重癥患者的胃腸功能衰竭課件

關于重癥患者的胃腸功能衰竭1第1頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三2機體遭受嚴重打擊導致消化道功能的紊亂，主要包括：1、分解激素分泌增加，蛋白分解加速，胃腸道黏膜變薄。2、兒茶酚胺大量釋放，胃腸黏膜血管收縮，致缺血、壞死，導致潰瘍、出血、穿孔。3、胃腸激素分泌紊亂，包括胃泌素、神經肽、血管活性腸肽等，使胃腸功能紊亂，出現(xiàn)腹脹、嘔吐，胃腸蠕動變緩甚至停止。胃腸功能障礙的定義及診斷第2頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三3胃腸功能障礙的病理改變--肉眼觀察黏膜早期充血、水腫，稍后可出現(xiàn)黏膜出血或糜爛，隨后可出現(xiàn)黏膜潰瘍。第3頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三4胃腸功能障礙的病理改變--光鏡早期主要表現(xiàn)為黏膜及黏膜下層充血、水腫；以后，黏膜上皮脫落，形成潰爛并伴有局灶性出血；黏膜表面形成多個表淺潰瘍。第4頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三5胃腸功能障礙的病理改變--電鏡胃黏膜上皮表面微絨毛減少、變短，胞漿線粒體腫脹，內質網(wǎng)擴張、黏膜下間質水腫；小腸黏膜上皮基質水腫、線粒體腫脹，上皮表面微絨毛變短、減少甚至上皮表面細胞破壞。第5頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三6胃腸功能障礙代謝特點營養(yǎng)物質攝入不足營養(yǎng)物質吸收不良營養(yǎng)物質丟失增加營養(yǎng)物質消耗增多第6頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三7胃腸道功能障礙的治療2、實施恰當?shù)臓I養(yǎng)支持3、為胃腸細胞提供營養(yǎng)4、清潔胃腸道并改善其微循環(huán)1、盡快恢復胃腸道正常狀態(tài)第7頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三81、盡快恢復乃至保證胃腸道血液灌注：可以有效恢復并保持胃腸黏膜的屏障、吸收和分泌功能。2、消除胃腸道水腫：胃腸道水腫直接影響其正常功能。補充白蛋白以提高膠滲壓及適當脫水，可以有效消除胃腸道水腫，對恢復胃腸道正常功能至關重要。盡快恢復胃腸道正常狀態(tài)3、糾正水電、酸堿紊亂，保持內環(huán)境的穩(wěn)定。第8頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三94、應用促進胃腸蠕動的藥物：在除外機械性腸梗阻的基礎上應用促使胃腸蠕動的藥物，如嗎丁啉、西砂比利、四磨湯等。5、補充胃腸道益生菌—如乳霉桿菌、雙歧桿菌等，有助于消化功能的恢復和保持腸道菌群的穩(wěn)態(tài)。盡快恢復胃腸道正常狀態(tài)第9頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三10盡快恢復胃腸道正常狀態(tài)8、中西醫(yī)結合：針灸、穴位按摩或注射9、手術：有手術指證者如機械性腸梗阻應該考慮手術治療。6、應激性潰瘍出血：根據(jù)患者出血量的多少確定治療方案。7、抗生素性腹瀉：調整靜脈抗生素，口服萬古霉素、甲硝唑等，必要時抗真菌治療。第10頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三11胃腸道功能障礙的治療2、實施恰當?shù)臓I養(yǎng)支持3、為胃腸細胞提供營養(yǎng)4、清潔胃腸道并改善其微循環(huán)1、盡快恢復胃腸道正常狀態(tài)第11頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三12EN？開始EN考慮TPN維持EN，促進經口進食EN+PN并在第4天達到100%目標（20-30kcal/kg）3天內EN輸入達到60%的營養(yǎng)目標？（20-30kcal/kg）EN增加？減少PN能不能能能不能不能PichardC2007營養(yǎng)支持方案的選擇第12頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三13德國ICU營養(yǎng)支持問卷調查

EuropeanJAnaesthesiology2008,25:58-66開始時何種營養(yǎng)方式？第13頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三14腸外營養(yǎng)輸注的方式

--全合一(AIO)是目前應用最為廣泛的一種PN制劑。既將所有營養(yǎng)液先混合在一個袋內，然后輸注(12～24h勻速持續(xù)滴注)，使營養(yǎng)液的利用更加充分、合理。第14頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三15腸道是機體應激反應的中心，EN是最好的保護--只需24h的禁食，腸粘膜便開始萎縮。營養(yǎng)支持的原則：能腸內不腸外，消化道只要有功能就應該應用，有一部分功能就應用一部分。EN的重要性第15頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三16EN刺激腸道免疫保護淋巴組織

--全身免疫的50%產生70～80%的免疫球蛋白

(3倍于肝臟、骨髓和脾臟的產生量)刺激腸粘膜，活化并維持腸道免疫功能M.A.L.T.G.A.L.T.Kudsk,JPEN,Vol32,No.4.July-Aug2008第16頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三17胃腸道功能存在或部分存在，但不能經口正常攝食的重癥患者，應優(yōu)先考慮給予EN，只有EN不可實施時才考慮PN。EN適應證中華醫(yī)學會重癥分會,危重患者營養(yǎng)支持指導意見(草案),2006年5月第17頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三18有外科問題，如完全性腸梗阻、腸壞死、消化道穿孔等；有嚴重的腹脹或腹腔間室綜合征；胃腸道需要休息或嚴重的吸收不良者；急性重癥胰腺炎的早期；處于嚴重應激狀態(tài)；EN禁忌癥較為嚴重的消化道出血。第18頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三19ESPEN腸內營養(yǎng)指南:

--早期開始EN(<12to24h)大損傷以后早期開始EN可減輕急性反應1,2,51WelshGut1998;2SigaletetalCanJSurg2003,3Saxetal.AmJSurg,1996,4Zaloga,CritCareMed1999,5OltermannM;RespirCareClin2006;12:533-545總液體量的10%～25%(約500ml)就可以保護腸道的功能(粘膜的完整性and腸道的通透性3,4)開始EN的時間比營養(yǎng)物質的量更加重要EN開始越早，應激反應越少第19頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三20Sigurdsson,ActaAnaesthesiolScand1997.早期是否聞及腸鳴音并非決定喂飼的指證，在發(fā)病24～72h后，如果沒有禁忌證應盡快給予EN。嚴重應激狀態(tài)下EN開始的時間胃動力異常1-2d小腸動力異常4-8h結腸動力異常3-5d第20頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三21EN輸注途徑第21頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三EN制劑的類型①要素膳(elementaldiet)游離氨基酸：Vivonex(維沃)短肽類：百普素、百普力整蛋白制劑：能全力、康全力、瑞先、安素等②非要素膳(non-elementaldiet)含膳食纖維制劑：能全力，康全力、瑞先等高能量制劑：能全力、瑞先等免疫增強制劑：茚沛、瑞能等勻漿制劑(勻漿膳)③特殊膳食(糖尿病飲食等)預消化制劑第22頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三能否經口進食能經口進食（熱卡夠否、不夠加PN）否胃腸有否功能有EN（鼻飼）消化吸收功能是否正常是整蛋白配方否預消化制劑、家庭膳食（米湯、菜湯等）EN制劑的選擇第23頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三氨基酸氨基酸載體短肽載體在吸收之前必需再消化腸腔粘膜門靜脈AndrassyRJ.1990AmericanDieteticAssociationMeeting，Oct16-18，Denver，Colorado只有游離氨基酸和2、3肽可以直接被吸收利用4肽以上即要求患者有一定消化功能；而肽鏈越長，對患者消化功能要求越高

短肽制劑:2和3肽要素膳制劑:游離氨基酸4肽之上制劑預消化制劑的優(yōu)點第24頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三分別、逐漸增加速度、濃度和量速度不能過快(起始<30ml/h)濃度不能過高一次量不能增加過大(<200~500ml/d)溫度不能過低(稍高于入口溫度)EN液輸注的具體要求第25頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三26胃腸道功能障礙的治療2、實施恰當?shù)臓I養(yǎng)支持3、為胃腸細胞提供營養(yǎng)4、清潔胃腸道并改善其微循環(huán)1、盡快恢復胃腸道正常狀態(tài)第26頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三谷氨酰胺是胃腸道細胞以及免疫細胞的主要能源物質，其主要功能維護腸黏膜屏障，減少腸通透性，防止細菌、內毒素移位；維持腸道的生理功能(分泌和吸收)；促進氮平衡與蛋白質合成；調節(jié)免疫功能。為胃腸細胞提供營養(yǎng)--谷氨酰胺第27頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三

肌肉蛋白質降解腸道粘膜的通透性增加免疫功能受損谷氨酰胺缺乏的后果

只有補充谷氨酰胺，才能糾正這種不良狀況!

持續(xù)分解代謝狀態(tài)腸道細菌和毒素移位免疫機能下降第28頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三中華醫(yī)學會重癥分會推薦意見接受PN的重癥患者應早期補充藥理劑量的谷氨酰胺(A級)；靜脈補充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多發(fā)性創(chuàng)傷、急性腹膜炎和外科大手術后感染性并發(fā)癥的發(fā)生率(B級)。中華醫(yī)學會重癥分會，危重患者營養(yǎng)支持指導意見(草案)，2006年5月第29頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三30避免腸道粘膜萎縮保護腸道正常菌群防止便秘和腹瀉合成短鏈脂肪酸（SCFA）SCFA的作用提供結腸細胞能量，促進增殖提供腸道正常菌群生長所需的營養(yǎng)底物為胃腸細胞提供營養(yǎng)--膳食纖維第30頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三31膳食纖維對胃腸的影響

延緩胃排空

增加大便重量

刺激腸蠕動減少大便平均通過時間第31頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三32胃腸道功能障礙的治療2、實施恰當?shù)臓I養(yǎng)支持3、為胃腸細胞提供營養(yǎng)4、清潔胃腸道并改善其微循環(huán)1、盡快恢復胃腸道正常狀態(tài)第32頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三33大黃恢復胃腸道功能的主要作用機制1、緩解腸麻痹，恢復胃腸功能；3、穩(wěn)定腸道微生態(tài)環(huán)境，平衡腸道菌群；4、改善微循環(huán)，增加組織的灌流量；5、良好的導瀉作用，清除腸道內的有毒物質和炎性介質，降低膿毒癥的嚴重程度。

清潔胃腸道--大黃第33頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三34改善微循環(huán)--前列腺素E1病變血管痙攣血管炎性病變靶向擴張病變血管、緩解炎性病變第34頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期三35654-2是M膽堿能受體拮抗劑，可以解除小血管痙攣，改善微循環(huán)，尤其是對缺血-再灌注小腸黏膜具有良好的保護作用，但對嚴重腹脹和腸麻痹患者慎用。改善微循環(huán)—654-2第35頁，講稿共37頁，2023年5月2日，星期