中國(guó)分化型甲狀腺癌診治指南解讀

甲狀腺結(jié)節(jié)(jiéjié)和分化型甲狀腺癌診治指南(2012)普外二區(qū)呂金鋒第一頁(yè)，共九十六頁(yè)。精選ppt第二頁(yè)，共九十六頁(yè)。精選ppt第三頁(yè)，共九十六頁(yè)。精選ppt第四頁(yè)，共九十六頁(yè)。精選ppt第五頁(yè)，共九十六頁(yè)。精選ppt第六頁(yè)，共九十六頁(yè)。精選ppt第七頁(yè)，共九十六頁(yè)。精選ppt第八頁(yè)，共九十六頁(yè)。精選ppt第九頁(yè)，共九十六頁(yè)。精選ppt第十頁(yè)，共九十六頁(yè)。精選ppt第十一頁(yè)，共九十六頁(yè)。精選ppt第十二頁(yè)，共九十六頁(yè)。精選ppt第十三頁(yè)，共九十六頁(yè)。精選ppt第十四頁(yè)，共九十六頁(yè)。精選ppt第十五頁(yè)，共九十六頁(yè)。精選ppt第十六頁(yè)，共九十六頁(yè)。精選ppt流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)甲狀腺結(jié)節(jié)

觸診：患病率女性5％，男性1％（富碘地區(qū)）超聲：患病率19％-67％,尤其女性和老年人高發(fā)，其中5%為多發(fā)，而甲狀腺癌占5%-15% 尸檢：50%生前患有甲狀腺結(jié)節(jié)甲狀腺癌年發(fā)病率在增加，但病死率在下降（早發(fā)現(xiàn)--微小癌）分化型甲狀腺癌占全部甲狀腺癌的90％以上（吳毅。甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南。中華內(nèi)分泌外科(wàikē)雜志，2012，6（1）：1-2。）第十七頁(yè)，共九十六頁(yè)。精選ppt甲狀腺手術(shù)(shǒushù)適應(yīng)癥1甲狀腺結(jié)節(jié)直徑大于2CM；2有甲狀腺功能亢進(jìn)：（1）原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)碘治療后效果不明顯，（2）繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)，（3）高功能腺瘤；3有惡性傾向；4有壓迫癥狀：氣管--胸悶憋喘、食管--吞咽阻擋、血管--腦缺血、神經(jīng)--聲音嘶啞飲水嗆咳；5胸骨后甲狀腺腫；6巨大甲狀腺腫影響外觀及生活(shēnghuó)，有礙美容。第十八頁(yè)，共九十六頁(yè)。精選ppt甲狀腺結(jié)節(jié)(jiéjié)不手術(shù)者的隨診1結(jié)節(jié)增大，彩超+FNA--結(jié)節(jié)增大合理定義：結(jié)節(jié)直徑增加20%（相當(dāng)于體積增大50%），或同時(shí)在兩個(gè)方向增加至少2mm；2初次FNA為良性，應(yīng)連續(xù)隨訪6-18個(gè)月（每3個(gè)月），大小不變則可以每年檢查一次；3反復(fù)檢查不能確定，或囊性結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)，考慮手術(shù)；4優(yōu)甲樂(lè)抑制治療：（1）優(yōu)甲樂(lè)抑制TSH有助于縮小結(jié)節(jié)，（2）且可預(yù)防低碘地區(qū)人群長(zhǎng)出新結(jié)節(jié)，但碘攝入正常人群效果不明顯，所以(suǒyǐ)碘攝入正常地區(qū)不推薦常規(guī)使用，大約只有17-25%的結(jié)節(jié)縮小達(dá)到50%以上，（3）結(jié)節(jié)已增大者可停用，考慮繼續(xù)觀察或手術(shù)；第十九頁(yè)，共九十六頁(yè)。精選ppt中國(guó)版甲狀腺癌診治(zhěnzhì)指南發(fā)布第二十頁(yè)，共九十六頁(yè)。20精選ppt2012年7月20日，新版NCCN指南發(fā)布(fābù)；更新版ATA指南也與2009年11月發(fā)布(fābù)；ESMO也于2010年發(fā)布了歐洲版甲狀腺癌指南。第二十一頁(yè)，共九十六頁(yè)。2023/7/321精選ppt甲狀腺癌中央組淋巴結(jié)清掃術(shù)的術(shù)語(yǔ)(shùyǔ)與分類的多學(xué)科共識(shí)美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)（ATA）甲狀腺結(jié)節(jié)(jiéjié)與分化型甲狀腺癌指南更新版第二十二頁(yè)，共九十六頁(yè)。2023/7/322精選ppt歐洲的ESMO指南(zhǐnán)2010年也已發(fā)布第二十三頁(yè)，共九十六頁(yè)。2023/7/323精選ppt第二十四頁(yè)，共九十六頁(yè)。精選ppt一、甲狀腺結(jié)節(jié)(jiéjié)

(23項(xiàng))第二十五頁(yè)，共九十六頁(yè)。精選ppt1-1甲狀腺結(jié)節(jié)的評(píng)估要點(diǎn)是良惡性(èxìng)鑒別。(A)1-2所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)檢測(cè)血清促甲狀腺激素（TSH）水平。(A)1-3不建議用血清甲狀腺球蛋白（Tg）來(lái)評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性。(F)1-4不建議也不反對(duì)在甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性評(píng)估中使用血清降鈣素（Ct）檢測(cè)。(I)1-5所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)行頸部超聲檢查。(A)1-6超聲檢查可協(xié)助鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，鑒別能力與超聲醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)相關(guān)。(C)1-7直徑>1cm且伴有血清TSH降低的甲狀腺結(jié)節(jié)，應(yīng)行甲狀腺131I或99mTc核素顯像，判斷結(jié)節(jié)是否有自主攝取功能。(A)1-8不建議將CT、MRI和18F-FDGPET作為評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的常規(guī)檢查。(E)

1-9術(shù)前評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性時(shí)，細(xì)針穿刺抽吸活檢（FNAB）是敏感度和特異度最高的方法。(A)1-10超聲引導(dǎo)下FNAB可以提高取材成功率和診斷準(zhǔn)確率。(B)第二十六頁(yè)，共九十六頁(yè)。精選ppt1-11經(jīng)FNAB仍不能確定良惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)，可對(duì)穿刺標(biāo)本進(jìn)行甲狀腺癌分子標(biāo)記物（如BRAF突變、Ras突變、RET/PTC重排等）檢測(cè)(jiǎncè)。(C)1-12多數(shù)甲狀腺良性結(jié)節(jié)的隨訪間隔為6-12個(gè)月；暫未接受治療的可疑惡性或惡性結(jié)節(jié)，可以縮短隨訪間隔。(C)1-13體積增大超過(guò)50%的甲狀腺結(jié)節(jié)，是FNAB的適應(yīng)證。(B)1-14符合手術(shù)適應(yīng)證的良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者可選擇手術(shù)治療。(B)1-15手術(shù)治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)后如發(fā)生甲狀腺功能減退（甲減），應(yīng)及時(shí)給予左甲狀腺素（L-T4）替代治療。(A)1-16良性甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)后，不建議用TSH抑制治療來(lái)預(yù)防結(jié)節(jié)再發(fā)。(E)第二十七頁(yè)，共九十六頁(yè)。精選ppt1-17不建議常規(guī)使用非手術(shù)方法治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)，包括TSH抑制治療、131I治療、超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮無(wú)水酒精注射（PEI）、經(jīng)皮激光(jīguāng)消融術(shù)（PLA）和射頻消融（RFA）。(E)1-18131I主要用于治療具有自主攝取功能并伴有甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）的良性甲狀腺結(jié)節(jié)。妊娠和哺乳期禁忌131I治療。(A)1-19如131I治療4-6個(gè)月后甲亢仍未緩解、結(jié)節(jié)無(wú)縮小，應(yīng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和甲狀腺核素顯像復(fù)查情況，考慮再次給予131I治療或采取其他治療方法。(B)1-20131I治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)后如發(fā)生甲減，應(yīng)及時(shí)給予L-T4替代治療。(A)第二十八頁(yè)，共九十六頁(yè)。精選ppt1-21對(duì)兒童(értóng)甲狀腺結(jié)節(jié)患者的評(píng)估和治療，與成年患者基本一致。(B)1-22兒童甲狀腺結(jié)節(jié)中的“熱結(jié)節(jié)”也要進(jìn)一步評(píng)估。(B)1-23甲狀腺結(jié)節(jié)患兒如有MTC或MEN2型的家族史，建議進(jìn)行RET基因突變檢測(cè)。(A)第二十九頁(yè)，共九十六頁(yè)。精選ppt甲狀腺結(jié)節(jié)(jiéjié)的定義甲狀腺結(jié)節(jié)是指甲狀腺細(xì)胞在局部異常生長(zhǎng)所引起的散在病變。雖能觸及、但在超聲檢查中未能證實(shí)(zhèngshí)的“結(jié)節(jié)”，不能診斷為甲狀腺結(jié)節(jié)。體檢未能觸及、而在影像學(xué)檢查偶然發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)稱作“甲狀腺意外結(jié)節(jié)”

。第三十頁(yè)，共九十六頁(yè)。精選ppt甲狀腺結(jié)節(jié)(jiéjié)的評(píng)估要點(diǎn)5%-15%的甲狀腺結(jié)節(jié)為惡性，即甲狀腺癌[2]。良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床處理不同，對(duì)患者生存質(zhì)量（qualityoflife,QOL）的影響和涉及的醫(yī)療花費(fèi)也有顯著差異。因此，甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)估(pínɡɡū)的要點(diǎn)是良惡性鑒別。推薦1-1：甲狀腺結(jié)節(jié)的評(píng)估要點(diǎn)是良惡性鑒別。（推薦級(jí)別A）第三十一頁(yè)，共九十六頁(yè)。精選ppt高分辨率超聲檢查是評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的首選方法所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)行頸部超聲檢查。（推薦級(jí)別A）

直徑>1cm且伴有血清TSH降低(jiàngdī)的甲狀腺結(jié)節(jié)，應(yīng)行甲狀腺131I或99mTc核素顯像，判斷結(jié)節(jié)是否有自主攝取功能。（推薦級(jí)別A）第三十二頁(yè)，共九十六頁(yè)。精選ppt甲狀腺癌的危險(xiǎn)(wēixiǎn)因素：①童年期頭頸部放射線照射史或放射性塵埃接觸史②全身放射治療史③有分化型甲狀腺癌（differentiatedthyroidcancer,DTC）、甲狀腺髓樣癌（medullarythyroidcancer,MTC）或多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多發(fā)性息肉病、某些甲狀腺癌綜合征（如Cowden綜合征、Carney綜合征、Werner綜合征和Gardner綜合征等）的既往史或家族史④男性⑤結(jié)節(jié)生長(zhǎng)迅速⑥伴持續(xù)性聲音(shēngyīn)嘶啞、發(fā)音困難，并可排除聲帶病變（炎癥、息肉等）⑦伴吞咽困難或呼吸困難⑧結(jié)節(jié)形狀不規(guī)則、與周?chē)M織粘連固定⑨伴頸部淋巴結(jié)病理性腫大第三十三頁(yè)，共九十六頁(yè)。精選ppt術(shù)前評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性時(shí)，F(xiàn)NAB是敏感度和特異度最高的方法。（推薦級(jí)別A）超聲引導(dǎo)(yǐndǎo)下FNAB可以提高取材成功率和診斷準(zhǔn)確率。（推薦級(jí)別B）第三十四頁(yè)，共九十六頁(yè)。精選ppt良性甲狀腺結(jié)節(jié)(jiéjié)的手術(shù)治療下述情況下，可考慮手術(shù)治療甲狀腺結(jié)節(jié)：①出現(xiàn)與結(jié)節(jié)明顯相關(guān)的局部壓迫癥狀；②合并甲狀腺功能亢進(jìn)，內(nèi)科治療無(wú)效者；③腫物位于胸骨后或縱隔內(nèi)；④結(jié)節(jié)進(jìn)行性生長(zhǎng)(shēngzhǎng)，臨床考慮有惡變傾向或合并甲狀腺癌高危因素。因外觀或思想顧慮過(guò)重影響正常生活而強(qiáng)烈要求手術(shù)者，可作為手術(shù)的相對(duì)適應(yīng)證。第三十五頁(yè)，共九十六頁(yè)。精選ppt良性甲狀腺結(jié)節(jié)的手術(shù)(shǒushù)原則在徹底(chèdǐ)切除甲狀腺結(jié)節(jié)的同時(shí)，盡量保留正常甲狀腺組織。建議慎重使用全/近全甲狀腺切除術(shù)式。后者的適應(yīng)證為：結(jié)節(jié)彌漫性分布于雙側(cè)甲狀腺，導(dǎo)致術(shù)中難以保留較多正常甲狀腺組織。術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)甲狀旁腺和喉返神經(jīng)。第三十六頁(yè)，共九十六頁(yè)。精選ppt良性甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)后，不建議用TSH抑制治療來(lái)預(yù)防結(jié)節(jié)再發(fā)。（推薦(tuījiàn)級(jí)別E）

不建議常規(guī)使用非手術(shù)方法治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)，包括TSH抑制治療、131I治療、PEI、PLA和RFA。（推薦級(jí)別E）

第三十七頁(yè)，共九十六頁(yè)。精選ppt第三十八頁(yè)，共九十六頁(yè)。精選ppt二、分化(fēnhuà)型甲狀腺癌（DTC）（49項(xiàng)）

第三十九頁(yè)，共九十六頁(yè)。精選ppt2-1DTC手術(shù)中，選擇性應(yīng)用全/近全甲狀腺切除術(shù)或甲狀腺腺葉+峽部切除術(shù)。C2-2DTC術(shù)中在有效保留甲狀旁腺和喉返神經(jīng)情況(qíngkuàng)下，行病灶同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。A2-3對(duì)臨床頸部非中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（cN1b）的DTC患者，行側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。B2-4對(duì)部分臨床頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（cN1a）的DTC患者，行擇區(qū)性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。C2-5對(duì)所有DTC患者均應(yīng)進(jìn)行術(shù)后AJCCTNM分期和復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度低、中、高危分層，以助于預(yù)測(cè)患者預(yù)后、指導(dǎo)個(gè)體化的術(shù)后治療和隨訪方案、交流患者醫(yī)療信息。A2-6按照良性甲狀腺疾病手術(shù)、但術(shù)后病理診斷為DTC者，應(yīng)根據(jù)腫瘤的TNM分期和復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層、再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)、隨訪的便利性、患者的意愿和依從性等因素，進(jìn)行綜合分析，確定是否再次手術(shù)。C2-7DTC手術(shù)后，選擇性應(yīng)用131I清甲治療。A2-8妊娠期、哺乳期、計(jì)劃短期（6個(gè)月）內(nèi)妊娠者和無(wú)法依從輻射防護(hù)指導(dǎo)者，禁忌進(jìn)行131I清甲治療。F2-9131I清甲治療前評(píng)估發(fā)現(xiàn)有再次手術(shù)指證者，應(yīng)先行手術(shù)治療；僅在患者有再次手術(shù)的禁忌證或拒絕再次手術(shù)時(shí)，可考慮直接進(jìn)行清甲治療。A2-10清甲治療前，停用L-T4至少2-3周或使用重組人TSH（rhTSH），使血清TSH升高至>30mU/L。A第四十頁(yè)，共九十六頁(yè)。精選ppt2-11不建議也不反對(duì)進(jìn)行清甲治療前的診斷性全身核素顯像（Dx-WBS）。I2-12131I清甲治療前低碘飲食（<50μg/d）至少1-2周，避免應(yīng)用含碘造影劑和藥物（如胺碘酮等）。B2-13131I清甲治療前對(duì)患者進(jìn)行輻射安全防護(hù)指導(dǎo)。B2-14非高危DTC患者清甲治療的131I劑量為1.11-3.7GBq(30-100mCi)。B2-15中、高危DTC患者兼顧清灶目的時(shí)，清甲治療的131I劑量為（100-200mCi）131I。C2-16131I清甲治療后出現(xiàn)的短期副作用多可自行緩解，無(wú)需特殊處置。B2-17131I清甲治療后2-10天之間應(yīng)進(jìn)行治療后WBS（Rx-WBS）檢查。B2-18DTC患者131I清甲治療后24-72h內(nèi)開(kāi)始（或繼續(xù)）L-T4治療。B2-19對(duì)無(wú)法手術(shù)切除的攝碘性DTC轉(zhuǎn)移灶，可選擇性應(yīng)用131I清灶治療。B2-20首次131I清灶治療應(yīng)在131I清甲后至少3個(gè)月后進(jìn)行。重復(fù)(chóngfù)清灶治療宜間隔4-8個(gè)月。C第四十一頁(yè)，共九十六頁(yè)。精選ppt2-21單次131I清灶治療的經(jīng)驗(yàn)(jīngyàn)劑量為（100-200mCi）。C2-22尚無(wú)131I治療劑量（包括單次劑量和累積劑量）的明確上限，但隨131I治療次數(shù)增多和131I累積劑量加大，輻射副作用的風(fēng)險(xiǎn)增高.C2-23女性DTC患者在131I治療后6-12個(gè)月內(nèi)避免妊娠。C2-24DTC患者術(shù)后應(yīng)及時(shí)給予TSH抑制治療。B2-25DTC術(shù)后TSH抑制治療首選L-T4口服制劑。A2-26基于DTC患者的腫瘤復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度和TSH抑制治療的副作用風(fēng)險(xiǎn)，設(shè)立DTC患者術(shù)后TSH抑制治療的個(gè)體化目標(biāo)。C2-27TSH抑制治療的L-T4劑量需根據(jù)TSH抑制目標(biāo)調(diào)整，存在個(gè)體差異。A2-28L-T4的起始劑量因患者年齡和伴發(fā)疾病情況而異。L-T4應(yīng)當(dāng)清晨空腹頓服。B2-29L-T4劑量調(diào)整期間，每4周左右測(cè)定血清TSH。A2-30對(duì)需要將TSH抑制到低于TSH正常參考范圍下限的DTC患者，評(píng)估治療前基礎(chǔ)骨礦化狀態(tài)并定期監(jiān)測(cè)。C第四十二頁(yè)，共九十六頁(yè)。精選ppt2-31絕經(jīng)后女性DTC者在TSH抑制治療期間應(yīng)接受骨質(zhì)疏松癥（OP）初級(jí)預(yù)防；達(dá)到OP診斷標(biāo)準(zhǔn)者，啟動(dòng)正規(guī)抗OP治療。B2-32對(duì)需要將TSH抑制到低于TSH正常參考范圍下限的DTC患者，評(píng)估治療前基礎(chǔ)心臟情況并定期監(jiān)測(cè)。C2-33TSH抑制治療期間，可選擇性應(yīng)用β受體阻滯劑預(yù)防心血管系統(tǒng)副作用。C2-34不建議在DTC治療中常規(guī)使用外照射治療或化學(xué)治療。F2-35在常規(guī)治療無(wú)效且處于進(jìn)展?fàn)顟B(tài)的晚期DTC患者中，可以考慮使用新型靶向藥物治療。C2-36對(duì)DTC患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪。A2-37對(duì)已清除全部甲狀腺的DTC患者，隨訪血清Tg變化是判別患者是否存在腫瘤殘留或復(fù)發(fā)的重要手段(shǒuduàn)。A2-38隨訪血清Tg應(yīng)采用同種檢測(cè)試劑，每次測(cè)定血清Tg時(shí)均應(yīng)同時(shí)檢測(cè)TgAb。A2-39隨訪期間可根據(jù)DTC患者的復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度，選擇性應(yīng)用血清基礎(chǔ)Tg（TSH抑制狀態(tài)下）或TSH刺激后（TSH>30mU/L）的Tg檢測(cè)。C2-40對(duì)已清除全部甲狀腺的DTC患者，提示其無(wú)病生存的Tg切點(diǎn)值可設(shè)定為：基礎(chǔ)Tg（TSH抑制狀態(tài)下）1ng/mL；TSH刺激后（TSH>30mU/L）的Tg2ng/mL。C第四十三頁(yè)，共九十六頁(yè)。精選ppt2-41未完全切除甲狀腺的DTC患者，術(shù)后每6個(gè)月檢測(cè)血清Tg（同時(shí)檢測(cè)TgAb）。對(duì)Tg有持續(xù)升高趨勢(shì)者，應(yīng)考慮甲狀腺組織或腫瘤生長(zhǎng)，需結(jié)合頸部超聲等其他檢查進(jìn)一步評(píng)估。C2-42DTC隨訪期間應(yīng)定期（間隔(jiàngé)3-12個(gè)月）進(jìn)行頸部超聲檢查。B2-43對(duì)可疑淋巴結(jié)可行穿刺活檢和/或穿刺針沖洗液的Tg檢測(cè)。B2-44對(duì)已清除全部甲狀腺的DTC患者，可在隨訪中根據(jù)復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度，選擇性應(yīng)用Dx-WBS。C2-45不建議在DTC隨訪中常規(guī)使用18F-FDGPET、CT或MRI檢查。E2-46DTC的長(zhǎng)期隨訪內(nèi)容中，應(yīng)納入131I治療的長(zhǎng)期安全性、TSH抑制治療效果和某些伴發(fā)疾?。ㄈ缧呐K疾病、其他惡性腫瘤等）的病情變化。C2-47針對(duì)DTC復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶，可選擇的治療方案依次為：手術(shù)切除（可能通過(guò)手術(shù)治愈者）、131I治療（病灶可以攝碘者）、外放射治療、TSH抑制治療情況下觀察（腫瘤無(wú)進(jìn)展或進(jìn)展較慢，并且無(wú)癥狀、無(wú)重要區(qū)域如中樞神經(jīng)系統(tǒng)等受累者）、化學(xué)治療和新型靶向藥物治療（疾病迅速進(jìn)展的難治性DTC患者）。B2-48甲狀腺已完全清除的DTC患者，如在隨訪中血清Tg水平持續(xù)增高（>10ng/mL）、但影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)病灶，可經(jīng)驗(yàn)性給予（100-200mCi）131I治療；如治療后Rx-WBS發(fā)現(xiàn)DTC病灶或血清Tg水平減低，可重復(fù)131I治療，否則應(yīng)停止131I治療，以TSH抑制治療為主。C2-49應(yīng)根據(jù)隨訪過(guò)程中獲得的新數(shù)據(jù)，建立DTC的動(dòng)態(tài)危險(xiǎn)度評(píng)估模式，并積極探索評(píng)估時(shí)需納入的參數(shù)、評(píng)估間隔時(shí)間和后續(xù)的處理方案。C第四十四頁(yè)，共九十六頁(yè)。精選ppt分化(fēnhuà)型甲狀腺癌（DTC）超過(guò)(chāoguò)90%的甲狀腺癌為DTC治療方法主要包括：手術(shù)治療、術(shù)后131I治療和TSH抑制治療。其中，手術(shù)治療最為重要第四十五頁(yè)，共九十六頁(yè)。精選ppt2023/7/346發(fā)病率增高(zēnggāo)最快的實(shí)體癌Theincidenceofthyroidcarcinomaisincreasingfasterthananyothersolidtumor.

——StevenI.Sherman,MD,ofTheUniversityofTexasM.D.AndersonCancerCenterduringarecentpresentationattheNationalComprehensiveCancerNetwork’s14thAnnualConferenceonMarch14（2009）.

1989～2012發(fā)病率增長(zhǎng)4.99倍（美國(guó)數(shù)據(jù)）男性每年增長(zhǎng)6.2女性每年增長(zhǎng)7.3增長(zhǎng)包括各種族、年齡、性別、分期(fēnqī)重視：5～15%的甲狀腺結(jié)節(jié)是癌！第四十六頁(yè)，共九十六頁(yè)。精選ppt2023/7/347美國(guó)1989-2012年每年(měinián)新發(fā)病例數(shù)資料(zīliào)來(lái)源：ACancerJournalforClinicians第四十七頁(yè)，共九十六頁(yè)。精選ppt2023/7/3華中科技大學(xué)附屬(fùshǔ)協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科48在女性惡性腫瘤(èxìngzhǒngliú)中上升驚人！第四十八頁(yè)，共九十六頁(yè)。精選ppt中國(guó)甲狀腺癌發(fā)病率增長(zhǎng)(zēngzhǎng)同樣嚴(yán)重上海CDC2011年發(fā)布2010年惡性腫瘤報(bào)告(bàogào)甲狀腺癌上升至女性惡性腫瘤第五位占比為6.02%現(xiàn)患病人：女性第三位（7.74%）；男性第十位（2.73%）北京2012年6月發(fā)布2011年度健康白皮書(shū)甲狀腺癌由2001年女性惡性腫瘤第十位升至第五位是上升最快的女性惡性腫瘤，每年增長(zhǎng)14.2%9年間增長(zhǎng)了225.2%（前列腺癌200.5%）2023/7/349第四十九頁(yè)，共九十六頁(yè)。精選ppt《中華普通外科雜志》2011年第四期發(fā)表天津資料截止2006年，近26年天津市甲狀腺癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，其中乳頭狀癌的發(fā)病率增加了5.7倍女性甲狀腺癌與1981年比較發(fā)病率增長(zhǎng)了267％，年均增長(zhǎng)3.1％，增長(zhǎng)速度在全部女性癌癥中排第2位?！吨腥A內(nèi)分泌代謝雜志》2010年第十期發(fā)表杭州市蕭山區(qū)1988～2009年甲狀腺癌發(fā)病資料20年來(lái)，甲狀腺癌發(fā)病率呈顯著上升趨勢(shì)，女性尤其明顯；2009年女性甲狀腺癌發(fā)病率達(dá)23.81/10萬(wàn)，占女性惡性腫瘤(èxìngzhǒngliú)發(fā)病的7.66％。居女性惡性腫瘤發(fā)病第3位，男性第7位。2023/7/350第五十頁(yè)，共九十六頁(yè)。精選ppt2023/7/351早期診治率提高是最重要的原因也是死亡率沒(méi)有(méiyǒu)同步上升的原因第五十一頁(yè)，共九十六頁(yè)。精選ppt2023/7/352復(fù)發(fā)(fùfā)風(fēng)險(xiǎn)并不小MazzaferriEL,etal.AmJMed.1994;97:418-428.第五十二頁(yè)，共九十六頁(yè)。精選ppt2023/7/353美國(guó)大宗病例(bìnglì)統(tǒng)計(jì)（53856例）ANationalCancerDataBasereporton53,856casesofthyroidcarcinomatreatedintheU.S.（1985～1995）Cancer.1998;83:2638-2648.第五十三頁(yè)，共九十六頁(yè)。精選ppt2023/7/354初治后10年內(nèi)復(fù)發(fā)(fùfā)風(fēng)險(xiǎn)最高第五十四頁(yè)，共九十六頁(yè)。精選ppt2023/7/355第五十五頁(yè)，共九十六頁(yè)。精選ppt影響療效(liáoxiào)的最大因素2023/7/356★我國(guó)以上海為例，五年生存率為90.31%，說(shuō)明早期發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)和規(guī)范治療還有待加強(qiáng)！第五十六頁(yè)，共九十六頁(yè)。精選ppt如何確定(quèdìng)DTC手術(shù)的甲狀腺切除術(shù)式?第五十七頁(yè)，共九十六頁(yè)。精選ppt如何(rúhé)確定DTC手術(shù)的甲狀腺切除術(shù)式?DTC的甲狀腺切除術(shù)式主要包括全/近全甲狀腺切除術(shù)和甲狀腺腺葉+峽部切除術(shù)。全甲狀腺切除術(shù)即切除所有甲狀腺組織，無(wú)肉眼可見(jiàn)的甲狀腺組織殘存(cáncún)；近全甲狀腺切除術(shù)即切除幾乎所有肉眼可見(jiàn)的甲狀腺組織（保留<1g的非腫瘤性甲狀腺組織，如喉返神經(jīng)入喉處或甲狀旁腺處的非腫瘤性甲狀腺組織）。2023/7/358第五十八頁(yè)，共九十六頁(yè)。精選ppt歐美指南(zhǐnán)觀點(diǎn)ATA、NCCN、ETA、ESMO，其基本原則高度一致。外科手術(shù)只推薦三種方式：患側(cè)腺葉切除、甲狀腺全切和近全切，腺葉切除僅限于單個(gè)小于1cm的低危腫瘤，主流方式是甲狀腺全切或近全切；中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)主張預(yù)防性清掃，側(cè)方淋巴結(jié)主張治療(zhìliáo)性清掃。均推薦手術(shù)+TSH抑制+碘131治療是主流的綜合治療模式。2023/7/359第五十九頁(yè)，共九十六頁(yè)。精選ppt1997年《克氏外科學(xué)》15版當(dāng)時(shí)關(guān)于手術(shù)的原則與目前(mùqián)國(guó)內(nèi)有相似之處腫瘤大于1.5cm選擇全切，小于1.5cm可腺葉切除包含有次全切除（患側(cè)全切、對(duì)側(cè)次全切除）但始終沒(méi)有小于一側(cè)腺葉切除的手術(shù)方式！當(dāng)時(shí)已經(jīng)指出：腺葉切除對(duì)側(cè)復(fù)發(fā)率7%，且半數(shù)死于甲狀腺癌全切總復(fù)發(fā)率（11%）比次全切除的復(fù)發(fā)率（22%）低，且這一點(diǎn)很重要，因?yàn)閺?fù)發(fā)的甲狀腺癌患者半數(shù)死于此??！2023/7/360第六十頁(yè)，共九十六頁(yè)。精選ppt2023/7/361SabistonTextbookofSurgery,18thed.2007經(jīng)典的外科學(xué)參考書(shū)只推薦三種甲狀腺手術(shù)(shǒushù)方式，不足一側(cè)腺葉全切的方式?jīng)]有優(yōu)點(diǎn)，也不推薦，國(guó)內(nèi)的諸多手術(shù)(shǒushù)方式需要規(guī)范！第六十一頁(yè)，共九十六頁(yè)。精選ppt如何(rúhé)確定DTC手術(shù)的甲狀腺切除術(shù)式全/近全甲狀腺切除術(shù)可為DTC患者帶來(lái)下述益處：①一次性治療多灶性病變；②利于術(shù)后監(jiān)控腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移；③利于術(shù)后131I治療；④減少腫瘤復(fù)發(fā)和再次手術(shù)的幾率（特別是對(duì)中、高危DTC患者），從而避免再次手術(shù)導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率增加；⑤準(zhǔn)確評(píng)估患者的術(shù)后分期和危險(xiǎn)度分層。另一方面，全/近全甲狀腺切除術(shù)后，將不可避免地發(fā)生永久性甲減；并且，這種術(shù)式對(duì)外科醫(yī)生專業(yè)技能的要求較高，術(shù)后甲狀旁腺功能受損和/或喉返神經(jīng)(shénjīng)損傷的概率增大。2023/7/362第六十二頁(yè)，共九十六頁(yè)。精選ppt《柳葉刀》雜志2003年2月講座欄目(lánmù)發(fā)表的《甲狀腺癌》，全面介紹了甲狀腺癌的診斷、治療和隨訪原則，重點(diǎn)論述了為什么甲狀腺全切是大多數(shù)（64.8%）分化型甲狀腺癌的最優(yōu)手術(shù)方式：乳頭狀癌有60～85%雙側(cè)都有病灶；一側(cè)腺葉切除后，5～10%的復(fù)發(fā)位于對(duì)側(cè)腺葉；碘131治療的效果以及Tg作為分化型甲狀腺癌標(biāo)志物的特異性都是殘留的甲狀腺組織越少越好。2023/7/363第六十三頁(yè)，共九十六頁(yè)。精選ppt只推薦(tuījiàn)三種甲狀腺手術(shù)方式Threeprimarysurgicalstrategiesexistforthetreatmentofdifferentiatedthyroidcancer:totalthyroidectomy,near-totalthyroidectomy,andlobectomywithisthmusectomy.Subtotalthyroidectomyisaprocedureinwhichpreservationofseveralgramsofthyroidtissueisinvolved.Duetohighercomplicationratesencounteredwhensubsequentsurgeryisindicated,subtotalthyroidectomyisnotarecommendedtreatmentoptionforpatientswithdifferentiatedthyroidcancer.2023/7/364第六十四頁(yè)，共九十六頁(yè)。精選ppt全/近全甲狀腺切除術(shù)適應(yīng)(shìyìng)證包括：①童年期有頭頸部放射線照射史或放射性塵埃接觸史；②原發(fā)灶最大直徑>4cm；③多癌灶，尤其是雙側(cè)癌灶；④不良的病理亞型，如：PTC的高細(xì)胞型、柱狀細(xì)胞型、彌漫硬化型、實(shí)體亞型，F(xiàn)TC的廣泛浸潤(rùn)(jìnrùn)型，低分化型甲狀腺癌；⑤已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，需行術(shù)后131I治療；⑥伴有雙側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；⑦伴有腺外侵犯（如氣管、食管、頸動(dòng)脈或縱隔侵犯等）第六十五頁(yè)，共九十六頁(yè)。精選ppt相對(duì)(xiāngduì)適應(yīng)證腫瘤最大直徑介于1-4cm之間，伴有甲狀腺癌高危(ɡāowēi)因素或合并對(duì)側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)。第六十六頁(yè)，共九十六頁(yè)。精選ppt國(guó)內(nèi)手術(shù)(shǒushù)方式現(xiàn)狀分析非標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式影響(yǐngxiǎng)合并統(tǒng)計(jì)分析與國(guó)際學(xué)術(shù)交流非“標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式”占比超過(guò)40%不足一側(cè)腺葉切除：13%腺葉±峽部切除：44.3%雙側(cè)近全切以下：27.6%雙側(cè)全切或近全切：15.1%國(guó)外報(bào)道占64.8%2023/7/367第六十七頁(yè)，共九十六頁(yè)。精選ppt頸部淋巴結(jié)清掃率過(guò)低，僅30%！與甲狀腺癌實(shí)際淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率相差太多（僅中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為50～80%），可能增加再次手術(shù)(shǒushù)風(fēng)險(xiǎn)！

甲狀腺癌患者，常規(guī)清掃VI區(qū)淋巴結(jié)第六十八頁(yè)，共九十六頁(yè)。精選ppt甲狀腺手術(shù)(shǒushù)方式2023/7/369第六十九頁(yè)，共九十六頁(yè)。精選ppt

如何確定(quèdìng)DTC手術(shù)的甲狀腺切除術(shù)式與全/近全甲狀腺切除術(shù)相比，甲狀腺腺葉+峽部切除術(shù)更有利于保護(hù)甲狀旁腺功能、減少對(duì)側(cè)喉返神經(jīng)損傷，也利于保留部分甲狀腺功能；但這種術(shù)式可能遺漏對(duì)側(cè)甲狀腺內(nèi)的微小病灶，不利于術(shù)后通過(guò)血清Tg和131I全身顯像監(jiān)控病情，如果術(shù)后經(jīng)評(píng)估還需要131I治療，則要進(jìn)行再次手術(shù)切除殘留的甲狀腺。因此，建議甲狀腺腺葉+峽部切除術(shù)的適應(yīng)(shìyìng)證為：局限于一側(cè)腺葉內(nèi)的單發(fā)DTC，并且腫瘤原發(fā)灶≤1cm、復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度低、無(wú)童年期頭頸部放射線接觸史、無(wú)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、對(duì)側(cè)腺葉內(nèi)無(wú)結(jié)節(jié)。甲狀腺腺葉+峽部切除術(shù)的相對(duì)適應(yīng)證為：局限于一側(cè)腺葉內(nèi)的單發(fā)DTC，并且腫瘤原發(fā)灶≤4cm、復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度低、對(duì)側(cè)腺葉內(nèi)無(wú)結(jié)節(jié)；微小浸潤(rùn)型FTC。2023/7/370第七十頁(yè)，共九十六頁(yè)。精選ppt2023/7/371第七十一頁(yè)，共九十六頁(yè)。精選pptDTC手術(shù)(shǒushù)中如何處理頸部中央?yún)^(qū)（VI區(qū)）淋巴結(jié)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是DTC患者（尤其是≥45歲者）復(fù)發(fā)率增高和生存率降低的危險(xiǎn)因素。20-90%的DTC患者在確診時(shí)即存在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，多發(fā)生于頸部中央?yún)^(qū)（VI區(qū)）。28-33%的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在術(shù)前影像學(xué)和術(shù)中檢查時(shí)未被發(fā)現(xiàn)，而是在預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃后得到診斷，并因此改變了DTC的分期和術(shù)后處理方案。因此，建議DTC術(shù)中在有效保留甲狀旁腺和喉返神經(jīng)情況下，行病灶(bìngzào)同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)的范圍上界至甲狀軟骨，下界達(dá)胸腺，外側(cè)界為頸動(dòng)脈鞘內(nèi)側(cè)緣，包括氣管前、氣管旁、喉前（Delphian）淋巴結(jié)等。2023/7/372第七十二頁(yè)，共九十六頁(yè)。精選pptDTC手術(shù)(shǒushù)中如何處理頸部非中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)DTC患者的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也可累及側(cè)頸部淋巴結(jié)（II-V區(qū)）和VII區(qū)（前縱隔），罕見(jiàn)情況下還可出現(xiàn)于I區(qū)。手術(shù)切除這些轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)可降低腫瘤的復(fù)發(fā)率和死亡率；按分區(qū)切除優(yōu)于僅切除受累淋巴結(jié)。建議對(duì)臨床頸部非中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（cN1b）的DTC患者，行側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。建議根據(jù)VI區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的數(shù)量和比例、DTC原發(fā)灶的位置、大小、病理分型和術(shù)中對(duì)非VI區(qū)淋巴結(jié)的探查情況等，進(jìn)行綜合評(píng)估，對(duì)部分臨床頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（cN1a）患者行擇區(qū)性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)的范圍上至二腹肌，下至鎖骨上，內(nèi)側(cè)界為頸動(dòng)脈鞘內(nèi)側(cè)緣，外界(wàijiè)至斜方肌前緣，包括II-V區(qū)的淋巴結(jié)和軟組織。2023/7/373第七十三頁(yè)，共九十六頁(yè)。精選ppt淋巴結(jié)清掃(qīngsǎo)2023/7/374第七十四頁(yè)，共九十六頁(yè)。精選ppt淋巴結(jié)清掃(qīngsǎo)與復(fù)發(fā)率一組低度危險(xiǎn)乳頭狀癌回顧性資料表明，患側(cè)腺葉切除后20年局部復(fù)發(fā)率和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為14%和19%，而甲狀腺全切后20年局部復(fù)發(fā)率和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率僅分別為2%和6%；有資料表明，低度危險(xiǎn)甲狀腺乳頭狀癌僅行患側(cè)腺葉切除，其長(zhǎng)期復(fù)發(fā)率超過(guò)30%（全切+碘131治療(zhìliáo)復(fù)發(fā)率僅1%），并有11%發(fā)生肺轉(zhuǎn)移。一組資料回顧了淋巴結(jié)是否清掃對(duì)復(fù)發(fā)率的影響，僅行甲狀腺全切有51%頸部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)，而全切+淋巴結(jié)清掃的復(fù)發(fā)率只有18%。2023/7/375第七十五頁(yè)，共九十六頁(yè)。精選ppt第七十六頁(yè)，共九十六頁(yè)。精選pptVI區(qū)淋巴結(jié)第七十七頁(yè)，共九十六頁(yè)。精選ppt對(duì)并發(fā)癥發(fā)生率最大的影響并非手術(shù)方式，而是手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和嚴(yán)格的手術(shù)分級(jí)管理制度從每年手術(shù)例數(shù)看，每年施行100例以上甲狀腺手術(shù)的醫(yī)生與每年施行不超過(guò)10例甲狀腺手術(shù)的醫(yī)生相比，并發(fā)癥的發(fā)生率只有后者的1/4，全部并發(fā)癥的發(fā)生率只有4.3%。從專科工作時(shí)間看，有5年以上甲狀腺手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)分泌外科醫(yī)生，其喉返神經(jīng)(shénjīng)損傷和永久性甲狀旁腺損傷的發(fā)生率分別為0.8%和0.6%，而只有2年以內(nèi)甲狀腺手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，兩種并發(fā)癥的發(fā)生率分別高達(dá)2.4%和2.7%。2023/7/378第七十八頁(yè)，共九十六頁(yè)。精選ppt對(duì)所有DTC患者均應(yīng)進(jìn)行術(shù)后AJCCTNM分期和復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度低、中、高危分層，以助于預(yù)測(cè)患者預(yù)后、指導(dǎo)個(gè)體化的術(shù)后治療和隨訪方案、交流患者醫(yī)療信息。（推薦(tuījiàn)級(jí)別A）

第七十九頁(yè)，共九十六頁(yè)。精選ppt低危組符合以下全部條件者1.無(wú)局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(zhuǎnyí)-2.所有肉眼可見(jiàn)的腫瘤均被徹底清除-3.腫瘤沒(méi)有侵犯周?chē)M織-4.腫瘤不是侵襲型的組織學(xué)亞型，并且沒(méi)有血管侵犯-5.如果該患者清甲后行全身碘顯像，甲狀腺床以外沒(méi)有發(fā)現(xiàn)碘攝取第八十頁(yè)，共九十六頁(yè)。精選ppt中危組符合以下任一條件者-初次手術(shù)后病理檢查可在鏡下發(fā)現(xiàn)腫瘤有甲狀腺周?chē)浗M織侵犯-有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或清甲后行全身131I顯像發(fā)現(xiàn)有異常放射性攝取-腫瘤為侵襲型的組織學(xué)類型(lèixíng)，或有血管侵犯第八十一頁(yè)，共九十六頁(yè)。精選ppt高危組符合以下任一條件者-肉眼下可見(jiàn)腫瘤侵犯周?chē)M織或器官-腫瘤未能完整切除，術(shù)中有殘留(cánliú)-伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移-全甲狀腺切除后，血清Tg水