社區(qū)獲得性肺炎診治進(jìn)展

社區(qū)獲得性肺炎診治進(jìn)展第1頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三影像學(xué)上新出現(xiàn)的肺部浸潤(rùn)影臨床癥狀實(shí)驗(yàn)室或微生物發(fā)現(xiàn)肺炎第2頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三HAPHCAPCAP第3頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三流行病學(xué)發(fā)生率成人1.6-11人/1000人；住院人群40-60%死亡率兒童死因第1位；成人死因第6位（6.6%）

第4頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三肺炎的危險(xiǎn)因素

年齡>=65歲免疫抑制解剖或功能性無(wú)脾慢性疾病酗酒吸煙長(zhǎng)期居住在護(hù)理院COPD第5頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三其他合并癥充血性心力衰竭慢性腎臟或肝臟疾病惡性腫瘤糖尿病癡呆腦血管疾病免疫缺陷疾病其他HealthyPeopleDon’tGetPneumonia第6頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三大綱1CAP及流行病學(xué)2CAP臨床特征3CAP病原學(xué)及危險(xiǎn)分層4CAP診斷及治療5無(wú)反應(yīng)肺炎6CAP預(yù)防第7頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三臨床特征臨床表現(xiàn)體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查咳嗽，咳痰，氣急，胸膜疼痛，非呼吸道癥狀（意識(shí)改變，摔倒，胃腸道癥狀）體溫增高或低溫，畏寒，胸部羅音，呼吸音減低，叩診濁音，脫水的癥狀。白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增高，CRP增高，低鈉，凝血功能異常。第8頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三典型與非典型CAP典型CAP起病較急為胞外菌局限于肺為主不典型CAP起病略隱匿胞內(nèi)病原體，病毒，真菌常有肺外癥狀第9頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三大綱1CAP及流行病學(xué)2CAP臨床特征3CAP病原學(xué)及危險(xiǎn)分層4CAP診斷及治療5無(wú)反應(yīng)肺炎6CAP預(yù)防第10頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三CAP的常見(jiàn)病原體門診患者非ICU住院患者ICU患者肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌肺炎支原體肺炎支原體嗜肺軍團(tuán)菌流感嗜血桿菌肺炎衣原體流感嗜血桿菌肺炎衣原體流感嗜血桿菌G-桿菌呼吸道病毒嗜肺軍團(tuán)菌金黃色葡萄球菌吸入性細(xì)菌呼吸道病毒第11頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三病毒性肺炎發(fā)生率2-35%A型流感病毒呼吸道合胞病毒腺病毒副流感病毒1型B型流感鼻病毒冠狀病毒新型病毒：流感病毒的H5N1禽流感病毒嚴(yán)重急性呼吸道綜合征（SARS）相關(guān)冠狀病毒冠狀病毒NL63人類博卡病毒。第12頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三特殊考慮情況酗酒S.pneumoniae,oralanaerobes,K.pneumoniae,Acinetobacterspp,Mycobacteriumtuberculosis.COPD與吸煙H.infuenzae,P.aeruginosa,L.pneumophila,S.pneumoniae,M.cararrhalis,C.pneumoniae誤吸EntericGram-negative,anaerobes肺膿腫CA-MRSA*,oralanaerobes,M.tuberculosis,atypicalmycobacteria.鳥(niǎo)類接觸C.psittaci (ifpoultry: avianinfuenza)酒店或乘船Legionella spp東南亞旅游Burkholderiapseudomallei,Avianinfuenza, SARS社區(qū)活動(dòng)性流感Infuenza,S.pneumoniae,S.aureus,H.Infuenzae結(jié)構(gòu)性肺病P.aeuruginosa,S.aureus靜脈藥物濫用S.aureus,anaerobes,S.pneumoniae,M.tuberculosis支氣管阻塞Anaerobes,S.pneumoniae,H.infuenzae,S.aureusHIV感染早期S.pneumoniae,H.infuenzae,M.tuberculosis第13頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三危險(xiǎn)分層肺炎風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分PSI(pneumoniaseverityindex)CURB-65評(píng)分第14頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三PSI評(píng)分

PSI評(píng)分患者特征得分年齡男性年齡-10女性年齡+10腫瘤+30肝臟疾病+20充血性心力衰竭+10腦血管疾病+10腎臟疾病+10精神狀態(tài)改變+20呼吸頻率≥30次/分+20收縮壓≤90mmHg+20體溫低于35度或高于40度+15心率≥125次/分+10PSI評(píng)分患者特征得分PH<7.35+30BUN>30mg/dl+20鈉<130mEq/ +20葡萄糖≥250mg/dl+10紅細(xì)胞壓積<30%+10PaO2<60mmHg或O2飽和度<90% +10胸膜滲出液+10POLVERINOEetal.MinervaAnestesiol2011;77:196-11第15頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三患者年齡＜50歲無(wú)PSI評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中的體檢功能癥狀風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分評(píng)分＜70II級(jí)評(píng)分＞130V級(jí)評(píng)分:70-91III級(jí)評(píng)分:91-130IV級(jí)I級(jí)門診治療留院觀察24小時(shí)住院(考慮重癥CAP)YesNoE.Polverinoetal.MinervaAnestesiol2011;77:196-11根據(jù)PSI評(píng)分選擇適當(dāng)?shù)闹委焾?chǎng)所CAP患者治療場(chǎng)所的選擇(1)第16頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三CURB-65評(píng)分以下指標(biāo)每項(xiàng)1分，該評(píng)分系統(tǒng)與肺炎嚴(yán)重程度相關(guān)意識(shí)障礙Confusion(對(duì)人、地點(diǎn)、時(shí)間的認(rèn)知障礙)腎功能不全Uremia(BUN>7mmol/dl，20mg/dl)呼吸頻速Respiratoryrate(>30次/分)低血壓lowBloodpressure(SBP<90，DBP<60mmHg)高齡Age65yearsorgreater(>65歲)MandellLA.ClinicalInfectiousDiseases.2007;44:S27–72第17頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三CURB-65Mortality第18頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三CAP患者治療場(chǎng)所的選擇(2)CURB-65評(píng)分系統(tǒng)：治療場(chǎng)所：C-意識(shí)障礙*U-尿素氮>7mmol/lR-呼吸頻速≥30/minB-血壓(收縮壓<90mmHg或舒張壓≤60mmHg)年齡≥65周歲確診的CAP患者CURB-65評(píng)分=0-1CURB-65評(píng)分=2CURB-65評(píng)分評(píng)分=3-5門診治療住院治療考慮重癥肺炎入院治療CURB-65評(píng)分=4或5時(shí)應(yīng)考慮入住ICU治療場(chǎng)所：治療場(chǎng)所：BrianWispelweyetal.ExpertRev.AntiInfect.Ther.8(11),1259–1271(2010)*對(duì)人、地點(diǎn)、時(shí)間的認(rèn)知障礙.第19頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三大綱1CAP及流行病學(xué)2CAP臨床特征3CAP病原學(xué)及危險(xiǎn)分層4CAP診斷手段及治療5無(wú)反應(yīng)肺炎6CAP預(yù)防第20頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三21病原學(xué)檢查適應(yīng)癥適應(yīng)癥血培養(yǎng)痰培養(yǎng)軍團(tuán)菌UAT肺炎鏈球菌UAT其他進(jìn)入ICU√√√√√#門診抗生素治療失敗√√√空洞浸潤(rùn)√√√?白細(xì)胞減少√√嚴(yán)重酗酒√√√√嚴(yán)重慢性肝病√√嚴(yán)重阻塞性/結(jié)構(gòu)性肺病√無(wú)脾癥(解剖性/功能性)√√近期旅游史(兩周內(nèi))√√+軍團(tuán)菌UAT(+)√fNA肺炎鏈球菌UAT(+)√√N(yùn)A胸腔積液√√√√√§UAT為尿抗原試驗(yàn)，NA表示不適用；＃如果已氣管插管則氣管內(nèi)吸引，盡可能進(jìn)行支氣管鏡下或非支氣管鏡下支氣管肺泡灌洗；?真菌和結(jié)核桿菌培養(yǎng)；+詳見(jiàn)CAP指南全文；f軍團(tuán)菌特殊培養(yǎng)基；§胸穿和胸水培養(yǎng)第21頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三CAP的生物標(biāo)記物CRPPCT細(xì)胞因子IL-6等第22頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三抗菌素治療策略門診：β-內(nèi)酰胺類＋大環(huán)內(nèi)酯/呼吸喹諾酮住院非ICU：β-內(nèi)酰胺類＋大環(huán)內(nèi)酯/呼吸喹諾酮

注意誤吸、銅綠假單胞菌或其他革蘭氏陰性桿菌危險(xiǎn)因素住院ICU：β-內(nèi)酰胺類＋阿奇霉素或呼吸喹諾酮

青霉素過(guò)敏可選呼吸喹諾酮+氨曲南特殊關(guān)注：銅綠假單胞菌：抗銅綠假單胞菌β內(nèi)酰胺類抑制劑+環(huán)丙沙星或左氧氟沙星

CA-MASA:萬(wàn)古霉素或利奈唑胺第23頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三大綱1CAP及流行病學(xué)2CAP臨床特征3CAP病原學(xué)及危險(xiǎn)分層4CAP診斷手段及治療5無(wú)反應(yīng)肺炎6CAP預(yù)防第24頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三無(wú)反應(yīng)性肺炎定義:對(duì)初始的抗感染治療臨床上無(wú)反應(yīng)進(jìn)展性肺炎持續(xù)性肺炎原因：診斷不正確抗菌素不合理出現(xiàn)合并癥：膿胸，超級(jí)感染阻塞性肺炎非感染性疾病第25頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三無(wú)反應(yīng)性肺炎第26頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三大綱1CAP及流行病學(xué)2CAP臨床特征3CAP病原學(xué)及危險(xiǎn)分層4CAP診斷手段及治療5無(wú)反應(yīng)肺炎6CAP預(yù)防第27頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三預(yù)防：疫苗年齡大于65歲免疫抑制人群功能或解剖無(wú)脾患者慢性疾病如COPD、先心病、肝病、糖尿病酗酒人群肺炎鏈球菌疫苗:流感疫苗：對(duì)CAP具有保護(hù)作用，特別是老年人。第28頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三對(duì)文章的看法這是一篇綜述客觀、完整地介紹了CAP的知識(shí)關(guān)注CAP治療基本的病原學(xué)及臨床