法醫(yī)鑒定與保險理賠

車險部2012年04月法醫(yī)鑒定與保險(bǎoxiǎn)理賠第一頁，共三十六頁。精選課件我國法醫(yī)的基本(jīběn)框架第一(dìyī)部分第二頁，共三十六頁。精選課件我國法醫(yī)(fǎyī)的基本框架

公安系統(tǒng)設(shè)有法醫(yī)（刑偵(xínɡzhēn)法醫(yī)、交警法醫(yī)）檢察系統(tǒng)設(shè)有法醫(yī)部分醫(yī)學(xué)院校設(shè)有法醫(yī)學(xué)院或法醫(yī)學(xué)系

（主要有6大院校：中國醫(yī)大、中山醫(yī)學(xué)院、華西醫(yī)大、同濟(jì)醫(yī)大、山西醫(yī)大、西安醫(yī)大）面向社會的司法鑒定機(jī)構(gòu)有法醫(yī)專業(yè)人員（目前全國有近二千家鑒定機(jī)構(gòu)，北京有法醫(yī)鑒定資質(zhì)的機(jī)構(gòu)約20家登陸司法部或北京司法局網(wǎng)站可查找名錄第三頁，共三十六頁。精選課件各系統(tǒng)(xìtǒng)法醫(yī)的業(yè)務(wù)范圍公安系統(tǒng):刑事案件的現(xiàn)場勘查、檢驗鑒定，傷害案件的傷情鑒定，交通事故的勘驗、鑒定等。檢察系統(tǒng)：自偵自檢案件，監(jiān)所案件。醫(yī)學(xué)院校：法醫(yī)學(xué)教學(xué)、科研，某些案件的協(xié)助鑒定，目前一些院校都設(shè)有司法鑒定中心(zhōngxīn)，承擔(dān)社會委托的司法鑒定業(yè)務(wù)。面向社會的鑒定機(jī)構(gòu)：除刑事案件外，社會委托的司法鑒定業(yè)務(wù)。如：交通事故及各類人身損害傷殘評定，醫(yī)療過失鑒定等。第四頁，共三十六頁。精選課件法醫(yī)學(xué)鑒定(jiàndìng)的分類1法醫(yī)病理學(xué)鑒定：尸體檢驗、死亡原因鑒定、死亡方式鑒定、死亡時間推斷(tuīduàn)、致傷（死）物認(rèn)定、生前傷與死后傷鑒別、死后個體識別等。2法醫(yī)臨床學(xué)鑒定：對活體進(jìn)行檢驗。如：人身損傷程度鑒定、損傷與疾病關(guān)系評定、交通事故受傷人員傷殘程度評定、性功能障礙鑒定、醫(yī)療糾紛（過失）鑒定、詐?。▊┘霸熳鞑。▊╄b定、致傷物和致傷方式推斷等。

第五頁，共三十六頁。精選課件法醫(yī)物證學(xué)鑒定：個體識別、親子鑒定、性別鑒定、種族和種屬認(rèn)定等（DNA鑒定）。司法精神病鑒定：判定行為人有無刑事責(zé)任能力、民事行為能力、監(jiān)護(hù)能力、自我防衛(wèi)能力、作證能力等；對精神損傷程度、智能障礙等進(jìn)行鑒定。毒物學(xué)檢驗：毒品檢驗、毒物檢驗、中毒檢驗、酒精含量測定等；文證鑒定：筆記鑒定、書寫(shūxiě)時間鑒定、印章鑒定等；7微量物證的鑒定：對物質(zhì)中的微量元素測定。

（6、7雖不屬法醫(yī)鑒定范疇，但在實際案件中常會涉及。如對病歷的真?zhèn)?，量否改寫、改寫時間進(jìn)行鑒定）第六頁，共三十六頁。精選課件法醫(yī)鑒定在保險理賠(lǐpéi)所涉方面一、自然災(zāi)害及意外事故二、交通事故三、傷殘事故(shìgù)四、中毒事故五、高墜事故六、溺水事故七、電擊死亡八、精神疾病九、疾病判定十、外傷與疾病并存第七頁，共三十六頁。精選課件法醫(yī)鑒定在理賠(lǐpéi)中常涉及的內(nèi)容1、當(dāng)事人身份(shēnfen)的鑒定；2、出險人死亡時間的推定；3、死亡原因的分析；4、起火原因、爆炸原因、事故原因的鑒定；5、身體狀態(tài)、傷殘等級的鑒定；6、毒品、毒物、酒精等的定性、定量檢驗與鑒定；7、筆跡鑒定（如，病歷的真、假性）。第八頁，共三十六頁。精選課件第二(dìèr)部分第九頁，共三十六頁。精選課件2010年5月份全國道路(dàolù)交通事故情況（公安部交管局6月21日)全國共發(fā)生道路交通事故17726起，造成4687人死亡(sǐwáng)、20540人受傷，直接財產(chǎn)損失6413.2萬元，同比分別下降2.6%、6.2%、5.3%和8%。其中，發(fā)生一次死亡10人以上特大道路交通事故2起。全國共發(fā)生適用簡易程序處理道路交通事故283379起，同比上升23.1％。（據(jù)未經(jīng)核實的數(shù)據(jù)稱，中國汽車保有量僅占全球3%，但交通事故死亡人數(shù)連續(xù)十余年居世界第一，年均死亡人數(shù)飆升至10萬人以上，占全球16%）第十頁，共三十六頁。精選課件法醫(yī)在保險理賠(lǐpéi)中的作用

第三方介入；提供技術(shù)支持；判定各類案件（事件）的性質(zhì)；為客觀、合理(hélǐ)、公證、快速、和諧理賠提供依據(jù)。第十一頁，共三十六頁。精選課件受理車險理賠的鑒定(jiàndìng)機(jī)構(gòu)２００５年２月２８日第十屆全國人民代表大會常務(wù)委員會第十四次會議通過《全國人大常委會關(guān)于司法鑒定管理問題的決定》（簡稱2.28決定）決定中第七條：“偵查機(jī)關(guān)根據(jù)偵查工作的需要設(shè)立的鑒定機(jī)構(gòu)，不得面向社會接受委托從事司法鑒定業(yè)務(wù)”?！叭嗣穹ㄔ汉退痉ㄐ姓块T不得設(shè)立鑒定機(jī)構(gòu)”。

根據(jù)這個決定公安機(jī)關(guān)和人民法院的法醫(yī)不再接受民事鑒定，全部由面向社會的鑒定機(jī)構(gòu)承辦。所以，目前能接受委托保險理賠的鑒定機(jī)構(gòu)都是社會鑒定機(jī)構(gòu)，這些(zhèxiē)機(jī)構(gòu)名冊可在各省、市司法局的網(wǎng)站上可查到。第十二頁，共三十六頁。精選課件與車險理賠(lǐpéi)有關(guān)的內(nèi)容傷殘程度評定；受傷后誤工損失日評定；致殘后護(hù)理依賴程度評定；醫(yī)療救治(jiùzhì)項目及醫(yī)藥費(fèi)合理性的評定；殘疾輔助用具費(fèi)的評定；后續(xù)治療費(fèi)的評定；營養(yǎng)費(fèi)的賠付等.第十三頁，共三十六頁。精選課件法醫(yī)受理委托鑒定的程序(chéngxù)和材料要有委托書并加蓋公章；要寫明委托鑒定的項目和要求（如，傷殘鑒定、誤工損失日鑒定等）；提交與案件（事件）有關(guān)的材料，如，醫(yī)院的病歷、手術(shù)記錄、各種檢驗報告、各種影片、醫(yī)療費(fèi)用清單(qīngdān)、診斷證明書等；必要時要對受害人進(jìn)行查體；交付鑒定費(fèi)（每一項鑒定費(fèi)不一樣，有收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定）。第十四頁，共三十六頁。精選課件與車險理賠(lǐpéi)相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)1.《道路交通事故受傷人員傷殘評定》GB18667-2002（公安部交通管理局組織制定的國家標(biāo)準(zhǔn)）

◆交通事故傷殘評定的特定標(biāo)準(zhǔn)。標(biāo)準(zhǔn)將傷殘程度(chéngdù)分為十個等級，盡管“標(biāo)準(zhǔn)”在實踐中已暴露出一些缺陷和不完善的地方，但目前在沒有進(jìn)行修訂前仍是全國進(jìn)行交通事故造成人身傷殘評定的唯一標(biāo)準(zhǔn)。第十五頁，共三十六頁。精選課件2.《人身損害誤工損失日評定準(zhǔn)則》GA/T521-2004

（行標(biāo)，公安部發(fā)布）

由中國(zhōnɡɡuó)法醫(yī)學(xué)會組織制定，標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布實施后，中國(zhōnɡɡuó)平安保險公司車險理賠部率先將該標(biāo)準(zhǔn)引入，具統(tǒng)計2006-2007年使用標(biāo)準(zhǔn)核賠及委托司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行評定的案件達(dá)1萬多宗。這個標(biāo)準(zhǔn)條款清楚、使用簡易，理賠人員很容易掌握。目前，許多司法鑒定機(jī)構(gòu)都開設(shè)了這個評定項目（誤工費(fèi)）。第十六頁，共三十六頁。精選課件3.《道路交通事故受傷人員臨床診療指南》和《道路交通事故受傷人員救治項目評定(píngdìng)規(guī)范》

(GA/T769-2008行標(biāo)公安部發(fā)布）

中國法醫(yī)學(xué)會、中國醫(yī)師協(xié)會、中國險行業(yè)協(xié)會和北京市公安局公安交通管理局制定。是為“交強(qiáng)險”實施的一個配套項目標(biāo)準(zhǔn)。前者是為交通傷的救治提供救治的指導(dǎo)用書（規(guī)范行業(yè)自律行為），被“道路交通事故社會救助基金管理(guǎnlǐ)辦法”指定使用手冊；后者主要針對醫(yī)療救治過程中診療項目（如用藥、治療、各項檢查等）,進(jìn)行合理性、必要性評估。使醫(yī)療資源和保險資源，能夠合理使用，減少和杜絕亂賠、錯賠以及惜賠。第十七頁，共三十六頁。精選課件◆2010年7月１日〈侵權(quán)責(zé)任法〉實施，該法第63條規(guī)定“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實施不必要的檢查”。也就是說醫(yī)院過度檢查，患者可索賠償。那么在交通事故救治中如何認(rèn)定是否(shìfǒu)存在過度醫(yī)療的行為，除了我們理賠人員所具備的專業(yè)知識外，《救治指南》和《評定規(guī)范》則是認(rèn)定的依據(jù)?！对u定規(guī)范》中對各類傷都有相應(yīng)的條款，可幫助理賠人員對醫(yī)療檢查、藥費(fèi)項目等的合理性進(jìn)行判斷和認(rèn)定。第十八頁，共三十六頁。精選課件4.《人身損害(sǔnhài)護(hù)理依賴程度評定》

GA/T880-2008（行標(biāo)，公安部發(fā)布）

◆

標(biāo)準(zhǔn)適用于因人為傷害、交通事故、意外傷害等因素所造成的人身傷殘、精神障礙護(hù)理依賴程度的評定。是對殘疾者治療終結(jié)后，是否需要護(hù)理依賴賠付的一個標(biāo)準(zhǔn)。標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定了人身損害軀體殘疾者日常生活的“十項”指標(biāo)；精神障礙者日常生活自理能力的“十二”項指標(biāo)。采用“計分”方法進(jìn)行量化綜合評定。

◆《標(biāo)準(zhǔn)》引入了損傷參與度的概念，使有這種情況的護(hù)理依賴評定更加客觀、公正?！魹楹侠泶_定不同護(hù)理依賴級別的賠償數(shù)額，附錄B給出了三種不同護(hù)理依賴程度賠償費(fèi)用的參考計算比例?！襞c《工傷標(biāo)準(zhǔn)》相比該標(biāo)準(zhǔn)更細(xì)化、客觀、操作(cāozuò)方便。第十九頁，共三十六頁。精選課件5.《勞動(láodòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》（GB/T16180-2006國標(biāo))

這個標(biāo)準(zhǔn)是評定“勞動能力”和確定“工傷”致殘等級的一個標(biāo)準(zhǔn)。評定“工傷”是由勞動能力鑒定部門來評定。司法鑒定機(jī)構(gòu)是沒有評定“工傷”的資質(zhì)。目前，對于一些傷害案（事）件（除交通事故外）由于國家沒有相應(yīng)(xiāngyīng)的“傷殘”標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)傷害案（事）件發(fā)生后，司法鑒定機(jī)構(gòu)用這個標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行傷殘評定，法院認(rèn)可。第二十頁，共三十六頁。精選課件《道標(biāo)》與《工標(biāo)》的差異(chāyì)

同一種損傷，由于引用的標(biāo)準(zhǔn)不同可得出不同的鑒定結(jié)論。如一側(cè)眼球摘除，依據(jù)《勞動能力鑒定職工(zhígōng)工傷與職業(yè)病致殘等級》可評定為五級（傷殘率60%）；但按照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》只能評定為七級（傷殘率40%）。這二個標(biāo)準(zhǔn)對應(yīng)的賠償方式也有所不同。為了避免在鑒定中因引用不同的標(biāo)準(zhǔn)做出不同的結(jié)論，務(wù)必嚴(yán)格區(qū)分各類損傷，嚴(yán)格套用各類標(biāo)準(zhǔn)，且只能按照公布的法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)來執(zhí)行

。但交通事故傷即可做工傷“傷殘”評定，也可做交通事故“傷殘”評定。第二十一頁，共三十六頁。精選課件《工標(biāo)》與《護(hù)理依賴(yīlài)程度》的差異“工標(biāo)”分五項：進(jìn)食；翻身；大、小便；穿衣、洗漱；自主行動?！白o(hù)理依賴程度評定(píngdìng)”分十項：進(jìn)食；床上活動；穿衣；修飾；洗澡；床椅轉(zhuǎn)移；行走；小便始未；大便始未；用廁。及精神障礙者護(hù)理依賴十二項。護(hù)理依賴程度：二個標(biāo)準(zhǔn)都分三級（完全、大部分、部分）。但“護(hù)理依賴程度評定”是將目上述項目進(jìn)行打分，用分值來確定護(hù)理等級，更客觀。第二十二頁，共三十六頁。精選課件鑒定結(jié)論不一致(yīzhì)的問題1.首先要看引用是那個標(biāo)準(zhǔn)，因各標(biāo)準(zhǔn)的條款不同，鑒定結(jié)論是不同的。2.在傷與病共存的情況(qíngkuàng)下，如何認(rèn)定可能會有不同。有的鑒定人會引入傷與病的參與度（傷情鑒定結(jié)果輕），有的鑒定人不引用（傷情鑒定結(jié)果重）。在這點(diǎn)上由于標(biāo)準(zhǔn)上沒有明確的使用條款，也缺少與標(biāo)準(zhǔn)配套釋議，所以不同鑒定人的鑒定結(jié)論有差異。第二十三頁，共三十六頁。精選課件舉例(jǔlì)

某人有糖尿病史，一次交通事故后出現(xiàn)傷口不愈合，出現(xiàn)合并癥。此種情況有的鑒定人會注重傷者的傷情結(jié)果；有的鑒定人會引用傷病參與度，考慮了原有疾病對此次損傷的因素，這個鑒定結(jié)果可能會使傷者得到的賠償少。

注：傷與原有疾病的關(guān)系一直(yīzhí)是法鑒定的有爭議的熱點(diǎn)問題（主要是不同認(rèn)識上的差異）。目前有學(xué)者提出了：傷情鑒定不考慮“參與度”；殘疾鑒定可考慮“參與度”。第二十四頁，共三十六頁。精選課件3.醫(yī)療(yīliáo)救治水平的差異，也是影響鑒定結(jié)論一個因素（如：傷情重，但結(jié)果好；傷情輕，但結(jié)果差）。4.不排除個別鑒定人（或機(jī)構(gòu)），出現(xiàn)背離職業(yè)道德水準(zhǔn)的行為。第二十五頁，共三十六頁。精選課件如何(rúhé)看待法醫(yī)鑒定的問題1.法醫(yī)鑒定結(jié)論是給付理賠額度的一個依據(jù)(yījù)。2.有的法醫(yī)鑒定結(jié)論，會讓核賠人員感到很棘手。如使用法醫(yī)鑒定會讓公司出現(xiàn)高額賠付；會出現(xiàn)雙方當(dāng)事人有一方不滿意。如遇這些情況核賠人員可依據(jù)自已業(yè)務(wù)水平綜合進(jìn)行分析判斷，如有疑議可再向法醫(yī)進(jìn)行咨詢，或提出復(fù)合鑒定。3.一般情況下，法醫(yī)傷殘評定結(jié)論是“就高不就低”。（基本上是大家共識的認(rèn)可，也是對傷者（弱勢群體）的一個精神補(bǔ)償。

第二十六頁，共三十六頁。精選課件理賠人員案件審核應(yīng)注意(zhùyì)問題過度醫(yī)療(yīliáo)檢查，醫(yī)療(yīliáo)用藥等問題；偽病，詐病，造作傷，自傷、殘等問題；傷病關(guān)系分析問題；影像學(xué)資料同一認(rèn)定的問題。第二十七頁，共三十六頁。精選課件舉例1

某女，50歲。因交通事故造成8根肋骨骨折。于2009年4月15日—6月10日在某一部隊醫(yī)院住院救治（共住院55天）。住院期間拍攝影像學(xué)檢查片共計(ɡònɡjì)25張。其中胸部三維CR片14張、CT片7張、其它部位CT片4張（入院6天后，平均每3-5天拍一張CT/CR）。另入院前6天，平均每天CT/CR（共計拍片30余張）。保守治療共花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)5萬多元。此例為一典型的過度醫(yī)療檢查。第二十八頁，共三十六頁。精選課件舉例(jǔlì)2

張某，男。某日執(zhí)某醫(yī)院出具的一份“外傷性鼓膜穿孔”的診斷證明書到司法鑒定(sīfǎjiàndìnɡ)部門要求進(jìn)行“傷殘”鑒定。法醫(yī)鑒定人員對其傷耳進(jìn)行檢查后，發(fā)現(xiàn)“鼓膜穿孔”不具有“外傷性鼓膜穿孔”特征，穿孔部破裂整齊、周圍僅有很小很小血痂。隨后在公安機(jī)關(guān)的詢問壓力下張某承認(rèn)：某日與鄰居王某發(fā)生矛盾，被王某打了一耳光，多日心中氣悶。為報復(fù)王某，找到在醫(yī)院耳鼻喉科工作的孫某，孫某用耳科針人為地在張某的鼓膜上穿了一個孔（一般鼓膜穿孔，經(jīng)過一段時間基本都能自愈，且目前鼓膜穿孔修補(bǔ)術(shù)也非常成熟，孫某做為耳科醫(yī)生非常清楚）。雖然這是個“傷殘”鑒定的案件，但在保險理賠中，自傷耳、眼，或利用偽聾、偽盲進(jìn)行理賠欺詐的案件非常多。假如張某也買商業(yè)保險，有可能會僥幸申請保險理賠。此例說明法醫(yī)鑒定有甄別真?zhèn)呜?zé)任。第二十九頁，共三十六頁。精選課件舉例(jǔlì)3簡要案情

周某，男，66歲，2006年3月20日因交通事故造成右鎖骨遠(yuǎn)端骨折、右第5肋骨骨折、頭皮裂傷、腦挫傷、眼部裂傷等。入院后行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)等治療，25天后出院。出院后數(shù)月出現(xiàn)(chūxiàn)雙眼感染。2007年4月18日（傷后1年），當(dāng)?shù)罔b定機(jī)構(gòu)鑒定：周某右鎖骨遠(yuǎn)端骨折，腦挫傷，雙眼感染后無光感，根據(jù)GB18667-2002《道路交通事故受傷人員傷殘評定》標(biāo)準(zhǔn)4.2.2.C條評定為II傷殘。因?qū)﹁b定結(jié)論有爭議，要求重新鑒定。第三十頁，共三十六頁。精選課件

同年8月10日法醫(yī)學(xué)檢查。周某主訴：雙眼視力下降伴不能閉眼1年多。否認(rèn)甲狀腺病史。檢查雙眼均無光感。眼瞼輕度腫脹，眼球突出(tūchū)，瞼裂增大，眼瞼不能閉合，球結(jié)膜充血水腫，角膜灰白色混濁，上方球結(jié)膜充血不明顯，角膜大量新生血管。左眼角膜結(jié)膜化，前房淺至消失，眼底窺不清。實驗室檢查：血清總甲狀腺素(TT4)287.0nmol/L、游離甲狀腺素(FT4)77.2pmol/L明顯增高，促甲狀腺激素(FSH)＜0.004mIU/L明顯降低.。經(jīng)聘請眼科和內(nèi)分泌科專家會診、查體綜合分析認(rèn)定周某符合甲狀腺功能亢進(jìn)癥、雙眼Graves（甲亢眼）、暴露性角膜炎。

鑒定意見甲亢及甲亢眼，致雙眼暴露性角膜炎，導(dǎo)致雙眼視力下降。其雙眼視力下降由甲亢引起，與交通事故所致外傷無關(guān)。本例被鑒定人是應(yīng)傷前有患病史，初次鑒定時忽略了系統(tǒng)的體格檢查，也未對視力下降進(jìn)行傷病關(guān)系分析鑒別，

鑒定為II級傷殘，與重新鑒定差異大。

第三十一頁，共三十六頁。精選課件法醫(yī)鑒定與醫(yī)療診斷(zhěnduàn)的區(qū)別法醫(yī)鑒定法醫(yī)鑒定是法律或有關(guān)條款規(guī)定的專門機(jī)構(gòu)及專門人員對案件中專業(yè)性問題進(jìn)行的科學(xué)檢驗、鑒別的活動；法醫(yī)鑒定是對案件（事件）進(jìn)行檢驗、甄別、因果分析的活動；法醫(yī)鑒定結(jié)論(jiélùn)是審判和進(jìn)行賠償?shù)囊罁?jù)；法醫(yī)鑒定結(jié)論具有法律效力。醫(yī)療診斷醫(yī)療診斷是對傷病進(jìn)行診斷、救治的過程；診斷證明書是對傷病癥狀的描述；診斷證明書不具有法律效力。第三十二頁，共三十六頁。精選課件案例(ànlì)3.

有一被保險人與他