急性左心衰教學(xué)查房

急性左心衰教學(xué)(jiāoxué)查房第一頁，共四十頁。整理課件病例(bìnglì)匯報(bào)第二頁，共四十頁。整理課件李鳳蘭女83歲1、冠心病急性左心衰2、高血壓于2013-9-2016:00主因喘憋、呼吸困難12小時(shí)，加重1小時(shí)來診測體溫35脈搏130呼吸26血壓162/103血氧81%入EICU?；颊咭庾R(yìshí)模糊，雙側(cè)瞳孔正大等圓，對光反射存在，予臥位，無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸（模式CPAP，壓力支持8厘米水柱，氧流量8升/分）建立靜脈液路（雙）予速尿20毫克靜注采血化驗(yàn)第三頁，共四十頁。整理課件16:10予氣管(qìguǎn)插管術(shù)有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，模式SIMV+PSV潮氣量450毫升，呼吸頻率15次/分氧濃度100%PEEP8厘米水柱壓力支持9厘米水柱單硝酸異山梨酯10滴/分靜點(diǎn)速尿20毫克靜注留置導(dǎo)尿16:30脈搏104呼吸15血壓183/76血氧100%予硝普鈉2毫升/小時(shí)持續(xù)泵入及泮托組液靜點(diǎn)

第四頁，共四十頁。整理課件17:30脈搏97呼吸15血壓145/63神智轉(zhuǎn)清，煩躁(fánzào)予安定10毫克靜注。19:30脈搏91呼吸15血壓139/63停硝普鈉及單硝酸異山梨酯，繼續(xù)予降壓，擴(kuò)血管，利尿，護(hù)胃治療，夜間病情平穩(wěn)。2013-9-216:30脈搏72呼吸15血壓134/50血氧98%血尿，尿常規(guī)異常呼吸模式SIMV+PSV潮氣量450毫升

第五頁，共四十頁。整理課件24小時(shí)(xiǎoshí)(入)1327毫升(出)1516毫升氧濃度45%頻率15/分壓力支持9厘米水柱PEEP10厘米水柱2013-9-21日間，原有治療基礎(chǔ)上+抗炎治療予頭孢西汀2.0日二次靜點(diǎn)2013-9-21~9-22患者病情平穩(wěn)無特殊治療9-226:30脈搏84呼吸15血壓132/60呼吸模式SIMV+PSV潮氣量450毫升第六頁，共四十頁。整理課件呼吸頻率(pínlǜ)15次/分氧濃度30%PEEP6厘米水柱竇性心律。24小時(shí)(入)1150毫升(出)886毫升2013-9-22~12-23病情平穩(wěn)期間出現(xiàn)入睡困難，予安定10毫克肌注。9-23早晨6:30脈搏102呼吸10血壓145/68神清呼吸輔助呼吸模式SIMV+PSV潮氣量400毫升頻率15次/分第七頁，共四十頁。整理課件氧濃度30%PEEP6厘米水柱24小時(shí)(入)1157毫升(出)2267毫升于9-239:00呼吸機(jī)模式調(diào)至PSV壓力(yālì)支持10厘米水柱PEEP6厘米水柱氧濃度30%11:00PEEP調(diào)至0厘米水柱于11:40脈搏101血壓130/70血氧94%第八頁，共四十頁。整理課件拔除氣管插管。于12:10脈搏113呼吸20血壓(xuèyā)163/82護(hù)送心內(nèi)科一病區(qū)住院治療。第九頁，共四十頁。整理課件心衰的病理(bìnglǐ)生理第十頁，共四十頁。整理課件急性心力衰竭（心衰）臨床上以急性左心衰竭最為常見，急性右心衰竭則較少見。急性左心衰竭指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織(zǔzhī)器官灌注不足和心原性休克的臨床綜合征。第十一頁，共四十頁。整理課件1.急性心肌損傷和壞死

急性心肌梗死或急性重癥心肌炎等可造成心急壞死，使心臟的收縮單位減少。高血壓急癥或嚴(yán)重心律失常等均可使心臟負(fù)荷增加。這些改變可產(chǎn)生血流動力學(xué)紊亂，還可激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）和交感神經(jīng)系統(tǒng)，促進(jìn)心衰患者病情加劇和惡化。上述病理生理過程可因基礎(chǔ)病變重篤而不斷(bùduàn)進(jìn)展，或在多種誘因的激發(fā)下迅速發(fā)生而產(chǎn)生急性心衰。

2.血流動力學(xué)障礙：急性心衰主要的血流動力學(xué)紊亂有：（1）心排血量（CO）下降，血壓絕對或相對下降以及外周組織器官灌注不足，導(dǎo)致出現(xiàn)臟器功能障礙和末梢循環(huán)障礙，發(fā)生心原性休克。（2）左心室舒張末壓和肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）升高，可發(fā)生低氧血癥、代謝性酸中毒和急性肺水腫。（3）右心室充盈壓升高，使體循環(huán)靜脈壓升高、體循環(huán)和主要臟器淤血、水鈉滯留和水腫等。

第十二頁，共四十頁。整理課件

3.神經(jīng)內(nèi)分泌激活：交感神經(jīng)系統(tǒng)和RAAS的過度興奮是機(jī)體在急性心衰時(shí)的一種保護(hù)性代償機(jī)制，當(dāng)長期的過度興奮就會產(chǎn)生不良影響，使多種內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌與細(xì)胞因子激活，加重心急損傷、心功能下降和血流動力學(xué)紊亂(wěnluàn)，這又反過來刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)和RAAS的興奮，形成惡性循環(huán)。

4.心腎綜合征：心衰和腎功能衰竭常并存，并互為因果臨床上將此種狀態(tài)稱之為心腎綜合征

5.慢性心衰的急性失代償：穩(wěn)定的慢性心衰可以在短時(shí)間內(nèi)急劇惡化，心功能失代償，表現(xiàn)為急性心衰。其促發(fā)因素中較多見為藥物治療缺乏依從性、嚴(yán)重心肌缺血、重癥感染、嚴(yán)重的影響血流動力學(xué)的各種心律失常、肺栓塞以及腎功能損傷等。

第十三頁，共四十頁。整理課件診斷(zhěnduàn)和輔助檢查第十四頁，共四十頁。整理課件急性左心衰的診斷(zhěnduàn)和輔助檢查診斷一般根據(jù)病人的典型癥狀和體征即可作出診斷，如臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重呼吸困難(hūxīkùnnán)、發(fā)紺、咳粉紅色泡沫樣痰，強(qiáng)迫坐位、大汗、口唇輕微發(fā)紺、兩肺底可聽到水泡音等。鑒別診斷本病需與支氣管哮喘、成人呼吸窘迫綜合征相鑒別。第十五頁，共四十頁。整理課件急性(jíxìng)左心衰的診斷和輔助檢查1支氣管哮喘心源性哮喘與支氣管哮喘均有突然發(fā)病(fābìng)、咳嗽、呼吸困難、哮喘等癥狀，兩者處理原則有很大的區(qū)別。支氣管哮喘為氣道阻力反應(yīng)性增高的可逆性阻塞性肺部疾病，患者常有長期反復(fù)哮喘史或過敏史。青年人多見。支氣管哮喘咳嗽常無痰或?yàn)轲こ戆滋担喜⒏腥緯r(shí)咳黃痰，常有肺氣腫體征，除非合并肺炎或肺不張，一般無濕性啰音，心臟檢查常正常。肺功能檢查有氣道阻力增大，血嗜酸細(xì)胞增多。第十六頁，共四十頁。整理課件急性左心衰的診斷(zhěnduàn)和輔助檢查2成人呼吸窘迫癥狀(zhèngzhuàng)（ARDS）ARDS發(fā)病時(shí)有呼吸困難、發(fā)紺、肺部濕性啰音、哮鳴音等易與急性左心衰混淆。ARDS一般無肺病史，能直接或間接引起急性肺損傷的疾病過程均可引起該綜合征。常見的疾病為肺部外傷、溺水、休克、心肺體外循環(huán)、細(xì)菌或病毒性肺炎、中毒性胰腺炎等。常在原發(fā)病基礎(chǔ)上發(fā)病，或損傷后24～48h發(fā)病，呼吸困難嚴(yán)重但較少迫使端坐呼吸，低氧血癥呈進(jìn)行性加重，普通氧治療無效或效果差。雖有哮喘伴肺部濕啰音，心臟檢查無奔馬律及心臟擴(kuò)大和心臟器質(zhì)性雜音等。心源性哮喘治療措施常無明顯效果，呼氣末正壓通氣輔助治療有效。ARDS常合并多器官衰竭。第十七頁，共四十頁。整理課件急性左心衰的診斷(zhěnduàn)和輔助檢查

1.心電圖：

能提供許多重要信息，包括心率、心臟(xīnzàng)節(jié)律、傳導(dǎo)，心肌缺血性改變、ST

段抬高或ST

段抬高心肌梗死以及陳舊性心肌梗死的病理性Q

波等。還可檢測出心肌肥厚、心房或心室擴(kuò)大、束支傳導(dǎo)阻滯、心律失常的類型及其嚴(yán)重程度如各種房性或室性心律失常.

2.胸部X

線檢查：

可顯示肺淤血的程度和肺水腫，如出現(xiàn)肺門血管影模糊、蝶形肺門，甚至彌漫性肺內(nèi)大片陰影等。還可根據(jù)心影增大及其形態(tài)改變，評估基礎(chǔ)的或伴發(fā)的心臟和（或）肺部疾病以及氣胸等。

第十八頁，共四十頁。整理課件急性(jíxìng)左心衰的診斷和輔助檢查3.超聲心動圖：

可用以了解心臟的結(jié)構(gòu)和功能、心瓣膜狀況、是否存在心包病變、急性心肌梗死的機(jī)械并發(fā)癥以及室壁運(yùn)動失調(diào)；可測定左室射血分?jǐn)?shù)，監(jiān)測急性心衰時(shí)的心臟收縮/舒張功能相關(guān)的數(shù)據(jù)。超聲多普勒成像可間接測量肺動脈壓、左右心室充盈壓等。此法為無創(chuàng)性，應(yīng)用(yìngyòng)方便，有助于快速診斷和評價(jià)急性心衰，還可用來監(jiān)測患者病情的動態(tài)變化，對于急性心衰是不可或缺的監(jiān)測方法。第十九頁，共四十頁。整理課件急性左心衰的診斷(zhěnduàn)和輔助檢查

4.動脈血?dú)夥治黾毙宰笮乃ソ叱０榈脱跹Y，肺淤血明顯者可影響肺泡氧氣交換。應(yīng)監(jiān)測動脈(dòngmài)氧分壓、二氧化碳分壓和氧飽和度，以評價(jià)氧含量（氧合）和肺通氣功能。還應(yīng)監(jiān)測酸堿平衡狀況，本癥患者常有酸中毒，與組織灌注不足、二氧化碳潴留有關(guān)，且可能與預(yù)后相關(guān)，及時(shí)處理糾正很重要。

第二十頁，共四十頁。整理課件急性(jíxìng)左心衰的診斷和輔助檢查

5.常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查：包括血常規(guī)和血生化檢查，如電解質(zhì)（鈉、鉀、氯等）、肝功能、血糖、白蛋白及高敏C

反應(yīng)蛋白。

6.心衰標(biāo)志物：

B

型利鈉肽（BNP）及其N

末端B

型利鈉肽原（NT-proBNP）的濃度增高已成為(chéngwéi)公認(rèn)診斷心衰的客觀指標(biāo)。第二十一頁，共四十頁。整理課件急性左心衰的診斷和輔助(fǔzhù)檢查如BNP<100ng/L

或NT-proBNP<400ng/L，心衰可能性很小，其陰性預(yù)測值為90%；如BNP>400ng/L

或NT-proBNP>1500ng/L，心衰可能性很大，其陽性預(yù)測值為90%。目前，在國際上把心衰患者(huànzhě)BNP的陽性閾值定為100ng/L，NT-proBNP的陽性閾值定為400ng/L，當(dāng)BNP或NT-proBNP測值在正常值以下時(shí)，可以認(rèn)為能夠排除心衰。急診就醫(yī)的明顯氣急患者，如BNP/

NT-proBNP

水平正?；蚱停瑤缀蹩梢猿饧毙孕乃サ目赡苄?。第二十二頁，共四十頁。整理課件急性(jíxìng)左心衰的治療第二十三頁，共四十頁。整理課件急性(jíxìng)左心衰因某種原因在短時(shí)間內(nèi)使心肌收縮力明顯降低和(或)心臟負(fù)荷明顯增加，導(dǎo)致心排血量急劇下降，肺循環(huán)壓力急劇上升(shàngshēng)而引起的臨床綜合征。第二十四頁，共四十頁。整理課件急癥(jízhèng)處理急性(jíxìng)心衰護(hù)理常規(guī)內(nèi)科特技護(hù)理常規(guī)下重癥報(bào)告心電血壓血氧飽和度監(jiān)測留置尿管改善通氣：面罩吸氧、應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣、氣管插管應(yīng)用呼吸機(jī)輔助通氣第二十五頁，共四十頁。整理課件藥物(yàowù)治療擴(kuò)血管：單硝酸異山梨酯，通過擴(kuò)張外周血管，增加靜脈血容量，減少回心血量，降低心臟前后(qiánhòu)負(fù)荷，從而減少心肌耗氧量降壓：硝普鈉利尿：呋塞米40毫克分兩次靜注護(hù)胃治療：生理鹽水100毫升，泮托拉唑40毫克，每12小時(shí)一次靜點(diǎn)抗凝：低分子肝素鈣5000單位，每12小時(shí)皮下注射第二十六頁，共四十頁。整理課件預(yù)防感染：生理鹽水100毫升，頭孢西丁2.0，每12小時(shí)一次靜點(diǎn)活血化瘀：燈盞花素補(bǔ)充能量：轉(zhuǎn)化糖避免(bìmiǎn)輸液過多、過快第二十七頁，共四十頁。整理課件完善(wánshàn)輔助檢查監(jiān)測心肌酶、血?dú)馍?shēnɡhuà)心電圖的變化心臟彩超第二十八頁，共四十頁。整理課件

急性左心(zuǒxīn)衰竭的護(hù)理措施第二十九頁，共四十頁。整理課件1、立即協(xié)助患者取端坐位，雙腿下垂，也可用止血帶四肢輪扎，減少回心血量而減少肺水腫。同時(shí)加床檔防止患者墜床。2、高流量吸氧，6-8L/min，并加入20%-30%的乙醇濕化，降低肺泡內(nèi)泡沫表面張力，改善通氣(tōngqì)功能。吸氧時(shí)間不宜過長，以免引起乙醇中毒。第三十頁，共四十頁。整理課件3、嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測生命體征及患者意識變化，判斷呼吸困難程度，協(xié)助排痰，觀察咳嗽情況，痰的顏色(yánsè)和量，及患者的皮膚情況。4、迅速建立靜脈通路，備好強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管及中樞鎮(zhèn)靜劑，遵醫(yī)囑正確給藥，觀察藥物的不良反應(yīng)，嚴(yán)格控制液體的輸入速度及輸入量。第三十一頁，共四十頁。整理課件5心理護(hù)理：應(yīng)加強(qiáng)床旁監(jiān)護(hù)，給與患者精神安慰(ānwèi)及心理支持，減輕焦慮，以增加安全感。第三十二頁，共四十頁。整理課件

健康(jiànkāng)教育及出院指導(dǎo)

第三十三頁，共四十頁。整理課件1.向病人及其家屬講解心衰的病因、誘因。指導(dǎo)家屬重視病人心理變化，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，保持病人情緒穩(wěn)定。焦慮可使心率增加，所以減輕病人精神負(fù)擔(dān)與限制體力活動同樣重要。要鼓勵(lì)病人說出內(nèi)心的感受，指導(dǎo)病人進(jìn)行(jìnxíng)自我心理調(diào)整。鼓勵(lì)家屬探視病人，幫助穩(wěn)定病人的情緒。第三十四頁，共四十頁。整理課件2指導(dǎo)病人自我護(hù)理的方法：①避免感冒，積極治療呼吸道感染；②飲食(yǐnshí)宜清淡、易消化、富營養(yǎng)飲食(yǐnshí)，少食多餐。限制鈉鹽，每日食鹽不超過5g。多食蔬菜、水果，可適量使用醋、胡椒、蔥姜等調(diào)味品以改善食欲，勸其戒煙酒。第三十五頁，共四十頁。整理課件3幫助病人合理安排活動與休息，制定適當(dāng)有利于提高心臟儲備力的活動，如平地散步、打太極拳、練氣功等，避免耗氧量大的運(yùn)動如舉重、快跑等，即使(jíshǐ)心功能恢復(fù)，也應(yīng)盡量從事輕工作，避免重體力勞動和過度疲勞；幫助病人尋求放松的生活方式，避免精神緊張、興奮，夜間須有足夠的睡眠時(shí)間，白天保證午睡。第三十六頁，共四十頁。整理課件4告知病人應(yīng)嚴(yán)格(yángé)遵醫(yī)囑服藥，不得隨意增減或撤換藥物，幫助病人熟悉所用藥物的名稱、劑量、用法、服藥時(shí)間、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及預(yù)防方式。教會病人自我用藥監(jiān)測，如服洋地黃