流行性出血熱

流行性出血熱

epidemichemorrhagicfeverEHF

hemorrhagicfeverwithrenalsyndromeHFRS

更高更快更強讓生命在我們手中延續(xù)寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院急診(jízhěn)科馬磊第一頁，共五十頁。整理課件病例(bìnglì)簡介現(xiàn)病史:

患者(huànzhě)，蒲某某，主因：“發(fā)熱6天加重伴腹脹腹痛2天”于2014年11月19日就診。就診前6天患者受涼后出現(xiàn)全身酸痛，并伴發(fā)熱，最高體溫39.5度，無特殊伴隨癥狀，就診當?shù)卦\所，予以退熱處理后癥狀緩解，2天前出現(xiàn)腹脹腹痛，就診當?shù)卦\所，查血常規(guī)異常，隨即就診固原市人民醫(yī)院，查血常規(guī)異常，并出現(xiàn)尿量逐漸減少，每日400ml—500ml。第二頁，共五十頁。整理課件病例(bìnglì)簡介體格檢查：

營養(yǎng)良好，急性(jíxìng)面容，皮膚色澤正常，無肝掌，心肺查體陰性，腹膨隆，軟，肝區(qū)、雙腎區(qū)叩痛陰性，下腹部壓痛明顯，無反跳痛，腸鳴音弱。第三頁，共五十頁。整理課件病例(bìnglì)簡介輔助檢查：

血常規(guī)：WBC26.36*109/L，NEUT50.8%,LYM37.6%，PLT50*109/L

尿常規(guī):PRO3+,RBCH150.5/高倍鏡

生化(shēnɡhuà)常規(guī)：K3.29mmol/L,Na127.7mmol/L,CREA794.9umol/L,ALB25.9g/L,AST127.5U/L,ALT129.5U/L,LDH1930U/L

胸部CT：右側(cè)少量胸水，全腹CT:右腎小結(jié)石第四頁，共五十頁。整理課件病例(bìnglì)簡介診斷：

1.嚴重膿毒癥，2.多臟器(zānɡqì)功能不全（腎臟、肝臟、血

液）3.急性腎功能衰竭，4泌尿系感染？5.不全性腸梗

阻，6.右腎結(jié)石治療方案：

1.完善血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)，2.烏司他丁、血必凈抑制炎癥反應，異甘草酸鎂保肝，卡文營養(yǎng)支持，補充白蛋白，利尿等對癥支持治療，3.檢測血壓、血糖等變化。結(jié)局：患者家屬聯(lián)系轉(zhuǎn)往西安治療，在西安診斷流行性出血熱。第五頁，共五十頁。整理課件病毒性出血熱分類(fēnlèi)傳播途徑病名臨床類型分布地區(qū)蜱媒1．鄂木斯克出血熱（OHF）2．奇薩那森林病（KFD）3．克里米亞出血熱（CHF）4．新疆出血熱（SHF）無腎綜合征無腎綜合征無腎綜合征無腎綜合征蘇聯(lián)鄂木斯克印度蘇聯(lián)、保加利亞、巴基斯坦新疆塔里木河流域蚊媒5．登革出血熱（DHF）6．基孔肯亞出血熱（CHIK）7．黃熱?。╕H）無腎綜合征無腎綜合征無腎綜合征東南亞、太平洋群島泰國、印度非洲、南美動物源性8．阿根廷出血熱（AHF）9．玻利維亞出血熱（BHF）10．拉沙熱（LF）11．流行性出血熱（EHF）有腎綜合征有腎綜合征有腎綜合征有腎綜合征阿根廷玻利維亞非洲中國、蘇聯(lián)、朝鮮、日本、北歐傳播途徑未明12．馬爾堡?。∕VD）13．埃波拉出血熱（EbHF）無腎綜合征無腎綜合征東非烏干達、肯尼亞北非扎伊爾、蘇丹第六頁，共五十頁。整理課件流行性出血熱概述(ɡàishù)是由漢坦病毒引起的一種急性傳染病自然(zìrán)疫源性疾病，鼠類是主要傳染源基本病理變化：全身廣泛小血管、毛細血管損害臨床主要表現(xiàn)：發(fā)熱、休克、充血、出血和急性腎衰。典型病例呈五期經(jīng)過流行廣泛，呈世界性分布，我國為高發(fā)疫區(qū)第七頁，共五十頁。整理課件流行病學(liúxínɡbìnɡxué)

宿主動物和傳染源有66種脊椎動物(jǐzhuīdòngwù)，我國50多種，鼠貓狗兔黑線姬鼠——農(nóng)村野鼠型出血熱褐家鼠——家鼠型出血熱大林姬鼠——林區(qū)人不是主要傳染源第八頁，共五十頁。整理課件流行性出血熱的主要(zhǔyào)宿主動物黑線(hēixiàn)姬鼠褐家鼠第九頁，共五十頁。整理課件傳播途徑動物(dòngwù)源性：呼吸道氣溶膠傳播消化道傳播接觸傳播蟲媒傳播：革螨、恙螨垂直傳播：母嬰第十頁，共五十頁。整理課件人群(rénqún)易感性人群普遍易感本病隱性感染率低感染(gǎnrǎn)后大多發(fā)病并獲得穩(wěn)定的免疫力第十一頁，共五十頁。整理課件

流行特征

本病流行具有地區(qū)性、自然疫源性和季節(jié)性，呈高度散發(fā)。全年均可發(fā)病，但北方10～12月份，南方11月至次年1月份為發(fā)病高峰，5～7月為流行小高峰。不同人群發(fā)病的差異與接觸傳染源的機會多少有關(guān)，以男性青壯年農(nóng)民(nóngmín)和工人發(fā)病較多。男性青壯年農(nóng)民多見男:女為2:1,16～60歲年齡段人群發(fā)病占發(fā)病90%,農(nóng)民占發(fā)病的80%第十二頁，共五十頁。整理課件HFRS的世界(shìjiè)分布圖第十三頁，共五十頁。整理課件中國(zhōnɡɡuó)的HFRS疫情分布陜西湖北安徽江西(jiānɡxī)第十四頁，共五十頁。整理課件疫情概況1994年在涇源、隆德兩縣暴發(fā)疫情1991～2006年寧夏共報告(bàogào)流行性出血熱病人555例，年平均發(fā)病率為1.87/10萬，死亡66人，病死率為11.8%。近年我區(qū)發(fā)病主要以散發(fā)為主。2006年2例、2007年2例、2008年1例、2009年無病例報告、2010年1例、2011年無病例報告、2012年2例、2013年2例。2014年截至10月，無病例報告。第十五頁，共五十頁。整理課件臨床表現(xiàn)

典型病例具有三大主癥：發(fā)熱、出血和腎臟損害(sǔnhài)依次出現(xiàn)五期過程，即發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期和恢復期重癥病例可有二或三期重疊，而輕癥不典型病例則可越期而不具備五期經(jīng)過

本病的潛伏期為7～14d（5～46d）

第十六頁，共五十頁。整理課件

發(fā)熱(fārè)期：低血壓休克期：少尿期：多尿期：恢復期：典型(diǎnxíng)的病毒血癥血管損傷、血容量(róngliàng)減少腎臟損傷嚴重、腎臟功能衰竭腎小管損傷開始新生多尿期后，尿量逐步恢復第十七頁，共五十頁。整理課件

一般表現(xiàn)：

1、起病急驟

2、發(fā)熱在39～40℃之間，熱程多數(shù)為3～

7日，亦有達10日以上者。

3、體溫越高，熱程越長，則病情越重。

4、少數(shù)患者以低熱、出現(xiàn)(chūxiàn)胃腸道和呼吸道

前驅(qū)癥狀開始。

5、重癥患者熱退后病情加重。（一）發(fā)熱(fārè)期第十八頁，共五十頁。整理課件其他重要表現(xiàn)：“三痛”——頭痛、腰痛和眼眶痛，水腫和滲出所致?！熬谱砻病薄伱?、頸、胸等部位潮紅。充血所致。“搔抓樣或條索點狀瘀點”

——皮膚出血多見于腋下和胸背部(bèibù)出血“粘膜充血”——見于眼結(jié)膜、口腔軟腰和咽部。（一）發(fā)熱(fārè)期第十九頁，共五十頁。整理課件

高熱面紅醉酒貌

頭痛腰痛象感冒(gǎnmào)

皮膚黏膜出血點

惡心嘔吐蛋白尿第二十頁，共五十頁。整理課件

男34歲，發(fā)病(fābìng)后第2天，左眼球結(jié)膜明顯出血第二十一頁，共五十頁。整理課件

女，31歲，發(fā)病后第4天。面部(miànbù)、軀干、四肢及內(nèi)臟器官均出血。圖片顯示為胸壁皮膚搔抓出血（↑所示）第二十二頁，共五十頁。整理課件出血(chūxiě)：口腔粘膜出血(chūxiě)第二十三頁，共五十頁。整理課件EHF患者死亡后尸檢腦圖像大腦腦回血管(xuèguǎn)普遍擴張，充血第二十四頁，共五十頁。整理課件（二）低血壓休克(xiūkè)期發(fā)熱漸退，但其他癥狀反而加重多發(fā)生在第4~6d一般出現(xiàn)(chūxiàn)在退熱前1~2d，或熱退同時血壓下降

第二十五頁，共五十頁。整理課件低血壓休克(xiūkè)期意識障礙末梢循環(huán)障礙少尿無尿CVP＜6mmH2O難治性休克(xiūkè)：休克(xiūkè)＞24h，心肝腦肺腎兩衰以上第二十六頁，共五十頁。整理課件（三）少尿期多發(fā)生在第5-8d一般持續(xù)2-5d越期或重疊少尿傾向(qīngxiàng)：<1000ml/24h少尿：<500ml/24h無尿：<50ml/24尿中有膜狀物排出為重癥第二十七頁，共五十頁。整理課件尿膜狀物(zhuànɡwù)提示(tíshì)腎損害程度嚴重第二十八頁，共五十頁。整理課件少尿期

急性(jíxìng)腎功能衰竭尿毒癥酸中毒電解質(zhì)紊亂腎性腦病

高血容量綜合征表淺靜脈充盈血壓(xuèyā)增高，脈壓差增大脈搏洪大，血液稀釋心衰，肺水腫、腦水腫等第二十九頁，共五十頁。整理課件少尿期腎損害及出血癥狀達高峰。是本病最兇險的階段(jiēduàn)主要表現(xiàn)：

★三中毒：尿中毒、水中毒、酸中毒

★二紊亂：電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂

★一加重：出血加重第三十頁，共五十頁。整理課件（四）多尿期

移行期：尿量500-2000ml/d多尿早期(zǎoqī)：尿量>2000ml/d多尿后期：尿量>3000ml/d第三十一頁，共五十頁。整理課件恢復期（1-3月）癥狀消失,食欲、體力恢復標志:Bun,Cr正常(zhèngcháng)尿量恢復到2000ml/24h后遺癥高血壓腎功能障礙心肌勞損垂體功能減退第三十二頁，共五十頁。整理課件特殊(tèshū)臨床表現(xiàn)

胃腸類型:吐瀉,休克和腎衰傷寒型:持續(xù)高熱,相對緩脈,脾腫大,WBC降低肝炎型:乏力,納差,惡心,嘔吐(ǒutù),黃疸,肝腫大腎炎型:發(fā)熱出血不明顯,浮腫,貧血,蛋白尿,氮質(zhì)血癥急腹癥型:腹痛,惡心,嘔吐,壓痛,反跳痛腦炎型:發(fā)熱,頭痛,嘔吐,反射性亢進,昏迷,幻覺肺型:咳嗽,咯痰,呼吸困難,哮喘-ARDS,預后極差暈厥型:心律失常紫癜型腔道出血型

第三十三頁，共五十頁。整理課件

（一）腔道出血（二）中樞神經(jīng)系統(tǒng)合并癥（三）肺水腫是很常見的合并癥，臨床上有兩種情況。

1．成人(chéngrén)呼吸窘迫綜合征（ARDS）常見于休克期和少尿期。

2．心衰性肺水腫由高血容量或心肌受損所引起，主要為肺

泡內(nèi)滲出。（四）其他包括繼發(fā)性呼吸系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)感

染，自發(fā)性腎破裂，心肌損害和肝損害并發(fā)癥第三十四頁，共五十頁。整理課件輔助(fǔzhù)檢查：

1.血常規(guī):WBC,RBC,PLT2.尿常規(guī)(chángguī):膜樣物,蛋白（+++）～（++++）

3.生化檢查及心肌酶譜檢查4.病原及免疫學檢查:確診本病。早期病人血、尿及尿沉渣細胞及中可檢出病毒抗原。IgG和IgM抗體檢測IgM1:20及IgG大于1:40,雙份血清4倍上升.5.心電圖、腹超、腦部及胸部CT。第三十五頁，共五十頁。整理課件診斷

（1）病前2個月內(nèi)有鼠類接觸史、去過疫區(qū)、在流行季節(jié)內(nèi)

發(fā)病等流行病學資料。（2）典型病例早期的三種主要表現(xiàn)，即：發(fā)熱中毒癥狀、

充血出血外滲征和腎損害。病程的五期經(jīng)過：發(fā)熱期

、低血壓休克期、少尿期、多尿期和恢復期。但須注

意不典型者病例的越期或重疊現(xiàn)象(xiànxiàng)。（3）實驗室檢查：第三十六頁，共五十頁。整理課件①血常規(guī)檢查：發(fā)熱第3日后白細胞數(shù)逐漸升高可達（15～30）×109/L，重者可高達（50～100）×109/L，發(fā)熱初期中性(zhōngxìng)粒細胞增多，病程第4～5日淋巴細胞增多伴異型淋巴細胞。血小板在病程早期即明顯下降；②尿常規(guī)檢查：蛋白尿。尿鏡檢可見紅細胞、白細胞、管型③特異性抗體檢測：IgM型抗體1:20為陽性，IgG型抗體1:40為陽性，雙份血清抗體滴度4倍以上升高有診斷價值④其他：多數(shù)患者有肝腎功能異常，電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)。第三十七頁，共五十頁。整理課件流行性出血熱按腎臟(shènzàng)損害程度分度

程度尿蛋白血尿24h尿量血尿素氮血肌酐輕+++鏡下﹤1000ml<14mmol/l176-354umol/l中+++++肉眼﹤500ml14-28mmol/l354-707umol/l重+++++++肉眼﹤50ml>28mmol/l>707umol/l第三十八頁，共五十頁。整理課件臨床分型按病情輕重(qīngzhòng)可分為四型體溫中毒癥狀毛細血管損害出血收縮壓及脈壓差腎臟損害尿蛋白少尿輕型﹤39℃輕輕度出血點正常+~++無中型39～40℃中明顯明顯收縮壓<12kpa脈壓差<2.6kpa+++有重型≥40℃重明顯腔道出血收縮壓<9.3kpa脈壓差<2.6kpa+++～++++少尿<5天無尿<5天第三十九頁，共五十頁。整理課件危重型在重型基礎(chǔ)上，出現(xiàn)以下任何嚴重癥候群者：

①難治性休克；

②出血現(xiàn)象嚴重，有重要臟器出血；

③腎損極為嚴重，少尿超過5于以上，或尿閉2天以上，或尿素氮超過120mg/dl以上；

④心力衰竭、肺水腫；

⑤中樞神經(jīng)系統(tǒng)合并癥；

⑥嚴重繼發(fā)感染(gǎnrǎn)。非典型：發(fā)熱38℃以下，皮膚粘膜可有散在出血點，尿蛋白±，血、尿特異性抗原或抗體陽性者

第四十頁，共五十頁。整理課件鑒別診斷(zhěnduàn)發(fā)熱期——上呼吸道感染，敗血癥，急性胃腸炎、菌痢。休克期——感染性休克。少尿期則——急性腎炎及其他原因引起的急性腎功能衰竭。出血(chūxiě)——消化性潰瘍出血，血小板減少性紫癜和其他原因所致DIC鑒別。ARDS——急慢性肺炎。腹痛為主——外科急腹癥。第四十一頁，共五十頁。整理課件治療(zhìliáo)本病尚無特效治療治療原則

“三早一就”，早發(fā)現(xiàn)、早休息、早治療，就地治療，減少搬運。救治重點把好“四關(guān)”，休克關(guān)、腎功能衰竭關(guān)、出血關(guān)、繼發(fā)感染(gǎnrǎn)關(guān)。

退熱注意防休克；休克少尿防出血；少尿期間防“三高”多尿注意補水電；整個病程防感染“三早一就”莫延遲第四十二頁，共五十頁。整理課件治療(zhìliáo)發(fā)熱期的治療：一般治療、補液和糾正酸堿平衡紊亂、抗病毒治療注意點：減少搬運(bānyùn)和顛簸、禁用發(fā)汗退熱藥低血壓休克期治療：

補充血容量、糾正酸中毒、血管活性藥物、強心藥物注意點：本期血液濃縮，不宜用全血

第四十三頁，共五十頁。整理課件治療(zhìliáo)少尿期的治療：救治重點防“三高”。高血鉀處理（邏輯法）限、抗、利、轉(zhuǎn)、透、瀉穩(wěn)：內(nèi)環(huán)境三限：水、鹽、蛋白(dànbái)，一降：降血壓，一維持：水電及滲透壓平衡促：利尿?qū)В簩a（大黃、甘露醇、硫酸鎂等）透：透析（血透、腹透）第四十四頁，共五十頁。整理課件治療(zhìliáo)多尿期的治療：救治的重點是防治水、電解質(zhì)紊亂恢復期的治療：營養(yǎng)(yíngyǎng)，休息第四十五頁，共五十頁。整理課件預防1.做好人間、鼠間疫情監(jiān)測(jiāncè)；2.滅鼠、防螨；3.搞好環(huán)境衛(wèi)生和食