子宮頸病變?cè)\斷與治療規(guī)范性課件

宮頸病變的臨床診療常規(guī)應(yīng)用細(xì)胞學(xué)、陰道鏡與組織學(xué)即三階梯技術(shù)規(guī)范化診治管理女性下生殖道的癌前病變是目前國(guó)際上公認(rèn)的準(zhǔn)則。LEEP就是三階梯中組織學(xué)診斷常用的方法。高頻電波刀的電圈切除術(shù)（LEEP）,子宮頸電熱圈環(huán)切術(shù)(LEEP)或環(huán)形電挖術(shù)錐切（LoopElectric-sufgicalExcisionalProcedureLEEPCone）。它是1981年法國(guó)學(xué)者首次報(bào)道的?，F(xiàn)在已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床。LEEP的另一個(gè)提法是大環(huán)狀宮頸移行帶切除術(shù)。宮頸病變概述子宮頸病變是一個(gè)尚未限定的，比較泛化的概念。系指在宮頸區(qū)域發(fā)生的各種病變。包括炎癥、損傷、腫瘤（以及癌前病變）、畸形和子宮內(nèi)膜異位癥等。是女性最常見的疾患之一，其最嚴(yán)重的情況是子宮頸癌?，F(xiàn)今我們通常所指的宮頸病變主要限定在宮頸上皮內(nèi)瘤變（CervicalIntra-epithelialNeonlasia，CIN），即先前所說的宮頸細(xì)胞非典型增生和宮頸原位癌，反映了宮頸癌發(fā)生的連續(xù)發(fā)展的過程，也是宮頸癌防治的重要階段。鑒于HPV感染的特殊性和重要性，亦主張將HPV感染和亞臨床濕疣（SubclinicPapillomavirusInfection，SPI）考慮其中。子宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）的概念，是1967年Richart首次提出的，包括了細(xì)胞不典型增生和原位癌（CIS）。CIN是一組與浸潤(rùn)性宮頸癌密切相關(guān)的癌前病變。宮頸不典型增生：宮頸上皮細(xì)胞部分或大部分被不同程度異型細(xì)胞所替代，異型細(xì)胞起于基底膜以上向鱗狀上皮表面延伸。是公認(rèn)的宮頸癌前病變，根據(jù)其異型程度和上皮累及范圍，宮頸不典型增生分輕、中、重三級(jí)。。

輕度(Ⅰ級(jí))：病變占上皮層下1/3

中度(Ⅱ級(jí))：病變占上皮層下2/3

重度(Ⅲ級(jí))：病變幾乎累及全層上皮，與原位癌難鑒別原位癌(上皮內(nèi)癌)

有核分裂相。僅限上皮內(nèi)，未穿基底膜，無間質(zhì)浸潤(rùn)

宮頸原位癌累及腺體異型細(xì)胞沿移行帶區(qū)的宮頸腺腔開口進(jìn)入腺體，使原柱狀上皮被多層異型鱗狀上皮細(xì)胞所替代，但腺體基底膜仍保持完整HPV感染：潛伏期感染（無臨床或組織異常表現(xiàn)）亞臨床感染（無癥狀，但有細(xì)胞形態(tài)學(xué)改變：SPI）臨床型感染（既有癥狀又有肉眼可見病灶）組織學(xué)上分三類：外生型、內(nèi)生型和扁平型。后者最常見，易誤為CIN。SPI視為與CIN和宮頸癌相關(guān)的最早期病變，具有癌變的潛在危險(xiǎn)，故納入癌前病變的范疇。HPV是一組雙股DNA病毒，具有嗜上皮性。在人和動(dòng)物中存在廣泛，有高度的特異性，據(jù)感染上皮所在部位不同分為皮膚型HPV和生殖道型。低危險(xiǎn)型如HPV6，11，42，43，44常引起外生殖道濕疣等良性病變，高危型HPV如HPV16，18，31，33，35，39，45，51，52，56，58，59，68等與宮頸癌及宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）有關(guān)。HPV感染率的高低主要取決于人群的年齡和性行為習(xí)慣：宮頸HPV感染是與年齡相關(guān)的，高峰年齡在18~28歲。文獻(xiàn)報(bào)道生育年齡的正常婦女（包括宮頸細(xì)胞學(xué)檢查無異常發(fā)現(xiàn)）HPV感染率在5%~50%。對(duì)有性行為的大學(xué)生的研究發(fā)現(xiàn)，43%的正常宮頸組織HPVDNA陽性。大于30歲的婦女HPV感染率下降。由于已存在的病毒的免疫清除或抑制，以及由于性伴侶相對(duì)固定的緣故。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道正常宮頸HPV感染的陽性率為11%~37%，且有明顯的年齡相關(guān)性，與國(guó)外文獻(xiàn)一致。鱗狀上皮內(nèi)病變（SIL）：是TBS報(bào)告中提出的宮頸病變的另一個(gè)新名詞。低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）包括HPV感染和輕度不典型增生（CIN-1）；高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）包括中度不典型增生（CIN-2）、重度不典型增生和原位癌（CIN-3）。宮頸病變的發(fā)生與發(fā)展正常宮頸上皮的生理正常宮頸上皮的生理：原始鱗柱交界原始鱗柱交界變化新生兒—幼女期—

外移內(nèi)移

青春、生育期—絕經(jīng)期

外移內(nèi)移二度外移與內(nèi)移主要受體內(nèi)雌激素影響生理性鱗柱交界—隨生理變化而移位的鱗柱交界

移行帶區(qū)—原始與生理性鱗柱交界部形成的區(qū)域鱗狀上皮化生

移行帶區(qū)的柱狀上皮受陰道酸性的影響，其下的未分化儲(chǔ)備細(xì)胞開始增生，逐漸轉(zhuǎn)化為鱗狀上皮，使表層柱狀上皮脫落，被復(fù)層鱗狀上皮替代鱗狀上皮化：宮頸陰道部鱗狀上皮直接長(zhǎng)入柱狀上皮與其基底膜之間而替代柱狀上皮，此上皮與正常的鱗狀上皮相同。多見在宮頸糜爛愈合過程中。化生上皮

下唇新生的化生上皮薄而透明，舌型向內(nèi)伸出，外方見腺體開口，頸管為柱狀上皮，呈葡萄狀結(jié)構(gòu)。CIN是發(fā)生在癌前的病變，它的表面可以是正常的，但細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)有了異常增殖的改變，即CIN介于“病理醫(yī)生眼下的病和病人的病”之間，既具有上皮細(xì)胞的異型性，又保持一定的分化功能，在某種意義上CIN有雙相發(fā)展的可能性。CIN-1、CIN-2、CIN-3有時(shí)它們的差別可能非常的微小，發(fā)展為癌的危險(xiǎn)性分別為15%、30%和45%，甚至CIN-1、CIN-2可以直接發(fā)展為浸潤(rùn)癌，而不經(jīng)過CIN-3（包括CIS）階段。雖仍有不治療就自然消退的，但對(duì)每個(gè)案例都難以估計(jì)，都有進(jìn)一步惡變發(fā)展的可能。CIN發(fā)展為原位癌是正常的20倍，發(fā)展為浸潤(rùn)癌為正常的7倍，這是要對(duì)CIN予以重視和正確處理的理由。宮頸病變的治療有效地扼制其病變，即在CIN－早期浸潤(rùn)癌－浸潤(rùn)癌的連續(xù)發(fā)展過程中，由于治療而予以阻斷。從宮頸病變到癌的自然演變一般需10年左右，這將是重要的不可忽視的時(shí)間。所謂宮頸癌是可以預(yù)防、可以治愈的疾病，其關(guān)鍵亦在于CIN期的及時(shí)診斷和正確處理。認(rèn)真地普查和隨診，積極地處理癌前病變，治愈率幾乎達(dá)100％。篩查同樣重要的是對(duì)人群的健康教育，注意性衛(wèi)生。治療HPV感染，目前仍無十分有效的方法，HPV疫苗可能會(huì)成為一種新的治療手段。宮頸病變的診斷宮頸病變的診斷或?qū)m頸癌的篩查的目的是發(fā)現(xiàn)CIN。不典型增生Ⅱ級(jí)

宮頸口周圍有較大片病變，加醋酸后全部變白，邊界清楚，上唇的白色上皮中可見一片細(xì)鑲嵌不典型增生Ⅲ級(jí)

加醋酸后出現(xiàn)四塊白色上皮，邊界清楚但不規(guī)則，周圍有紅色反應(yīng)帶

篩查及早診早治方案目前世界范圍內(nèi)，子宮頸癌主要危害那些無法得到或充分利用篩查的婦女。當(dāng)前的目標(biāo)一方面是加強(qiáng)防癌和保健的宣傳工作，使她們了解危險(xiǎn)因素和早期信號(hào)，防患于未然。另一方面是制定出敏感度和特異度都較高、成本—效益較合理并適合我國(guó)國(guó)情的篩查方案。一、篩查對(duì)象任何有三年以上性行為或21歲以上有性行為的婦女。高危人群：

多個(gè)性伴或性伴有多個(gè)性伴；早期性行為性伴有宮頸癌性伴曾經(jīng)患有或正患有生殖道HPV感染

HPV感染者患有其他STD者正在接受免疫抑制劑治療者吸煙、毒癮者有過宮頸病變、宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、陰道癌或外陰癌等病史者低社會(huì)經(jīng)濟(jì)階層二、篩查最佳起始和終止年齡盡管宮頸癌可發(fā)生在21歲左右的年輕婦女，但最常見于40歲以上的婦女中。通常從CIN到癌，大約需要10年時(shí)間。30歲是癌前病變的高峰期。因此，一般人群，在發(fā)達(dá)的大中城市，篩查起始年齡可25-30歲；欠發(fā)達(dá)地區(qū)，可35-40歲。我們把30歲后作為常規(guī)。65歲后患宮頸癌的危險(xiǎn)性極低，故一般不主張常規(guī)篩查。三、常用的篩查方法

（診斷方法）1、宮頸細(xì)胞學(xué)檢查傳統(tǒng)巴氏細(xì)胞學(xué)涂片：1941年始用于子宮頸癌的初篩，成為臨床常規(guī)檢查項(xiàng)目，但由于它的準(zhǔn)確性受到許多因素的影響，假陰性率約為15%~40%，因而它的敏感度還遠(yuǎn)不能達(dá)到實(shí)際的要求，常引起法律糾紛。其中50-60%由于制片誤差引起，1996年美國(guó)FDA批準(zhǔn)了改變的制片技術(shù)—薄層液基細(xì)胞學(xué)技術(shù)。液基細(xì)胞學(xué)和細(xì)胞學(xué)自動(dòng)閱片系統(tǒng)目前有ThinPrep和AutoCytePrep兩種，標(biāo)本取出后洗入裝有特殊細(xì)胞保存液的容器里，幾乎保存了容器上所有的細(xì)胞，均勻分散于樣本中，可制備多張玻片。細(xì)胞單層均勻分布在玻片上，除去了血液、黏液及過多炎性細(xì)胞的干擾，避免了細(xì)胞過度的重疊。識(shí)別高度病變的的靈敏度和特異度分別為85%和90%左右。對(duì)于陰道細(xì)胞學(xué)的檢查，應(yīng)強(qiáng)調(diào)使用TBS（TheBethesdasystem）宮頸細(xì)胞學(xué)分類逐漸取代巴氏5級(jí)分類，TBS的主要報(bào)告結(jié)果是，低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）、高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）、未明確診斷意義的不典型鱗狀細(xì)胞（ASCUS）和未明確診斷意義的不典型腺細(xì)胞（AGCUS）報(bào)告。細(xì)胞學(xué)檢查和篩查的結(jié)果不是宮頸病變的最后診斷。2、HPVDNA檢測(cè)HPV感染是子宮頸癌前病變（子宮頸上皮內(nèi)瘤樣變）的主要病因，因此檢測(cè)HPV感染作為子宮頸的一種篩查手段。HPV檢測(cè)方法有細(xì)胞學(xué)法，斑點(diǎn)印跡法，熒光原位雜交法，原位雜交法，SOUTHERN雜交法，多聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）法，和近年的第二代雜交捕獲試驗(yàn)。綜合近年研究，對(duì)于檢測(cè)HPVDNA的意義有了進(jìn)一步認(rèn)識(shí):(1)HPV檢測(cè)作為初篩手段可濃縮高風(fēng)險(xiǎn)人群，比通常采容用的細(xì)胞檢測(cè)更有效。（2）對(duì)于未明確診斷意義的不典型磷狀細(xì)胞/腺細(xì)胞（ASC-US/AGUS）和磷狀上皮內(nèi)低度病變（LSIL），HPV檢測(cè)是一種有效的再分類方法。（3）HPV檢測(cè)可單獨(dú)應(yīng)用或與細(xì)胞學(xué)方法聯(lián)合使用進(jìn)行子宮頸癌的初篩。（4）還可用于子宮頸上皮內(nèi)高度病變和癌癥治療的監(jiān)測(cè)。3、陰道鏡檢查

陰道鏡檢查：是早期診斷子宮頸癌及癌前病變的重要輔助方法之一，與HPV檢測(cè)或細(xì)胞學(xué)合用可減少假陰性的發(fā)生，并顯著提高CIN和子宮頸癌的早診率，并在可疑病變區(qū)定位活檢，提高活檢的陽性率和診斷的準(zhǔn)確率。陰道鏡檢的目的是評(píng)定病變，確定并采取活體組織，作出組織學(xué)診斷，為進(jìn)一步處理提供依據(jù)陰道鏡檢查的目的在于：①及時(shí)診斷下生殖道的癌前病變，以降低癌癥的發(fā)生率；②及時(shí)診斷原位癌、鏡下早浸等早期癌，使患者能得到早期診斷及期治療，從而提高惡性腫瘤患者的生存率；③避免盲目地對(duì)下生殖道進(jìn)行創(chuàng)傷性的多點(diǎn)活檢，在陰道鏡下僅對(duì)可疑病變處作活檢，既減少損傷，又提高陽性檢出率；

④提高對(duì)生殖道濕疣的亞臨床型的診斷陽性率，以提高治療效果，有效地控制性病的傳播，進(jìn)而達(dá)到預(yù)防下生殖道惡性腫瘤發(fā)生的目的；⑤確定病變范圍，制定正確的治療方案陰道鏡的適應(yīng)證1．有異常的臨床癥狀和體征

如異常增多的陰道分泌物藥物治療無效、接觸性出血、宮頸炎久治不愈等。

2．陰道細(xì)胞學(xué)異常

巴氏涂片二級(jí)或以上。

3．臨床可疑病灶

臨床上肉眼檢查發(fā)現(xiàn)可疑病灶或不能確診的新生物。

4．病理切片可疑

病理切片可疑時(shí)可在陰道鏡下活檢，以提高病理診斷的正確率。

5．臨床與病理不符

臨床診斷和病例診斷不符時(shí)，可在陰道鏡檢查的幫助下作出正確的診斷。

6．宮頸癌前病變、宮頸癌可疑者。

7．宮頸轉(zhuǎn)移癌可疑者。

8．陰道病變

如陰道贅生物、結(jié)節(jié)等性質(zhì)不明者。

9．外陰病變?cè)\斷

對(duì)外陰瘙癢、外陰色素改變及外陰贅生物性質(zhì)不明等。

10．尖銳濕疣的診斷

尤其是診斷亞臨床型的病變。

11．隨訪

宮頸炎、宮頸癌前病變、尖銳濕疣、陰道病變、外陰病變等治療后，均可通過陰道鏡檢查來評(píng)價(jià)治療效果和動(dòng)態(tài)觀察疾病的發(fā)展。

4、宮頸活檢和頸管內(nèi)膜刮取術(shù)（ECC）

具有取得組織病理學(xué)確診的價(jià)值。

宮頸活檢應(yīng)在有一定的深度，以資判別界限和包括足夠的上皮和間質(zhì)。

頸管診刮用于評(píng)估宮頸管內(nèi)看不到的區(qū)域，以明確其有無病變或癌瘤是否累及頸管5、宮頸錐切術(shù)

宮頸活檢不能完全代替錐切。

錐切在宮頸病變的診斷中仍居重要地位，包括冷刀錐切和環(huán)形電挖術(shù)(LEEP)，其也是宮頸病變的治療方法。6、腫瘤固有熒光診斷法宮頸病變的治療宮頸病變的程度不同，病人的情況有別，而治療手段卻有多種。宮頸病變的治療應(yīng)注意根據(jù)CIN級(jí)別明確診療原則，使治療規(guī)范化，對(duì)病人的年齡、婚育情況、病變程度、范圍、級(jí)別，以及隨診、技術(shù)條件等綜合考慮，做到治療個(gè)體化。CIN的處理指南活檢證實(shí)的CIN-1的處理：陰道鏡檢滿意的婦女：處理：包括不治療僅僅隨訪，或者采用破壞性療法以及切除療法進(jìn)行治療。隨訪：6個(gè)月或12個(gè)月重復(fù)宮頸細(xì)胞學(xué)及陰道鏡檢查；或者12個(gè)月HPVDAN高危型檢測(cè)。隨訪過程中發(fā)現(xiàn)病變消退者，發(fā)生病變的風(fēng)險(xiǎn)依然很高，推薦12個(gè)月后重復(fù)檢查。持續(xù)性CIN-1是否應(yīng)該治療，則根據(jù)患者、醫(yī)生的傾向性而定。治療：1、陰道鏡檢查滿意而選擇治療的患者，如下的治療都是可以接受的：包括冷凍、電灼、激光破壞、冷凝固和LEEP。方法的選擇應(yīng)根據(jù)醫(yī)生的臨床判斷而定，應(yīng)由醫(yī)生、醫(yī)療資源、具體患者的臨床效果加以指引：破壞性療法之前，應(yīng)行頸管內(nèi)搔刮。先前接受過破壞性療法，而活檢又證實(shí)為復(fù)發(fā)CINⅠ者，切除療法為首選。2、陰道鏡檢查不滿意的婦女診斷性切除術(shù)應(yīng)為首選，包括LEEP、激光錐切術(shù)或者冷刀錐切術(shù)。妊娠和免疫功能低下的婦女，也可以考慮隨訪。小于21歲的青少年女性，由于CIN2-3罕見，可以隨訪，不必處理。3、不考慮的治療方法：陰道鏡檢不滿意的患者不接受破壞療法。全宮切不可取。破壞性療法，是指在體內(nèi)摧毀受累的宮頸組織，包括冷凍療法、電灼術(shù)、激光治療及冷凝術(shù)。必須是針對(duì)陰道鏡檢查滿意、通過陰道鏡指導(dǎo)的活檢以及頸管搔刮術(shù)排除了宮頸浸潤(rùn)癌后方可實(shí)施。切除療法：是去除受累的宮頸組織，并獲得病理標(biāo)本送檢，包括LEEP、激光和冷刀錐切（診斷性切除）?；顧z證實(shí)的CIN2-3婦女的治療陰道鏡檢滿意：包括破壞療法切除療法全宮切除術(shù)（年齡較大，無生育要求，或過于擔(dān)心癌變。）陰道鏡檢不滿意：診斷性切除術(shù)（冷刀、激光、LEEP）

復(fù)發(fā)性CIN2-3：切除療法為首選。特殊時(shí)期CIN2-3：妊娠期主張隨訪，除非不能除外浸潤(rùn)癌。HIV感染的婦女：治療效果不滿意，但亦能降低致癌風(fēng)險(xiǎn)。診斷錐切邊緣陽性：可重復(fù)性診斷性切除術(shù)。若行不通，則全宮切。復(fù)發(fā)性或持續(xù)性者，可考慮全宮切。原位癌或原位腺癌是否LEEP治療有爭(zhēng)議。SPI可用藥物治療。但若是HPV16、18型，或合并CIN，或病變范圍較大，或無隨診條件，應(yīng)行物理治療或LEEP。治療后隨訪任何級(jí)別的CIN,任何手段的治療后，均應(yīng)進(jìn)行細(xì)胞學(xué)隨診，經(jīng)術(shù)后3－6個(gè)月的第一次復(fù)查，確定日后的隨診計(jì)劃。LEEP刀治療機(jī)理高頻電波刀是采用高頻無線電刀通過LOOP金屬絲由電極尖端產(chǎn)生3.8兆HZ定向超高頻（微波）射頻電波，在接觸身體組織的瞬間，由組織本身產(chǎn)生阻抗，吸收電波產(chǎn)生高熱，使目標(biāo)組織內(nèi)的水分子在射頻電波作用下瞬間振蕩活化，引起細(xì)胞破裂蒸發(fā)，同時(shí)起到止血和促進(jìn)組織重建，改善微循環(huán)的目的，可以達(dá)到非常精細(xì)的手術(shù)效果，而且不影響切口邊緣組織，這點(diǎn)是不同于傳統(tǒng)電刀的關(guān)鍵：傳統(tǒng)電刀是由電極本身阻抗，因電流通過而產(chǎn)生高熱來達(dá)到手術(shù)目的，輸出頻率是0.3-1.0兆HZ，而高頻電波刀射頻轉(zhuǎn)化的熱能產(chǎn)生于組織內(nèi)部，由射頻產(chǎn)生正弦波使細(xì)胞內(nèi)水分震蕩，產(chǎn)熱蒸發(fā)，發(fā)射所接觸的細(xì)胞破裂從而使組織分開，而射頻發(fā)射極本身不發(fā)熱。LEEP刀的優(yōu)點(diǎn)1.高頻電波刀是由多種電極組成，包括環(huán)形、三角形、方形，球形，針形等。2.包括射頻技術(shù)所有的功能：切割、凝血、消融、蒸發(fā)、清楚、收縮、電灼（包括激光和電刀的所有功能，且沒有他們的副作用）3.手術(shù)精確，可以達(dá)到傳統(tǒng)電刀達(dá)不到的非常精細(xì)的手術(shù)效果4.一次性根治。一次性治愈率超過95%，告別了傳統(tǒng)治療療效不理想、療程長(zhǎng)、久治不愈等缺點(diǎn)；5.微創(chuàng)。無壓力切割，組織損傷?。〒p傷深度20小于微米，很少有纖維形成，術(shù)后很少發(fā)生疤痕）對(duì)宮頸正常組織無損傷，切口平滑，不留瘢痕，不影響生育功能；6.痛苦小。不用麻醉或僅用局部浸潤(rùn)麻醉，手術(shù)并發(fā)癥（出血、感染）少，患者無不適感；

7.療程短。手術(shù)時(shí)間短，2-15分鐘即可完成手術(shù)，不需要住院，費(fèi)用少。8.組織標(biāo)本完整。不易產(chǎn)生傳統(tǒng)電刀切割時(shí)組織被拉長(zhǎng)、碳化現(xiàn)象，絕大部分病人可得到不影響病理檢查完好的組織標(biāo)本，可降低宮頸癌的誤診率和漏診率，同時(shí)起到診斷和治療的雙重目的。9.安全。不需要負(fù)極和地線，無觸電及燒灼的危險(xiǎn)。LEEP適應(yīng)證(1).慢性宮頸炎：有癥狀的宮頸糜爛、宮頸息肉、宮頸外翻合并不孕等。(2).診斷為CINII～I(xiàn)II級(jí)患者，有條件隨訪者。(3).持續(xù)CINI級(jí)患者，或CINI級(jí)隨訪不便者。(4).陰道鏡未見鱗柱交界。(5).細(xì)胞學(xué)陰道鏡和活檢結(jié)果不同者。(6).陰道鏡無法看到病變的邊界，陰道鏡無法直接活檢者。(7).CINI級(jí)合并HPV感染患者。(8).懷疑宮頸非典型增生Ascus，懷疑宮頸早期浸潤(rùn)，需進(jìn)一步組織學(xué)確診者。LEEP時(shí)間1.月經(jīng)干凈2-7天內(nèi)進(jìn)行，多選擇在月經(jīng)的第12天之內(nèi)。

2.選擇在產(chǎn)后6個(gè)月以上，流產(chǎn)2個(gè)月后，診刮等宮腔操作1個(gè)月后進(jìn)行。

LEEP術(shù)前須知

1.月經(jīng)干凈3～7天進(jìn)行，術(shù)前3天禁止同房。2.術(shù)前需查血常規(guī)及凝血功能。3.患有內(nèi)外科急性疾病患者，如發(fā)熱，不宜手術(shù)。4.有內(nèi)外科疾病：如心臟病、血液系統(tǒng)疾病等需相關(guān)科室就診排除手術(shù)禁忌后進(jìn)行。5.患有急性外陰炎、陰道炎、宮頸炎、盆腔炎患者不宜手術(shù)手術(shù)操作程序體位消毒局麻切除止血上藥術(shù)后隨訪

術(shù)后一周、兩周、一個(gè)月、三個(gè)月、六個(gè)月。

CIN的術(shù)后6個(gè)月TCT復(fù)查，有異常的取活體組織做病理檢查。TCT正常的以后每年復(fù)查一次，連續(xù)三次正常改3年一次。療效評(píng)價(jià)

原CIN的術(shù)后半年無CIN病變存在定為治愈；術(shù)后一年仍有CIN定為病變持續(xù)或殘留；術(shù)后半年無CIN但一年后發(fā)現(xiàn)病變出現(xiàn)定為復(fù)發(fā)。慢性宮頸炎的治療效果主要取于糜爛的類型，程度和治療的深度：一般選擇淺蘑菇形切除。術(shù)后復(fù)診做宮頸內(nèi)口探查。正確認(rèn)識(shí)和處理慢性宮頸炎傾向于把宮頸糜爛改宮頸內(nèi)膜外移根據(jù)面積分Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ度根據(jù)炎癥程度分顆粒型或乳突型不是所有糜爛都需要治療應(yīng)避免過度治療（無癥狀外移），不當(dāng)治療（陰道沖洗），無效治療（濫用局部用藥）及漏診治療（早期宮頸癌當(dāng)炎癥治療）。護(hù)理查房目錄查房的基本概念16查房的內(nèi)容和方法3查房的目的和意義4查房的分類查房的注意事項(xiàng)5查房的指導(dǎo)思想2基本概念護(hù)理查房是護(hù)理工作中，護(hù)理專家、上級(jí)護(hù)師對(duì)下級(jí)護(hù)士的護(hù)理方案進(jìn)行檢查、修正、指導(dǎo)的過程，是促進(jìn)護(hù)理程序在臨床運(yùn)用的有效手段，是評(píng)價(jià)護(hù)理程序最基本最主要的方法?！耙圆∪藶橹行模宰o(hù)理程序?yàn)榭蚣堋钡淖o(hù)理查房

指導(dǎo)思想“以問題為中心”的護(hù)理查房護(hù)理查房目的了解病人的病情、思想、生活情況，制定合理的護(hù)理方案，觀察護(hù)理效果；檢查護(hù)理工作完成情況和質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題并及時(shí)調(diào)整，是提高護(hù)理質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)；可以結(jié)合臨床護(hù)理實(shí)踐進(jìn)行教學(xué)工作，是培養(yǎng)各級(jí)護(hù)理人員的重要手段。護(hù)理查房的意義對(duì)病人來說，能得到更全面的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。對(duì)護(hù)士來說，能激發(fā)其學(xué)習(xí)多學(xué)科知識(shí)的興趣，提高運(yùn)用多學(xué)科知識(shí)分析問題、解決問題的能力及提高臨床護(hù)理質(zhì)量。采取多種護(hù)理查房形式，能促進(jìn)護(hù)理科研的開展。對(duì)護(hù)理管理者來說，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重病人的護(hù)理情況和了解護(hù)士解決問題的能力。1、對(duì)具體病例按護(hù)理程序的內(nèi)容進(jìn)行查房，如收集病人的健康資料、評(píng)價(jià)護(hù)理計(jì)劃和健康計(jì)劃的制定及其實(shí)施效果等。2、重點(diǎn)查房?jī)?nèi)容：如臨床罕見的病例，特殊危重病例，復(fù)雜大手術(shù)，新業(yè)務(wù)新技術(shù)開展等。3、檢查護(hù)理程序的實(shí)施情況，危重病人護(hù)理，健康教育落實(shí)情況等。

護(hù)理查房的內(nèi)容護(hù)理查房方法整體護(hù)理查房

主題性護(hù)理行政查房

案例啟發(fā)式護(hù)理教學(xué)查房對(duì)比性護(hù)理查房評(píng)價(jià)性護(hù)理查房

個(gè)案護(hù)理查房

以學(xué)生主體的護(hù)理教學(xué)查房查房的分類組織形式分類

性質(zhì)和作用分類內(nèi)容分類

按性質(zhì)和作用分類護(hù)理教學(xué)查房

護(hù)理業(yè)務(wù)查房

護(hù)理行政查房

護(hù)理行政查房是指各級(jí)護(hù)理管理者對(duì)護(hù)理工作質(zhì)量的檢查，內(nèi)容包括：各項(xiàng)規(guī)章制度的貫徹執(zhí)行；醫(yī)囑的執(zhí)行；護(hù)理文件的書寫；急救藥品、設(shè)備的管理與使用；消毒隔離及防止院內(nèi)交叉感染措施；病房管理；基礎(chǔ)護(hù)理以及操作規(guī)程的執(zhí)行情況等。其目的是檢查各級(jí)護(hù)理人員崗位責(zé)任制落實(shí)情況，加強(qiáng)質(zhì)量控制。護(hù)理行政查房護(hù)士長(zhǎng)每天評(píng)價(jià)性查房護(hù)士長(zhǎng)總值班查房護(hù)士長(zhǎng)每周一次管理查房護(hù)理部每月一次管理查房護(hù)理行政查房

護(hù)理業(yè)務(wù)查房是在主查人的引導(dǎo)下，以病人為中心，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣埽越鉀Q問題為目的，突出對(duì)重點(diǎn)內(nèi)容的深入討論，并制定護(hù)理查房方案。采用靈活方式，實(shí)行互動(dòng)查房。要多樣化，有提問、回答和補(bǔ)充，大家共同參與。包括分析討論危重病人、典型、疑難、死亡病例的護(hù)理；檢查基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理落實(shí)情況；結(jié)合病例學(xué)習(xí)國(guó)外護(hù)理新動(dòng)態(tài)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)等。制定查房計(jì)劃

查房前資料的收集

查房人員組成查房時(shí)限

物品準(zhǔn)備

查房人員站位

查房前準(zhǔn)備護(hù)理業(yè)務(wù)查房查房前資料的收集

病種資料的收集：查房前一周(2-3天），護(hù)士長(zhǎng)與責(zé)任護(hù)士共同商討，確定查房病種。查房要點(diǎn)的確定與收集：確定查房病種后，護(hù)士長(zhǎng)對(duì)所查患者涉及的護(hù)理內(nèi)容進(jìn)行整理，根據(jù)臨床工作中的薄弱環(huán)節(jié)，確定出某個(gè)方面的討論議題。制定查房計(jì)劃制定出詳細(xì)的查房計(jì)劃，查房前一周（2-3天），根據(jù)確定的查房要點(diǎn)，護(hù)士長(zhǎng)選出幾個(gè)方面的討論議題，分配給科室護(hù)士，每人一題，大家分別查閱資料，收集信息。物品準(zhǔn)備查房車放有查房需用物品，如病歷、聽診器、血壓計(jì)、壓舌板、洗手液、手電筒或?qū)？茖Ｓ梦锲返龋劣诖参?。查房人員組成

有護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士組長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士及相關(guān)護(hù)士、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)護(hù)生等人員組成。護(hù)理部查房要有護(hù)理部人員、科護(hù)士長(zhǎng)或有護(hù)理部安排相關(guān)科室護(hù)士長(zhǎng)以及業(yè)務(wù)骨干參加。如果進(jìn)行護(hù)理查房考核，要有考核小組成員參加。查房人員站位以病人臥位分，右側(cè)：主查人、護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理部人員；左側(cè)：責(zé)任護(hù)士、護(hù)士組長(zhǎng)、高級(jí)職稱護(hù)師、主管護(hù)師、護(hù)師及護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士；床尾：配合護(hù)士。查房時(shí)限根據(jù)查房的性質(zhì)和內(nèi)容而定，每位病人的查房時(shí)間一般在20-40分鐘，不超過60分鐘。教學(xué)指導(dǎo)性查房可根據(jù)情況適當(dāng)延長(zhǎng)。

查房程序到病人床旁，按規(guī)定排列，主查人說明查房的形式、目的及需要重點(diǎn)討論、解決的問題。（主查人為護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士組長(zhǎng)或高級(jí)中級(jí)職稱的護(hù)理業(yè)務(wù)骨干）責(zé)任護(hù)士報(bào)告病人情況。重點(diǎn)說明病人現(xiàn)存、潛在的護(hù)理診斷（問題）、診斷依據(jù)、護(hù)理措施、護(hù)理效果以及需要討論解決的問題。主查人評(píng)估病人。主查人根據(jù)責(zé)任護(hù)士的報(bào)告和病歷記錄情況，詢問病人重要病史并進(jìn)行護(hù)理體檢。病人的病情、精神狀態(tài)責(zé)任護(hù)士基礎(chǔ)護(hù)理是否到位（包括病人床鋪衛(wèi)生和個(gè)人衛(wèi)生）病人對(duì)健康指導(dǎo)掌握程度病人還有哪些護(hù)理需求和護(hù)理問題病人對(duì)責(zé)任護(hù)士的滿意度主查人需要了解的內(nèi)容

評(píng)價(jià)和指導(dǎo)

主查人依據(jù)責(zé)任護(hù)士所收集的主、客觀資料并結(jié)合責(zé)任護(hù)士所提出的護(hù)理問題，有導(dǎo)向的組織護(hù)士或護(hù)生進(jìn)行討論，同時(shí)進(jìn)行講解和提問。根據(jù)護(hù)理程序進(jìn)行評(píng)價(jià)：護(hù)理問題是否確切，護(hù)理計(jì)劃是否符合病人實(shí)際，修訂是否及時(shí)，護(hù)理措施是否得當(dāng)，護(hù)理效果是否有效，健康教育是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)等。同時(shí)評(píng)價(jià)責(zé)任護(hù)士的工作情況。評(píng)價(jià)和指導(dǎo)

指導(dǎo)補(bǔ)充護(hù)理診斷和護(hù)理計(jì)劃內(nèi)容，提出下一步重點(diǎn)解決的問題并根據(jù)疾病或并發(fā)癥的轉(zhuǎn)歸和現(xiàn)存的護(hù)理危險(xiǎn)因素，預(yù)測(cè)潛在的、可能發(fā)生的護(hù)理問題。同時(shí)針對(duì)該疾病介紹國(guó)內(nèi)外護(hù)理新進(jìn)展及動(dòng)態(tài)。查房總結(jié)簡(jiǎn)要評(píng)價(jià)此次查房效果，并予以護(hù)理指導(dǎo)，包括病人現(xiàn)階段需要解決的護(hù)理問題、需要病人及家屬共同參與的活動(dòng)、查房中對(duì)護(hù)士的要求以及改進(jìn)措施和病人今后的護(hù)理重點(diǎn)等。英語護(hù)理教學(xué)查房

護(hù)理教學(xué)查房

中文護(hù)理教學(xué)查房

護(hù)理教學(xué)查房

中文護(hù)理教學(xué)查房是以臨床護(hù)理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudy，CBS）、以問題為基礎(chǔ)（problembasedlearning，PBL）、以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?，PBL與病程相結(jié)合的護(hù)理查房，旨在培養(yǎng)實(shí)習(xí)護(hù)士理論與實(shí)踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合水平。

中文護(hù)理教學(xué)查房形式是以學(xué)生為中心，老師為引導(dǎo)，以小組討論為主的查房。目的是培養(yǎng)學(xué)生的自我提高能力，鍛煉學(xué)生的組織能力、口頭表達(dá)能力和人際交往能力。作用是對(duì)帶教老師提出了更高的要求，激發(fā)了老師的帶教責(zé)任感。中文護(hù)理教學(xué)查房護(hù)士長(zhǎng)或帶教老師參加，由老師確定查房病人。從實(shí)習(xí)小組中抽一名護(hù)生主持，責(zé)任護(hù)生匯報(bào)病例。其余護(hù)生根據(jù)匯報(bào)的病情、護(hù)理診斷及措施進(jìn)行討論，或糾正或補(bǔ)充。主持護(hù)生將準(zhǔn)備好的問題進(jìn)行提問，使其掌握相關(guān)理論知識(shí)。帶教老師進(jìn)一步引導(dǎo)學(xué)生討論的方向，就知識(shí)的深度和廣度給予指導(dǎo)，對(duì)討論的問題進(jìn)行點(diǎn)評(píng)發(fā)言。

舉例：良性前列腺增生病人的護(hù)理查房1、護(hù)生主持，介紹良性前列腺增生的定義和查房目的；2、責(zé)任護(hù)生匯報(bào)病歷；3、主查護(hù)生對(duì)病人進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估后與其它護(hù)生共同討論與病人有關(guān)的護(hù)理問題及護(hù)理要點(diǎn)，同時(shí)提問有關(guān)問題；4、護(hù)士長(zhǎng)或帶教老師給予補(bǔ)充、指導(dǎo)；5、主查護(hù)生總結(jié)。按護(hù)理查房的內(nèi)容分類

個(gè)案查房

重危急救查房

整體護(hù)理查房

護(hù)理管理查房

護(hù)理科研查房

健康教育查房

護(hù)理技術(shù)查房

典型病例查房

健康教育查房健康教育是整體護(hù)理的一個(gè)重要內(nèi)容。時(shí)間一般安排在下午治療結(jié)束后下班前1h內(nèi)進(jìn)行，總時(shí)間安排在30-40min。查房前先確定專題，挑選2-3名經(jīng)驗(yàn)豐富、交流技巧好、講解示范能力強(qiáng)的護(hù)士。具體做法：由責(zé)任組長(zhǎng)主持，責(zé)任護(hù)士按事先準(zhǔn)備的范圍，從疾病的病因、病理、生理、治療、護(hù)理、預(yù)后及衛(wèi)生保健等各方面，向患有同類疾病的患者及家屬進(jìn)行全面講解，并實(shí)行護(hù)士、患者和家屬互動(dòng)，之后由責(zé)任組長(zhǎng)講評(píng)，以加深印象。主要目的是增進(jìn)患者對(duì)疾病治療和護(hù)理常識(shí)的了解，并鍛煉護(hù)士的施教能力。

護(hù)理技術(shù)查房常用技術(shù)查房由指導(dǎo)老師采用理論聯(lián)系實(shí)際的方法，按操作程序，邊講邊做，反復(fù)操作使低年資護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士熟練掌握。操作過程中體現(xiàn)整體護(hù)理模式，有針對(duì)性的進(jìn)行講解，提高查房效果。新技術(shù)查房查房科室在示范時(shí)，邊操作邊講解，詳細(xì)介紹使用方法、適用范圍、優(yōu)缺點(diǎn)及意義等，是推廣新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的一條很好的途徑。

護(hù)理技術(shù)查房由經(jīng)驗(yàn)豐富、操作熟練的帶教老師主持，通常以一種本專業(yè)常用并有一定難度的護(hù)理技術(shù)作為查房?jī)?nèi)容。如持續(xù)膀胱沖洗的應(yīng)用、胸腔閉式引流瓶的更換等。查房時(shí)采取理論聯(lián)系實(shí)際的方法，講解操作程序、注意事項(xiàng)及管理方法。查房過程中要進(jìn)行必要的提問，以培養(yǎng)護(hù)士善于動(dòng)腦、勤于思考的良好習(xí)慣。

舉例：持續(xù)性膀胱沖洗的操作性查房1、帶教老師介紹良性前列腺增生的定義及治療方法和查房的目的；2、護(hù)士（生）簡(jiǎn)單匯報(bào)病歷；3、帶教老師評(píng)估病人情況，提問一些有關(guān)持續(xù)膀胱沖洗的注意事項(xiàng)及問題；4、帶教老師示教操作步驟；5、護(hù)士（生）提問題請(qǐng)老師給予回答；6、總結(jié)。科內(nèi)查房

全院查房全市查房

醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房按組織形式分類

科內(nèi)查房

目前科內(nèi)查房已經(jīng)形成了三級(jí)護(hù)理查房制度。一級(jí)查房指責(zé)任護(hù)士查房，對(duì)所負(fù)責(zé)病人按護(hù)理程序每日1次或2次評(píng)估病人的主要護(hù)理問題。二級(jí)查房專業(yè)組長(zhǎng)查房，每周組長(zhǎng)帶領(lǐng)管床護(hù)士對(duì)病人查房1次.三級(jí)查房護(hù)士長(zhǎng)查房，每周1-3次，危重特殊病例隨時(shí)查。內(nèi)容：包括病人身心評(píng)估符合率，護(hù)理診斷或問題及護(hù)理目標(biāo)的確切率，護(hù)理措施到位率及合格率，健康教育覆蓋率和合格率病人對(duì)護(hù)理工作的滿意度。查房注意事項(xiàng)

重視人的特性即整體性自身理論知識(shí)的儲(chǔ)備

科學(xué)創(chuàng)新思維

語言交流能力

了解各層次人員的需求程度

護(hù)理查房的形式及內(nèi)容日趨多樣化，內(nèi)涵也在不斷拓寬，從單病種到整體護(hù)理再到科研課題的查房不斷深入，今后我們要提高護(hù)理查房的科技含量，要強(qiáng)化信息意識(shí)，學(xué)會(huì)利用信息追蹤國(guó)際、國(guó)內(nèi)最新進(jìn)展，達(dá)到信息資源共享，從而提高我院的護(hù)理查房水平，與大家共勉！ThankYou!謝謝！三級(jí)護(hù)理查房及內(nèi)科護(hù)理

查房示例

三級(jí)護(hù)理查房護(hù)理查房類型按查房性質(zhì)分類臨床業(yè)務(wù)性查房教學(xué)查房常規(guī)評(píng)價(jià)性查房三級(jí)護(hù)理查房--臨床業(yè)務(wù)查房.

是以臨床罕見病例、特殊危重病例、復(fù)雜大手術(shù)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)、特殊檢查、護(hù)理工作中經(jīng)常遇到的問題及工作中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)等為主要內(nèi)容進(jìn)行的護(hù)理查房

三級(jí)護(hù)理查房--教學(xué)查房.

是由帶教老師按教學(xué)大綱要求,組織護(hù)生選擇一種典型病例或問題為重點(diǎn)而進(jìn)行的護(hù)理查房

三級(jí)護(hù)理查房--常規(guī)評(píng)價(jià)性查房.

是通過檢查護(hù)理程序的實(shí)施情況,如護(hù)理措施的落實(shí)、護(hù)理效果等,從而改進(jìn)護(hù)理方法,提高護(hù)理質(zhì)量為主要內(nèi)容的護(hù)理查房

三級(jí)護(hù)理查房護(hù)理查房類型按護(hù)理能級(jí)分類三級(jí)查房責(zé)任護(hù)士護(hù)理組長(zhǎng)/高年資護(hù)士護(hù)士長(zhǎng)

三級(jí)護(hù)理查房目的幫助下級(jí)護(hù)士解決臨床護(hù)理工作中存在的問題，使患者得到及時(shí)、有效、安全的高品質(zhì)護(hù)理服務(wù)

查房對(duì)象.

1、新收危重患者2、住院期間發(fā)生病情變化或口頭／書面通知病重／病危的患者3、高危壓瘡患者院外帶入Ⅱ期以上壓瘡或院內(nèi)發(fā)生壓瘡的患者4、應(yīng)用新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的患者

查房對(duì)象.

5、疑難或護(hù)理效果不佳的患者6、潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）高?；颊?、治療效果不理想，存在糾紛隱患的患者8、特殊患者

三級(jí)查房的組織頻次地點(diǎn)﹡一般選擇在患者床旁進(jìn)行﹡涉及患者隱私及保護(hù)性醫(yī)療問題時(shí)不在患者床邊討論，可以選在示教室進(jìn)行討論。﹡分管責(zé)任護(hù)士:查房至少2次/班﹡護(hù)理組長(zhǎng)/高級(jí)責(zé)任護(hù)士:2次/周﹡護(hù)士長(zhǎng):至少1次/周三級(jí)查房的組織

查房前準(zhǔn)備.物品準(zhǔn)備：病歷、血壓計(jì)、體溫計(jì)、聽診器及?？铺厥鈾z查用品電筒、皮尺、文書等病人準(zhǔn)備：參照“查房對(duì)象”護(hù)士準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備

查房程序.聽：初級(jí)責(zé)任護(hù)士向護(hù)士長(zhǎng)、高級(jí)責(zé)任護(hù)士匯報(bào)*患者病情*闡述主要護(hù)理問題*護(hù)理措施及實(shí)施效果*護(hù)理難點(diǎn)、疑點(diǎn)及需協(xié)助解決的護(hù)理問題時(shí)間為約5min三級(jí)查房的組織

查房程序.查：*高級(jí)責(zé)任護(hù)士對(duì)初級(jí)責(zé)任護(hù)士匯報(bào)的病情進(jìn)行補(bǔ)充*對(duì)患者進(jìn)行?？谱o(hù)理查體*詢問、核實(shí)初級(jí)責(zé)任護(hù)士的護(hù)理評(píng)估*檢查醫(yī)囑執(zhí)行、護(hù)理措施落實(shí)情況*點(diǎn)評(píng)護(hù)理病歷書寫質(zhì)量三級(jí)查房的組織

查房程序.講：*高級(jí)責(zé)任護(hù)士/護(hù)士長(zhǎng)分析病情*就病例護(hù)理的關(guān)鍵問題向初級(jí)責(zé)任護(hù)士提問*對(duì)護(hù)理問題、措施的準(zhǔn)確性、及時(shí)性、有效性進(jìn)行評(píng)價(jià)*對(duì)病情觀察、護(hù)理措施、疑難問題提出指導(dǎo)性意見三級(jí)查房的組織

查房程序.總結(jié)：*護(hù)士長(zhǎng)（或?qū)？谱o(hù)士）歸納、總結(jié)病例的護(hù)理特點(diǎn)*結(jié)合病例評(píng)價(jià)初級(jí)責(zé)任護(hù)士高級(jí)責(zé)任護(hù)士的臨床護(hù)理思路*糾正不適當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施*結(jié)合病例講解國(guó)內(nèi)外護(hù)理進(jìn)展與前沿信息，重點(diǎn)提示病例的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)與質(zhì)量要求*向患者及家屬征求意見和建議三級(jí)查房的組織

查房程序.記錄：*記錄人：查房者[護(hù)士長(zhǎng)（或?qū)？谱o(hù)士）/高級(jí)責(zé)任護(hù)士]*內(nèi)容：查房時(shí)對(duì)該病例提出的護(hù)理措施要點(diǎn)，客觀記錄在護(hù)理記錄中*形式：“護(hù)士長(zhǎng)查房”、“高級(jí)責(zé)任護(hù)士查房”，并簽名三級(jí)查房的組織

腦血管疾病是目前人類三大死因之一，全球每年有460萬人死于腦中風(fēng)(又稱腦卒中)，中國(guó)每年死于腦中風(fēng)者有160萬之眾。腦中風(fēng)包括缺血性中風(fēng)和出血性中風(fēng)，二者的比例為6：1。缺血性中風(fēng)又包括短暫腦缺血發(fā)作(TIA)、腦血栓和腦栓塞，后兩者在臨床上有時(shí)不易區(qū)分，故統(tǒng)稱為腦梗塞。腦梗塞（內(nèi)科護(hù)理查房）基本資料

患者女性，66歲，文盲，家庭主婦，已婚，育有2子1女。主訴突發(fā)言語不清，左側(cè)肌體乏力3天。現(xiàn)病史患者于9日晨醒后出現(xiàn)口齒不清，左側(cè)肢體活動(dòng)障礙，上肢不能活動(dòng)，下肢能平移，無四肢抽搐。有大小便失禁，無神志不清。于12日擬“右顳葉腦梗塞”平車送入科室。神志嗜睡，兩側(cè)瞳孔對(duì)稱，光反應(yīng)靈敏，左上肢肌力0級(jí)，左下肢肌力Ⅲ級(jí)。帶入鼻飼管和留置導(dǎo)尿管，大便秘結(jié)，尾骶部皮膚完整。T：37.0℃、P：90次/分、R；22次/分、BP165/105mmHg。入院后醫(yī)囑予Ⅰ級(jí)護(hù)理，鼻飼流質(zhì)，3升/分鼻塞給氧，甘露醇脫水克林抗炎沐舒坦驅(qū)痰及營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)等對(duì)癥支持治理。于12日晚21：00示氧分壓低加用50%面罩給氧，并于21號(hào)停止。生命體征穩(wěn)定于21日改內(nèi)護(hù)Ⅱ級(jí)。22日神志轉(zhuǎn)清，但是反應(yīng)遲鈍。既往史

患者6年前及今年5月曾有兩次口角歪斜史，近3年出現(xiàn)行動(dòng)遲緩，轉(zhuǎn)身困難，小碎步遺忘。既往有先鋒鉍過敏史。功能性健康型態(tài)健康感知—健康管理型態(tài)：無飲酒、吸煙病史。無吸毒史?，F(xiàn)神志嗜睡。營(yíng)養(yǎng)—代謝型態(tài)：平時(shí)食欲欠佳，以米食為主，住院來以鼻飼流質(zhì)，以至進(jìn)食量少。排泄型態(tài)：平時(shí)小便正常，大便兩天一次。住院后以留置導(dǎo)尿，大便秘結(jié)。功能性健康型態(tài)活動(dòng)—運(yùn)動(dòng)型態(tài)：平時(shí)體力下降，無參加體育鍛煉，予室內(nèi)活動(dòng)居多。發(fā)病后臥床休息。睡眠—休息型態(tài)：患者一般晚上10點(diǎn)入睡，早上5:30起床，無午睡習(xí)慣。入院來神志嗜睡。認(rèn)知—感知型態(tài)：患者聽力，視力正常，無感知異常。目前對(duì)疾病不甚了解。自我感知—自我概念型態(tài)：目前自我感覺差，神志嗜睡，肢體活動(dòng)障礙。功能性健康型態(tài)角色—關(guān)系型態(tài)：溝通有障礙，言語不清。家庭主要成員，子女均體健，家庭關(guān)系和睦，鄰里關(guān)系、病友關(guān)系良好。性—生殖型態(tài)：丈夫已故11年，育2子1女。應(yīng)對(duì)—應(yīng)激耐受型態(tài)：遇較大問題時(shí)多與子女商量，此次住院醫(yī)療費(fèi)用的經(jīng)濟(jì)壓力不重，尚可應(yīng)付。價(jià)值—信仰型態(tài)：患者信仰佛教。家屬健康史父母均故，1姐1妹均體健，育有2子1女，體健。心理社會(huì)史

家庭關(guān)系和睦，丈夫已故，子女孝順，鄰里關(guān)系、病友關(guān)系良好?？陀^資料頭顱+胸部CT（