嬰兒腹-瀉、液體療法資料

腹瀉

小兒(xiǎoér)InfantileDiarrhea第一頁，共七十九頁。整理課件

什么是腹瀉病？是一組由多病原(bìngyuán)、多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c的常見病。第二頁，共七十九頁。整理課件

感染性

腹瀉(fùxiè)病

非感染性

腸炎(chángyán)痢疾霍亂病毒(bìngdú)細菌真菌寄生蟲食餌性腹瀉癥狀性腹瀉病過敏性腹瀉病其他第三頁，共七十九頁。整理課件[易感因素(yīnsù)]3.機體防御功能較差(1)胃酸偏低、排空快(2)血清中免疫球蛋白和胃腸道SIgA較低(3)易發(fā)生腸道菌群失調(diào)4.人工喂養(yǎng)1.消化系統(tǒng)發(fā)育未成熟

胃酸和消化酶分泌少，活力低；水代謝旺盛；臟器功能不成熟2.生長發(fā)育快，所需營養(yǎng)物質(zhì)多，胃腸負擔(dān)重第四頁，共七十九頁。整理課件主要病原是：病毒、細菌(xìjūn)、真菌、寄生蟲。1.病毒感染:

輪狀病毒（Rotavirus），NorwalkV、ECHOV、coxsackieV，冠狀病毒、星狀病毒等，病毒腹瀉發(fā)生(fāshēng)在秋冬季節(jié)。(一)感染(gǎnrǎn)因素病因腸道內(nèi)感染第五頁，共七十九頁。整理課件2.細菌感染(gǎnrǎn)－夏季多見(1)致腹瀉大腸桿菌(dàchánɡɡǎnjūn)。已知菌株分5組

a.致病性大腸桿菌（EPEC）b.產(chǎn)毒性大腸桿菌（ETEC）c.侵襲性大腸桿菌（EIEC）d.出血性大腸桿菌（EHEC）e.粘附－集聚性大腸桿菌（EAEC）(2)空腸(kōngcháng)彎曲菌(3)耶爾森氏菌(4)其他：變形桿菌、金葡菌等第六頁，共七十九頁。整理課件3.真菌:白色(báisè)念珠菌、曲菌、毛霉菌4.寄生蟲：

藍氏賈第鞭毛蟲、阿米巴原蟲(yuánchónɡ)、隱孢子蟲

腸道外感染(gǎnrǎn)中耳炎、上感、肺炎等第七頁，共七十九頁。整理課件(二)、非感染(gǎnrǎn)因素

喂養(yǎng)(wèiyǎng)不當(dāng)過敏性腹瀉(fùxiè)原發(fā)性或繼發(fā)性雙糖酶缺乏氣候因素飲食因素過冷過熱第八頁，共七十九頁。整理課件[發(fā)病(fābìng)機制]分為4種類型：分泌型－腸腔內(nèi)電解質(zhì)分泌過多滲出型－炎癥所致的液體大量(dàliàng)滲出滲透型－腸腔內(nèi)存在大量不能吸收的具有滲透活性的物質(zhì)腸道功能異常－腸道運動功能異常

第九頁，共七十九頁。整理課件第十頁，共七十九頁。整理課件第十一頁，共七十九頁。整理課件1.病毒性腸炎(chángyán)（輪狀病毒）一、感染性腹瀉第十二頁，共七十九頁。整理課件（1）病毒顆粒損害小腸柱狀上皮細胞細胞變性、壞死(huàisǐ)、脫落吸收功能障礙（2）繼發(fā)性十二指腸雙糖酶活力降低消化(xiāohuà)不全產(chǎn)物積滯腸腔滲透性腹瀉。臨床(línchuánɡ)上以水樣便為特征。（3）載體減少上皮細胞鈉轉(zhuǎn)運功能障礙水、電解質(zhì)進一步喪失第十三頁，共七十九頁。整理課件病毒侵入小腸粘膜(zhānmó)上皮細胞并復(fù)制粘膜受累(shòulěi)、絨毛破壞絨毛(róngmáo)縮短微絨毛腫脹、紊亂并脫落線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)膨脹雙糖酶活性下降載體減少消化吸收面積減少雙糖（乳糖）吸收減少葡萄糖鈉與載體結(jié)合偶聯(lián)轉(zhuǎn)運障礙糖、脂肪吸收減少1分子乳糖－6分子乳酸滲透壓增加水樣腹瀉第十四頁，共七十九頁。整理課件

ETEC所致腹瀉，由于病原菌不侵入腸上皮細胞，故腸上皮細胞無充血壞死，對鈉和糖的偶聯(lián)轉(zhuǎn)運(zhuǎnyùn)不受影響，雙糖酶活性不受影響，而是以腸腺分泌增加為主，稱分泌性腹瀉，大便呈水樣、蛋花湯樣，無紅細胞、白細胞。2、細菌性腸炎病原菌不同(bùtónɡ)，發(fā)病機理不同(bùtónɡ)（1）腸毒素性腸炎(chángyán)

以ETEC為例第十五頁，共七十九頁。整理課件ETEC在小腸上部通過菌毛上的粘附(zhānfù)因子附著到小腸粘膜上進行繁殖不耐熱(nairè)腸毒素（LT）腸毒素耐熱(nairè)腸毒素（ST）激活激活腺苷酸環(huán)化酶鳥苷酸環(huán)化酶細胞內(nèi)ATPcAMPGPTcGMP抑制小腸吸收Na+、Cl-和水，并促進Cl-分泌大量水樣便腸液中Na+、Cl-和水總量增多，超過結(jié)腸吸收限度第十六頁，共七十九頁。整理課件（2）侵襲性腸炎：細菌直接侵襲腸粘膜組織，使粘膜發(fā)生炎癥改變，充血、水腫、炎細胞浸潤引起(yǐnqǐ)滲出和潰瘍，稱為滲出性腹瀉，臨床上以粘液血便為特征，大便鏡檢見大量紅細胞、白細胞。如EIEC，空腸彎曲菌、鼠傷寒等第十七頁，共七十九頁。整理課件消化過程障礙食物積滯小腸－胃酸度下降（二）非感染性腹瀉發(fā)酵(fājiào)腐敗

腸腔內(nèi)滲透壓增高(zēnggāo)

臨床(línchuánɡ)上多為糊狀便、稀便或蛋花湯樣便，伴酸臭味。食物質(zhì)、量不當(dāng)細菌上移并繁殖內(nèi)源性感染分解食物有機酸（乳酸、乙酸）胺類腸蠕動增加肝解毒功能不全毒素進入血循環(huán)中毒癥狀腹瀉、脫水、電解質(zhì)紊亂、酸中毒第十八頁，共七十九頁。整理課件[臨床表現(xiàn)]

急性腹瀉（病程(bìngchéng)＜2周）一、腹瀉的共同臨床表現(xiàn)（1）輕型腹瀉1.多為飲食因素、腸道外感染或腸道內(nèi)病毒或非侵襲性細菌感染引起。2.胃腸道癥狀:大便<10次／日，量不多稀便或蛋花湯樣，大便鏡檢大量脂肪球。3.無明顯脫水及全身中毒癥狀。第十九頁，共七十九頁。整理課件（2）重型腹瀉(fùxiè)1.多由腸道內(nèi)感染所致2.全身中毒癥狀明顯3.胃腸道癥狀明顯，納差、嘔吐、大便>10次／日數(shù)十次，大便蛋花湯樣、水樣、少許粘液或血便。4.伴水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。5、大便檢查：可見脂肪球、白細胞。第二十頁，共七十九頁。整理課件脫水(tuōshuǐ)程度臨床表現(xiàn)輕中重神志精神稍差煩躁不安或萎靡昏睡或昏迷皮膚稍干、彈性可干、彈性差灰白冰冷、彈性極差前囟眼窩稍凹凹陷明顯極度凹陷、眼閉不合唇粘膜稍干干燥干裂尿量稍減顯著減少(jiǎnshǎo)幾乎無尿末梢循環(huán)好差、四肢稍涼休克、肢厥冷失水量<5%5-10%>10％估計累積損失50ml/kg50-100ml/kg100-120ml/kg第二十一頁，共七十九頁。整理課件第二十二頁，共七十九頁。整理課件指患兒現(xiàn)存(xiàncún)體液滲透壓的改變

等滲脫水：水與電解質(zhì)等比例損失血鈉：130－150mmol/L主要是細胞外液丟失此類型脫水臨床最多見脫水(tuōshuǐ)性質(zhì)第二十三頁，共七十九頁。整理課件低滲脫水(tuōshuǐ)

失鈉＞失水血鈉＜130mmol/L細胞外細胞內(nèi)滲透壓低腦細胞水腫

易休克，腦細胞水腫出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀多見于營養(yǎng)不良兒伴腹瀉第二十四頁，共七十九頁。整理課件高滲性脫水

失水＞失Na＋血清(xuèqīng)鈉＞150mmol/L

抗利尿激素分泌增多外內(nèi)水

滲透壓高口干、煩渴、激惹、出現(xiàn)(chūxiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。腦細胞脫水(tuōshuǐ)第二十五頁，共七十九頁。整理課件

不同(bùtónɡ)性質(zhì)脫水臨床表現(xiàn)病理生理等滲低滲高滲

Na≈H2ONa+>H2OH2O>Na+神志嗜睡嗜唾或昏迷激惹、抽搐尿量減少減少不明顯(míngxiǎn)減少皮膚彈性稍差極差尚可血壓低易休克正?；蛏缘脱c130－150<130>150（mmol/L)

第二十六頁，共七十九頁。整理課件代謝性酸中毒1、腹瀉丟失大量堿性物質(zhì)；2、進食少，脂肪氧化、酮體增多；3、血容量減少，血液濃縮、循環(huán)遲緩，組織缺氧，乳酸(rǔsuān)堆積；4、腎血流量不足，尿量減少，排酸保堿功能低下。原因：第二十七頁，共七十九頁。整理課件臨床表現(xiàn)：輕癥：呼吸稍快重癥：神萎、煩躁、昏迷、惡心嘔吐、口唇櫻紅、呼吸深快、呼出丙酮味化驗：CO2CPPH血氣(xuèqì)BE負值A(chǔ)G分三度輕40-30Vo1%13-18mmol／L

中30-20Vo1%9-13mmol／L重<20Vo1%<9mmol／L第二十八頁，共七十九頁。整理課件第二十九頁，共七十九頁。整理課件低鉀血癥原因：1、進食少，鉀攝入量不足.2、嘔吐、腹瀉丟失大量鉀.3、血鉀被稀釋.4、鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移(zhuǎnyí).5、利尿后排鉀.6、糖原合成消耗鉀血鉀<3.5mmol/LL)

第三十頁，共七十九頁。整理課件低鉀的臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉：興奮性降低、肌肉無力(wúlì)，腱反射減弱或消失，腸鳴音減弱或消失、腹脹心臟：心肌收縮力↓心律紊亂心肌受損心音低鈍、心動過速EKGT波低平、雙相、倒置、出現(xiàn)U波腎損害：濃縮功能下降，多尿、堿中毒、腎單位硬化第三十一頁，共七十九頁。整理課件低鈣、低鎂血癥

多見于活動性佝僂病和營養(yǎng)不良患兒。主要表現(xiàn)(biǎoxiàn)為手足搐搦和驚厥。第三十二頁，共七十九頁。整理課件二、幾種特殊(tèshū)類型腸炎的臨床表現(xiàn)1、輪狀病毒腸炎(chángyán)(1)冬秋季發(fā)??；(2)6月－2歲多見；(3)起病急，伴發(fā)熱(fārè)和呼吸道癥狀，中毒癥狀較輕；(4)嘔吐較多，先吐后瀉；(5)大便為水樣或蛋花湯樣，次數(shù)多、量多、水多(6)多為自限性疾病，病程7天左右；第三十三頁，共七十九頁。整理課件第三十四頁，共七十九頁。整理課件2、大腸桿菌腸炎5－8月發(fā)病(fābìng)(1)ETEC①癥狀輕重不一；②大便呈蛋花湯樣，水樣。③大便鏡檢：無白細胞脂肪球。(2)EIEC①起病急、中毒癥狀重、高熱、休克(xiūkè)。②腹痛、里急后重、大便呈粘液膿血。③大便鏡檢：大量白細胞、紅細胞第三十五頁，共七十九頁。整理課件(3)EPEC①起病較緩②大便黃綠色或蛋花湯樣伴粘液鏡檢：有少量白細胞③多在新生兒室流行或侵襲體弱兒(4)EHEC①潛伏期3－7天②急性腹痛、低熱或不熱、嘔吐、水樣便或血水樣便，鏡檢大量紅細胞③併發(fā)癥：溶血(rónɡxuè)尿毒綜合征、血小板減少性紫癜第三十六頁，共七十九頁。整理課件3、抗生素誘發(fā)的腸炎(1)金黃色葡萄球菌(pútáoqiújūn)腸炎①多繼發(fā)于使用大量抗生素后，與菌群失調(diào)有關(guān)②中毒癥狀重發(fā)熱、休克、電解質(zhì)紊亂③大便暗綠色，粘液多可有血便④鏡檢大量膿球，涂片見革蘭氏陽性球菌培養(yǎng)有葡萄球菌生長，凝固酶陽性

第三十七頁，共七十九頁。整理課件第三十八頁，共七十九頁。整理課件(2)偽膜性小腸結(jié)腸炎①難辨梭狀芽胞桿菌所致(suǒzhì)（產(chǎn)生腸毒素和細胞毒素）②使用抗生素1周內(nèi)或停藥4－6周發(fā)?、埸S綠色水樣便或血便，可見偽膜④可有脫水、電解質(zhì)紊亂、酸中毒、腹痛、脹，全身中毒癥狀⑤結(jié)腸鏡、厭氧菌培養(yǎng)助診第三十九頁，共七十九頁。整理課件（3）真菌性腸炎

①多發(fā)生在體弱、長期用廣譜抗生素、激素小兒(xiǎoér)②身體其它部位有真菌感染體征③大便稀爛、泡沫較多、有粘液、豆腐渣樣④鏡檢有真菌孢子、假菌絲第四十頁，共七十九頁。整理課件

4.鼠傷寒(shānghán)沙門氏菌腸炎

①多為2歲以下嬰幼兒，尤其是新生兒、幼嬰。②年齡(niánlíng)愈小，病情愈重，并發(fā)癥越多，可引起敗血癥、腦膜炎。③起病較急，發(fā)熱，腹瀉(fùxiè)，腹脹，大便性質(zhì)易變，新生兒可間歇排白色粘凍樣便。④鏡檢有紅、白細胞和膿細胞。⑤預(yù)后：新生兒、幼嬰不及時治療預(yù)后差，部分病兒病后排菌達2月以上

第四十一頁，共七十九頁。整理課件

[診斷(zhěnduàn)與鑒別診斷(zhěnduàn)]

診斷

1、大便次數(shù)(cìshù)比平時增加2、大便性狀改變注意有無水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡、病因第四十二頁，共七十九頁。整理課件鑒別(jiànbié)診斷一、大便(dàbiàn)無或偶見白細胞者，如輪狀病毒、ETEC、寄生蟲、腸道外感染。1、生理性腹瀉2、導(dǎo)致小腸消化吸收功能障礙的各種疾病

二、大便(dàbiàn)有較多白細胞者1.菌痢2.壞死性腸炎第四十三頁，共七十九頁。整理課件[治療]原則：調(diào)整飲食(yǐnshí)，預(yù)防和糾正脫水，合理用藥，加強護理、預(yù)防并發(fā)癥(一)飲食療法(二)護理(hùlǐ)(三)控制感染

第四十四頁，共七十九頁。整理課件大腸桿菌、空腸(kōngcháng)彎曲菌耶爾森氏菌、鼠傷寒慶大、卡那、氨芐、紅、氯霉素、頭孢、SMZCO等金葡腸炎－新青Ⅱ、萬古(wànɡǔ)霉菌－制霉菌素、克霉唑寄生蟲，梨形鞭毛蟲，可用滅滴靈病毒、非侵襲性細菌，一般用支持療法。侵襲性細菌所致腸炎(chángyán)，使用抗生素第四十五頁，共七十九頁。整理課件（四）微生態(tài)療法(liáofǎ)（五）對癥治療

腹脹－補鉀、茶辣敷臍、肛管排氣止吐－VitB6、冬眠靈止瀉－前3天避免用止瀉藥第四十六頁，共七十九頁。整理課件1、合理喂養(yǎng)2、培養(yǎng)衛(wèi)生習(xí)慣3、護理4、做好消毒隔離(gélí)5、避免濫用廣譜抗生素預(yù)防(yùfáng)第四十七頁，共七十九頁。整理課件2.感染性腹瀉的發(fā)病機理(jīlǐ)？3.腹瀉的治療原則？第四十八頁，共七十九頁。整理課件(四)液體(yètǐ)療法第四十九頁，共七十九頁。整理課件1、小兒體液平衡的特點：（1）體液總量和分布：年齡越小，體液總量占體重的比例(bǐlì)越多，增加的主要是間質(zhì)液第五十頁，共七十九頁。整理課件各年齡(niánlíng)期體液的分布（占體重％）年齡細胞(xìbāo)內(nèi)液體液總量

足月新生兒3537678～1歲40255702～14歲4020565成人40～4510～15555～60

細胞(xìbāo)外液間質(zhì)液血漿第五十一頁，共七十九頁。整理課件(2)體液的電解質(zhì)組成：與成人相似(xiānɡsì)，但早期新生兒的血K+、Cl、磷和乳酸偏高，血鈉，鈣，碳酸氫鹽偏低第五十二頁，共七十九頁。整理課件血漿(xuèjiāng)電解質(zhì)組成陽離子mmol/L陰離子mmol/LNa+142HCO3-27K+5Cl-103Ca++2.5HPO41Mg++1.5SO4--0.5

有機酸6蛋白質(zhì)0.8總量151138.3血漿滲透壓289（280～320mmol/L）第五十三頁，共七十九頁。整理課件(3)水代謝(dàixiè)特點：水的需要量大，交換率快

體液(tǐyè)調(diào)節(jié)功能不成熟第五十四頁，共七十九頁。整理課件2、兒科(érkē)臨床常用液體種類非電解質(zhì)(fēidiànjiězhì)溶液

5%G.S(278mmol/L)10%G.S(556mmol/L)第五十五頁，共七十九頁。整理課件⒉電解質(zhì)溶液：種類較多，主要用于補充(bǔchōng)損失的液體、電解質(zhì)和糾正酸、堿失衡。1）生理鹽水（0.9%氯化鈉溶液）：為等滲溶液，其含鈉和氯量各為154mmol／L，輸入過多可使血氯過高，尤其在嚴重脫水酸中毒或腎功能不佳時，有加重酸中毒的危險，故臨床常以2份生理鹽水和1份1．4％碳酸氫鈉混合，使其鈉與氯之比為3：2，與血漿中鈉氯之比相近。

第五十六頁，共七十九頁。整理課件2）復(fù)方氯化鈉溶液(林格液)3）堿性溶液：主要用于糾正酸中毒，常用的有：①碳酸氫鈉溶液：可直接增加緩沖堿，糾正酸中毒作用迅速，是治療代謝性酸中毒的首選(shǒuxuǎn)藥物，1．4％溶液為等滲液，5％為高滲液。在緊急搶救酸中毒時，亦可不稀釋而靜脈推注。但多次使用后可使細胞外液滲透壓增高。②乳酸鈉溶液

1.87%溶液為等滲液，11.2％為高滲液。第五十七頁，共七十九頁。整理課件4）10％氯化鉀溶液：用于補充鉀，不能直接(zhíjiē)應(yīng)用，須稀釋成0．2％～0.3％溶液靜脈點滴，含鉀溶液不可靜脈推注，注入速度過快可發(fā)生心肌抑制而死亡。

第五十八頁，共七十九頁。整理課件⒊混合溶液：為適應(yīng)臨床不同情況的需要，將幾種溶液按一定(yīdìng)比例配成不同的混合液，以互補其不足，第五十九頁，共七十九頁。整理課件半滲液

1:1(1份5%G.S1份N.S)2:3:12份N.S3份G.S1份1.87%NaL;或1.4%NaHCO3第六十頁，共七十九頁。整理課件2/3:

4

:3:2（4份生理鹽水(shēnglǐyánshuǐ);3份G.S;2份1.4%NaHCO3或1.87%NaL）等滲液：2

:12份生理鹽水(shēnglǐyánshuǐ)1份1.4%NaHCO3或1.87%NaL）1/3滲液:

含鉀維持(wéichí)液(100ml含GS80ml，生理鹽水20ml,10%KCl1.5ml)第六十一頁，共七十九頁。整理課件(5%NaHCO314ml+5%GS36ml)C稀×V稀＝C濃×V濃

1.4%×50＝5%×？

？＝141.87%×50＝11.2%×??≈8液體的配制(pèizhì)：生理鹽水1.4%NaHCO3150ml21100502：1液第六十二頁，共七十九頁。整理課件生理鹽水(shēnglǐyánshuǐ)

G.S1.4%NaHCO3或1.87%NaL2:3:110015050

300ml2

：3：1溶液(róngyè)第六十三頁，共七十九頁。整理課件G.S生理鹽水(shēnglǐyánshuǐ)1.4%NaHCO3

4:3:2200150100450ml4

：3：2溶液(róngyè)第六十四頁，共七十九頁。整理課件GS生理鹽水(shēnglǐyánshuǐ)10%KCl100ml80ml20ml1.5ml含鉀維持(wéichí)液第六十五頁，共七十九頁。整理課件具體步驟第一天補液方案

三定：定量、定性、定時間

累積損失(sǔnshī)繼續(xù)損失(sǔnshī)生理需要補液量輕中重（ml/kg）5050-100100-1210-4060-80低滲等滲高滲補液2/3滲1/2滲1/3-1/51/2滲-1/3滲1/3-1/5滲成份含鈉液含鈉液含鈉液含鈉液含鈉液4:3:22:3:14:13:2:1或含鉀維持液4：1液完成

8-10ml/kg.h5ml/kg.h時間(或8-12h)(12-16h)第六十六頁，共七十九頁。整理課件1.在重度脫水(tuōshuǐ),有明顯周圍循環(huán)衰竭者,應(yīng)先補等滲液,即2:1液,20-30ml/kg,總量不超過300ml，于30-60’內(nèi)快速靜滴。（該部分液體屬于累積損失量）2.繼續(xù)損失和生理需要部份，能口服盡量口服3.生理需要量60－80ml/kg.d，適用于多種疾病補液第二天的補液主要是繼續(xù)損失(sǔnshī)和生理需要量注意：第六十七頁，共七十九頁。整理課件1.有尿補鉀2.靜脈補鉀濃度0.2%，不超過0.3%，不能推注3.每日滴注時間(shíjiān)不應(yīng)小于6－8h4.一般補4－6天5.劑量：3－4mmol/Kg.d即kcl200－300mg/kg.d

嚴重可給300－400mg/kg.d(V+PO)補鉀注意事項第六十八頁，共七十九頁。整理課件糾正(jiūzhèng)酸中毒：5％NaHCO35ml/kg.次

10％葡萄糖酸鈣5－10ml加等量(děnɡliànɡ)GS靜推25％MgSO40.1ml/kg.次imq8h補鈣補鎂第六十九頁，共七十九頁。整理課件口服(kǒufú)補液：

口服補液鹽ORS(OralRehydrationSolts)成份：NaCl3.5gNaHCO32.5g加水KCl1.5g1000mlG.S20g

含220mmol/L2/3張第七十頁，共七十九頁。整理課件第七十一頁，共七十九頁。整理課件

小腸Na+GK+Cl－