肺栓塞的診斷和治療

關(guān)于肺栓塞的診斷和治療第1頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三肺栓塞定義危險因素和高危人群病理與病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷和鑒別診斷急性肺栓塞的治療第2頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三定義肺栓塞(PE)是指各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)引起的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞綜合征，羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞(PTE)是最常見的PE，主要原因是DVT。第3頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三危險因素和高危人群

重大手術(shù)后。下肢和骨盆創(chuàng)傷或手術(shù)后。深靜脈栓塞史或深靜脈炎。（原發(fā)、置管）肢靜脈回流障礙(如嚴重靜脈曲張)。長期臥床不起。妊娠和產(chǎn)后。其它：＞60歲、肥胖、血液高凝狀態(tài)，腫瘤、口服避孕藥物等。第4頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三病理與病理生理50~90%來源于下肢深靜脈多支肺動脈栓子多發(fā)阻塞導致機械阻塞，肺動脈高壓，肺心病神經(jīng)體液因素導致支氣管痙攣、通氣異常、肺不張、胸腔積液、肺動脈高壓第5頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)

癥狀多樣性和非特異性。常見癥狀有：

1、呼吸困難；

2、胸痛；

3、暈厥；

4、煩躁；

5、咳嗽、咯血；

6、心悸第6頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三體征

一、呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率快，紫紺。雙肺可聞哮鳴音，濕羅音，偶有胸膜摩擦音或胸腔積液的相應(yīng)體征；二、心臟體征：心率快，P2亢進及收縮期雜音；三尖瓣反流性雜音；心包摩擦音或胸膜摩擦音；可有右心衰體征如頸靜脈怒張伴壓痛；肝頸回流征(+)等。三、下肢靜脈炎或栓塞的體征：有一側(cè)肢體腫脹

(比對側(cè)＞1cm以上，髕骨上15cm，下

10cm）局部壓痛及皮溫升高。第7頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三輔助檢查

一、血氣分析:PaO2下降，D二聚體強陽性(>500mg／l)。二、x光胸片：典型的改變是呈葉段分布的三角形影，也可表現(xiàn)為斑片狀影、盤狀肺不張、阻塞遠端局限性肺紋理減少等．小的梗塞者x光片完全正常?？珊喜⑿厍环e液和肺動脈高壓而出現(xiàn)相應(yīng)的影像學改變(見肺源性心臟病)。第8頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三輔助檢查三、心電圖檢查：急性肺栓塞的典型EKG改變是QRS電軸右偏．肺型P波，SI，QIII，TIII型(即I

導聯(lián)s波加深，III導聯(lián)有小Q波和T波倒置)。但典型改變的陽性率低。僅見于大塊或廣泛的栓塞。多于發(fā)病后5—24小時內(nèi)出現(xiàn)，數(shù)天至3周后恢復(fù)。動態(tài)觀察有助于對本病的診斷。第9頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三輔助檢查四、超聲心動圖：可見心室增大，了解肺動脈主干及其左右分支有無阻塞；五、快速螺旋CT或超高速CT增強掃描：可顯示段以上的大血管栓塞的情況；六、核磁共振(MRl)：可顯示肺動脈或左右分支的血管栓塞。第10頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三輔助檢查七、放射性核素肺通氣／灌注(V／Q)掃描：目前常用的無創(chuàng)性診斷PE的首選方法。典型的改變是肺通氣掃描正常，而灌注呈典型缺損(按葉段分布的V／Q不匹配)。對亞段以上的病變的陽性率＞95％。

V／Q顯像的表現(xiàn)可分為

(1)高度可疑肺栓塞：肺通氣掃描正常。而灌注呈典型缺損(V／Q不匹配)；

(2)可疑肺栓塞：通氣和灌注均缺損，可能是肺實質(zhì)性疾病或是肺栓塞，診斷意義不大。（3）基本排除肺栓塞：灌注顯像正常。第11頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三輔助檢查八、肺動脈造影(CPA)：CPA是目前診斷PE最可靠的方法，可以確定阻塞的部位及范圍程度。指征（創(chuàng)傷性檢查）：

1、臨床癥狀高度可疑PE，肺通氣，灌注掃描不能確診。又不能排除PE者；

2、準備做肺栓子摘除或下腔靜脈手術(shù)者。九、下肢深靜脈檢查：

1、血管超聲多普勒檢查

2、放射性核素靜脈造影可發(fā)現(xiàn)下肢血栓形成。第12頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三診斷和鑒別診斷

有存在肺杜塞的易發(fā)因素的患者，尤其是有下肢靜脈栓塞表現(xiàn)者，有以下臨床表現(xiàn)者應(yīng)疑為PE：

1.突發(fā)原因不明的氣促、勞力性呼吸困難和紫紺，又不能用原有的心肺疾病所解釋。

2.突發(fā)性呼吸困難，胸痛、咯血等肺梗塞三聯(lián)征。

3.不明原因的急性或進行性充血性心力衰竭，可伴有休克、昏厥或心律紊亂。

4.基礎(chǔ)疾病急劇變化或肺炎樣表現(xiàn)，但經(jīng)過抗感染治療無效，或者不明原因的急性胸膜炎等，亦要注意PE的可能性。

第13頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三急性PE的診斷簡易流程臨床懷疑PED二聚體<500mg/L(排除PE）>500mg/LCTUCG陰性(排除大PE)核素Q/V，造影陽性(開始治療)第14頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三鑒別診斷一、冠心病二、肺炎三、原發(fā)性肺動脈高壓四、主動脈夾層五、胸腔積液六、暈厥七、休克第15頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三急性肺栓塞的治療一、急救措施

l.一般處理：宜進行重癥監(jiān)護，臥床1-2周，劇烈胸痛者給止痛劑、鎮(zhèn)靜劑。

2.糾正急性右心衰竭（多巴胺等）

3.防治休克。

4.改善氧合和通氣功能吸氧或無創(chuàng)面罩通氣，必要時氣管插管人工通氣。第16頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三急性肺栓塞的治療二、溶栓治療（時間窗14天內(nèi)）指征：1、大面積肺栓塞，伴休克或低血壓者2、次大面積肺栓塞，推薦溶栓，但意見不統(tǒng)一3、小面積肺栓塞，不考慮溶栓第17頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三急性肺栓塞的治療絕對禁忌證活動性內(nèi)出血、近期（≤2個月）自發(fā)性顱內(nèi)出血相對禁忌證近期（≤2個月）內(nèi)有缺血性腦卒中近期（<14天）大手術(shù)，無法給予壓迫的血管穿刺，臟器活檢，分娩血管過去6個月內(nèi)有胃腸大出血無法控制的高血壓（SBP≥200mmHg或DBP≥110mmHg）出血性體質(zhì)，包括嚴重的腎臟或肝臟疾病近期大的創(chuàng)傷，包括心肺復(fù)蘇感染性心內(nèi)膜炎，心包炎，動脈瘤出血性視網(wǎng)膜病變?nèi)焉锏?8頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三急性肺栓塞的治療

4、溶栓并發(fā)癥及注意事項：主要的并發(fā)癥是出血，發(fā)生率約為18-27％。因此應(yīng)該注意（1）在溶栓期間應(yīng)避免作穿刺，要使用保留針頭。（2）要監(jiān)測血小板，D-二聚休，凝血酶原時間(PT)，全血凝固時間(ACT)，活化的部分疑血活酶時間APTT。（3）如有出血時予以以羥基芐胺或6-氨基已酸治療；嚴重者可補充纖維蛋白原或輸新鮮全血。第19頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三急性肺栓塞的治療5、常用溶栓藥物及抗凝藥物：(1)溶栓藥物與用法：①尿激酶(Urokinase)用法2萬u/kg溶于0.9％NS1OOml或5％GS100ml中，2小時內(nèi)滴完。②鏈激酶：25萬IU，30min；后10萬IU/h，連續(xù)24h。③rt—PA成人用50~100mg溶于0．9％NS100ml或5％GSl00ml中，2小時內(nèi)滴完。同時應(yīng)用肝素。第20頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三急性肺栓塞的治療三、抗凝治療：溶栓結(jié)束后，2~4小時測APTT，當其恢復(fù)至正常對照值的2倍時，給予抗凝治療。常用抗凝藥有肝素；低分子肝素鈉，根據(jù)活化的部分凝血活酶時間(APTT)調(diào)整劑量。連用5—10天。第21頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三急性肺栓塞的治療

使用肝素或低分子肝索鈉1-3天后加服華法林。

PT-INR2.0—3.0

口服華法林抗凝治療3-6個月。并發(fā)肺動脈脈高壓和肺心病者，療程應(yīng)延長，12m或終生。第22頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三急性肺栓塞的治療四、肺動脈血栓摘除術(shù)：內(nèi)科無效、致命、溶栓抗凝禁忌五、導管碎解、抽吸六、濾器第23頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三預(yù)防危險因