肥厚性心肌病

關(guān)于肥厚性心肌病第1頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三概念肥厚型心肌病是以心肌肥厚為特征。典型者在左心室，以室間隔為甚，偶而可呈同心性肥厚。左心室腔容積正?；驕p小。偶而病變發(fā)生于右心室。根據(jù)左心室流出道有無梗阻可分為梗阻性和非梗阻性肥厚型心肌病。通常為常染色體顯性遺傳。第2頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三病因多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是常染色體顯性遺傳疾病。1.遺傳本病有明顯的家族性發(fā)病傾向，常合并其他先天性心血管畸形，有些患者出生時即有本病，本病患者中可見到HLA抗原的遺傳基因型。家族性病例以常染色體顯性遺傳形式傳遞，發(fā)病的型式可是無癥狀的心肌不對稱性肥厚，也可有典型的梗阻癥狀。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)：至少10種不同的基因與本病相關(guān)。致病基因大多表現(xiàn)為編碼肌小節(jié)蛋白異常。迄今已發(fā)現(xiàn)多達(dá)150種以上的不同基因突變。第3頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三2.內(nèi)分泌異常：遺傳缺陷引起兒茶酚胺與交感神經(jīng)系統(tǒng)異常。研究發(fā)現(xiàn)：本病易伴發(fā)神經(jīng)嵴組織疾病、甲亢或胰島素分泌過多、高血壓，用β受體阻滯劑有效。高兒茶酚胺血癥可導(dǎo)致心肌肥厚和心肌壞死。第4頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三病理生理病理改變主要包括左心室流出道梗阻、左室舒張功能障礙、心肌缺血和心律失常。第5頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三1.左室流出道梗阻在收縮期，肥厚的室間隔使心室流出道狹窄。在非梗阻型，此種影響尚不明顯，在梗阻型則比較突出。心室收縮時，肥厚的室間隔肌凸入心室腔，在左心室，使處于流出道的二尖瓣前葉與室間隔靠近而向前移位，引起左心室流出道狹窄與二尖瓣關(guān)閉不全，此作用在收縮中、后期較明顯。左心室噴血早期，流出道梗阻輕，噴出約30%心搏量，其余70%在梗阻明顯時噴出，因此，頸動脈波示迅速上升的升支，下降后再度向上成一切跡，然后緩慢下降。流出道梗阻在收縮期造成左心室腔與流出道之間壓力差，流出道與主動脈間無壓力差。有些患者在靜息時流出道梗阻不明顯，運(yùn)動后變?yōu)槊黠@。

第6頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三2.舒張功能異常肥厚的心肌順應(yīng)性減低，擴(kuò)張能力差，使心室舒張期充盈發(fā)生障礙，舒張末期壓升高。由于舒張期心腔僵硬度增高，左室擴(kuò)張度減低，故心搏量減少，充盈增高使心室壁內(nèi)冠狀動脈受壓?？焖俪溆谘娱L，充盈速率與充盈量均減小。

第7頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三3.心肌缺血由于心肌肥厚，心肌需氧超過冠狀動脈血供，室壁內(nèi)冠狀動脈受壓或肌橋壓縮，加之舒張期過長，心室壁內(nèi)張力增高等多種因素導(dǎo)致冠狀動脈血流減少引起心肌缺血，繼而發(fā)生心絞痛或心肌梗死。第8頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)起病多緩慢。約1/3有家族史。男性明顯多于女性，癥狀大多出現(xiàn)于30~40歲以前。多數(shù)患者無癥狀或僅有輕微癥狀，隨年齡增加癥狀日趨明顯。某些患者首發(fā)癥狀可以為猝死。

第9頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三①呼吸困難90%有癥狀的患者出現(xiàn)呼吸困難。多在勞累后出現(xiàn)，嚴(yán)重者呈端坐呼吸或夜間陣發(fā)性呼吸困難。其原因為左心室順應(yīng)性減低，舒張末期壓升高，繼而肺靜脈壓升高，肺瘀血之故。若室間隔肥厚伴發(fā)二尖瓣關(guān)閉不全可加重肺瘀血。第10頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三②心前區(qū)疼痛大約3/4的患者出現(xiàn)心前區(qū)疼痛。多在勞累后出現(xiàn)，類似心絞痛，可典型或不典型，含化硝酸甘油后癥狀加重。主要是由于肥厚的心肌需氧增加而冠狀動脈供血相對不足所致，心室壁內(nèi)張力增高，室壁內(nèi)冠狀動脈受壓、冠狀動脈血流減少等多因素所致。第11頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三③頭暈與昏厥多在活動時發(fā)生，是由于心率加快，使原已舒張期充盈欠佳的左心室舒張期進(jìn)一步縮短，加重充盈不足，心排血量減低，致血壓下降所致。此外，活動或情緒激動時由于交感神經(jīng)作用使肥厚的心肌收縮加強(qiáng)，加重流出道梗阻，心排血量驟減而引起癥狀。第12頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三④乏力、心悸是由于心功能減退或心律失常所致。⑤心力衰竭急猝死多見于晚期患者，由于心肌順應(yīng)性減低，心室舒張末期壓顯著增高，繼而心房壓升高，且常合并心房顫動。晚期患者心肌纖維化廣泛，心室收縮功能也減弱，易發(fā)生心力衰竭與猝死。已證實，肥厚性心肌病是兒童及青年人猝死的常見原因。

第13頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三常見的體征在無壓力階差的無癥狀患者，或心肌輕度肥厚，或心尖肥厚者可無異常體征①心濁音界向左擴(kuò)大心尖搏動向左下移位，有抬舉性沖動，或有心尖雙搏動。此是心房向順應(yīng)性降低的心室排血時產(chǎn)生的搏動在心尖搏動之前被觸及。第14頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三②胸骨左緣下段心尖內(nèi)側(cè)可聽到收縮中期或晚期噴射性雜音，向心尖而不向心底傳導(dǎo)，可伴有收縮期震顫，見于有心室流出道梗阻的患者。凡增加心肌收縮力或減輕心臟負(fù)荷時，如給洋地黃類、異丙腎上腺素、亞硝酸異戊酯、硝酸甘油、作Valsalva動作、體力勞動后或過早搏動后均可使雜音增強(qiáng)；凡減弱心肌收縮力或增加心臟負(fù)荷時，如給血管收縮藥，β受體阻滯劑，下蹲時均可使雜音減弱。約半數(shù)患者同時可聽到二尖瓣關(guān)閉不全的雜音。第15頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三③第二音可呈反常分裂是由于左心室噴血受阻，主動脈瓣延遲關(guān)閉所致。第三音常見于伴有二尖瓣關(guān)閉不全的患者。第16頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三輔助檢查心電圖：僅有15~25%的患者心電圖完全正常。1.ST-T改變見于80%以上患者出現(xiàn)非特異ST-T改變，少數(shù)以心尖區(qū)局限性心肌肥厚的患者常有巨大倒置的T波。2.左心室肥厚及左束支傳導(dǎo)阻滯見于60%患者，其存在與心肌肥大的程度與部位有關(guān)。第17頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三3.異常Q波:20~25%的患者有深而窄的異常Q波，常涉及V2~V6或Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)，或兩者均有。反映不對稱性室間隔肥厚，需與心肌梗塞相鑒別。其發(fā)生可能與左室肥厚后心內(nèi)膜下與室壁內(nèi)心肌中沖動不規(guī)則和延遲傳導(dǎo)所致。第18頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三4.各種類型心律失常，包括房撲、房顫、多發(fā)性室性早搏。其中以室性早搏最為多見，約50%呈成對室早或室速，部分患者合并預(yù)激綜合征。第19頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三超聲心動圖

1.典型肥厚型梗阻性心肌?、偈议g隔不稱性肥厚，室間隔厚度與左室后壁厚度之比＞1.3~1.5:1，室間隔厚度至少＞15mm;②二尖瓣前葉在收縮期前移;CD段呈“駝峰”樣改變；③左心室腔縮小，流出道狹窄。第20頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三④左心室舒張功能障礙，包括順應(yīng)性減低，快速充盈時間延長，等容舒張時間延長。⑤運(yùn)用多普勒法可以了解雜音的起源和計算梗阻前后的壓力差。第21頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三2.肥厚型非梗阻性心肌病

室間隔明顯増厚，與左室壁厚度之比＜1.3:1，也可有前側(cè)游離壁增厚。第22頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三3.心尖肥厚型心肌病是肥厚型心肌病的一個亞型。從國外資料看來，肥厚性心肌病在西方主要為非對稱性室間隔肥厚為主，美國明尼蘇達(dá)大學(xué)醫(yī)學(xué)院報道一組病例：非對稱性室間隔肥厚占90%累及乳頭肌水平2%心尖部及左室后側(cè)壁肥厚3%室間隔均勻肥厚5%第23頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三但是日本資料在肥厚性心肌病中心尖部肥厚占26.5—50%。在歐洲，心尖部肥厚也較少，約占肥厚性心肌病的2—4%。我國過去報道也很少，而在近年已發(fā)現(xiàn)逐漸增多。我所近年來已診斷此類心肌病有數(shù)十例之多，說明在東方人種中此類心肌病頗為常見。第24頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三超聲心動圖檢查對本病有特殊診斷價值，正常人心臟在舒張期時心尖部厚度為9.4±3.1mm，而在心尖部肥厚型心肌病時，左心室舒張末呈“黑桃”樣改變，心尖厚度可增厚＞12mm。第25頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三X線表現(xiàn)

普通胸片可能見心臟大小正?；蛟龃螅呐K大小與心臟及左心室流出道之間的壓力階差呈正比，壓力階差越大心臟也越大。心臟以左心室肥厚為主，主動脈不增寬，肺動脈段無明顯突出，肺淤血大多較輕，常見二尖瓣鈣化。第26頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三心血池顯影

可顯示室間隔增厚，左心室腔縮小。核素心肌掃描則可顯示心肌肥厚的部位和程度。第27頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三磁共振顯像

常用于超聲心動圖檢查難以確診的患者，尤其適用于有心尖肥厚者?？擅鞔_顯示流出道梗阻和收縮期二尖瓣前向運(yùn)動。第28頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三心導(dǎo)管檢查

當(dāng)合并冠心病，或需安裝起搏器，經(jīng)皮室間隔消融及外科手術(shù)治療時，需心導(dǎo)管檢查。顯示心室舒張末期壓增高。有左室流出道梗阻者在心室腔與流出道間有收縮期壓力差。第29頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三心室造影

當(dāng)有流出道間有收縮期壓力階差存在時，左心室造影顯示心室肥厚，二尖瓣反流，左心室腔常較小，乳頭肌增粗肥大，并在收縮期可充填左心室腔。有心尖受累者，廣泛性肥厚使心臟外形呈“鏟形”。第30頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三診斷及鑒別診斷有心室流出道梗阻的患者因具有特征性臨床表現(xiàn)，診斷并不困難。超聲心動圖檢查及心臟磁共振顯像是極為重要的無創(chuàng)性診斷方法，無論對梗阻型與非梗阻型的患者都有幫助，室間隔厚度≥18mm，并有二尖瓣收縮期前移，足以區(qū)分梗阻型與非梗阻型病例。心導(dǎo)管檢查顯示左心室流出道壓力差可以確立診斷。心室造影對診斷也有一定價值。臨床上在胸骨下段左緣有收縮期雜音是考慮本病的重要線索，用生理動作或藥物作用影響血流動力學(xué)而觀察雜音改變有助于診斷。第31頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三鑒別診斷

（一）心室間隔缺損收縮期雜音部位相近，但為全收縮期，心尖區(qū)多無雜音，超聲心動圖、心導(dǎo)管檢查及心血管造影可以區(qū)別。

（二）主動脈瓣狹窄癥狀和雜音性質(zhì)相似，但雜音部位較高，并常有主動脈瓣區(qū)收縮期噴射音，可向頸部傳導(dǎo)，還可能有舒張早期雜音。X線示升主動脈擴(kuò)張。左心導(dǎo)管檢查顯示收縮期壓力差存在于主動脈瓣前后。超聲心動圖可以明確病變部位。

第32頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三（三）風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全雜音相似，但多為全收縮期，常伴有心房顫動，左心房較大，超聲心動圖可明確顯示瓣膜病變程度。

（四）冠心病心絞痛、心電圖上ST-T改變與異常Q波為二者共有，但冠心病無特征性雜音，主動脈多增寬或有鈣化，高血壓及高血脂多；超聲心動圖無室間隔增厚，但可能有節(jié)段性室壁運(yùn)動異常。第33頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三治療主要目標(biāo)：緩解癥狀，預(yù)防并發(fā)癥，減少死亡危險多數(shù)患者應(yīng)進(jìn)行危險評估分層，其中包括：完整的病史、體檢、超聲心動圖、24~48小時動態(tài)心電圖檢測和心電圖負(fù)荷試驗。第34頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三大多數(shù)患者只需藥物治療，在有明顯癥狀的所有患者中，經(jīng)藥物治療后，至少半數(shù)患者癥狀改善。僅5~10%的患者須介入治療，通常只適用于經(jīng)最佳藥物治療后，仍有嚴(yán)重癥狀和流出道壓差的患者。第35頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三1.一般治療

應(yīng)避免勞累、激動、突然用力。避免使用增強(qiáng)心肌收縮力的藥物如洋地黃類、β受體興奮藥如異丙腎上腺素等，避免使用減輕心臟負(fù)荷的藥物如硝酸甘油等使左心室流出道梗阻加重。第36頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三2.β受體阻滯劑

β受體阻滯劑使心肌收縮減弱，減輕流出道梗阻，減少心肌氧耗，增加舒張期心室擴(kuò)張，且能減慢心率，增加心搏出量。普萘洛爾應(yīng)用最早，開始每次10mg，3～4次/d，逐步增大劑量，最多可達(dá)200mg/d左右。也可用美托洛爾和阿替洛爾。目前主張使用β受體阻滯劑應(yīng)達(dá)到完全的β受體阻斷作用。有限的研究結(jié)果顯示：β受體阻斷可預(yù)防猝死和降低肥厚型心肌病死亡率。臨床上，β受體阻滯劑治療效應(yīng)差異大，約1/3~2/3的患者癥狀改善。第37頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三3.鈣拮抗劑對β受體阻滯劑治療無效的患者，鈣拮抗劑對改善癥狀常有效，既可減輕左心室流出道壓差，又能改善舒張期充盈及局部心肌血流。其中維拉帕米120～480mg/d，分3～4次口服，可使癥狀長期緩解。對血壓過低、竇房功能或房室傳導(dǎo)障礙者慎用。地爾硫卓治療亦有效，用量為30～60mg，3次/d。硝苯地平可用于緩解肥厚型心肌病患者的胸痛。β受體阻滯劑與鈣拮抗劑合用，可產(chǎn)生協(xié)同作用，減少副作用而提高療效。第38頁，講稿共46頁，2023年5月2日，星期三4.抗心律失常藥用于控制快速室性心律失常與心房顫動，以胺碘酮為較常用。藥物治療無效時考慮電擊。5.其他藥物通常應(yīng)避免使用洋地黃類藥物，除非合并房顫或晚期已有心室收縮功能損害而出現(xiàn)充血性心力衰竭者。第39頁，講稿共4