醫(yī)院麻醉藥品和精神藥品管理制度

醫(yī)院麻醉藥品和精神藥品管理制度醫(yī)院麻醉藥品和精神藥品管理制度1.目的::規(guī)范我院麻醉藥品、精神藥品管理。2.范圍::全院涉及麻醉、精神藥品使用、調(diào)劑與管理相關(guān)部門。3.定義3.1麻醉藥品:是指對(duì)中樞神經(jīng)有麻醉作用,連續(xù)使用后易產(chǎn)生身體依賴性、能成癮癖的藥品。3.2精神藥品是指直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使之興奮或抑制續(xù)使用能產(chǎn)生依賴性的藥品。依據(jù)精神藥品使人體產(chǎn)生的依賴性和危害人體健康的程度,分為第一類精神藥品和第二類精神藥品，第一類精神藥品的管理與麻醉藥品管理相同。本制度所指麻醉精神藥品是指列入國(guó)家麻醉藥品、精神藥品(以下簡(jiǎn)稱的藥品。3.3五專管理指麻醉藥品和第一類精神藥品管理時(shí)遵循的“專人負(fù)責(zé)專庫(kù)柜加鎖、專用賬冊(cè)、專冊(cè)登記、專用處方”等措施。第1頁(yè)共12頁(yè)3.4三級(jí)管理指麻醉藥品和第一類精神藥品管理時(shí)，藥庫(kù)、藥房、病區(qū)逐級(jí)對(duì)備存藥品進(jìn)行基數(shù)及“五?！惫芾淼拇胧?。4.權(quán)責(zé)4.1藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)以下簡(jiǎn)稱藥事委員會(huì))特殊管理藥品管理工作組:的監(jiān)管工作。4.2藥學(xué)部:負(fù)責(zé)日常管理工作。4.3醫(yī)務(wù)部協(xié)同藥學(xué)部負(fù)責(zé)相關(guān)培訓(xùn)的計(jì)劃、組織、考核、授權(quán)、備案。4.4總務(wù)部:負(fù)責(zé)麻精藥品存放區(qū)域的安全管理。4.5醫(yī)護(hù)人員按照法律法規(guī)的規(guī)定，履行醫(yī)院的管理制度，確保醫(yī)院麻精藥品的安全、合理使用。5.制度內(nèi)容5.1組織管5.1.1藥事委員會(huì)下設(shè)特殊管理藥品管理工作組管院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，成員由醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、護(hù)理、總務(wù)及臨床相關(guān)科室負(fù)責(zé)人組成,作由藥學(xué)部負(fù)責(zé)。特殊管理藥品管理工作組職責(zé)。5.1.1.1建立麻醉藥品和精神藥品的采購(gòu)、驗(yàn)收、儲(chǔ)存、保管、發(fā)放、調(diào)劑、使用、督查、報(bào)殘損、銷毀、值班、巡查、丟失及被盜案件報(bào)告等制度;5.1.1.2制定各崗位人員職第2頁(yè)共12頁(yè)責(zé);5.1.1.3定期召開(kāi)會(huì)議，對(duì)麻醉藥品和精神藥品的管理工作各環(huán)節(jié)存在的問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)提出改進(jìn)意見(jiàn),適時(shí)修訂相關(guān)制度;5.1.1.4定期對(duì)涉及麻醉藥品和精神藥品使用和管理的醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、護(hù)理、醫(yī)療行政管理、保衛(wèi)等部門人員進(jìn)行有關(guān)法律法規(guī)、部門規(guī)章、專業(yè)知識(shí)、職業(yè)道德等的培訓(xùn)和考核。5.2崗位職5.2.1藥品采購(gòu)員崗位職責(zé):5.2.1.1根據(jù)《麻醉藥品、第一類精神藥品購(gòu)用印鑒卡管理規(guī)定》負(fù)責(zé)印鑒卡的申領(lǐng)、填寫、變更工作;5.2.1.2每年度末醉藥品、第一類精神藥品備案制品種采購(gòu)使用情況表》以及下年度《麻醉藥品、第一類精神藥品購(gòu)用計(jì)劃表》，經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)并加蓋醫(yī)院公章后上報(bào)所在地市級(jí)衛(wèi)生行政部門;5.2.1.3制訂麻醉藥品、精神藥品采購(gòu)計(jì)劃單報(bào)科主任審批;5.2.1.4按有關(guān)規(guī)定向定點(diǎn)藥品批發(fā)企業(yè)采購(gòu)麻醉藥品和第一類精神藥品;5.2.1.5向供貨單位查詢、處理在驗(yàn)收中發(fā)現(xiàn)藥品的缺少、殘損等有關(guān)問(wèn)題;5.2.1.6參與藥庫(kù)麻醉藥品和精神藥品的日常管理等工作。5.2.2藥庫(kù)保管員崗位職責(zé):5.2.2.1負(fù)責(zé)麻醉藥品和精神藥品入庫(kù)驗(yàn)收和發(fā)放工作。驗(yàn)收合格后及時(shí)入庫(kù)實(shí)物辦理入庫(kù)手續(xù)。購(gòu)入麻醉藥品、第一類精神藥品按規(guī)定填寫入庫(kù)驗(yàn)收記錄及進(jìn)出庫(kù)專用賬冊(cè);5.2.2.2驗(yàn)收中發(fā)現(xiàn)麻醉藥品、第一類精神藥品存在缺少、殘損等現(xiàn)象時(shí)報(bào);第3頁(yè)共12頁(yè)5.2.2.3協(xié)助完成采購(gòu)計(jì)劃工作,保持合理庫(kù)存;5.2.2.4負(fù)責(zé)藥庫(kù)麻醉藥品和精神藥品的日常管理工作。5.2.3藥房專職管理員崗位職責(zé):5.2.3.1負(fù)責(zé)本部門麻醉藥品和精神藥品的請(qǐng)領(lǐng)、驗(yàn)收、保管、賬務(wù)管理、基數(shù)管理和相關(guān)交接工作等;5.2.3.2負(fù)責(zé)麻醉藥品和第一類精神藥品空安甑及廢貼回收、臨床科室區(qū)與移交等相關(guān)登記和管理工作;5.2.3.3負(fù)責(zé)麻醉藥品、第一類精神藥品處方編制順序號(hào)的管理工作。5.2.4臨床科室病區(qū)）專職管理員崗位職責(zé):5.2.4.1負(fù)責(zé)本科室(病)麻醉藥品和第一類精神藥品的兌換、驗(yàn)收、登記、保管、基數(shù)管理和相關(guān)交接工作等;5.2.4.2負(fù)責(zé)麻醉藥品和第一類精神藥品的使用、空安甑及廢貼回收等相關(guān)環(huán)節(jié)登記管理工作。5.3環(huán)節(jié)管5.3.15.3.1.1麻醉藥品、第一類精神藥品施行網(wǎng)上采購(gòu)，經(jīng)合肥市衛(wèi)生局審核批準(zhǔn)發(fā)給“麻醉藥品、第一類精神藥品購(gòu)用電子印鑒卡”,憑印鑒卡向定點(diǎn)藥品配送企業(yè)采購(gòu)。購(gòu)用印鑒卡的項(xiàng)目有變更時(shí),應(yīng)及時(shí)到合肥市衛(wèi)生局辦理變更手續(xù)。批準(zhǔn)核發(fā)的電子印鑒卡由藥品采購(gòu)員和藥學(xué)部主任保管除購(gòu)買藥品、申請(qǐng)變更之用外不得用于其他事項(xiàng)。第4頁(yè)共12頁(yè)5.3.1.2藥庫(kù)管理員根據(jù)麻精藥品使用情況制訂采購(gòu)計(jì)劃,報(bào)藥庫(kù)負(fù)責(zé)人審核,經(jīng)科主任審批后由采購(gòu)員執(zhí)行。采購(gòu)員將采購(gòu)計(jì)劃發(fā)送至相應(yīng)的配送公司,送藥品至醫(yī)院。5.3.1.3采購(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品必須采取銀行轉(zhuǎn)賬方式付款。5.3.2驗(yàn)收入庫(kù)5.3.2.1麻醉藥品和精神藥品入庫(kù)實(shí)行雙人驗(yàn)收。麻醉藥品、第一類精神藥品入庫(kù)驗(yàn)收必須貨到即驗(yàn)，至少雙人開(kāi)箱驗(yàn)收裝驗(yàn)收記錄雙人簽字。5.3.2.2入庫(kù)驗(yàn)收填寫《麻醉藥品和精神藥品入庫(kù)驗(yàn)收登記本》，內(nèi)容包括:劑型、規(guī)格、單位、數(shù)量、批號(hào)、有效期、生產(chǎn)單位、供貨單位、質(zhì)量情況、驗(yàn)收結(jié)論、驗(yàn)收人員和保管人員簽字。入庫(kù)驗(yàn)收記錄必須保存至超過(guò)藥品有效期1年，但不得少于3年5.3.2.3在驗(yàn)收中發(fā)現(xiàn)缺少、缺損等異常情況應(yīng)雙人清點(diǎn)登記,報(bào)科主任審批并經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)、加蓋醫(yī)院公章后向配送企業(yè)查詢、處理品和精神藥品驗(yàn)收缺損登記本（藥庫(kù)專用)》。5.3.2.4第二類精神藥品必須進(jìn)行嚴(yán)格的數(shù)量和質(zhì)量檢查,確保無(wú)誤后方可入庫(kù)及領(lǐng)用。第5頁(yè)共12頁(yè)5.3.3批號(hào)管理5.3.3.1麻醉藥品、第一類精神藥品采購(gòu)、驗(yàn)收、保管、調(diào)劑、使用等環(huán)節(jié)實(shí)行批號(hào)管理。5.3.3.2藥庫(kù)驗(yàn)收、入庫(kù)、發(fā)放麻醉藥品、第一類精神藥品時(shí),應(yīng)在驗(yàn)收記錄、進(jìn)出庫(kù)專用賬冊(cè)、出庫(kù)單上注明藥品批號(hào)。5.3.3.3藥房請(qǐng)領(lǐng)、調(diào)劑麻醉藥品、第一類精神藥品時(shí),應(yīng)在進(jìn)出庫(kù)專用賬冊(cè)、處方、專冊(cè)登記本上登記藥品批號(hào)。5.3.3.4臨床科室病區(qū))使用麻醉藥品、第一類精神藥品時(shí)應(yīng)在進(jìn)出庫(kù)專用賬冊(cè)、處方、專冊(cè)登記本上登記藥品批號(hào)。5.3.4儲(chǔ)存及保管5.3.4.1藥庫(kù)應(yīng)建立麻精藥品專用庫(kù)，并配有安全監(jiān)控和自動(dòng)報(bào)警裝置;各藥房、病區(qū)、麻醉科等應(yīng)配有專用保險(xiǎn)柜,專庫(kù)和專柜實(shí)行雙人雙鎖管理。5.3.4.2麻精藥品儲(chǔ)存各環(huán)節(jié)應(yīng)當(dāng)制定專人負(fù)責(zé),明確責(zé)任交接班應(yīng)當(dāng)記錄。5.3.4.3根據(jù)臨床治療需要,門診、急診、住院等藥房可設(shè)置麻醉藥品、精神藥品周轉(zhuǎn)柜,并做到日結(jié)日清。5.3.5領(lǐng)用5.3.5.1藥庫(kù)、藥房和相關(guān)臨床科室病區(qū))對(duì)進(jìn)出專庫(kù)(柜)第一類精神藥品建立專用賬冊(cè)(參見(jiàn)8.、8.4)，進(jìn)出逐筆記錄內(nèi)容包括日期、憑證號(hào)(藥庫(kù)、領(lǐng)用部門、藥品通用名稱、劑型、規(guī)格、單位、數(shù)量、第6頁(yè)共12頁(yè)批號(hào)、有效期、生產(chǎn)單位、發(fā)藥人、復(fù)核人和領(lǐng)用人簽字到賬、物、批號(hào)相符。專用賬冊(cè)的保存期限應(yīng)當(dāng)自藥品有效期滿之日起不少于5年5.3.5.2藥庫(kù)與各藥房各藥房與臨床科室病區(qū)麻醉藥品、第一類精神藥品實(shí)行三級(jí)基數(shù)管理和申報(bào)、審批制參見(jiàn)8.5、8.6。藥房需備用麻醉藥品、第一類精神藥品時(shí),應(yīng)填寫基數(shù)表部門負(fù)責(zé)人、科主任審批簽字后方可執(zhí)行。臨床科室病區(qū)）需備用麻醉藥品、第一類精神藥品時(shí)應(yīng)提出申請(qǐng),填寫基數(shù)表,由相應(yīng)臨床科室(病區(qū))科主任和護(hù)士長(zhǎng)簽字同意，報(bào)醫(yī)務(wù)、護(hù)理和藥學(xué)等部門負(fù)責(zé)人審批簽字后方可執(zhí)行。備用基數(shù)表應(yīng)在領(lǐng)藥部門存檔備查專職管理人員變更或備用麻醉藥品、第一類精神藥品的品規(guī)、數(shù)量等調(diào)整時(shí)，須重新辦理審批手續(xù)。5.3.5.3麻醉科、手術(shù)室及病區(qū)備用麻醉藥品指定專人保管專柜加鎖專用賬冊(cè)以及交接班記錄等記錄每日領(lǐng)用情況,并有雙人簽名。每日結(jié)算，憑紙質(zhì)處方及所用品種的空安甑到相應(yīng)藥房換取。5.3.6調(diào)劑5.3.6.1藥師須經(jīng)培訓(xùn)、考核合格后可取得麻醉藥品、第一類精神藥品處方調(diào)劑資格。5.3.6.2門診藥房應(yīng)設(shè)置麻醉藥品、第一類精神藥品發(fā)藥窗口,并有明顯標(biāo)識(shí)，專人調(diào)配。第7頁(yè)共12頁(yè)5.3.6.3調(diào)配過(guò)的麻醉藥品、精一藥品處方，按年月日逐日編制順序號(hào)并專冊(cè)登記。登記內(nèi)容包括發(fā)藥日期、患者姓名、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量等。專冊(cè)保存3年。第二類精神藥品在HIS中建立臺(tái)賬管理。5.3.6.4麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存3年，第二類精神藥品處方保存2年。5.3.7使用5.3.7.1執(zhí)業(yè)醫(yī)師須經(jīng)培訓(xùn)、考核合格后,方可取得麻醉藥品、第-類精神藥品處方資格。5.3.7.2麻醉藥品、精神藥品只能用于醫(yī)療、科研和教學(xué)上的正當(dāng)需要。醫(yī)師不得為自己開(kāi)具麻精藥品處方。5.3.7.3醫(yī)務(wù)部、藥學(xué)部應(yīng)留存醫(yī)師處方簽字留樣，醫(yī)師處方簽字要與留樣一致。5.3.7.45.3.7.5

開(kāi)具麻醉藥品、精神藥品要使用專用處方。門(急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長(zhǎng)期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的，首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)親自診查患者,按有關(guān)規(guī)定為患者建立疼痛診療專用病歷,并簽署《知情同意書(shū)》。病歷中應(yīng)當(dāng)留存下列材料復(fù)印件醫(yī)院開(kāi)具的診斷證明;患者戶籍、身份證或者其他相關(guān)有效身份證明文件;為患者代辦人員身份證明文件。以上患者應(yīng)每3個(gè)月復(fù)診或隨診一次。第8頁(yè)共12頁(yè)5.3.7.6除需長(zhǎng)期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門(急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，開(kāi)具的麻醉藥品注射劑僅限于醫(yī)院內(nèi)使用。麻醉藥品、精神藥品處方限量，按照《處方管理辦法》執(zhí)行。5.3.7.6.1門急）診患者開(kāi)具的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?控緩釋制劑,每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)7日常用量型每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)3日常用量。5.3.7.6.2哌醋甲酯用于治療兒童多動(dòng)癥時(shí),每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)15日常用量。5.3.7.6.3第二類精神藥品一般每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)7日常用量者處方用量可以適當(dāng)延長(zhǎng)，醫(yī)師應(yīng)注明理由。5.3.7.6.4門急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開(kāi)具的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑方不得超3日常用量控緩釋制劑,每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)15日常用量;其他劑型每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)7日常用量。5.3.7.6.5住院患者開(kāi)具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方應(yīng)當(dāng)逐日開(kāi)具，每張?zhí)幏綖?日常用量。第9頁(yè)共12頁(yè)5.3.7.6.6鹽酸哌替啶處方為一次常用量使用。5.3.7.7麻醉藥品、精神藥品的臨床合理使用參見(jiàn)《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。5.3.7.8麻醉藥品、精神藥品的不良反應(yīng)報(bào)告和用藥監(jiān)測(cè)按《藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和報(bào)告制度》《臨床用藥監(jiān)測(cè)管理制度》執(zhí)行。5.3.8督查5.3.8.1藥學(xué)部、醫(yī)務(wù)部定期對(duì)全院麻醉藥品和精神藥品管理進(jìn)行檢查,并有記錄，及時(shí)糾正存在的問(wèn)題、消除隱患5.3.8.2藥學(xué)部每月定期組織對(duì)各藥房、藥庫(kù)麻醉藥品、精神藥品的采購(gòu)、驗(yàn)收、儲(chǔ)存、領(lǐng)用、發(fā)放等各環(huán)節(jié)進(jìn)行檢查,對(duì)存在的問(wèn)題采取相應(yīng)措施加以糾正。5.3.8.3各藥房對(duì)備有麻醉藥品、精神藥品的科室每月進(jìn)行監(jiān)督檢查,對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行分析^p、總結(jié)、反饋，提出整改建議,并將問(wèn)題上報(bào)藥學(xué)部、醫(yī)務(wù)部和護(hù)理部。5.3.9報(bào)殘損5.3.9.1麻醉科、手術(shù)室、各病區(qū)等調(diào)配使用麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑回收批號(hào)數(shù)量,交回相應(yīng)藥房。第10頁(yè)共12頁(yè)5.3.9.2門診患者使用麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑或者貼劑的,藥房再次調(diào)配時(shí),應(yīng)當(dāng)要求患者將上次發(fā)出品種的原批號(hào)、同數(shù)量的空安甑或者用過(guò)的貼劑交回藥房，并記錄。5.3.9.3收回的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑空安甑、廢貼由藥房專人負(fù)責(zé)核對(duì)批號(hào)和數(shù)量并作記錄。5.3.9.4凡麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑的處方量大于使用量的,應(yīng)對(duì)殘余液進(jìn)行處理并記錄處理記錄隨空安甑和處方一起交給相應(yīng)藥房。5.3.9.5患者不再使用麻醉藥品、第一類精神藥品時(shí)，要求患者將剩余的麻醉藥品、第一類精神藥品無(wú)償交回醫(yī)院醫(yī)院按照不合格藥品統(tǒng)一管理。5.3.10銷5.3.10.1發(fā)現(xiàn)過(guò)期、損壞、變質(zhì)等異常情況填寫不合格藥品登記本，由相應(yīng)藥房報(bào)科主任審批并經(jīng)分管院長(zhǎng)同意后，按規(guī)定向市衛(wèi)生局提出書(shū)面銷毀申請(qǐng),并在其工作人員的監(jiān)督下銷毀同時(shí)做記錄。5.3.10.2臨床科室病區(qū))應(yīng)將剩余的和不合格的麻醉藥品、第一類精神藥品無(wú)償交回相應(yīng)藥房并附書(shū)面報(bào)告;藥房專管人員當(dāng)面核對(duì)、檢查、驗(yàn)收并有相應(yīng)記錄。合格藥品交回藥庫(kù)，藥庫(kù)按入庫(kù)處理并做記錄﹔不合格藥品按規(guī)定統(tǒng)一銷毀。第11頁(yè)共12頁(yè)5.3.10.3收回的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑空安部、廢貼應(yīng)由專人負(fù)責(zé)計(jì)數(shù)、監(jiān)督銷毀并做記錄。