心肌炎-教學(xué)講解課件

心肌炎心肌炎2ppt課件概念：

心肌炎是各種致病因子作用下心肌的自身炎癥病變。3ppt課件一、病因：（一）感染性：1、病毒感染柯薩奇B病毒（占所有心肌炎病例的30-50%）ECHO脊灰流感病毒等2、其他微生物感染細(xì)菌螺旋體真菌支原體等（二）非感染性：過(guò)敏變態(tài)反應(yīng)理化藥物毒品等；4ppt課件

二、流行病學(xué)資料

病毒性心肌炎歷史1956年荷蘭學(xué)者發(fā)現(xiàn)病毒性心肌炎1957年Lyon在愛(ài)爾蘭報(bào)告,人柯薩奇病毒感染的心肌炎亞洲從1974年開(kāi)始報(bào)道1978年我國(guó)從一例猝死心肌炎患者心肌組織中分離出柯薩奇B5病毒5ppt課件患病率常估計(jì)在1/10萬(wàn)～10/10萬(wàn)之間。在急性病毒感染的人群中大概有1％～5％的病例心肌受累。上海1981年7、8月份流感期間183例T＞38℃的患者中，心肌炎發(fā)病率為7％。小范圍內(nèi)病毒流行期間心肌炎發(fā)病率變化很大從6～75％不等。一項(xiàng)持續(xù)20年共377841例的尸檢研究中發(fā)現(xiàn)具有心肌炎性改變的例數(shù)僅占0.11％。心肌炎患病率逐年升高，兒童和40歲以下成年人居多。心肌炎起病急緩、輕重差異巨大，輕者多可局限自愈，重則（爆發(fā)型）可迅速導(dǎo)致心衰或猝死?？缮l(fā)，也可爆發(fā)流行，爆發(fā)型感染率高，死亡率高。部分患者遷延遺留各種心律失常，如早搏、AVB，更嚴(yán)重的需植入永久性起搏器。少數(shù)患者可遷延致擴(kuò)張型心肌病，最終導(dǎo)致心衰或猝死6ppt課件三、發(fā)病機(jī)理（病毒性心肌炎）病毒直接作用病毒產(chǎn)生毒性物質(zhì)病毒與抗體的免疫反應(yīng)7ppt課件四、心肌炎的病理心肌細(xì)胞損傷溶解、壞死、變性、腫脹炎性細(xì)胞浸潤(rùn)纖維化過(guò)程細(xì)胞增生、肥大心內(nèi)膜增厚附壁血栓形成8ppt課件

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12ppt課件五、臨床表現(xiàn)癥狀：（一）病毒感染前驅(qū)病史（二）心臟受累表現(xiàn)胸悶心前區(qū)隱痛（心包炎、胸膜炎）心悸氣促水腫暈厥猝死13ppt課件五、臨床表現(xiàn)體征：心率增快或減慢。心律失常心界擴(kuò)大心音及心臟雜音心包磨擦音心力衰竭表現(xiàn)休克表現(xiàn)14ppt課件六、臨床分型：1.亞臨床型無(wú)自覺(jué)癥狀，健康檢查發(fā)現(xiàn)心臟擴(kuò)大或心電圖異常；1-2月可自行好轉(zhuǎn)。感冒后可再發(fā)；2.輕癥自限型有心悸,胸悶癥狀，呈自限性,無(wú)后遺癥；3.猝死型癥狀隱匿，多因突發(fā)室顫、心臟停搏而死亡；4.隱匿進(jìn)展型癥狀隱匿，逐漸加重，數(shù)年后可出現(xiàn)擴(kuò)心；5.慢性遷延型病情反復(fù)遷延，時(shí)輕時(shí)重，常伴心臟擴(kuò)大和心力衰竭，發(fā)展為擴(kuò)張心肌病；6.急性重癥型心肌損害彌漫而嚴(yán)重，心律失常，心臟明顯擴(kuò)大，多為左心衰，有酶學(xué)變化，心電圖可有Q波，酷似急性心肌梗塞，常常并發(fā)心包炎；15ppt課件七、分期病毒性心肌炎根據(jù)病情變化和病程長(zhǎng)短，可分為四期。

1．急性期新發(fā)病、臨床癥狀和檢查發(fā)現(xiàn)明顯而多變，病程多在3個(gè)月以內(nèi)。

2．恢復(fù)期臨床癥狀和客觀檢查好轉(zhuǎn)，但尚未痊愈，病程一般在3-6個(gè)月。

3．慢性期部分病人臨床癥狀、客觀檢查呈反復(fù)變化或遷延不愈，病程多在6個(gè)月以上。

4.后遺癥期患心肌炎時(shí)間已久，臨床已無(wú)明顯癥狀，但遺留較穩(wěn)定的心電圖異常，如室性早搏、房室或束支傳導(dǎo)阻滯、交界區(qū)性心律等。

16ppt課件八、輔助檢查（一）心電圖檢查

可表現(xiàn)各種各樣心律失常敏感性高但特異性低早搏

AVB

心率增快/變慢

ST-T改變Q波形成

肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓17ppt課件18ppt課件（二）X線檢查心臟擴(kuò)大燒瓶心（心包積液）肺淤血或肺水腫征象（三）超聲心動(dòng)圖心臟擴(kuò)大瓣膜狹窄或關(guān)閉不全局部或彌漫性收縮/舒張功能障礙附壁血栓心包積液19ppt課件（四）病毒學(xué)檢查病毒分離檢查病毒中和抗體測(cè)定是對(duì)本病急性期的病初血清與相距3～4周的第二次血清分別測(cè)定病毒中和抗體效價(jià)。如果第二次血清效價(jià)比第一次高4倍，或第一次為≥1：640，則都是陽(yáng)性表現(xiàn)。如果第一次血清病毒中和抗體效價(jià)是1：320，則為可疑陽(yáng)性。20ppt課件（五）血清酶學(xué)檢查心肌損傷標(biāo)記物（cTnI、Myo、CK-MB

)心肌酶學(xué)檢查（AST、CK、CK一MB、LDH）非特異性指標(biāo)（血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白）（六）心內(nèi)膜心肌活檢確診（七）CMR（八）放射性核素檢查21ppt課件九、心肌炎的診斷（1999年）（一）病史與體征

在上呼吸道感染、腹瀉等病毒感染后3周內(nèi)出現(xiàn)心臟表現(xiàn)，如出現(xiàn)不能用一般原因解釋的感染后重度乏力、胸悶、頭昏（心排血量降低所致）、心尖第一心音明顯減弱、舒張期奔馬律、心包摩擦音、心臟擴(kuò)大、充血性心力衰竭或阿斯綜合征等。22ppt課件九、心肌炎的診斷（二）上述感染后3周內(nèi)新出現(xiàn)下列心律失?；蛐碾妶D改變

1.竇性心動(dòng)過(guò)速、房室傳導(dǎo)阻滯、竇房阻滯或束支阻滯。2.多源、成對(duì)室性早搏，自主性房性或交界性心動(dòng)過(guò)速，陣發(fā)或非陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速，心房或心室撲動(dòng)或顫動(dòng)。3.二個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型或下斜型下移≥0.01mV或ST段異常抬高或出現(xiàn)異常Q波。23ppt課件九、心肌炎的診斷（三）心肌損傷的參考指標(biāo)

病程中血清心肌肌鈣蛋白I或肌鈣蛋白T（強(qiáng)調(diào)定量測(cè)定）、CK-MB明顯增高。超聲心動(dòng)圖示心腔擴(kuò)大或室壁活動(dòng)異常和(或)核素心功能檢查證實(shí)左室收縮或舒張功能減弱24ppt課件九、心肌炎的診斷（四）病原學(xué)依據(jù)

1.在急性期從心內(nèi)膜、心肌、心包或心包穿刺液中檢測(cè)出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原。2.病毒抗體：第二份血清中同型病毒抗體(如柯薩奇B組病毒中和抗體或流行性感冒病毒血凝抑制抗體等)滴度較第一份血清升高4倍（2份血清應(yīng)相隔2周以上）或一次抗體效價(jià)≥640者為陽(yáng)性，320者為可疑陽(yáng)性（如以1∶32為基礎(chǔ)者則宜以≥256為陽(yáng)性，128為可疑陽(yáng)性，根據(jù)不同實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)作決定）。3.病毒特異性IgM：以≥1∶320者為陽(yáng)性（按各實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)，需在嚴(yán)格質(zhì)控條件下）。如同時(shí)有血中腸道病毒核酸陽(yáng)性者更支持有近期病毒感染。25ppt課件九、心肌炎的診斷對(duì)同時(shí)具有上述一、二、三（1.2.3.中任何一項(xiàng)）中任何二項(xiàng)，在排除其他原因心肌疾病后，臨床上可診斷急性病毒性心肌炎。如同時(shí)具有四中1.項(xiàng)者，可從病原學(xué)上確診急性病毒性心肌炎；如僅具有四中2.3.項(xiàng)者，在病原學(xué)上只能擬診為急性病毒性心肌炎。26ppt課件九、心肌炎的診斷如患者有阿斯綜合征發(fā)作、充血性心力衰竭伴或不伴心肌梗塞樣心電圖改變、心源性休克、急性腎功能衰竭、持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速伴低血壓或心肌心包炎等一項(xiàng)或多項(xiàng)表現(xiàn)，可診斷為重癥病毒性心肌炎。如僅在病毒感染后3周內(nèi)出現(xiàn)少數(shù)早搏或輕度T波改變，不宜輕易診斷為急性病毒性心肌炎。對(duì)難以明確診斷者，可進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，有條件時(shí)可做心內(nèi)膜心肌活檢進(jìn)行病毒基因檢測(cè)及病理學(xué)檢查。27ppt課件十、心肌炎的鑒別診斷（一）風(fēng)濕性心肌炎常有扁桃體炎或咽峽炎等鏈球菌感染史，因此咽拭物培養(yǎng)常有鏈球菌生長(zhǎng)，抗O增高，血沉明顯增快。風(fēng)濕性心肌炎還可以有典型風(fēng)濕熱表現(xiàn)，即急驟的起病，有低到中度的發(fā)熱，并還有多發(fā)性關(guān)節(jié)炎：以膝、踝、肘、腕、肩等大關(guān)節(jié)對(duì)稱(chēng)性、游走性關(guān)節(jié)發(fā)炎，局部紅腫熱痛（現(xiàn)大多己少見(jiàn)），或僅為關(guān)節(jié)的游走酸痛。四肢內(nèi)側(cè)或軀干皮膚有滲出型的邊緣紅斑，無(wú)痛癢感，壓之退色?？捎衅は陆Y(jié)節(jié)（現(xiàn)已很少見(jiàn)）。病毒性心肌炎無(wú)風(fēng)濕熱的關(guān)節(jié)、皮膚癥狀，抗O不增高，但血清病毒中和抗體檢查呈陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。風(fēng)濕性心肌炎常因有心內(nèi)膜炎而產(chǎn)生二尖瓣返流性收縮期雜音，又可因瓣膜炎癥水腫而有舒張期雜音。與此不同的是病毒性心肌炎多無(wú)舒張期雜音。28ppt課件十、心肌炎的鑒別診斷（二）β受體功能亢進(jìn)綜合征多見(jiàn)于年輕女性。主訴癥狀多而易變化，客觀體征卻少，絕無(wú)心臟擴(kuò)大、心功能不全的體征。心電圖常有竇性心動(dòng)過(guò)速，ST段和T波改變。且易發(fā)生于Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)上。經(jīng)普萘洛爾試驗(yàn)即可使這些異常的心電圖恢復(fù)正常。病毒性心肌炎經(jīng)普萘洛爾試驗(yàn)的短期內(nèi)不能恢復(fù)正常，并常有心律失常、心功能受損的器質(zhì)性心臟病表現(xiàn)。29ppt課件十、心肌炎的鑒別診斷（三）冠心病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化在臨床中有四個(gè)重要易患因素：高脂血癥、高血壓、糖尿病和吸煙。診斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的最有價(jià)值的方法是：作選擇性冠狀動(dòng)脈造影，可以明確見(jiàn)到左或右冠狀動(dòng)脈及其直徑小到100μm的分支的阻塞情況。心電圖則可以有效診斷心肌缺血并確定特定部位的ST一T缺血性改變。結(jié)合臨床心絞痛癥狀即可明確診斷冠心病。冠心病雖然有發(fā)病年齡年輕化的趨向，但其發(fā)病仍多在40歲以上，并且其血清病毒中和抗體亦無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。30ppt課件十一、心肌炎的治療目前為止還沒(méi)有針對(duì)所有心肌炎的特異性治療。（一）休息

急性期要求臥床休息，時(shí)間長(zhǎng)短不一。嚴(yán)重病例需臥床休息3-6個(gè)月，直至心臟大小正常，心衰好轉(zhuǎn)，奔馬律消失。彩超及BNP監(jiān)測(cè)基本正常。逐漸增加活動(dòng)量。（二）飲食

易消化、富含維生素及蛋白質(zhì)（三）抗病毒治療病毒復(fù)制期使用干擾素INF-α300u/ml，每周1次，使用3-6個(gè)月其他抗病毒藥物

建議同時(shí)抗菌治療10-14天31ppt課件十一、心肌炎的治療（四）免疫抑制劑發(fā)病10天-1月后可使用糖皮質(zhì)激素及其他免疫抑制劑。作用：抑制免疫反應(yīng)，中和病毒抗原，清除抗體因子。

以下情況需早期緊急使用激素：嚴(yán)重病毒血癥心源性休克嚴(yán)重心力衰竭高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯持續(xù)性室速及其他惡性室性心律失常

激素使用的好處：抑制抗原抗體反應(yīng)，有利于局部炎癥和水腫的消失，有利于緩解癥狀，渡過(guò)風(fēng)險(xiǎn)。激素使用的不足之處：延長(zhǎng)病程。32ppt課件十一、心肌炎的治療（五）抗心律失常

癥狀不明顯，不影響血流動(dòng)力學(xué)，不產(chǎn)生致命危害的心律失常不需緊急處理，只需要積極治療原發(fā)病。選用抗心律失常藥物的原則：副作用少，療效高。使用要求：使用1種抗心律失常藥物至少1周以上（胺碘酮1個(gè)月以上），無(wú)效時(shí)再更換另一種藥物，換藥時(shí)必須第一種藥物停用5個(gè)半衰期，目的是減少藥物之間電生理效應(yīng)的復(fù)雜影響。以使用3個(gè)月以上為宜，有效后逐漸減量。（六）營(yíng)養(yǎng)支持治療

大劑量維生素C能量合劑（ATP、輔酶A、細(xì)胞色素C、肌苷）環(huán)化腺苷酸（CAMP）極化液?；撬彷o酶Q10曲美他嗪33ppt課件十一、心肌炎的治療（七）心力衰竭治療

利尿擴(kuò)血管

ACEI

磷酸二酯酶抑制劑

β2受體激動(dòng)劑洋地黃制劑（急性期敏感性增高，注意洋地黃中毒）（八）醛固酮拮抗劑

抗心肌纖維化，抗心律失常

（九）其他藥物

精氨酸低分子肝素34ppt課件十一、心肌炎的治療（十）中醫(yī)中藥

黃芪（十一）臨時(shí)起搏（十二）器械治療

血流濾過(guò)/血漿置換

IABP

ECMO（膜肺技術(shù)）人工心臟支持35ppt課件十二、心肌炎的預(yù)防加強(qiáng)身體鍛煉，提高機(jī)體抗病能力，避免勞累以預(yù)防病毒、細(xì)菌感染。發(fā)病后注意休息，進(jìn)營(yíng)養(yǎng)豐富之飲食，以利心臟恢復(fù)。對(duì)少數(shù)病毒感染，如麻疹、脊髓炎等可通過(guò)預(yù)防接種達(dá)到預(yù)防目的。預(yù)防鏈球菌感染也可抑制病毒危害，因此及時(shí)服用一些解表、清熱解