精神分裂癥和偏執(zhí)性精神障礙

精神分裂癥與

偏執(zhí)(piānzhí)性精神障礙

紅河州第二人民(rénmín)醫(yī)院精神二科湯士林第一頁，共三十八頁。整理課件精神分裂癥

第一節(jié)概述定義：是一組病因未明的精神疾病，具有感知、思維、情感、行為等多方面的障礙，以精神活動和環(huán)境不協(xié)調(diào)為特征。通常意識清晰，智能尚好，部分有認知功能損害，多起病于青壯年，病程多遷延，有慢性化傾向和衰退的可能。病名的由來：我國古代(gǔdài)醫(yī)書的相關描述：公元4-7世紀，晉、隋醫(yī)書中即有類似精神分裂癥癥狀的描述。

第二頁，共三十八頁。整理課件

隋“諸病源候論”一書記載：“其狀不同，或言語錯謬，或啼笑驚走，或癲狂昏亂，或喜怒悲哭，或大恐懼，如人來逐……”19世紀德國Kraepelin的貢獻(gòngxiàn)

20世紀初瑞士精神病學家E.Bleuler為之命此名。流行病學資料：發(fā)病年齡高峰：成年早期，男15-25歲，女性稍晚，與臨床類型相關。終身患病率約千分之六點五左右，女性高于男性，城市高于農(nóng)村。第三頁，共三十八頁。整理課件第二節(jié)病因(bìngyīn)及發(fā)病機制一.遺傳因素

1.患者(huànzhě)近親中的患病率比一般人群高數(shù)倍，且血緣關系愈近，發(fā)病率愈高。

2.同卵雙生子的同病率是異卵雙生子的4-6倍。

3.關于寄養(yǎng)子的研究。

4.遺傳傳遞方式的假設：多基因遺傳，許多基因的積累作用，加上環(huán)境因素的共同作用，遺傳度約75%左右。第四頁，共三十八頁。整理課件二.神經(jīng)病理學及大腦結構異常

1.尸解發(fā)現(xiàn)顳葉或額葉存在腦萎縮。

2.CT發(fā)現(xiàn)患者有腦室擴大(kuòdà)和溝回增寬。

3.正電子發(fā)射成像提示患者額葉功能低下。三.神經(jīng)生化方面異常

1.多巴胺假說：中樞多巴胺功能亢進。

2.氨基酸類神經(jīng)遞質(zhì)假說：中樞谷胺酸功能不足。

3.5-羥色胺假說：中樞5-HT受體功能亢進。

4.中樞去甲腎上腺素假說：精神分裂癥的陰性癥狀部分是由于中樞NE犒賞系統(tǒng)受損所致。第五頁，共三十八頁。整理課件四.宮內(nèi)感染與產(chǎn)傷：母孕期病毒感染，產(chǎn)科并發(fā)癥多的新生兒，成年后易患精神分裂癥。五.神經(jīng)發(fā)育病因(bìngyīn)假說：從胚胎期開始，大腦發(fā)育過程不良。六.社會心理因素：生活事件（應激）病前個性特征：內(nèi)向.、孤僻、敏感多疑、好幻想、分裂樣人格。七.內(nèi)分泌異常慢病毒感染

第六頁，共三十八頁。整理課件第三節(jié)臨床表現(xiàn)一.感知覺障礙：幻聽：評論性爭論性命令性思維(sīwéi)鳴響幻視幻嗅幻味機能性幻覺反射性幻覺感知綜合障礙可給患者的思維、行為帶來顯著影響。二.思維障礙1.妄想：是本病最常見的癥狀之一。被害妄想、關系妄想、嫉妒妄想、影響妄想、疑病妄想、鐘情妄想、非血統(tǒng)妄想、夸大妄想、罪惡妄想等皆有可能出現(xiàn)，可為原發(fā)性，也可為繼發(fā)性。.第七頁，共三十八頁。整理課件

精神分裂癥妄想(wàngxiǎng)的特點：（1）內(nèi)容離奇、邏輯荒謬、發(fā)生突然。（2）妄想涉及的范圍有泛化趨勢或具有特殊意義。（3）病人對妄想內(nèi)容多不愿主動暴露。2.被動體驗：精神與軀體活動自主性方面的障礙，喪失了自我支配感。康金斯基綜合征3.思維形式障礙：思維散漫或思維破裂、語詞新作、強制性思維、思維被奪或被插入、象征性思維、思維邏輯障礙、思維貧乏等。

第八頁，共三十八頁。整理課件

三.情感障礙(zhàngài)：情感反應遲鈍或平淡情感淡漠情感倒錯四.意志與行為障礙：

1.意志減退

2.意向倒錯

3.緊張綜合征

4.不協(xié)調(diào)性精神運動性興奮五.自知力障礙：發(fā)病期一般自知力缺乏第九頁，共三十八頁。整理課件六.早期癥狀：以性格改變和類神經(jīng)官能癥癥狀最常見。遲鈍、冷淡，疏遠躲避親人并懷有敵意，少語、呆坐、無目的漫游、懶散、不守紀律、好幻想、失眠、頭疼、注意力不集中、情緒不穩(wěn)、學習或工作能力下降、強迫狀態(tài)等?？沙掷m(xù)數(shù)周到一年。仔細作精神檢查，可發(fā)現(xiàn)部分病人思維抓不住中心(zhōngxīn)。部分以精神因素或生物學因素為誘因者，急性或亞急性起病，開始可伴有意識障礙。第十頁，共三十八頁。整理課件第四節(jié)臨床(línchuánɡ)類型

一.按臨床現(xiàn)象學為基礎劃分（一）.偏執(zhí)型屬常見類型，以相對穩(wěn)定的妄想為主，伴有幻覺，尤其是聽幻覺，情感(qínggǎn)、意志、行為障礙不突出。起病在30歲后多見，人格改變較輕，少衰退。（二）.緊張型可交替出現(xiàn)緊張性木僵或緊張性興奮，可違拗，目前在臨床上有減少的趨勢。第十一頁，共三十八頁。整理課件（三）.青春型多于青春期發(fā)病，起病較急，病情發(fā)展快，多于一周內(nèi)達高峰，情感膚淺不協(xié)調(diào)，思維散漫破裂，可有片斷幻覺妄想，行為紊亂、缺乏目的性，扮鬼臉惡作劇，不協(xié)調(diào)精神運動性興奮，預后欠佳。

(四).單純型起病慢，持續(xù)發(fā)展，早期類神經(jīng)癥癥狀，漸孤獨退縮、懶散、情感淡漠、社交活動貧乏、意志減退、生活無目的，往往在多年病程后才就診，治療效果差。（五）.未分化型.（又名未定型或混合型）臨床表現(xiàn)可同時(tóngshí)具備以上某些亞型的某些特點，無明顯的上述分組特征，歸入未分化型。第十二頁，共三十八頁。整理課件

（六）.其他類型或狀態(tài)

1.衰退型：病期已達三年以上，最近一年以思維貧乏、情感淡漠、意志減退等陰性癥狀為主，缺乏動力，社交退縮，喪失禮儀，社會功能嚴重受損，成為精神殘疾。

2.殘留型：符合精神分裂癥診斷標準，至少(zhìshǎo)二年一直未完全緩解，目前病情雖有好轉，但殘留個別陽性或陰性癥狀。

3.精神分裂癥后抑郁：癥狀部分控制或病情基本穩(wěn)定后，出現(xiàn)抑郁癥狀，存在自殺危險性，應予注意。原因：或為疾病的一部分，或藥物反應，或心理反應，應予區(qū)別處理。第十三頁，共三十八頁。整理課件二.按生物學與現(xiàn)象學統(tǒng)一的觀點分型（一）.I型精神分裂癥（陽性精神分裂癥）陽性癥狀指精神功能的異?；蚩哼M，包括幻覺、妄想、明顯的思維形式障礙、反復的行為紊亂和失控。（二）.II型精神分裂癥（陰性精神分裂癥）陰性癥狀指精神功能的減退或缺失，包括情感平淡、言語(yányǔ)貧乏、意志缺乏、無快感體驗、注意缺損、興致缺乏、社交不良等。

第十四頁，共三十八頁。整理課件I型與II型精神分裂癥的區(qū)別(qūbié)I型II型特征性表現(xiàn)幻覺.妄想等陽情感平淡.言語性癥狀。貧乏等陰性癥狀抗精神病藥治療效應良好較差智能缺損無有時存在轉歸結局有可逆可能不可逆（？）異常不自主動作無有時存在推測其病理多巴胺受體增腦細胞喪失(sàngshī).退化。多（生化改變）（器質(zhì)性病損）

第十五頁，共三十八頁。整理課件（三）.混合型：包括不符合I型和II型精神分裂癥標準或同時符合的患者。陰性癥狀和陽性癥狀評定量表（PANSS量表）對陰性、陽性癥狀的定量化評定和研究提供了較好的工具。三.其他(qítā)分型觀點（一）.進展性與反應性精神分裂癥（二）.器質(zhì)性與遺傳性精神分裂癥以上分型僅為部分學者意見，未得到公認。第十六頁，共三十八頁。整理課件病例1

病史(bìnɡshǐ)簡介：患者女性，18歲，某校高三住宿生。三個月前無明顯誘因漸出現(xiàn)精神失常，初為上課時聽到后桌兩男生不斷用下流話罵她，報告老師查無實據(jù)。將兩男生調(diào)開后，患者又聽到周圍幾個女生不斷罵她“下流”.“不要臉”。下課時發(fā)現(xiàn)同學三三兩兩聚在一起談心，患者認為一定是談她的事，針對她；在去廁所的路上有人對她笑了一下，患者感到對方“不懷好意”。一個多月前在食堂吃飯，嘗出飯菜中有怪味，問其他同學，稱吃不出怪味，患者便堅信是食堂服務員下毒要害她，與服務員吵架，后被家長接回。第十七頁，共三十八頁。整理課件

回家數(shù)日，患者感到有陣發(fā)性頭昏感，兩小腿皮膚有陣發(fā)性針刺感，患者便堅信是某鄰居使用一種先進的儀器在刺激她，后又常聞到一種刺鼻的氣味，便認為鄰居在向她家放毒氣，告知家人(jiārén)，遭否定后，仍固執(zhí)己見，對該鄰居的行為倍加注意觀察，甚至在該鄰居外出購物時也尾隨其后，跟蹤監(jiān)視，有時還漫罵對方，故被送住院。問題:１.從病史分析，該病人有哪些精神障礙的癥狀表現(xiàn)？２.患者的疾病如果是精神分裂癥，最可能屬哪一型？第十八頁，共三十八頁。整理課件病例2

某男19歲未婚學生

3個月前無明顯誘因精神失常，于半夜起床，學雞叫狗叫，以后常無目的外出亂跑；在家中打人，砸玻璃窗，拆墻毀物；有時撿地上的紙片、木屑、雜草吃；有時赤裸身體，亂蹦亂跳，行為幼稚愚蠢；常自言自語，說別人要解剖他、有人要害他、老神仙不讓他吃飯；忽而大哭，忽而發(fā)笑，情感變化莫測。入院時否認有病，入院后與周圍人接觸差，經(jīng)常獨自發(fā)笑或自言自語，有時怪聲唱歌，或突然提出(tíchū)奇怪問題：“雞的血壓是多少？”“人是生出來第十九頁，共三十八頁。整理課件的還是蹦出來的？”說聽見過蟋蟀叫他唱歌。他承認拆過墻，因為他聽見墻里有蚊子的聲音說：“不能吃甘草片，吃了就要死；吃了草木可以長生不老?！辈∪擞袝r講話很亂，缺乏主題。病人常做出一些古怪的動作：用各種手勢亂作比劃、扮鬼臉裝怪相，打自己的頭、在床上翻滾、有時脫光衣服爬到床下、或拿痰盂扣在自己頭上，經(jīng)注射氯丙嗪后方能安靜下來。一次病人向工作人員索取(suǒqǔ)紙筆，在紙上寫道：“設想我假如那樣死去，天上的月亮是圓圓的，老師講過，然而我們總是夸耀自己……”

問題：如果病人被診斷為精神分裂癥，當屬哪一型？第二十頁，共三十八頁。整理課件第五節(jié)診斷(zhěnduàn)與鑒別診斷(zhěnduàn)一.診斷中必須考慮的因素：（一）.起病形式:初發(fā)病年齡，急性或緩慢起病。（二）.前趨期癥狀：敏感、孤僻、執(zhí)拗、冷淡(lěngdàn)等。（三）.橫斷面的診斷：重點考慮有關精神分裂癥的臨床表現(xiàn)。1.Bleuler的基本癥狀和附加癥狀基本癥狀：（1）聯(lián)想障礙（2）情感淡漠（3）矛盾觀念（4）孤獨性附加癥狀：包括幻覺、妄想、緊張癥和言語行為障礙等。第二十一頁，共三十八頁。整理課件2.Schneider的一級癥狀：（1）思維化聲（2）評論性幻聽（3）爭論性幻聽（4）思維被奪（5）思維被插入（6）思維被播散（7）軀體被動體驗（8）被強加的情感（9）被強加的意志行為（10）被強加的沖動(chōngdòng)（11）妄想性知覺（四）.縱軸式的診斷：縱觀病史、病程、年齡、性別、人格特點、家族史、起病形式等綜合考慮。第二十二頁，共三十八頁。整理課件二.診斷的等級水平首先考慮器質(zhì)性精神障礙，再考慮精神分裂癥或心境障礙，如果診斷精神分裂癥，同時伴有神經(jīng)癥等低等級疾病的癥狀表現(xiàn)，則不再作低等級疾病的診斷。三.CCMD-3中精神分裂癥的診斷標準（一）癥狀學標準（9條）（二）嚴重(yánzhòng)程度標準（三）病程標準（2條）（四）排除標準第二十三頁，共三十八頁。整理課件四.鑒別診斷（一）腦器質(zhì)性及軀體疾病所致精神障礙顳葉癲癇、散發(fā)性腦炎、腦腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等皆可出現(xiàn)類似精神分裂癥的表現(xiàn)。注意病人有無意識障礙、晝輕夜重、恐怖性幻視、譫妄表現(xiàn)，定向力如何。軀體及神經(jīng)系統(tǒng)檢查有助鑒別診斷。精神癥狀與軀體病是否共消漲。（二）心境障礙有無心境障礙的情感背景(bèijǐng)，是否協(xié)調(diào)，結合既往病史、病程、兩類癥狀持續(xù)及消失的時間關系等作出判斷。

第二十四頁，共三十八頁。整理課件（三）人格障礙是否為一貫的行為模式，有無明確的精神病性癥狀，觀察抗精神病藥治療效果。（四）神經(jīng)癥精神分裂癥早期可出現(xiàn)神經(jīng)癥表現(xiàn)，如類強迫癥狀，但內(nèi)容離奇、荒謬，缺乏(quēfá)痛苦感和求治心。可有“神經(jīng)衰弱”表現(xiàn)，但意志減退，一般不主動求醫(yī)。第二十五頁，共三十八頁。整理課件第六節(jié)病程(bìngchéng)與預后一.病程病程實際包含兩種含義：a.指患病時期的長短，b.指病情發(fā)展的過程，著重強調(diào)病情變化的形式。

1.初次(chūcì)發(fā)病緩解后，大約三分之一病人可獲臨床痊愈。

2.另一些病人呈發(fā)作性病程，其中一部分在反復發(fā)作后人格改變，殘留癥狀。

3.另一小部分病人病程為漸進性發(fā)展，不斷加重，喪失工作能力。二.預后總體不如心境障礙，可能與預后有關的因素：第二十六頁，共三十八頁。整理課件可能提示預后良好的因素：急性起病中年后起病伴明顯的情感(qínggǎn)癥狀病前人格正常社交適應良好發(fā)病與心因有關已婚發(fā)病期較短女性

第二十七頁，共三十八頁。整理課件

第七節(jié)治療與康復一.抗精神病藥物治療（一）.經(jīng)典藥物：神經(jīng)阻滯劑，對陽性癥狀作用強。1.低效價經(jīng)典藥物：以氯丙嗪為代表，鎮(zhèn)靜作用強，抗膽堿能作用明顯，對心血管和肝功能影響較大，錐體外系副作用小，治療劑量較大。2.高效價經(jīng)典藥物：以氟哌啶醇為代表，治療劑量較小，抗幻覺(huànjué)妄想作用強，鎮(zhèn)靜作用弱，對心血管及肝臟毒性小，錐體外系副反應大，抗膽堿能副作用小。第二十八頁，共三十八頁。整理課件（二）.非經(jīng)典抗精神病藥：為多巴胺及5-羥色胺受體平衡拮抗劑，對精神分裂癥陽性、陰性(yīnxìng)癥狀皆有效，如利培酮、奧氮平、氯氮平等。（三）.用藥原則：1.系統(tǒng)規(guī)范、參照靶癥狀、早期、足量、足療程使用。2.治療應從低劑量開始，有一個逐漸加量的過程。3.注意觀察和處理不良反應。4.門診劑量低于住院劑量。5.一般情況下不應突然停藥。6.用藥期間注意配合必要的檢查和支持治療。7.原則上單一用藥，必要時對癥處理。8.急性期治療2-6個月后改為維持治療。第二十九頁，共三十八頁。整理課件

維持治療時間：第一次發(fā)病維持1-2年，第二次或多次發(fā)病維持3年以上，以至更長時間，甚至終身服藥(fúyào)。維持服藥(fúyào)劑量應個體化。二.電休克治療1.適應癥：本病興奮躁動傷人毀物者，拒食、有自殺傾向者。2.禁忌癥：重要臟器疾患、顱高壓、發(fā)熱、骨折史等。3.操作過程注意事項并發(fā)癥及處理4.關于無抽搐電休克第三十頁，共三十八頁。整理課件三.胰島素昏迷治療。四.心理治療：作為藥物治療的輔助，有利于病人痊愈和康復。五.心理與社會康復目的：減少精神殘疾，恢復病人精力和體力，恢復或改善工作學習能力，重建穩(wěn)定的人際關系。方法：進行人際交往和職業(yè)勞動訓練，鼓勵參加社會活動和從事力所能及的工作，進行健康教育(jiàoyù)，了解疾病基本知識，建立工療站、農(nóng)療站、社區(qū)康復網(wǎng)絡等。第三十一頁，共三十八頁。整理課件六.精神外科

20世紀50年代：額葉白質(zhì)切除術，療效不理想，后遺人格及智能障礙(zhàngài)。

20世紀60年代后：立體定向手術，多靶毀損術，對慢性精神分裂癥的沖動攻擊行為有效，對分裂癥本身的療效并不理想，僅控制使用于危害家庭社會的慢性病人，且要取得監(jiān)護人的知情同意。第三十二頁，共三十八頁。整理課件七.精神分裂癥的早期干預與全病程管理：出現(xiàn)精神病性癥狀后立即干預；重視首次發(fā)病的治療；在縱向上保持精神衛(wèi)生工作者與病人及家屬