腹膜透析培訓心得

關于腹膜透析培訓心得第1頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三1、APD的臨床應用2、腹膜透析相關性感染3、腹透中心隨診管理及CQI第2頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三APD的臨床應用什么是APDAPD：AutomatedPeritonealDialysis(自動腹膜透析)使用自動交換腹透機執(zhí)行交換的腹膜透析技術減輕因頻繁交換透析液袋而帶來的操作負擔幫助實現(xiàn)個性化的腹透處方第3頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三APD總體優(yōu)勢APD可以為絕大多數(shù)患者帶來充分的液體及溶質(zhì)清除APD的患者腹膜炎發(fā)生率與CAPD相比更低或相當APD提供了更廣泛的處方選擇，幫助實現(xiàn)治療的個體化APD可用于絕大多數(shù)ESRD患者治療，在緊急透析、小兒患者、高轉運患者等治療方面有優(yōu)勢APD大大降低透析操作時間，為患者帶來更加優(yōu)質(zhì)的生活方式APD的患者總體生存率與CAPD比相當，技術存活率相當或更高機器自動操作更精確、更安全與CAPD相比，APD能有效降低睡眠中呼吸暫停

APD是對絕大部分透析患者行之有效的腎替代治療方案第4頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三一些研究及文獻表明：1、在適合處方的情況下，APD可以為絕大多數(shù)患者帶來充分的液體及溶質(zhì)清除2、高轉運患者行APD生存率優(yōu)于CAPD3、無尿患者行APD，其患者生存率和技術生存率與其他腹透人群相似4、在合適的處方下，APD是對大體型病人安全有效的治療5、APD是包括新生兒在內(nèi)的兒童患者的優(yōu)選治療6、APD的腹膜炎發(fā)生率和CAPD相比更低或相當7、APD能讓患者保持活躍的社會和休閑活動8、APD幫助實現(xiàn)個性化處方第5頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三腹膜透析相關性感染腹膜透析相關腹膜炎指患者在腹膜透析治療過程中由于接觸污染、胃腸道炎癥、導管相關感染及醫(yī)源性操作等原因造成致病原侵入腹腔引起的腹腔內(nèi)急性感染。第6頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三腹膜炎的預防管道植入推薦在腹透管植入前預防性全身使用抗生素第一代頭孢菌素/萬古霉素連接方式使用帶有“灌注前沖洗”理念的連接系統(tǒng)。培訓項目參照最新的教育指南進行培訓；由有資質(zhì)及經(jīng)驗的護士來進行培訓。標準的培訓過程具備相關知識且精通教學的護士考核家訪再培訓第7頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三腹膜炎的預防出口處護理推薦每日導管出口處局部使用抗生素乳劑或軟膏（莫匹羅星或慶大霉素）；及時治療出口處或隧道感染以降低繼發(fā)性腹膜炎的風險。腸源及婦科源性腹膜炎的預防推薦在腸鏡檢查(2C)及侵入性婦科檢查(2D)前預防使用抗生素便秘、腸炎、低鉀血癥第8頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三腹膜炎的預防推薦每個腹透中心實行持續(xù)質(zhì)量改進（CQI）項目以降低腹膜炎發(fā)生率二級預防推薦在PD患者接受抗生素治療期間預防性使用抗真菌治療以阻止真菌性腹膜炎的發(fā)生第9頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三腹膜炎的后續(xù)治療難治性腹膜炎：合適的抗生素治療5天后，臨床癥狀無改善、透出液白細胞仍>100*10^6/L。處理：立即拔除導管。復發(fā)性腹膜炎：腹膜炎痊愈后4周內(nèi)再次發(fā)生，致病菌相同，或培養(yǎng)陰性。處理：適時拔除腹膜透析管。再發(fā)性腹膜炎：腹膜炎痊愈后4周內(nèi)再次發(fā)生，致病菌不同。處理：適時拔除腹膜透析管。重現(xiàn)性腹膜炎：腹膜炎痊愈后4周后再次發(fā)作，致病菌相同。處理：適時拔除腹膜透析管。第10頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三腹膜炎的后續(xù)治療鏈球菌性腹膜炎經(jīng)腹用合適的抗生素（如氨芐西林），療程2周。凝固酶陰性葡萄球菌性腹膜炎：根據(jù)藥敏結果通常推薦腹腔使用頭孢菌素或者萬古霉素，治療療程2周。腸球菌性腹膜炎腹腔使用萬古霉素，療程3周。嚴重的腸球菌腹膜炎腹腔加用氨基糖苷類藥物治療。對于耐萬古霉素的腸球菌腹膜炎，如果氨芐西林敏感，則腹腔使用氨芐西林，療程3周；如果氨芐西林耐藥，則根據(jù)藥敏結果選擇利奈唑胺、奎奴普丁/達福普汀、達托霉素或替考拉寧。第11頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三腹膜炎的后續(xù)治療金黃色葡萄球菌性腹膜炎使用有效的抗生素治療3周。棒狀桿菌性腹膜炎使用有效的抗生素治療3周。假單胞菌性腹膜炎用2種對假單胞菌敏感且作用機制不同的抗生素，如腹腔使用慶大霉素或口服環(huán)丙沙星，同時腹腔使用頭孢他啶或頭孢吡肟，療程3周。對同時合并隧道感染或出口處感染的假單胞菌性腹膜炎，同時拔管。第12頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三腹膜炎的后續(xù)治療培養(yǎng)陰性的腹膜炎如果培養(yǎng)3天后都沒有細菌生長，要重復做細胞計數(shù)及分類。如果培養(yǎng)陰性腹膜炎在治療3天后好轉，推薦中止氨基糖苷類抗生素治療，繼續(xù)使用抗革蘭陽性菌的藥物（如第一代頭孢菌素或者萬古霉素），療程2周。如果培養(yǎng)陰性腹膜炎在第3天仍無好轉，需考慮使用特殊培養(yǎng)技術來分離潛在的不常造成腹膜炎的致病菌。真菌性腹膜炎：當腹透流出液證實真菌存在應該立即拔除導管。拔管后還應繼續(xù)抗真菌治療，療程至少2周。第13頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三腹膜炎的后續(xù)治療結核性腹膜炎罕見且難于診斷，治療應基于結核的一般治療。腹膜感染時的導管拔除和重新置管推薦對難治性腹膜炎、復發(fā)性腹膜炎、真菌性腹膜炎，除非有臨床禁忌癥，否則應拔除導管。大多數(shù)因難治性腹膜炎、復發(fā)性腹膜炎、真菌性腹膜炎而拔管的患者在感染控制后回歸PD治療是可行的。重新置管的時間應該在拔管2周、腹膜炎癥狀完全消失后。第14頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三腹透再培訓的適應癥長期住院治療后在腹膜炎和/或?qū)Ч芨腥竞箪`活性、視力、精神靈敏度變化后供貨商或連接方式改變后中斷PD之后（如進行一段時間的血液透析）第15頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三可糾正的腹膜炎危險因素

社會/環(huán)境

透析相關

?吸煙?血液透析前

?居住地遠離腹透中心?

患者抗拒腹透

?寵物?培訓

醫(yī)療

?生物性不相容的液體

?肥胖?濕污染

?抑郁

?低鉀血癥感染相關

?低白蛋白血癥?鼻內(nèi)攜帶金黃色葡萄球菌

?缺乏維生素D?出口處感染史

?侵入性檢查(如結腸鏡檢查)第16頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三導管拔除的指征?難治性腹膜炎?復發(fā)性腹膜炎?難治性出口部位和隧道感染?真菌性腹膜炎以下情況也可考慮導管移除–反復發(fā)生的腹膜炎–結核性腹膜炎–多種腸道微生物引起的腹膜炎第17頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三腹透中心隨診管理及CQI

主任腹透醫(yī)生專職護士營養(yǎng)師第18頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三腹透醫(yī)生職責對患者整個治療過程負全責向病人及其家人講解各種腎臟替代治療選擇，幫助確定透析方式腹透管植入術制定、調(diào)整透析方案培訓、指導護士進行長期的病人護理定期門診和必要的電話隨訪第19頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三腹透護士的必備能力廣泛的腎科知識和護理知識具有耐心，樂于幫助病人具有幽默感以及樂觀向上的性格具有良好培訓技巧和溝通能力保障培訓的一致與準確性良好的判斷力、決策力和領導能力腹透中心的護士與病人的最理想比率是不小于1：25，即一名腹透護士負責管理25名以下的病人。第20頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三腹透護士的職責病人透析前病人的評估透析并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn)并及時處置培訓培訓病人的基本操作講解如何處理居家治療中的常見并發(fā)癥給予病人持續(xù)性的指導與支持自身接受繼續(xù)教育、再培訓管理護理和醫(yī)療工作的記錄病人資料檔案的建立與更新定期電話隨訪及必要的家庭隨訪病人數(shù)據(jù)(退出率、死亡率、腹膜炎發(fā)生率等)的收集與統(tǒng)計第21頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三營養(yǎng)師的工作職責評估病人的營養(yǎng)狀態(tài)監(jiān)測病人的營養(yǎng)指標幫助病人制定治療性/個體化食譜第22頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三隨訪制度隨訪方式：門診、微信群健康教育及答疑、醫(yī)護家訪、腎友會隨訪頻率：市區(qū)患者3月/次，省內(nèi)患者6月/次隨訪內(nèi)容：一般情況、營養(yǎng)狀況、透析充分性、鈣磷代謝、腹膜轉運特性；患者再教育（操作規(guī)范性、營養(yǎng)宣教）第23頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三隨訪制度

主任腹透醫(yī)生專職護士營養(yǎng)師隨訪負責人第24頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三持續(xù)質(zhì)量改進腹膜透析置管的CQI減少腹透管機械并發(fā)癥腹膜炎的CQI減少腹膜炎發(fā)生率第25頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三腹膜透析置管的CQI腹透漂、堵管的發(fā)生率CQI前漂、堵管原因分析腹膜炎伴漂管腹膜炎無漂管網(wǎng)膜包裹伴漂管輸卵管堵塞伴漂管單純網(wǎng)膜包裹血塊堵塞第26頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三分析自身優(yōu)勢、劣勢術前：患者及家屬術前心理患者對疼痛的耐受患者病情狀態(tài)：如心衰影響術中體位患者術前排尿、排便情況置管位置的確定第27頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三分析自身優(yōu)勢、劣勢術中：術者資質(zhì)確立插管操作次數(shù)縫扎荷包時內(nèi)卡夫的固定試水的力度、速度、引流量腹透管腹直肌內(nèi)段直行距離腹透管皮下段/隧道彎曲角度第28頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三分析自身優(yōu)勢、劣勢術后:術后干腹時間腹透操作灌入、引流速度關閉腹透管的時機術后患者體位術后患者下床活動時機術后引流不暢的處理腹膜炎的抗凝、溶栓處理第29頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三采取措施術前：評估患者、家屬心理，進行心理輔導術前鎮(zhèn)痛：苯巴比妥、強痛定術前積極控制心衰術前排空膀胱、排便，必要時留置導尿管、灌腸適當降低置管位置：恥骨聯(lián)合上8-9cm第30頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三采取措施術中：術者資質(zhì)規(guī)定：擔當一助>100次減少插管操作次數(shù)：<3次延長腹透管在腹直肌肌層直行距離縫扎荷包同時確保固定好內(nèi)卡夫，防止牽拉試水速度、力度適中第31頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三采取措施術后：術后干腹3天以上腹透操作時避免進、出液速度過快引流操作時避免干抽：線狀變滴狀時即關閉腹透操作時患者體位：半臥位/坐位術后3天下床活動一旦引流不暢立即就診：采取尿激酶封管、腹部平片等初步處理和檢查腹膜炎抗感染治療同時加強抗凝、溶栓處理難以糾正的引流不暢行腹腔鏡手術第32頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三測試每3個月進行一次CQI的總結隨訪內(nèi)容：腹透液引流速度、引流時間和性狀等對潛在不良因素及時糾正、改進對已發(fā)生腹透管漂管、堵管的病例及時處理收集數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計、分析、總結第33頁，講稿共36