聽性腦干誘發(fā)電位的臨床應用課件

聽性腦干誘發(fā)電位的臨床應用1耳的構造外耳道鼓膜聽小骨蝸窗耳蝸半規(guī)管前庭神經(jīng)蝸神經(jīng)耳廓2聽力障礙外耳道鼓膜中耳內(nèi)耳聽器聽神經(jīng)聽覺中樞顱骨振動耳蝸振動傳導性聾感音神經(jīng)性聾混合性聾3前言聽誘發(fā)電位(auditoryevokedpotential,AEP)是指聲刺激后在聽覺系統(tǒng)中不同平面（自耳蝸至聽皮層）誘發(fā)的一系列電活動采用測試系統(tǒng)，通過位于耳部或顱頂?shù)碾姌O所記錄到的AEP，以了解聽覺系統(tǒng)的功能狀態(tài)及病變的技術，稱電反應測聽（electricresponseaudiometry,ERA）4ERA為聽力學及神經(jīng)耳科領域提供一客觀測聽工具對不合作患者、嬰幼兒、功能性聾及偽聾等的聽力檢查有獨到之處對耳聾病損部位于耳蝸抑蝸后的鑒別診斷及神經(jīng)科定位診斷具有重要臨床價值5耳科稱ABR，神經(jīng)內(nèi)科多稱腦干聽誘發(fā)電位(BAEP)測試參數(shù)選擇

濾波調(diào)節(jié)

耳神經(jīng)學診斷常用100～3000Hz，也可用150～2000Hz。閾值測定用30～3000Hz。聽性腦干反應(auditorybrainstemresponse,ABR)6疊加平均次數(shù)1000次，必要時2000次掃描時間成人為10ms，新生兒為15～20ms記錄習慣上單側二次記錄。測試時應重復記錄兩次，以比較兩次測試結果的重復性，尤其是接近反應閾的低刺激強度要重復記錄，以確定是否為誘發(fā)電位。7

短聲(click)

脈寬0.1～0.2ms的矩形波脈沖，經(jīng)耳機而轉換成瞬態(tài)聲，因其時程短，可誘發(fā)出良好的同步神經(jīng)電活動，波形分化好其頻譜較寬，可使耳蝸較寬范圍受刺激而興奮，但頻率特性差，其頻譜能量主要集中在2～4kHz。常用于ABR測試刺激聲8常用盤狀或杯狀銀-氯化銀電極電極放置部位需用酒精或乙醚擦洗、脫脂。必要時可用磨擦劑或小塊纖維片擦去皮膚表皮。然后涂以電極膏，固定電極。測量電極皮膚電阻最好<1000歐姆。極間電阻最好<3000歐姆。電極9

電極位置非反相電極顱頂正中或前額發(fā)際反相電極

耳垂內(nèi)側或乳突公共電極

對側耳垂或乳突、太陽穴、鼻尖電極位置10

ABR測試時其記錄電極位于神經(jīng)源的遠處，故稱遠場電極。正常人記錄到的腦干電反應通常由七個波組成。現(xiàn)多以Jewett的波Ⅰ-Ⅶ命名。

ABR各波的可能來源及潛伏期11ABR各波來源示意圖12ABR各波來源示意圖13

根據(jù)動物實驗Ⅰ波聽神經(jīng)動作電位1.58msⅡ波耳蝸核2.74msⅢ波上橄欖核3.78msⅣ波外側丘系4.98msⅤ波下丘5.83msⅥ波內(nèi)膝狀體7.20msⅦ波聽放射8.62ms

ABR各波的潛伏期14根據(jù)人類神經(jīng)外科手術直接記錄的結果Ⅰ波聽神經(jīng)近末梢處Ⅱ波聽神經(jīng)的近中樞部分Ⅲ波同側耳蝸核，并有小部分第八腦神經(jīng)纖維參加Ⅳ波上橄欖復合體，有蝸核及外側丘系核參加Ⅴ波正成份源自外側丘系，其負成份源自下丘Ⅵ、Ⅶ波下丘15

各波出現(xiàn)率

聽力正常者Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ3個波較穩(wěn)定，而波Ⅴ為最穩(wěn)定,出波率最高其次為Ⅲ、Ⅰ波，再其次為Ⅱ、Ⅳ波Ⅴ波的反應閾與主觀聽閾較接近，一般為主觀聽閾上0～20dB。臨床上常以Ⅴ波來判定反應閾。據(jù)報道Ⅳ-Ⅴ波復合體的形狀有6～8種，要注意辨認。16正常聽力，70dBSL短聲誘發(fā)的ABR，20次/s，1024次疊加17ABR波V6種正常變化波形18

ABR波形測量對ABR波形的測量主要有兩部分：波幅及潛伏期

波幅

測量波幅用相對波幅，Ⅳ-Ⅴ/Ⅰ波的波幅比正常者應大于1如波幅比率小于0.5，提示中樞傳導異常波幅測量遠不如潛伏期重要19Ⅰ波的檢出率遠不如Ⅴ波高，影響其診斷價值，因而采用ABR與耳蝸電圖同時描記法解決，或通過前額發(fā)際、鼓膜電極配對記錄法，使Ⅰ波振幅加大而識別。隨聲強降低波幅減小20指剌激與某一波峰頂點之間時間的間隔，為各波的絕對潛伏期。波間潛伏期指波峰與波峰之間間隔，一般以ms為單位。各實驗室應有自己的正常值。ABRⅠ波潛伏期約1.5-1.7ms，以后每一波依次遞增約1ms。潛伏期2122

波間期波間潛伏期23雙耳Ⅰ-Ⅴ波間期差(IWI)>0.4ms為異常(0.02)Ⅰ-Ⅲ波波間期差>2.5ms為異常(2.20)Ⅰ-Ⅴ波波間期差>4.5ms為異常(4.06)雙耳Ⅴ波潛伏期差(ILD)>0.4ms為異常(0.05)IWI較ILD的診斷意義大波間期24

需注意發(fā)育因素的影響聽系外周段發(fā)育成熟較快，越近中樞段發(fā)育越遲緩，表現(xiàn)在Ⅰ波出生后2周，即與成人接近，而Ⅴ波需12～18周才達到成人水平。新生兒振幅為成人的1/2。這在分析結果時應加以注重。小兒ABR的評估25新生兒、5月、7月至成人引出的ABR波形潛伏期26Kavanagh認為以下兩點可診斷功能性聾：正常人或器質性聾者，其短聲聽閾均較腦干反應閾低，而功能性聾者卻相反，其腦干反應閾較其短聲行為閾低。功能性聾者，在閾強度短聲刺激時，腦干反應正常，波Ⅴ潛伏期無明顯改變；而器質性聾者波Ⅴ潛伏期延長；有輕度高頻聽力損失者，其潛伏期明顯增加。器質性聾與功能性聾鑒別27男，46歲，10天前被打傷右耳聽不見,主觀聽閾左側10dB，右側105dB;`ABR左側25dB，右側65dB28馮樹洲，男，45歲，功能性聾，ABR右側35dB29

必需指出，ABR閾值并不等于純音閾值，而是反映了聽神經(jīng)至外側丘系處的神經(jīng)功能是否完整。如多發(fā)性硬化病人，ABR引不出，純音聽閾卻正常。如聽神經(jīng)病患者,ABR引不出，純音聽閾高頻可正常，DPOAE可正常引出。30

檢測中發(fā)現(xiàn)，隨短聲刺激強度加大，潛伏期趨近正常，表明有復響現(xiàn)象。閾值由于受刺激聲種類、聽力損失類型及程度影響，且短聲刺激主要反映耳蝸基底區(qū)域的功能狀態(tài)，在對聽力狀態(tài)作出解釋時，必需結合其他聽力學測試結果。

31ABR閾值的判斷還取決于測試者的主觀判斷，測試者操作的準確性，對反應閾判斷的經(jīng)驗很重要，有時需反復測試才能判定。32

中樞病變的診斷眾多文獻報道ABR對中樞疾患的定位診斷有肯定的價值。包括：聽神經(jīng)瘤、腦干病變、腦干腫瘤、多發(fā)性硬化、肝豆狀核變性、腦出血、腦白質營養(yǎng)不良、腦外傷、判斷腦細胞死亡程度、昏迷、顱內(nèi)壓增高與腦疝等。33

聽神經(jīng)瘤

表現(xiàn)為：波Ⅴ潛伏期延長，Ⅴ波潛伏期耳間差加大。臨床表明：蝸后病變可達90～100%，而蝸性病變僅6～12%。Ⅰ-Ⅴ波間期延長，也可出現(xiàn)Ⅰ-Ⅲ、Ⅲ-Ⅴ波間期延長，晚期Ⅴ波或其它波均缺失。當腫瘤較大，對側耳波Ⅴ潛伏期、Ⅲ-Ⅴ及Ⅰ-Ⅴ波間期延長，波Ⅴ振幅降低，對蝸后疾病的診斷可達97%。34女，48歲，術前左耳聽力下降，ABR右側正常，左側只引出1波，Ⅱ-Ⅴ波消失，手術證實為直徑4cm聽神經(jīng)瘤35男，45歲，術前聽力下降，ABR左Ⅰ-Ⅴ

波=6.8ms，與健耳比較，ILD=1.70ms，手術證實為直徑3cm聽神經(jīng)瘤36男，3歲，腦干腫瘤，ABR右側波Ⅲ消失，Ⅴ波潛伏期延長，左側波Ⅲ-Ⅴ消失（與CT結果相同）37腦干供血不良的ABR38女，50歲，橋小腦角病變（右），,主觀聽閾右側25dB，左側30dB;ABR左側105dB（75dBSL），波Ⅴ6.20ms，Ⅰ-Ⅴ波間期4.30ms

右側100dB（75dBSL），波Ⅴ6.50ms，Ⅰ-Ⅴ波間期4.92ms雙耳Ⅰ-Ⅴ波間期差0.62ms，雙耳Ⅴ波潛伏期差（ILD）0.30ms意見：雙耳Ⅰ-Ⅴ波間期差延長，提示蝸后病變39

是一種脫髓鞘疾病，只影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)，故顯示腦干傳導時間延長，波Ⅰ多正常。

腦外傷

Seale對17例顱腦鈍性外傷者行ABR測試，有3例腦死亡者無電反應，2例早期異常，但持續(xù)不變，終至死亡。多發(fā)性硬化癥40男，54歲，脫髓鞘病，ABR右Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ波能重復出現(xiàn)，Ⅴ波消失41女，34歲，多發(fā)性硬化主觀聽閾右側40dB，左側25dB左100dB（75dBSL）/右115dB（75dBSL）Ⅰ-Ⅱ波1.18ms/0.98ms(正常1.20)Ⅱ-Ⅲ波1.30ms/1.48ms(正常1.05)Ⅲ-Ⅴ波2.50ms/3.06ms(正常1.85)Ⅰ-Ⅴ波5.38ms/5.52ms(正常4.06-4.4)雙耳Ⅰ-Ⅴ波間期差0.14ms雙耳Ⅴ波潛伏期差0.16ms意見：雙耳Ⅱ波后各潛伏期延長病變位于耳蝸核后至腦干右側較左側重42男，16歲，肝豆狀核變性，主觀聽閾右45dB,左40dBABR右115dB（70dBSL）左115dB（75dBSL）我院正常值

Ⅰ波1.92ms2.08ms1.58±0.09

Ⅴ波6.84ms6.88ms5.63±0.24

Ⅰ-Ⅴ波間期差4