踝關(guān)節(jié)扭傷治療與轉(zhuǎn)歸

關(guān)于踝關(guān)節(jié)扭傷治療與轉(zhuǎn)歸第1頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三☆概述踝關(guān)節(jié)扭傷是骨科門診、急診中最常見損傷。其損傷占整個(gè)運(yùn)動(dòng)損傷的15％，而其中85％為外側(cè)韌帶損傷。大部分都不能得到正確的治療。50%出現(xiàn)慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。15%進(jìn)展為踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。第2頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三☆致病因素任何年齡均可以青壯年居多行走不平道路上下樓梯跌倒過(guò)高的高跟鞋第3頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三☆踝關(guān)節(jié)解剖內(nèi)側(cè)韌帶：三角韌帶（脛跟韌帶、脛周韌帶、脛距前韌帶、脛距后韌帶）外側(cè)韌帶：距腓前韌帶、距腓后韌帶、跟腓韌帶。第4頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三☆踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性內(nèi)側(cè)韌帶：堅(jiān)韌、與踝關(guān)節(jié)囊連接緊密；限制關(guān)節(jié)過(guò)度背曲和防止關(guān)節(jié)外翻。外側(cè)韌帶：較薄弱，限制過(guò)度跖曲和防止關(guān)節(jié)內(nèi)翻。距骨滑車前寬后窄，踝關(guān)節(jié)背屈時(shí)，較寬的滑車前部進(jìn)入關(guān)節(jié)凹，關(guān)節(jié)較穩(wěn)定；關(guān)節(jié)跖屈較窄滑車后部進(jìn)入關(guān)節(jié)凹，且可作輕微側(cè)翻運(yùn)動(dòng)此時(shí)關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，易發(fā)生扭傷。第5頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三☆發(fā)病機(jī)制小腿外旋合并后足旋后。接觸地面瞬間，踝關(guān)節(jié)跖屈及內(nèi)翻容易導(dǎo)致外踝扭傷。(Wright,etal.2000)第6頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三☆踝關(guān)節(jié)扭傷急性期：扭傷史腫脹青紫瘀血疼痛、壓痛前后方向不穩(wěn)定第7頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)（AMA）標(biāo)準(zhǔn)分類法：根據(jù)韌帶有無(wú)撕裂、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性分為3型Ⅰ型：ATFL挫傷、關(guān)節(jié)相對(duì)穩(wěn)定Ⅱ型：ATFL撕裂CFL挫傷、不同程度關(guān)節(jié)不穩(wěn)定Ⅲ型：ATFL、CFL一根或多根完全撕裂、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定☆踝關(guān)節(jié)扭傷（急性）—分類第8頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三

踝關(guān)節(jié)外側(cè)是最容易扭傷的部位，根據(jù)輕重，分類為1-3度?！铛钻P(guān)節(jié)扭傷（急性）—分類第9頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三☆踝關(guān)節(jié)急性扭傷ATFL幾乎總是受傷CFL受傷發(fā)生于50%-75%踝關(guān)節(jié)扭傷(Ferran,etal.2006)PTFL損傷率低于10%第10頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三☆慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，容易出現(xiàn)習(xí)慣性踝部損傷。肌力不足，運(yùn)動(dòng)能力下降踝關(guān)節(jié)活動(dòng)區(qū)域降低疼痛和腫脹。部分病人可感到踝關(guān)節(jié)僵硬。第11頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三☆相關(guān)因素既往踝關(guān)節(jié)扭傷史

與先前扭傷的嚴(yán)重程度及扭傷次數(shù)無(wú)關(guān)未經(jīng)正規(guī)治療的既往踝扭傷全身關(guān)節(jié)過(guò)度松弛綜合征導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)第12頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三☆相關(guān)因素（與解剖有關(guān)）后足內(nèi)翻踝關(guān)節(jié)背伸受限

—跟腱攣縮

—踝關(guān)節(jié)前方骨贅撞擊跗骨聯(lián)合距下關(guān)節(jié)不穩(wěn)定腓骨肌腱病變導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)第13頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三☆檢查延遲評(píng)估（傷后4-5天）

—血腫

—疼痛局限—前抽屜試驗(yàn)以及距骨傾斜試驗(yàn)延遲評(píng)估優(yōu)于傷后48小時(shí)內(nèi)評(píng)估ATFL附近沒有壓痛點(diǎn)—排除急性撕裂(VanDijk,etal.2006)第14頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三☆檢查外踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定——前抽屜試驗(yàn)距骨相對(duì)脛骨向前移位座位或仰臥位用一手穩(wěn)定住小腿遠(yuǎn)端，另一手對(duì)足跟施加向前的力量。第15頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三☆檢查外踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定——改良前抽屜試驗(yàn)仰臥位,膝關(guān)節(jié)深度屈曲，踝關(guān)節(jié)呈馬蹄狀檢查者用一只手將足固定，另一手施加力量于小腿遠(yuǎn)端的前面，使脛骨向后移動(dòng)，距骨相對(duì)脛骨前移。第16頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三☆檢查外踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定——距骨傾斜試驗(yàn)坐位，踝關(guān)節(jié)跖屈10°~20°檢查者一手于內(nèi)踝近端穩(wěn)定小腿遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)面，另一手緩緩向后足施加內(nèi)翻力。第17頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三☆檢查下脛腓聯(lián)合損傷——外旋試驗(yàn)不伴骨折的下脛腓聯(lián)合損傷臨床少見，容易漏診，需仔細(xì)檢查由Boytim等提出,患者取坐位,膝關(guān)節(jié)屈曲90°,踝關(guān)節(jié)取中立位,被動(dòng)外旋足踝部,下脛腓聯(lián)合或骨間膜處疼痛為陽(yáng)性。第18頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三☆檢查下脛腓聯(lián)合損傷——擠壓試驗(yàn)間接擠壓試驗(yàn)：由Hopkinson等提出,查體時(shí)擠壓小腿中部,下脛腓聯(lián)合處疼痛為陽(yáng)性直接擠壓試驗(yàn)：將腓骨下脛腓處向脛骨擠壓，下脛腓韌帶處疼痛為陽(yáng)性。第19頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三☆檢查下脛腓聯(lián)合損傷——腓骨位移試驗(yàn)腓骨位移試驗(yàn):前后推動(dòng)腓骨遠(yuǎn)端時(shí)活動(dòng)度較健側(cè)增大，并引起下脛腓聯(lián)合處疼痛為陽(yáng)性。第20頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三☆影像學(xué)檢查前后位、側(cè)位片、踝穴位片外旋外展應(yīng)力試驗(yàn)片負(fù)重位片小腿全長(zhǎng)片（除外腓骨高位骨折）Maisonneuve骨折MRI第21頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三☆影像學(xué)檢查——前后位X線檢查下脛腓重疊

<10mm

異常–提示下脛腓聯(lián)合損傷下脛腓間隙

>5mm異常–提示下脛腓聯(lián)合損傷距骨傾斜

>2mm考慮異常確診困難時(shí)可與健側(cè)比較。第22頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三☆影像學(xué)檢查——踝穴位X線檢查踝穴位（AnkleMortiseView）攝片時(shí)，踝關(guān)節(jié)投照時(shí)脛骨遠(yuǎn)端不動(dòng)，足跟至腳尖內(nèi)旋15°，中心線以踝關(guān)節(jié)上1cm為射線中心，此時(shí)踝關(guān)節(jié)顯露的解剖是外踝與內(nèi)踝，并不與脛骨重疊。第23頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三☆影像學(xué)檢查——應(yīng)力位X線檢查外翻應(yīng)力位應(yīng)力像：對(duì)于評(píng)估內(nèi)踝及下脛腓聯(lián)合扭傷是否穩(wěn)定有幫助?？梢宰C實(shí)慢性外踝不穩(wěn)，但不是常規(guī)采用。所有情況下都應(yīng)該常規(guī)雙側(cè)對(duì)比。第24頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三☆影像學(xué)檢查——應(yīng)力位X線檢查旋前（外翻）-外旋應(yīng)力位第25頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三☆影像學(xué)檢查——MRI檢查有助于了解韌帶損傷及骨挫傷但不應(yīng)作為常規(guī)檢查第26頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三☆踝關(guān)節(jié)扭傷的治療分期治療炎癥期5-7天組織增生期6-12周塑性重構(gòu)期1年第27頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三☆踝關(guān)節(jié)扭傷的治療——炎癥期（5-7天）RICE原則4-5天制動(dòng)5-10天，推薦剛性固定，如小腿石膏托(Lamb,etal.2009)不建議延長(zhǎng)下肢制動(dòng)時(shí)間早期康復(fù)鍛煉(Bleakly,etal.2010)第28頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三☆踝關(guān)節(jié)扭傷的治療——組織增生期（6-12周）可控應(yīng)力（負(fù)重）

—促進(jìn)Ⅰ型膠原蛋白纖維生長(zhǎng)

—抑制Ⅲ型膠原蛋白纖維生長(zhǎng)應(yīng)用半剛性支具固定踝關(guān)節(jié)，避免踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻本體感覺訓(xùn)練，腓骨肌腱力量訓(xùn)練、跟腱牽拉訓(xùn)練、內(nèi)外側(cè)肌力平衡訓(xùn)練第29頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三☆踝關(guān)節(jié)扭傷的治療——塑性重構(gòu)期（6月-1年）預(yù)防再次損傷

—加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)及腓骨肌力訓(xùn)練

—訓(xùn)練雙下肢速度、平衡性、協(xié)調(diào)性及靈活性

—矯形鞋墊；彈力繃帶，踝部夾板（高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)時(shí)）患者教育

—疼痛及腫脹處理

—預(yù)防運(yùn)動(dòng)損傷

—自身合理鍛煉第30頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三☆踝關(guān)節(jié)扭傷的治療——非手術(shù)治療首選保守治療NSAIDS支具康復(fù)理療矯形鞋墊/矯形鞋外踝損傷內(nèi)踝損傷高度差約2mm，不宜過(guò)大第31頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三☆踝關(guān)節(jié)扭傷的治療——手術(shù)治療手術(shù)治療的指征：持續(xù)性疼痛踝關(guān)節(jié)機(jī)械性不穩(wěn)定合并骨折嚴(yán)重的踝韌帶損傷非手術(shù)治療無(wú)效手術(shù)治療的目的：穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)糾正異常力線治療合并病變第32頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三☆踝關(guān)節(jié)扭傷的治療——慢性不穩(wěn)定治療慢性不穩(wěn)定的手術(shù)治療：機(jī)械性不穩(wěn)定者非手術(shù)治療失敗手術(shù)方法可分為兩類：

1解剖修復(fù)方法2非解剖性重建方法Watson-Jones手術(shù)

第33頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三☆溫馨提示損傷72h內(nèi)，必須避免做任何熱療！烤燈、熱敷的膏劑、溫泉、桑拿。避免運(yùn)動(dòng)、按摩、酒精攝入?；钛幬镆m當(dāng)延后使用。在下坡、下樓梯、走不平的路時(shí)，應(yīng)穿高幫鞋，以加強(qiáng)保護(hù)。穿高跟鞋是誘發(fā)踝關(guān)節(jié)受傷的重要原因，因此盡量少穿高跟鞋走不平坦的路。在體育運(yùn)動(dòng)中，準(zhǔn)備活動(dòng)即要充分具體，