如何進(jìn)行護(hù)理缺陷的分析-課件

如何進(jìn)行護(hù)理缺陷的分析隨著醫(yī)療市場(chǎng)發(fā)展，醫(yī)療糾紛、護(hù)理缺陷發(fā)生率不斷上升，護(hù)理質(zhì)量缺陷成為引發(fā)醫(yī)療不良事件的重要原因，如何防范是護(hù)理人員應(yīng)思考的問(wèn)題。只有從根本上找出事件的主要問(wèn)題和癥結(jié)，才能有的放矢地采取改善措施，減少不良事件的發(fā)生。

學(xué)習(xí)內(nèi)容護(hù)理缺陷相關(guān)概念護(hù)理缺陷分類(lèi)如何進(jìn)行護(hù)理缺陷的分析——根本原因分析法案例分析一.概念護(hù)理質(zhì)量缺陷：（三基本）由于各種原因?qū)е碌囊磺胁环献o(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的現(xiàn)象和結(jié)果。在護(hù)理工作中，由于各種原因?qū)е铝钊瞬粷M(mǎn)意的現(xiàn)象與結(jié)果發(fā)生，或給病人造成損害統(tǒng)稱(chēng)為護(hù)理質(zhì)量缺陷。不滿(mǎn)意是患者感知服務(wù)結(jié)果小于期望的恰當(dāng)服務(wù)且超出容忍所形成的一種心理狀態(tài)（抱怨和不抱怨）。表現(xiàn)為：護(hù)理缺點(diǎn)、差錯(cuò)、事故、糾紛護(hù)理缺點(diǎn)；（最常見(jiàn)）是某一環(huán)節(jié)錯(cuò)誤，但被發(fā)現(xiàn)后及時(shí)糾正，并未發(fā)生在病人身上。如錯(cuò)抄醫(yī)囑未執(zhí)行.護(hù)理差錯(cuò)；凡在護(hù)理工作中因責(zé)任心不強(qiáng)，粗心大意，不按規(guī)章制度辦事或技術(shù)水平低而發(fā)生，對(duì)病人直接或間接產(chǎn)生影響，但未造成嚴(yán)重不良后果.>一般差錯(cuò);未對(duì)病人造成影響或輕度影響，但未造成嚴(yán)重不良后果.>嚴(yán)重差錯(cuò);失職行為或技術(shù)過(guò)時(shí)，給病人造成一定痛苦，延長(zhǎng)治療時(shí)間.一般差錯(cuò)違反各項(xiàng)護(hù)理工作的操作規(guī)程，質(zhì)量未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求，增加病人痛苦，但尚未造成不良后果。各種護(hù)理記錄不準(zhǔn)確，未影響診斷治療者。不認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度，打錯(cuò)針、發(fā)錯(cuò)藥，未發(fā)生任何反應(yīng)(一般性藥物)，無(wú)不良后果。標(biāo)本留取不及時(shí)或留取方法不正確，但尚未影響診斷治療。監(jiān)護(hù)失誤、靜脈注射外滲外漏，面積未達(dá)3cm×3cm。各種檢查前準(zhǔn)備未達(dá)要求，但尚未影響診斷。執(zhí)行醫(yī)囑不及時(shí)，但未影響治療。無(wú)菌技術(shù)操作不熟練，造成患者輕度感染。嚴(yán)重差錯(cuò)執(zhí)行查對(duì)制度不認(rèn)真，打錯(cuò)針發(fā)錯(cuò)藥給病人增加痛苦。護(hù)理措施未落實(shí)，發(fā)生非難免性II度壓瘡。實(shí)施熱敷時(shí)造成二度燙傷、面積不超過(guò)體表0.2％。執(zhí)行醫(yī)囑不及時(shí)，影響治療但未造成嚴(yán)重不良后果。監(jiān)護(hù)失誤、引流不暢、未及時(shí)發(fā)現(xiàn)影響治療。監(jiān)護(hù)失誤，靜脈注射外滲外漏。面積達(dá)3cm×3cm以上，局部壞死。術(shù)前未做準(zhǔn)備或術(shù)前準(zhǔn)備不合格，而推遲手術(shù)，尚未造成嚴(yán)重后果。違反無(wú)菌技術(shù)操作，造成患者嚴(yán)重感染。各種記錄有遺漏或不準(zhǔn)確、影響診斷治療。遺失檢查標(biāo)本影響診斷治療。護(hù)理不當(dāng)發(fā)生墜床、窒息、昏倒造成不良后果。交接班不認(rèn)真而延誤診治、護(hù)理，造成不良后果。醫(yī)療糾紛是指患者或家屬對(duì)醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程、內(nèi)容、結(jié)果、收費(fèi)或態(tài)度不滿(mǎn)而發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)，或?qū)︶t(yī)療事件、醫(yī)患雙方對(duì)前因及后果，處理方式或輕重程度產(chǎn)生分歧發(fā)生的爭(zhēng)議。醫(yī)療事故是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過(guò)失造成患者人身?yè)p害的事故。醫(yī)療事故分級(jí)一級(jí)：造成患者死亡、重度殘疾的；二級(jí)：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙的三級(jí)：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙的四級(jí)：造成患者明顯人身?yè)p害的其他后果(以前差錯(cuò)歸為第四級(jí)醫(yī)療事故)二.分類(lèi)在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)中，醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的范圍在不斷地?cái)U(kuò)大，不再局限于診療護(hù)理的范圍內(nèi)，而缺陷的產(chǎn)生是醫(yī)療制度、管理體制和醫(yī)療護(hù)理服務(wù)人員在主、客觀方面存在某些因素所致?！贩?wù)缺陷》技術(shù)缺陷》管理缺陷服務(wù)缺陷:指在服務(wù)時(shí)未達(dá)到醫(yī)療方面的法律、法規(guī)以及規(guī)章制度規(guī)定的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)或職業(yè)道德要求的行為規(guī)范，或未盡到作為特殊職業(yè)所要求的特別注意義務(wù)。如：交接班不清、查對(duì)錯(cuò)誤或不遵醫(yī)囑；配錯(cuò)藥、發(fā)錯(cuò)藥；不執(zhí)行消毒隔離制度和無(wú)菌操作規(guī)程；術(shù)前不認(rèn)真準(zhǔn)備，不按操作規(guī)程進(jìn)行；用藥中違反藥物過(guò)敏試驗(yàn)規(guī)定等。技術(shù)缺陷

:指在具體操作中，違反操作規(guī)程或技術(shù)處置不符合醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)則，技術(shù)上存在明顯不足。如：對(duì)可避免的并發(fā)癥、后遺癥預(yù)防、處置不當(dāng)?shù)燃夹g(shù)原因而導(dǎo)致的缺陷。管理缺陷:是指在護(hù)理服務(wù)運(yùn)行的管理過(guò)程中，由于管理制度建立的不足，制度實(shí)施和監(jiān)督不力造成護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的低下。如：業(yè)務(wù)培訓(xùn)不到位、設(shè)備物資管理不善、職業(yè)道德教育薄弱等。

全面優(yōu)質(zhì)管理大師EdwardDemiming

戴明：?jiǎn)T工表現(xiàn)是由制度決定，而非個(gè)人之技能。85%的錯(cuò)誤出自制度。15%的錯(cuò)誤出自員工個(gè)人。醫(yī)療錯(cuò)誤如何發(fā)生？

三.如何分析（對(duì)差錯(cuò)認(rèn)識(shí)）英國(guó)心理學(xué)家Reason

個(gè)人觀-由個(gè)人引起,由于人們心理失常.如:遺忘、注意力不集中、缺乏積極性、粗心大意、疏忽、輕率等.>對(duì)策:是處罰犯錯(cuò)誤的人.如:點(diǎn)名批評(píng)、教育罰款甚至起訴威脅，以提醒當(dāng)事人和他人更加小心.系統(tǒng)觀-人就會(huì)犯錯(cuò)，即使最好機(jī)構(gòu)，最優(yōu)秀工作人員都有可能犯錯(cuò)，主要是系統(tǒng)原因.>對(duì)策:用根本原因分析RCA根本原因分析法RCA美國(guó)海軍潛艇操作系統(tǒng)的質(zhì)量控制

發(fā)掘事件發(fā)生過(guò)程，探討事情發(fā)生原因，以找出系統(tǒng)或流程中存在的問(wèn)題并加以改進(jìn)。以避免類(lèi)似事件再發(fā)生。主要是對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行過(guò)程中差錯(cuò)或事件發(fā)生的背景人、地點(diǎn)、事件進(jìn)行系統(tǒng)分析、詳細(xì)的分析和歸納以找出直接原因，同時(shí)分析和直接原因相關(guān)的輔助因素所起的作用，再據(jù)所占比重，確定各類(lèi)根源相互關(guān)系，在此基礎(chǔ)上確認(rèn)引發(fā)時(shí)間、根本原因，最后列出改善計(jì)劃、實(shí)施步驟和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。根源分析程序進(jìn)行分析前準(zhǔn)備-小組，情景簡(jiǎn)述，收集資料找出直接原因-事件調(diào)查，列出可能造成事件的護(hù)理程序及對(duì)比執(zhí)行過(guò)程是否符合規(guī)范，列出事件直接原因確認(rèn)根本原因-制度流程教育態(tài)度分析因果關(guān)系列出改善計(jì)劃確立根源分析項(xiàng)目高危險(xiǎn)性活動(dòng)：輸血、抽血高頻率的活動(dòng):沐浴、給藥高嚴(yán)重度活動(dòng)：化療、壓瘡高成本的活動(dòng)：壓瘡、跌倒進(jìn)行根源分析前的準(zhǔn)備1.組成一個(gè)護(hù)理管理安全小組》相對(duì)固定的成員：組長(zhǎng)、秘書(shū)、組員》與本次事件有關(guān)的人員：相關(guān)護(hù)士長(zhǎng)、相關(guān)人員（責(zé)任心、公正心）、當(dāng)事人（謹(jǐn)慎考慮）進(jìn)行根源分析前的準(zhǔn)備2.情景簡(jiǎn)述》以簡(jiǎn)單的一句話來(lái)敘述此事件》好的定義問(wèn)題要呈現(xiàn)“做錯(cuò)了什么事”及“造成的結(jié)果”，而不是直接放在”為什么會(huì)發(fā)生”如-用錯(cuò)什么藥劑量是多少導(dǎo)致結(jié)果是什么進(jìn)行根源分析前的準(zhǔn)備3.收集資料》作為以后分析的佐證》資料收集包括與事件關(guān)系人會(huì)談的記錄、病例記錄、檢驗(yàn)報(bào)告、護(hù)理記錄及病例相關(guān)的文件等》最好有一份檢查表用來(lái)參照以免遺漏找出直接原因1.事件調(diào)查：》找當(dāng)事人詢(xún)問(wèn)事件發(fā)生的經(jīng)過(guò)，并確認(rèn)事件發(fā)生的順序先后（人時(shí)間地點(diǎn)如何發(fā)生）?？山璐水?huà)出事件線及流程圖，來(lái)確認(rèn)事件發(fā)生的順序先后，協(xié)助小組成員將焦點(diǎn)事件的事實(shí)上，而不是一下就跳到結(jié)論多了解情況重視事件經(jīng)過(guò)?！芬髨?bào)告人書(shū)寫(xiě)詳細(xì)具體特別是事發(fā)細(xì)節(jié)，接到報(bào)告后仔細(xì)閱讀記錄不詳之處，作為訪談準(zhǔn)備訪談與事件相關(guān)工作人員必要時(shí)詢(xún)問(wèn)家屬或陪人。找出直接原因2.列出可能造成事件的護(hù)理程序及對(duì)比執(zhí)行過(guò)程是否符合規(guī)范。需評(píng)估1.當(dāng)時(shí)執(zhí)行的步驟是否跟標(biāo)準(zhǔn)一致2.當(dāng)時(shí)執(zhí)行的步驟跟平時(shí)做的一樣嗎？借此確認(rèn)護(hù)理操作程序有無(wú)問(wèn)題。找出直接原因3.列出事件直接原因：》人為因子》技術(shù)因子》設(shè)備因子》可控及不可控之外的環(huán)境因子》有無(wú)其他因子直接影響結(jié)果確認(rèn)根本原因制度流程教育態(tài)度分析因果關(guān)系-因果關(guān)系圖

（魚(yú)骨圖）人為因子技術(shù)因子不良的結(jié)果設(shè)備因子可控制及不可控制之外的環(huán)境因子

車(chē)禍發(fā)生喝酒路邊有樹(shù)路面不平?jīng)]有路燈未系安全帶晚上中間原因不良事件的管理列出行動(dòng)計(jì)劃找出降低風(fēng)險(xiǎn)的策落設(shè)計(jì)改善行動(dòng)方案估計(jì)方案標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用PDSA改善計(jì)劃執(zhí)行案例分析病人墜床事件步驟一：組成一個(gè)小組根源分析小組成員4人神經(jīng)科病房護(hù)士長(zhǎng)1人神經(jīng)科病房相關(guān)護(hù)士/醫(yī)生若干病人、家屬（本病人及同房間）步驟二：情景簡(jiǎn)述患者因墜床而發(fā)生左股骨頸骨折，行手術(shù)對(duì)病人造成傷害步驟三：事件相關(guān)資料收集臨床意外事件分析報(bào)告事件有關(guān)護(hù)理記錄單及醫(yī)療病史記錄當(dāng)事人就此事件書(shū)寫(xiě)有關(guān)資料-要多了解重視事件過(guò)程訪談?dòng)嘘P(guān)人員并記錄神經(jīng)科病人護(hù)理操作指南相關(guān)部分檢查病床安全性步驟四：分析資料畫(huà)出流程圖，分析事件經(jīng)過(guò)，從中尋找時(shí)間原因護(hù)士為患者做會(huì)陰護(hù)理，因患者吵鬧厲害最后一步用毛巾擦拭請(qǐng)家保姆等患者安靜后，協(xié)助完成。護(hù)士拉起床欄離開(kāi)病房?；颊甙察o后保姆為患者擦洗會(huì)陰部，未拉上床一側(cè)的床欄，至另一側(cè)放置毛巾等物品，致患者從未拉上床欄的一側(cè)墜落。家屬告知護(hù)士，護(hù)士及時(shí)通報(bào)護(hù)士長(zhǎng)和醫(yī)生并趕往患者床邊觀察。醫(yī)生檢查患者，開(kāi)出CT檢查申請(qǐng)單，護(hù)士隨同送患者做CT檢查。CT檢查報(bào)告顯示：患者左股骨有骨折現(xiàn)象，需做手術(shù)。8:309:009:309:4510:1510:30步驟五：識(shí)別直接原因與此事件有關(guān)的護(hù)理程序是否完善護(hù)士是否按護(hù)理程序執(zhí)行操作護(hù)士執(zhí)行該項(xiàng)操作時(shí)平時(shí)是怎么做的流程中哪一步與促成事件有關(guān)預(yù)防步驟失誤的措施有哪些將事件發(fā)生后所發(fā)生影響降至最低的措施哪些步驟六：列出事件的直接原因住院患者分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)晨間護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)會(huì)陰護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)護(hù)士執(zhí)行會(huì)陰護(hù)理方法告之家屬照看臥床病人須知發(fā)生墜床后應(yīng)急措施步驟七：得出初步結(jié)論護(hù)士對(duì)病人家屬做入院須知時(shí)、當(dāng)時(shí)保姆不在，溝通不到位護(hù)士執(zhí)行會(huì)陰護(hù)理操作時(shí)，保姆在照看患者，家屬不在。因有干擾因素（患者吵鬧厲害）未按護(hù)理程序全部做完，護(hù)理不全。保姆照看患者離床一側(cè)未拉床欄，照看不佳步驟八：針對(duì)直接原因及時(shí)介入措施修訂預(yù)防患者墜床措施做好患者陪人預(yù)防患者墜床的宣教，警示并告之該內(nèi)容延續(xù)至每一位照看人員建立合作性護(hù)理操作標(biāo)準(zhǔn)步驟九：確認(rèn)根本原因列出與事件相關(guān)的組織及系統(tǒng)因素-》環(huán)境設(shè)備管理》人力資源系統(tǒng)》資料管理系統(tǒng)》組織領(lǐng)導(dǎo)及溝通系統(tǒng)步驟十：從系統(tǒng)中護(hù)士選出根本原因如果護(hù)士不按護(hù)理程序完成全部操作的原因不存在時(shí)，患者還會(huì)墜床嗎如果護(hù)士不按護(hù)理程序完成全部操作的原因被矯正或排除，患者還會(huì)墜床嗎如果矯正或排除護(hù)士不按護(hù)理程序完成全部操作的原因后，患者還會(huì)墜床嗎步驟十：從系統(tǒng)中病人選出根本原因當(dāng)保姆不拉床欄的原因不存在時(shí)，患者還會(huì)墜床嗎當(dāng)保姆不拉床欄的原因被矯正或排除，患者還會(huì)墜床嗎當(dāng)矯正或排除保姆不拉床欄的原因后，患者還會(huì)墜床嗎步驟十一：找出降低風(fēng)險(xiǎn)策略強(qiáng)化醫(yī)患有效溝通強(qiáng)調(diào)進(jìn)行護(hù)理程序完整性照看病人離床時(shí)一定要拉上床欄落實(shí)宣傳墜床重要性，病房?jī)?nèi)放置預(yù)防墜床提示標(biāo)志步驟十二：設(shè)計(jì)行動(dòng)方案合作性護(hù)理操作流程(重要)列出每項(xiàng)操作流程安全環(huán)節(jié)點(diǎn)入院安全手冊(cè)宣教后家屬確認(rèn)床邊安全警示標(biāo)志案例1：壓瘡

2009年03月15日，王護(hù)士值小夜班，3床,李xx右側(cè)臀部有癤子，由于王護(hù)士工作粗心大意，不知道病人情況，只給病人翻身，不注意細(xì)節(jié)各處受壓部位檢查，因此，到大夜班張護(hù)士接班時(shí)發(fā)現(xiàn)李xx右臀部擦傷破潰，表面有分泌物。不明確癤子破潰還是其他范圍分析原因：1、工作責(zé)任心不強(qiáng)，粗心大意。2、未臥床病人翻身，細(xì)節(jié)護(hù)理不到位，不注意全身檢查，措施不到位。3、交接班制度執(zhí)行不嚴(yán)格。防范措施：1、嚴(yán)格交接班制度落實(shí)，嚴(yán)格分級(jí)護(hù)理制度落實(shí)，不能流于形式。2、加強(qiáng)護(hù)士工作責(zé)任心，培養(yǎng)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)。3、護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)質(zhì)控力度，經(jīng)常督促檢查，避免類(lèi)似事件發(fā)生。分析原因交接班流程執(zhí)行的是否正確?給臥床病人翻身的操作是否正確?平時(shí)又是怎樣執(zhí)行的？而不是》工作責(zé)任心不強(qiáng)，粗心大意》細(xì)節(jié)護(hù)理不到位措施不到位》交接班制度執(zhí)行不嚴(yán)格案例2:壓瘡事件經(jīng)過(guò)摘要2009.04.19大夜班護(hù)士接班時(shí)發(fā)現(xiàn)監(jiān)4床盧xx右側(cè)后背部有2個(gè)（0.5Ⅹ1cm20.5Ⅹ2cm2）小水泡，周?chē)つw深紅色改變，小夜班護(hù)士是王護(hù)士。不明確

小夜班接班時(shí)是否有分析原因：1、當(dāng)班護(hù)士未嚴(yán)格按分級(jí)護(hù)理制度按時(shí)進(jìn)行皮膚護(hù)理、翻身。2、翻身時(shí)未注意床單平整，使其長(zhǎng)時(shí)間睡在不平整床單上而導(dǎo)致。3、當(dāng)事人工作責(zé)任心差，主觀不努力，客觀找原因，從而接二連三發(fā)生此類(lèi)文件。防范措施：1、護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)加強(qiáng)每位護(hù)士的工作責(zé)任心，嚴(yán)格按照護(hù)理制度工作。2、對(duì)當(dāng)事人進(jìn)行針對(duì)性的教育，使其從思想上充分認(rèn)識(shí)此事件，避免再次發(fā)生護(hù)理差錯(cuò)。防范措施落實(shí)交接班流程執(zhí)行情況---護(hù)士長(zhǎng)跟班兒加強(qiáng)臥床病人翻身的操作培訓(xùn)與考核的頻次力度督查臥床病人翻身的操作---護(hù)士長(zhǎng)跟班兒而不是》加強(qiáng)每位護(hù)士的工作責(zé)任心，嚴(yán)格按照護(hù)理制度工作?！穼?duì)當(dāng)事人進(jìn)行針對(duì)性的教育，使其從思想上充分認(rèn)識(shí)此事件，避免再次發(fā)生護(hù)理差錯(cuò)案例3：給藥錯(cuò)誤

2010年02月01日，藥療張護(hù)士，由于工作責(zé)任心不強(qiáng)，把35床謝xx的口服藥（金水寶5盒，澤桂隆爽3盒）錯(cuò)發(fā)給了30床王xx，致使王xx服用了這兩種藥，雖然沒(méi)有給患者身體造成明顯傷害，但是給患者精神帶來(lái)一些傷害，事情發(fā)生后，張護(hù)士隨即向這兩病人賠禮道歉，護(hù)士長(zhǎng)及床位醫(yī)生也給于病人解釋?zhuān)〉貌∪死斫?，防止事態(tài)進(jìn)一步擴(kuò)大。分析原因：1、張護(hù)士工作粗心大意，缺乏責(zé)任心。2、查對(duì)制度執(zhí)行不好，流于形式。防范措施：1、嚴(yán)格各項(xiàng)規(guī)章制度貫徹落實(shí)，護(hù)士長(zhǎng)經(jīng)常督促檢查。2、加強(qiáng)工作責(zé)任心，工作中任何疏忽都能帶來(lái)病人不可挽回的損失，因此要時(shí)刻警鐘長(zhǎng)鳴，再忙不能亂。3、培養(yǎng)護(hù)士嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，反復(fù)核對(duì)的工作習(xí)慣。畫(huà)出流程圖分析發(fā)錯(cuò)藥的原因除粗心大意外，還有沒(méi)有客觀原因存在？如環(huán)境，發(fā)藥流程是否正確？》護(hù)士長(zhǎng)經(jīng)常督促檢查貫徹落實(shí)規(guī)章制度什么時(shí)間做？

》加強(qiáng)工作責(zé)任心，時(shí)刻警鐘長(zhǎng)鳴，再忙不能亂--怎么做？》培養(yǎng)護(hù)士嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，反復(fù)核對(duì)的工作習(xí)慣誰(shuí)來(lái)做？

怎么做？案例4：烤燈

2010年02月20日，值班李護(hù)士在為17床劉xx進(jìn)行會(huì)陰熱療，放置烤燈后，接著忙其他工作，在收取烤燈時(shí)，發(fā)現(xiàn)病人被罩烤焦3X3厘米，雖然未給病人造成傷害，但是存在很大安全隱患。事情發(fā)生后，當(dāng)時(shí)只報(bào)告三級(jí)護(hù)士，未及時(shí)向護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告，后在換單子時(shí)發(fā)現(xiàn)，經(jīng)詢(xún)問(wèn)知曉責(zé)任人。分析原因：1、李護(hù)士工作責(zé)任心不強(qiáng)，巡視病人不到位。2、護(hù)士對(duì)病人健康教育不到位。3、護(hù)士安全意識(shí)淡漠。防范措施：1、嚴(yán)守各項(xiàng)護(hù)理操作規(guī)程，加強(qiáng)巡視病房，及時(shí)觀察病人病情。2、加強(qiáng)工作責(zé)任心，工作中情系病人。3、加強(qiáng)護(hù)士安全教育，把病人安全放在首位，保證病人護(hù)理安全。詳細(xì)經(jīng)過(guò)（人、時(shí)間、地點(diǎn)、如何發(fā)生）。畫(huà)出事件線及流程圖采用烘籃并不能解決問(wèn)題而是護(hù)士執(zhí)行操作流程時(shí)出了問(wèn)題，同一時(shí)間做了別的操作，應(yīng)分析是人力問(wèn)題？還是崗位流程問(wèn)題？

當(dāng)事人隱瞞事實(shí)案例5：治療未執(zhí)行2010年06月06日16:45介入科醫(yī)生給10床張xx開(kāi)醫(yī)囑胰島素皮下注射，qd。當(dāng)時(shí)護(hù)士站只有李護(hù)士，辦公室護(hù)士張護(hù)士正在治療室查對(duì)藥物，李護(hù)士說(shuō)“張老師，8床下醫(yī)囑了”未見(jiàn)回聲，責(zé)任王護(hù)士在病房執(zhí)行完治療回到護(hù)士站，李護(hù)士告訴她，王老師8床下醫(yī)囑了，王護(hù)士說(shuō)“果導(dǎo)片我已發(fā)過(guò)了”李護(hù)士未再回應(yīng)。17:00送藥工人送來(lái)一支8床胰島素。張護(hù)士、王護(hù)士未再翻閱病歷，直接寫(xiě)上姓名，放入冰箱，導(dǎo)致病人晚餐前胰島素皮下注射未執(zhí)行，給病人造成不良后果。分析原因：1、三位護(hù)士都沒(méi)把工作放在心上，工作中未做到情系病人。2、護(hù)士工作缺乏用心思考，敷衍了事。3、核心制度落實(shí)不到位，流于形式。防范措施：1、護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)護(hù)士認(rèn)真學(xué)習(xí)核心制度，并落實(shí)到實(shí)際工作中。2、加強(qiáng)細(xì)節(jié)管理，嚴(yán)格執(zhí)行首問(wèn)負(fù)責(zé)制，培養(yǎng)護(hù)士嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，認(rèn)真負(fù)責(zé)的工作態(tài)度。3、與醫(yī)生聯(lián)系，下提示醫(yī)囑，非搶救病人不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。應(yīng)畫(huà)出因果圖分析原因》護(hù)士是否