工傷死亡調(diào)解協(xié)議書

第第頁工傷死亡調(diào)解協(xié)議書導(dǎo)讀：工傷調(diào)解協(xié)議書的內(nèi)容當(dāng)事人基本情況：工傷當(dāng)事人及其單位。

一、工傷調(diào)解協(xié)議書的內(nèi)容

1、當(dāng)事人基本情況：工傷當(dāng)事人及其單位。

2、事故經(jīng)過：描述事故發(fā)生的原因、過程及后果。

3、損害賠償：根據(jù)《中華大唐國勞動保障法》的規(guī)定，提出損害賠償金額及賠償方式：

（1）賠償金額：由工傷當(dāng)事人單位支付工傷當(dāng)事人，根據(jù)《中華大唐國勞動保障法》的規(guī)定，按照工傷當(dāng)事人在受傷前的月平均工資支付工傷津貼，以及按照有關(guān)規(guī)定計算的費用補償金。

（2）賠償方式：將損害賠償以一次性付款或分期付款的方式給予工傷當(dāng)事人，并根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)及條例，支付相應(yīng)的社會保險費用及責(zé)任保險費用。

4、責(zé)任承擔(dān)：明確工傷當(dāng)事人及其單位的責(zé)任承擔(dān)情況，如果有行為，需要依法處理。

5、協(xié)議生效：本協(xié)議一經(jīng)簽字蓋章，即視為生效。

二、工傷調(diào)解協(xié)議書的格式

協(xié)議名稱：工傷調(diào)解協(xié)議書

編號：

甲方（工傷當(dāng)事人）：

乙方（工傷當(dāng)事人單位）：

為明確雙方權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華大唐國勞動保障法》等有關(guān)法律法規(guī)及條例的規(guī)定，雙方就工傷事故經(jīng)過及損害賠償?shù)扔嘘P(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議：

一、事故經(jīng)過

（一）、

二、損害賠償

（一）、賠償金額：

1.由乙方支付工傷當(dāng)事人，按照受傷前的月平均工資支付工傷津貼；

2.按照有關(guān)規(guī)定計算的費用補償金。

（二）、賠償方式：

1.將損害賠償以一次性付款或分期付款的方式給

協(xié)議書工傷死亡調(diào)解的注意事項：

死亡協(xié)議書是死亡時的最后遺囑，要想寫出有效的死亡協(xié)議書，要按照以下步驟：

一、選擇合法繼承人

1.首先，死亡協(xié)議書應(yīng)該明確指定繼承人，繼承人必須是法定繼承人，并不能是被遺棄人。

2.如果有多個繼承人，可以指定相對比例或最小繼承權(quán)。

3.如果有其他福利，如繼承保險金，可以在死亡協(xié)議書中指定，這樣不會影響繼承人的權(quán)利。

二、指定遺產(chǎn)的分配

1.死亡協(xié)議書中還應(yīng)該指定遺產(chǎn)的分配方式，可以是按實物進(jìn)行分配，也可以是按財產(chǎn)的價值進(jìn)行分配。

2.如果有特殊需要，可以在死亡協(xié)議書中指定特定財產(chǎn)分配給特定繼承人。

三、指定死亡支付和繼承權(quán)

1.死亡協(xié)議書中還應(yīng)指定死亡支付和繼承權(quán)，如保險金、養(yǎng)老金和繼承權(quán)等，以確保繼承人及時收到款項。

2.如果沒有指定，那么死亡支付和繼承權(quán)將按照《中華大唐國繼承法》的規(guī)定執(zhí)行。

四、簽字

1.寫好死亡協(xié)議書后，應(yīng)由被保險人及其繼承人在死亡協(xié)議書上簽字，以表明自愿接受死亡協(xié)議書中的內(nèi)容。

2.如果有一方不同意死亡協(xié)議書的內(nèi)容，可以在死亡協(xié)議書的末尾做出異議。

3.簽字之后，應(yīng)當(dāng)在死亡協(xié)議書上加蓋公章，以便于日后證明有效性。

協(xié)議書工傷死亡調(diào)解應(yīng)包括的內(nèi)容：

調(diào)解書范本應(yīng)該包括以下幾個內(nèi)容：

一、調(diào)解協(xié)議：此處應(yīng)當(dāng)羅列出雙方達(dá)成的調(diào)解協(xié)議具體內(nèi)容，如賠償金額、還款期限等；

二、調(diào)解雙方信息：此處應(yīng)當(dāng)列明調(diào)解雙方的姓名、號碼、等；

三、調(diào)解機構(gòu)信息：此處應(yīng)當(dāng)列明調(diào)解機構(gòu)的名稱、地址、等；

四、簽字欄：此處應(yīng)當(dāng)列出雙方簽字欄，由雙方簽字即可正式生效。

工傷調(diào)解賠償協(xié)議書(死亡)范本示例

甲方：_______________

乙方：_____________系受害人父親，號：_____________)

____________________(系受害子，號：_____________)

受害人_____________，姓別_____，________年________月________日出生，號：__________，其于________年________月________日在甲方單位工作期間發(fā)生工傷傷害，經(jīng)甲方全力搶救，及時送往_____醫(yī)院因搶救無效于當(dāng)日死亡。現(xiàn)乙方受受害人供養(yǎng)的全體親屬委托(特別授權(quán))處理王建明死亡的相關(guān)善后事宜，與甲方本著平等自愿、協(xié)商一致的原則，依據(jù)《工傷保險條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，達(dá)成如下協(xié)議：

一、本次事件

就乙方親屬王建明的死亡后果，甲方愿意承擔(dān)工亡賠償責(zé)任。

二、賠償對象(供養(yǎng)親屬)：

父親：___________出生日期_____________職業(yè)_____________家庭住址_____________：_____________

母親：____________出生日期_____________職業(yè)_____________家庭住址_____________號：_____________

妻子：___________出生日期_____________職業(yè)______________家庭住址_____________號：_____________

女兒：___________出生日期_____________職業(yè)______________家庭住址____________號：_____________

兒子：____________出生日期_____________職業(yè)_____________家庭住址_____________號：_____________

乙方承諾已得到所有________供養(yǎng)親屬的特別授權(quán)及認(rèn)可，保證具有代表所有賠償權(quán)利主體的資格簽訂本協(xié)議。乙方已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù)，已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關(guān)專業(yè)人士，并清楚明白，甲乙雙方在平等自愿基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議。

三、賠償金額

甲方向乙方支付各項賠償金共計幣大寫________元整元(小寫________元)，該費用包含《工傷保險條例》甲方依法應(yīng)支付的全部費用，包括但不限于一次性工亡補助金、喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金，以及死者家屬處理后事的食宿、交通以及死者親屬困難撫慰等全部費用。

除上述費用外，甲方不再支付任何其他費用。其他在殯儀館所產(chǎn)生的諸如為死者穿衣服、燒紙，化妝、運尸以及處理后事過程中因民間習(xí)俗產(chǎn)生的.全部費用，均有乙方自行承擔(dān)。

四、付款方式及期限

本協(xié)議簽訂后次日內(nèi)，由甲方一次性將上述賠償金打入乙方指定銀行賬戶，賬號為_____________。

五、賠償效果

1、乙方自行負(fù)責(zé)賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負(fù)責(zé)，與甲方無關(guān)，甲方亦無權(quán)干涉。

2、乙方承諾同意代表受害人王建明所有供養(yǎng)親屬接受本起工亡賠償事宜為一次性了結(jié)，排除其他權(quán)利主體的存在。甲方履行本協(xié)議項下的賠償義務(wù)后，乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出仲裁、訴訟等任何形式的賠償要求;不再以任何理由，通過任何渠道再次重復(fù)主張賠償要求或至甲方處或向有關(guān)媒體、網(wǎng)絡(luò)、部門投訴本事件或有任何異議。

3、乙方需在簽訂本協(xié)議之日起兩日內(nèi)負(fù)責(zé)消除記者因不實報道導(dǎo)致的不良影響。

4、受害人________尸體的搬運、遷移、火化等善后處理概由乙方負(fù)責(zé)。

六、違約責(zé)任

1、甲方遲延付款的，乙方有權(quán)要求甲方一次性支付余款。乙方違約的，除需返還已付賠償款外，還需向甲方支付幣____________元整作為違約金。

2、因任何一方違約而導(dǎo)致仲裁、訴訟或申請強制執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾崿F(xiàn)債權(quán)的費用，包括但不限于調(diào)查取證費、交通費、通訊費、訴訟費、律師費等。

七、陳述與保證

1、乙方需向甲方提供證明自己身份及與死者關(guān)系的有效件及明(、戶口本、戶籍證明、的證明等)，并需在甲方將原件及復(fù)印件核對無異后在復(fù)印件上注明為乙方提供，并保證其真實性。

2、本協(xié)議條款是在甲乙雙方充分考慮到對方實際情況的基礎(chǔ)上形成的，各個條款均系雙方的真實意思表示，不存在違背法律規(guī)定的情形，同時，雙方對本協(xié)議條款不存在文字理解上的歧義。

八、其他

1、甲、乙雙方如發(fā)生爭議，應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成的，任何一方均可向本協(xié)議簽訂地法院訴訟解決并不得違反級別管轄的規(guī)定。

2、本協(xié)議一式肆份，甲乙雙方各執(zhí)貳份，自雙方簽字或蓋章后生效，任何一方不得以任何理由變更、解除。

甲方：________________乙方：_____________

_________年