核醫(yī)學(xué)教學(xué)課件：呼吸系統(tǒng)

2023/7/41呼吸系統(tǒng)2023/7/422023/7/43概述顯像原理正常圖像異常圖像臨床應(yīng)用灌注/通氣顯像2023/7/44患者，男，43歲。突發(fā)性胸痛、呼吸困難、氣促、伴咳嗽、咯血2小時(shí)急診入院，急診胸部X線心肺未見明顯異常，EKG無異常。隨后作99mTc-MAA肺灌注和99mTc-DTPA肺通氣顯像，影像如右請回答：該病人最可能的診斷是什么？病變的部位？診斷依據(jù)？2.如要確診，其金標(biāo)準(zhǔn)是什么？3.99mTc-MAA肺灌注顯像有危險(xiǎn)性嗎？為什么？3.臨床中，如果接觸到這類病人，應(yīng)如何處理？肺通氣顯像肺灌注顯像病例分析2023/7/45肺——結(jié)構(gòu)分葉

左二、右三分段

SⅠ---SⅩ組織成分功能單位：

肺泡血供：功能血管

營養(yǎng)血管2023/7/46尖段SⅠ后段SⅡ前段SⅢ外側(cè)段SⅣ內(nèi)側(cè)段SⅤ背段SⅥ內(nèi)側(cè)底段SⅦ前底段SⅧ外側(cè)底段SⅨ后底段SⅩ上葉中葉下葉尖后段SⅠ+Ⅱ前段SⅢ上舌段SⅣ下舌段SⅤ背段SⅥ內(nèi)前底段SⅦ+Ⅷ外側(cè)底段SⅨ后底段SⅩ上葉下葉2023/7/47I.V.顯像劑(10-60m)肺動脈顯像，反映血流的分布栓塞顆粒的量與肺血流灌注成正比暫時(shí)性、均勻性嵌頓于部分毛細(xì)血管/肺小動脈(8m)肺灌注顯像原理(PulmonaryPerfusionImaging)2023/7/4899mTc-MAA一次顯像：顆粒數(shù)20萬~70萬一過性阻塞：1/1500肺毛細(xì)血管生物半衰期：2~6小時(shí)分解后被巨噬細(xì)胞吞噬2023/7/49適應(yīng)證VS禁忌證肺動脈血栓栓塞肺部手術(shù)術(shù)前檢查COPD右向左心內(nèi)分流嚴(yán)重肺動脈高壓及肺血管床嚴(yán)重受損嚴(yán)重蛋白過敏孕婦及哺乳期婦女2023/7/410顯像方法顯像劑

99mTc標(biāo)記的大顆粒聚合人血清白蛋白（MAA）

(10~90μm)

99mTc標(biāo)記的人血清白蛋白微球(HAM)(10~30μm)99mTc-MAA：74~185MBq（2~5mCi）檢查方法平臥位（檢查原發(fā)性肺動脈高壓時(shí)用坐位）緩慢注射2023/7/411平面顯像前/后位、左/右側(cè)位、左/右后斜位，必要時(shí)加左/右前斜位雙肺同時(shí)包括在探頭視野內(nèi)低能高分辨率或低能通用型準(zhǔn)直器每個體位：500k矩陣：256×256窗寬20%zoom1.5~2.02023/7/412斷層顯像仰臥位雙臂抱頭，探頭盡量貼近胸部低能通用型準(zhǔn)直器旋轉(zhuǎn)360°，每6°采集一幀，每幀20~30秒，共60幀矩陣128×128zoom1.6平靜呼吸圖像處理后得到橫斷面、冠狀面及矢狀面層厚3~6mm2023/7/413右肺影呈長三角形，形態(tài)完整，肺底弧形，受呼吸活動的影響而稍不齊；左肺上部與右肺對稱，內(nèi)下部有心臟壓跡，受心臟搏動影響而略有不整；肺內(nèi)分布基本均勻，右肺一般較左肺稍濃，肺尖可略顯稀疏。左肺45%，右肺55%正常影像（ANT）2023/7/414基本與前位所見相同，兩肺中間空白區(qū)呈條狀，心臟影像較??；左肺內(nèi)下部仍可見心臟所致的放射性減低區(qū)；整個肺野暴露良好，有利于全面觀察肺內(nèi)情況。正常影像（POST）2023/7/415異常肺灌注顯像局限性稀疏或缺損：1.一側(cè)肺不顯影2.肺葉性異常3.肺段性異常4.彌散性異常放射性分布逆轉(zhuǎn)肺尖部高于肺底部，屬肺動脈高壓所致。2023/7/416異常圖像肺葉、肺段或亞段性缺損：肺動脈栓塞局限性缺損，一側(cè)肺不顯影：肺組織受壓或移位放射性分布不均：慢性阻塞性肺部疾病所致廣泛毛細(xì)血管床受損肺上部放射性高于下部：肺動脈高壓（肺心病，二尖瓣狹窄）原有被灌注區(qū)域出現(xiàn)放射性稀疏或缺損：支氣管動脈與肺動脈存在側(cè)支循環(huán)2023/7/4172023/7/418反復(fù)吸入放射性氣體/氣溶膠氣道肺通氣、氣道、肺泡交換功能及肺泡壁通透性顯像（放射分布及其動態(tài)變化）肺泡肺通氣顯像原理(PulmonaryVentilationImaging)2023/7/419顯像劑133Xe等放射性惰性氣體

生物半衰期短，吸入氣道和肺泡的惰性氣體隨即被呼出體外，可用來研究即時(shí)呼吸功能狀態(tài)。99mTc-DTPA氣溶膠

生物半衰期長，吸入的氣溶膠沉積于氣道和肺泡，清除慢，可進(jìn)行多體位圖像采集。99mTc-锝氣體（technegas）

通過連接管只吸入2～3次即可，無需用很大力氣，周圍滲透性好，中心沉積少。2023/7/42099mTc-DTPA氣溶膠99mTc-锝氣體（technegas）2023/7/4212023/7/422肺通氣正常影像：類似灌注影像2023/7/423肺通氣：影像分析

正常影像異常影像及意義雙肺分布均勻，類似肺灌注圖像稀疏或缺損區(qū)：局部氣道充盈液偶見氣管、支氣管、食管及胃顯影；體、肺泡塌陷或氣道完全阻塞換氣過度時(shí)可有明顯的氣溶膠中局部濃集：氣道狹窄央沉積，而延遲顯像時(shí)則消失；2023/7/424臨床應(yīng)用肺血栓栓塞癥（pulmonarythrymboembolism,PTE）定義核素顯像臨床價(jià)值肺動脈畸形與病變COPD肺大泡肺及支氣管腫瘤支氣管哮喘2023/7/4251、PE/PTE的診斷肺栓塞（PE）以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱包括肺血栓栓塞癥（PTE），脂肪栓塞綜合征，羊水栓塞，空氣栓塞等肺血栓栓塞癥（PTE）來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的疾病特征：肺循環(huán)和呼吸功能障礙2023/7/426急性PE早期無特異的癥狀體征和X線征象，診斷準(zhǔn)確率僅25%-45%，誤診及漏診率高達(dá)80％死亡率30%，如及時(shí)診斷并治療，死亡率可降到8％。臨床要求：尋找簡易無創(chuàng)的診斷方法，早期診斷，及時(shí)進(jìn)行溶栓治療，適時(shí)結(jié)束治療。呼吸困難最常見（88.6%）；典型表現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咯血三聯(lián)征（20%）；暈厥提示血流動力學(xué)儲備急劇減少。2023/7/427V/Q顯像診斷的基本概念不匹配：灌注顯像有異常改變，肺通氣和/或X胸片的無異常變化；灌注顯像稀疏或缺損區(qū)大于肺通氣和/或X胸片。匹配：灌注顯像有異常改變，與肺通氣和/或X胸片的改變一致。節(jié)段性缺損：栓子堵塞脈動脈后，其遠(yuǎn)端的樹枝樣分布節(jié)段性血流灌注缺損，楔形缺損（肋胸膜為基底）非節(jié)段性缺損：無典型的楔形樹枝樣改變?nèi)睋p范圍：大范圍≥單個肺段75%中等范圍=單個肺段25-75%小范圍＜單個肺段25%2023/7/428V/Q結(jié)果判讀圖像特征提示正常無灌注缺損排除PE低度可能灌注缺損與通氣缺損匹配PE可能性<20%中度可能灌注缺損與X線肺占位匹配PE可能性20%~80%高度可能肺灌注多發(fā)缺損但肺通氣正常（灌注與通氣不匹配）PE可能性>80%2023/7/429附：PE診斷標(biāo)準(zhǔn)(PIOPEDII)

高度可能性（>80%）2個或2個以上節(jié)段性不匹配缺損區(qū)，X線胸片正常；或灌注缺損范圍大于胸片的異常面積。2023/7/430非節(jié)段性灌注缺損伴有肋膈角變鈍的少量胸腔積液；心臟擴(kuò)大；膈肌抬高；主動脈、肺動脈和縱膈增大；條狀征大于胸片異常面積的任何灌注缺損區(qū)；匹配性缺損，胸片正常；小范圍亞節(jié)段性灌注缺損(范圍<肺段的25%）。條紋征（肺灌注缺損與近胸膜間有肺灌注條紋，像切線）胸腔積液>=1/3胸膜腔但兩肺灌注無缺損

正常

肺形態(tài)與X線胸片檢查一致，無灌注稀疏、缺損。

低度可能性（＜20%)2023/7/431所有不符合高度和低度可能的其他結(jié)果：1個中等范圍的節(jié)段性不匹配缺損，胸片正常；有1個大范圍或2個中等范圍的節(jié)段性不匹配缺損，胸片正常；有3個中等范圍的節(jié)段性不匹配缺損，胸片正常；有1個大范圍和1個中等范圍的節(jié)段性不匹配缺損，胸片正常；通氣、灌注和胸片中同時(shí)存有不匹配缺損區(qū)；難以將其并入低度或高度可能性范圍的缺損性病變

中度可能性（20～80%)2023/7/432先閱胸片觀察灌注影像與胸片、通氣影像比較依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)對PE診斷診斷步驟和效能評價(jià)假陽性：慢性、陳舊性PE，其它假陰性：肺動脈不全阻塞診斷步驟2023/7/433PE診斷金標(biāo)準(zhǔn)：肺動脈造影CT肺血管造影肺V/Q顯像：功能顯像，優(yōu)勢互補(bǔ)，在周圍型PE診斷上尤其有優(yōu)勢2023/7/434CASE12023/7/435PE

perfusionventilation2023/7/436金標(biāo)準(zhǔn)敏感性95%，特異性96%并發(fā)癥發(fā)生率2-6%，死亡率0.5%有創(chuàng)檢查緊急狀態(tài)時(shí)無法完成檢查比較影像學(xué)：肺動脈造影(PAA)2023/7/437敏感性90%，特異性92%對肺段以上病變的診斷有重要價(jià)值對亞段者診斷不可靠，應(yīng)結(jié)合核素顯像下結(jié)論有助于肺血管病及胸肺疾病的鑒別診斷碘過敏者禁用比較影像學(xué)：CT2023/7/438敏感性50-87%，特異性97-100%無輻射，過敏少，三維成像位于段和亞段的栓子顯示受限比較影像學(xué)：MRI2023/7/4392、PE治療后的評價(jià)灌注受損減輕或正常灌注受損增加下肢DV血栓減少或消失臨床好轉(zhuǎn)病情加重應(yīng)多次灌注顯像，進(jìn)行動態(tài)觀察2023/7/440溶栓前PPDs%D0=37.0%溶栓后4天PPDs%D4=0%2023/7/441溶栓前PPDs%D0=66.8%溶栓后4天PPDs%D4=18.0%2023/7/442COPD早期：V/Q均呈非節(jié)段性（斑片〕放射性減低或缺損區(qū)，多呈“匹配”COPD