀根據(jù)屈患者必和動合脈瘤謊的特哄點，翠由有歪經(jīng)驗躺的腦牛血管玩外科禾醫(yī)生志和血爪管內(nèi)意醫(yī)師降共同離討論丙，以庭決定告動脈犧瘤的椒治療跪方法續(xù)（I鉛C）內(nèi)科雞管理動脈準瘤栓才塞后華再破墓裂危喇險因臘素AJ夾NR伸A啟m灘J址Ne訴ur慶or使ad省io疑l.需2廚00寸5;椒26客:1州73隙9–17駝43爆.內(nèi)科棗管理IS汪AT研究-死亡建率入選21桿43名患罩者同從時適合紙血管匹內(nèi)彈車簧圈遺技術(shù)開或顯愚微外敏科夾窯閉La漆nc律et.像20紡05堂;3攀66喊:8低09–81語7內(nèi)科毫管理La矛nc糟et.沒20膛05鹿;3五66燦:8呈09–81逮7內(nèi)科遲管理La孕nc火et.佩20忠05芒;3基66和:8杜09–81喊7內(nèi)科爪管理介入爺治療16天后再羨次復(fù)衰發(fā)AJ后NR脖A款m星J屑Ne自ur唉or簡ad磁io掛l.建2寺00宴5;縣26命:1肥73斧9–17葡43企.內(nèi)科橋管理基底臣動脈鏟頂端屋瘤復(fù)航發(fā)J莊Ne徑ur識os聾ur太g.原19耳99本;9功0:倘84巧3–85四2.一年46吧M內(nèi)科憑管理急性噸腦積佩水腦深室引喉流與復(fù)再出膀血Ne首ur賭os咳ur講g批Re封v.良2賽00素6濟Ja粱n;虧29眉(1徹):據(jù)14邪-8內(nèi)科蒙管理腦血慚管痙樸攣和DC奮I的管慣理腦血侄管痙死攣：SA疼H后使狗用影博像或諒超聲殘證實遼的血稅管狹耳窄,S披AH后很脊常見行，多扎發(fā)生籠在7~驕10天，20天左牲右緩解。遲發(fā)腦拍梗死漫（DC棵I）:神經(jīng)注功能威下降者是由續(xù)于腦霜缺血登相關(guān)富，持嘩續(xù)1小時監(jiān)以上除，不監(jiān)能用距其他它的生匹理狀罩況解真釋。遲發(fā)神快經(jīng)功錦能惡饅化（DN袖D）：DC伶I、腦識積水曾、腦非水腫診、發(fā)冠熱、井癲癇品、水電解評質(zhì)紊悔亂內(nèi)科單管理DC幕I監(jiān)測洞和干暈預(yù)監(jiān)測鳥的目撕的：鍋發(fā)現(xiàn)評和治玩療可下逆的星神經(jīng)引功能吸減退濫。臨床肺：在器分級欣較好董的患餓者可耗靠，足在分艷級差宏的患捏者可搞靠性址差。放射惑學(xué)：DS殘A、CT主A、CT邀P生理牛學(xué)：TC填D、EE米G、腦現(xiàn)組織化氧氣硬監(jiān)測內(nèi)科觀管理腦血者管痙攣園和DC飾I的管困理TC拋D可以昆用于夾監(jiān)測值腦血宵管痙趣攣（II泥a平B）CT或MR灌注征有助配于識殃別潛惕在腦殘缺血垮區(qū)域鞭（II背a吊B）內(nèi)科貴管理DC瓶I監(jiān)測富和干扎預(yù)CT銀P興MT枕T暢>偉6.擠4草s和CT虜A異常橡可以獻預(yù)測DC菌ITC趟D監(jiān)測鄰大動瘋脈血睛管痙閘攣的與敏感襪性差餐別較陜大。營一般顏認為雄平均膝血流炸速度<1仙20答c朽m/岔s提示步無血罪管痙貍攣，>2焦00縫c哥m/驅(qū)s和/或MC聲A/毀IC站A悼ra頂ti夾o帶>6存在醒血管獄痙攣DS榴A是診警斷大莊動脈橫血管童痙攣役的金筒標準內(nèi)科茂管理3H治療堤的危撲害題目熔：Ef胃fe轟ct套o煤f隨Hy栗pe疾rv娘ol售em略ic漢T被he芳ra撲py喉o膚n匪Ce弊re蓮br圖al到B千lo益od至F萄lo障w晶Af掘te序r刺Su誤ba食ra守ch只no句id承H啞em悉or就rh武ag披e方法脂：動削脈瘤爹外科鴿夾閉王后，瘋隨機衡分組HV組n=盲41NV組n=建41干預(yù)襯：所輔有患記者給盤予等自張晶來體液80巧ml半/h，每2h給予25勵0m貞l斃5%白蛋夢白。撈共14便d液體豆治療勺的目絮標：HV職g鞏ro喬up扔,具PA偵DP宗1殿4植mm研H晶g滲or適C陰VP務(wù)8悉m隙m員Hg極;NV脆g持ro傭up典,他PA棚DP稻7罵m脈m潔Hg倦o碌r姨CV財P壤5白mm柱H顏g.St蛋ro鉆ke.劉20撈00馬;3捆1:集38判3–39消1.內(nèi)科壞管理預(yù)后癥狀赴性血各管痙豬攣兩梯組發(fā)近生率僵都為20考%St為ro趟ke.珍20玻00氣;3遙1:痕38朋3–39陵1.內(nèi)科值管理3H治療障的危涼害題目糟：Pr備op籃hy騰la途ct脂icHy才pe再rd馳yn響am板icPo完st仆op腿er抹at慌iv膀e滲Fl絡(luò)ui銅d冷Th甜er包ap蹦y蝕af喘te盈r乳SA砌H-壤--代RC演T研究干預(yù)所有貍患者喉發(fā)病72架h內(nèi)進豪行了滑外科版動脈盟瘤夾怠閉手離術(shù)所有遞患者誼同時你給予舌靜脈洋尼莫遞地平2m爛g/殘h，共12天。巴隨后贈改為盲口服江尼莫老地平36絲式0m散g/掏d，共10程-1登4天Gr猶ou鳳p咸A：每嘆天給倉予10襯00棄ml葡萄偶糖和10光00善ml晶體沫液，叫共12天.Gr輕ou淺p應(yīng)B：CV狹P銹8迎-1攜2霞cm召H建2O舒H凱ct顆3梁0樂-凝35卸%驅(qū)MA尚P比術(shù)晶前增餐加20液mm究Hg每天斗給予20糕00波ml葡萄漿糖+2蠟00凡0m庭l0寺.9俘%生理財鹽水+1逼00假0毀to千1否50渴0羅ml膠體蠅液(4皆%白蛋功白50驚0唱ml道a袋nd甚/o桐r仙50屋0–10愉00筋m劑l右旋年糖酐40葡萄慮糖注嫩射液)；共12天多巴皮胺5–15g/露kg愈/m碧inNe高ur懷os昆ur冰ge叨ry謹4釣9:岸59導(dǎo)3–60冰6,莊2宰00超1內(nèi)科爛管理血管福痙攣Ne習(xí)ur令os活ur領(lǐng)ge黨ry祥4蠅9:療59松3–60除6,枕2洋00幟1內(nèi)科蒙管理預(yù)后Ne植ur領(lǐng)os嚷ur框ge去ry者4襪9:椅59功3–60中6,給2量00何1內(nèi)科負管理并發(fā)鉗癥Ne劍ur束os部ur同ge破ry立4仆9:所59雖3–60埋6,有2嬸00束1內(nèi)科房誠管理Cr成it串ic饒al頓C銜ar覆e磁20誤10側(cè),趙14鍋:R斬23Ne仇ur處oc卷ri縫t磁Ca側(cè)re停.20次14侵M探ay姜2蝴8.Ne桌ur狗oc究ri涂t域Ca少re晶.20拴14孝M擊ay塌2提8.腦血譜管痙攣劫和DC濃I的管倆理對于忘癥狀族性腦托血管甚痙攣乞的患哨者，功腦血慚管成顯形術(shù)踢和/或選靜擇性貨動脈畏內(nèi)給夕予血暢管擴螺張劑怖治療仗是合彎理的漠，特紙別是從對誘非導(dǎo)性軋高血父壓無寫迅速誓反應(yīng)袋的患貝者（II按a押B）內(nèi)科逮管理球囊區(qū)血管糊成形卸術(shù)AJ邁NR泥.19枯97均;1或8:數(shù)16乏53–16易60廉.內(nèi)科愛管理腦血較管痙攣繪和DC扯I的管肌理所有aS就AH患者身都應(yīng)束該給斯予口桶服尼證莫地定平（I浩A）；矮但是共應(yīng)該軟注意巖到，菜口服么尼莫想地平焦能夠心改善肢神經(jīng)挪功能軋預(yù)后撿，而邪不是綁血管像痙攣僻。其勻他鈣壇拮抗料劑包基括口缸服或辨靜脈府的價月值還不確底定應(yīng)維蹦持等田量體攔液以忽及正循常血誼容量莫以預(yù)踐防DC挽I（I士B）當(dāng)發(fā)襯展為習(xí)血管正造影鄰血管全痙攣寫之前房誠，不閉推薦辟使用乖預(yù)防啄性高勒血容稿量或蔥球囊萌血管尺成形蠻術(shù)（II新I靈B）誘導(dǎo)宜性高墨血壓詳推薦刃用于DC春I，除柜非基稀線時侮血壓覆已經(jīng)目升高婦或心體功能營狀態(tài)泳不允指許（I尊B(yǎng)）內(nèi)科姓管理臨床克分級著差或斜者Fi困sh植er評分灘高的恩患者啊更有史可能熔發(fā)生情急性中腦積恐水。急性菊腦積飾水：15％～87％慢性誦腦積噸水：8.映9%～48暖%腦積層水的弟管理aS另AH相關(guān)忍性慢裕性癥搬狀性描腦積倒水應(yīng)歲該進泥行永恭久性裕腦脊稅液分霜流（I男C）aS越AH相關(guān)木性急仁性癥崗狀性物腦積鼓水應(yīng)粉該進纏行腦歌脊液污引流鼠（根假據(jù)情自況選始擇EV諒D或腰仔椎引俊流）神（I匯B）內(nèi)科添管理aS警AH相關(guān)伯癲癇扇的處界理6–瀉26薪%危險掩因素響：年齡斜大于65，行外述科手龍術(shù)治奧療；大量器出血烈；腦實樓質(zhì)血均腫或泥梗死MC袍A動脈崖瘤再出血既往存高血標壓研究摟表明陪苯妥京英鈉帳不能姓改善題預(yù)后耍。無抽東搐性協(xié)癲癇內(nèi)科餅管理內(nèi)科魚管理aS鞏AH相關(guān)濫癲癇索的處刺理可以暑考慮索在出厚血后俘即時奶給予守預(yù)防樂性抗件驚厥課藥（II鏈b削B）不建駕議常弱規(guī)長冊期使砍用抗果驚厥婚藥（II巨IB對于釋遲發(fā)賺癲癇繩已知耐危險釣因素今的患劇者，跡如以廁前癲糾癇病攝史、壩腦內(nèi)漂出血躺、頑暗固性慮高血屈壓、炭梗死棟或大雪腦中詢動脈義瘤者斬，可策以考傳慮使擁用（II撞b綱B）內(nèi)科防管理內(nèi)科晌并發(fā)嗓癥的管理低鈉解血癥發(fā)生嚇率約為