高血壓病例分享

原發(fā)性和繼發(fā)性高血壓的鑒別

潞河醫(yī)院心內(nèi)科甘舜進(jìn).一、概述高血壓繼發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓的檢出率較前明顯增加30%繼發(fā)性高血壓可能繼發(fā)于OSAS原醛不再是罕見病7/3/20232.二、繼發(fā)性高血壓病因阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征腎性高血壓①腎的實質(zhì)性病變②腎血管性疾病多種內(nèi)分泌疾病

①腎上腺疾病

②甲亢、橋本氏甲狀腺炎

③垂體瘤

④腎素分泌瘤心血管疾病全身性疾病神經(jīng)系統(tǒng)疾病7/3/20233.三、繼發(fā)性高血壓臨床特點發(fā)病年齡<30歲，血壓水平呈中、重度升高老年患者原來血壓正?；蛘咚幬锟刂破椒€(wěn)，突然出現(xiàn)血壓控制不佳特殊癥狀、體征、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查：①肌無力、周期性四肢麻痹；②明顯怕熱、多汗、消瘦；③陣發(fā)性高血壓伴頭痛、心悸、皮膚蒼白、多汗；④肢體脈搏不對稱，雙側(cè)上肢血壓相差>20mmHg、下肢血壓明顯低于上肢、股動脈等搏動減弱或不能觸及；⑤頸部或腹部聞及粗糙的血管雜音；⑥血尿、蛋白尿；⑦嚴(yán)重低血鉀；⑧睡眠呼吸暫停綜合癥降壓藥物療效差、血壓難于控制急進(jìn)性和惡性高血壓：病程進(jìn)展迅速、靶器官損害嚴(yán)重7/3/20234.四、臨床檢查：實驗室檢查血常規(guī)：紅細(xì)胞增多？腎性貧血？尿常規(guī)：蛋白、管型、尿比重、紅細(xì)胞形態(tài)尿蛋白：24小時尿蛋白定量血漿電解質(zhì)：血鉀（補鉀治療后血鉀變化情況）尿電解質(zhì)：尿鉀排泄情況（大于25-40mmol/24h高度懷疑原醛）血糖和血脂：糖尿病、糖尿病腎病肌酐：評估腎功能血漿腎素、血管緊張素、醛固酮、風(fēng)濕、自身抗體

對于高血壓患者，上述基本實驗室檢查可以為我們提示絕大多數(shù)繼發(fā)性高血壓的線索、同時反應(yīng)靶器官受損的狀況7/3/20235.四、臨床檢查：器械檢查心電圖腎上腺增強CT腎動脈CTA或腎動脈造影主動脈CTA心臟B超眼底檢查24小時動態(tài)血壓上述相關(guān)檢查對于明確病因、定位、明確靶器官損害程度、病情評估、治療方案制定有重要意義。7/3/20236.五、繼發(fā)性高血壓的治療病因治療：手術(shù)、介入等基礎(chǔ)病的治療：糖尿病、卒中、冠心病并發(fā)癥治療：腎功能不全、動脈粥樣硬化高血壓本身的治療：藥物的選擇7/3/20237.七、病例報告病例患者男性，52歲主訴：間斷頭痛5年，雙眼視力下降1周，伴惡心嘔吐2天現(xiàn)病史：5年前感頭痛、頭暈、心悸，勞累或情緒激動時明顯，休息后可緩解，未診治。近半年因心慌，測血壓升高，具體不詳，自服復(fù)方降壓片和阿替洛爾，心慌減輕，1周前感視力有所下降，未注意，近2天出現(xiàn)頭痛，伴惡心、嘔吐，無腹痛，不伴意識與肢體活動障礙，不伴胸背部疼痛，測血壓達(dá)250/130mmHg，含服硝苯地平后來院個人史：吸煙30年，約20支/日，常飲白酒10余年，5-8兩/次1.臨床資料7/3/20238.睡眠質(zhì)量差，肥胖（165cm，體重78kg）查體：血壓：245/130mmHg，急性病容，頸無抵抗，甲狀腺不大，雙肺呼吸音清晰，心界略大，心率96次/分，主動脈瓣第二聽診區(qū)2/6級舒張期雜音，心尖區(qū)2/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫，肌力、肌張力正常。心電圖：左室高電壓、繼發(fā)性ST-T改變。眼底檢查：視網(wǎng)膜少許片狀出血，視盤水腫，邊界模糊頭顱CT、胸片：未見異常心臟B超：左室舒張功能減退，LVEF60%，室間隔13mm、左室后壁12mm，輕度主動脈瓣關(guān)閉不全，輕度二尖瓣關(guān)閉不全上腹部B超：肝光細(xì)密、余未見異常。7/3/20239.化驗檢查空腹血糖：5.73mmol/L、隨機血糖：14.5mmol/LHbA1C7.2%血脂：總膽固醇7.17mmol/L、低密度脂蛋白5.42mmol/L、高密度脂蛋白：1.39mmol/L腎功能：BUN7.2mmol/L、Ccr167umol/L24小時尿微量白蛋白：1061.3mg/2750ml甲狀腺功能：正常風(fēng)濕及自身抗體：均陰性

.2.入院診斷高血壓?。?級極高危組）高血壓急癥慢性腎功能不全2型糖尿病高脂血癥7/3/202311.3.治療患者入院后給予靜脈微泵注射硝普鈉，24小時后改口服硝苯地平緩釋片20mg,2次/日，阿替洛爾50mg,2次/日，呋塞米20mg,1次/日，格列美脲2mg,1次/日?；颊甙Y狀緩解。48小時后停用硝普鈉，帶藥出院，院外血壓不穩(wěn)定，一月后，患者血壓仍有較大波動，血壓波動于150-160/90-120mmHg，為進(jìn)一步診治再次入院口服藥物：

速尿片 20mg qd

阿替洛爾片 50mg bid

硝苯地平緩釋片 20mg bid

格列美脲 2mg qd

7/3/202312.多種藥物聯(lián)合應(yīng)用，患者血壓仍不能控制，該患者為頑固性高血壓或是繼發(fā)性高血壓？頑固性高血壓的定義：①除外近期診斷的高血壓和未治療的高血壓。②至少三種降壓藥物（包括1種利尿劑）足量治療4周以上，血壓仍高于140/90mmHg。包括三種類型：收縮壓顯著升高、舒張壓顯著升高、收縮壓/舒張壓均升高?；疾÷剩汗烙嬵B固性高血壓的患病率為20-30%（目前缺乏確切的數(shù)據(jù)）。頑固性高血壓的診斷：首先排除假性頑固性高血壓。

應(yīng)從多個因素考慮：尋找造成頑固性高血壓的生活因素、排除繼發(fā)原因、

7/3/202313.頑固性高血壓的原因1.確立是否真正的耐藥：血壓測量方法準(zhǔn)確性降壓藥物依從性、劑量、服藥時間除外繼發(fā)性高血壓2.找出頑固性高血壓高危因素（可糾正的）3.確立靶器官損害的程度4.聯(lián)合治療：觀察預(yù)后7/3/202314.查找有無影響頑固性高血壓的危險因素女性黑人高齡肥胖?jǐn)z鹽過多（大于6g）飲酒（過量每日超過100mg酒精）LVH合并糖尿病、腎臟病合并冠心病合并OSAS其它藥物因素（與降壓藥物相互作用）7/3/202315.根據(jù)上述頑固性高血壓診斷相關(guān)內(nèi)容分析該患者5年高血壓史，未正規(guī)診治，本次因血壓顯著升高、高血壓腦病、腎功能不全入院，入院后靜脈藥物降壓，停用靜脈藥物后，聯(lián)合多種藥物降壓治療，血壓仍波動較大、控制不佳入院后查體除心臟雜音外無別的陽性體征，考慮該患者可能為頑固性高血壓，高血壓原因既有原發(fā)性因素同時又合并繼發(fā)性原因在積極藥物控制血壓同時，可完善腎動脈CTA、腎上腺增強CT、冠狀動脈造影等檢查7/3/202316.檢查結(jié)果腎動脈CTA、腎上腺增強CT：右腎40mm*47mm*92mm,左腎55mm*54mm*102mm,右腎動脈距其始段6mm處95%狹窄，長4.8mm，左腎上腺外肢見一大小約8mm*7mm類圓形稍低密度影，考慮左腎上腺外肢小腺瘤7/3/202317.化驗結(jié)果血皮質(zhì)醇：487.1nmol/L(8Am),255.1nmol/L(4Pm),166.7nmol/L(12MN),551.7NMOL/L(次晨8Am)血ARS:基礎(chǔ)態(tài)：PRA1.1nmol/L,AT-II32ng/L,ALD0.26nmol/L

激發(fā)態(tài)：PRA3.2nmol/L,AT-II39ng/L,ALD0.80nmol/L尿香草苦杏仁酸（VMA)39umol/24L .再次入院診斷1.高血壓?。?級極高危組）右腎動脈狹窄左腎上腺外肢小腺瘤慢性腎功能不全2型糖尿病患者頑固性高血壓為腎動脈狹窄所致，行右腎動脈支架術(shù)7/3/202319.出院前相關(guān)指標(biāo)Cr180umol/L血壓120-130/70-80mmHg電解質(zhì)：正常血糖血脂：均大致正常出院帶藥物：

阿司匹林腸溶 0.1 qd

卡維地洛 12.5mg bid

替米沙坦 75mg qd

氨氯地平 5mg qd

氯吡格雷75mgqd

普伐他汀

40mg qn

拜糖平片 50