外科學(xué)-第三十八章-肝疾病-含案例分析課件

第三十八章肝疾病目錄第一節(jié)

解剖生理概要第二節(jié) 偶然發(fā)現(xiàn)的肝腫塊第三節(jié)肝膿

腫第四節(jié)

肝棘球蚴病目錄第五節(jié)

原發(fā)性肝惡性腫瘤第六節(jié)

轉(zhuǎn)移性肝腫瘤第七節(jié)

肝良性腫瘤第八節(jié)肝囊

腫解剖生理概要第一節(jié)重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握肝臟的基本解剖肝臟的生理功能肝臟的顯微結(jié)構(gòu)外科學(xué)（第9版）一、肝臟的解剖（一）

肝臟的位置與毗鄰位置——肝臟大部分位于右側(cè)膈下和季肋深面——小部分橫過腹中線達(dá)左上腹毗鄰——膈面呈凸形，大部分與膈肌相貼附——臟面較扁平，與胃、十二指腸、膽囊、結(jié)腸肝曲，以及右側(cè)腎和腎上腺相毗鄰肝臟的位置與毗鄰?fù)饪茖W(xué)（第9版）一、肝臟的解剖（二）

肝臟的韌帶1.膈面：鐮狀韌帶冠狀韌帶左三角韌帶肝圓韌帶右三角韌帶2.臟面：肝胃韌帶肝十二指腸韌帶肝外面觀（膈面和臟面觀）（三）肝蒂與肝門肝蒂：肝十二指腸韌帶及其所包含的結(jié)構(gòu)，包括：門靜脈、膽總管、肝固有動脈以及淋巴管和神經(jīng)肝門：第一肝門：位于肝臟面的“H”形的橫溝內(nèi)，是肝蒂進(jìn)入肝臟之凹陷處第二肝門：左、中、右三條肝靜脈匯入下腔靜脈的入口處第三肝門：肝后方數(shù)支肝短靜脈匯入下腔靜脈處一、肝臟的解剖外科學(xué)（第9版）肝外面觀（膈面和臟面觀）肝的分段外科學(xué)（第9版）肝的分區(qū)左葉左外葉左內(nèi)葉上段下段右葉右前葉右后葉上段下段上段下段Ⅰ段Ⅱ段Ⅲ段Ⅳ段Ⅷ段Ⅴ段Ⅶ段Ⅵ段一、肝臟的解剖（四）分區(qū)與分段尾狀葉外科學(xué)（第9版）肝小葉中央靜脈：肝小葉中央的小靜脈肝細(xì)胞索：圍繞中央靜脈放射性排列的單層肝細(xì)胞索肝血竇：肝細(xì)胞索之間的間隙膽小管：肝細(xì)胞相鄰面的質(zhì)膜局部凹陷門管區(qū)小葉間動脈小葉間靜脈小葉間膽管二、肝臟的顯微結(jié)構(gòu)肝小葉顯微結(jié)構(gòu)圖分泌膽汁代謝功能凝血功能解毒作用吞噬或免疫作用其他作用：肝臟的再生等外科學(xué)（第9版）三、肝臟的生理作用偶然發(fā)現(xiàn)的肝腫塊第二節(jié)是指在例行健康體檢時，或因其他臟器（如腎臟、膽囊等）疾病進(jìn)行影像學(xué)檢查時所發(fā)現(xiàn)的腫塊影像學(xué)稱之為肝臟占位性病變（space-occupy

lesion)一、定義外科學(xué)（第9版）良性病變惡性腫瘤1.肝囊腫1.肝細(xì)胞癌2.肝血管瘤2.膽管細(xì)胞癌3.局灶性結(jié)節(jié)性增生3.膽囊癌4.肝腺瘤4.轉(zhuǎn)移性肝癌5.肝囊腺瘤5.肝肉瘤6.肝膿腫6.類癌肝轉(zhuǎn)移二、類型外科學(xué)（第9版）1.詢問病史腹痛體重減輕肝病史飲酒史輸血史口服避孕藥（女性）個人或家庭癌癥史三、規(guī)范診療程序2.體格檢查鞏膜黃染肝腫大脾腫大門脈高壓癥相關(guān)體征外科學(xué)（第9版）3.血液檢查血常規(guī)肝功能檢查肝炎相關(guān)指標(biāo)篩查腫瘤標(biāo)志物三、規(guī)范診療程序4.影像檢查超聲—首選CT、MRI檢查、肝動脈造影—常用手段標(biāo)記紅細(xì)胞核素掃描——偶爾應(yīng)用幫助診斷？5.影像引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺活檢如果所有影像學(xué)檢查都不能明確診斷，可考慮行此檢查但如疑為血管瘤或局灶性結(jié)節(jié)性增生（FNH）時不提倡做肝活檢——出血風(fēng)險外科學(xué)（第9版）對于病變太小不能活檢或不能很好定位者定期（3～6個月）超聲隨訪觀察腫塊大小變化，結(jié)合腫瘤標(biāo)志物檢驗(yàn)結(jié)果，判斷病變性質(zhì)必要時做腹腔鏡下肝活檢外科學(xué)（第9版）肝活檢結(jié)果—腺癌轉(zhuǎn)移性腺癌？肝腺瘤癌變？肝臟囊腺癌？做如下檢查進(jìn)一步鑒別：結(jié)腸鏡食管胃十二指腸內(nèi)鏡（EGD）胸部CT胰腺CT前列腺（男性）乳房和婦科（女性）檢查，等外科學(xué)（第9版）手術(shù)切除*輔助化療CT、MRI、血管造影；肝功能、AFP、CEA肝腺瘤或局灶性結(jié)節(jié)性增生肝血管瘤不可切除可切除TACE、射頻或微波消融，肝移植？*輔助化療腫瘤巨大或有明顯癥狀腫瘤較小或無癥狀定期隨訪觀察無癌癥史有癌癥史轉(zhuǎn)移性肝癌原發(fā)性肝癌診治流程圖偶然發(fā)現(xiàn)的肝腫塊外科學(xué)（第9版）肝 膿 腫第三節(jié)熟悉了解重點(diǎn)難點(diǎn)掌握細(xì)菌性肝膿腫的病因、臨床表現(xiàn)、診斷和治療細(xì)菌性肝膿腫和阿米巴肝膿腫的鑒別診斷阿米巴肝膿腫的手術(shù)治療外科學(xué)（第9版）（一）病因膽道：結(jié)石、腫瘤、膽囊炎、

膽腸吻合、內(nèi)鏡膽道操作等門靜脈：闌尾炎、憩室炎、結(jié)腸癌、腸穿孔、炎癥性腸病等肝動脈：心內(nèi)膜炎、骨髓炎等直接蔓延：毗鄰器官或組織的感染灶創(chuàng)傷：開放或閉合腹部損傷、化療栓塞、射頻消融等隱源性一、細(xì)菌性肝膿腫外科學(xué)（第9版）外科學(xué)（第9版）（二）臨床表現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱：最常見，體溫高達(dá)39～40℃肝區(qū)疼痛：持續(xù)性鈍痛、脹痛肝腫大全身癥狀：

惡心、嘔吐、乏力、體重下降、黃疸等一、細(xì)菌性肝膿腫外科學(xué)（第9版）（三）診斷感染病史糖尿病史、膽道感染病史等實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查血常規(guī)、血生化、B超、CT、MRI等病原學(xué)檢查穿刺液培養(yǎng)或血培養(yǎng)陽性一、細(xì)菌性肝膿腫外科學(xué)（第9版）（三）診斷（輔助檢查）實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞↑, C反應(yīng)蛋白

↑,

谷丙轉(zhuǎn)氨酶

↑

等影像學(xué)檢查B超：首選，陽性診斷率可達(dá)96%以上CT：更易發(fā)現(xiàn)多發(fā)小膿腫MRI：對存在膽道疾病的診斷幫助較大X線：可見右膈頂抬高、胸腔積液、肺底肺不張一、細(xì)菌性肝膿腫增強(qiáng)CT見肝膿腫壁明顯強(qiáng)化，環(huán)狀帶外科學(xué)（第9版）（四）鑒別診斷細(xì)菌性肝膿腫阿米巴性肝膿腫年齡（歲）＞5020～40病史繼發(fā)于膽道感染或其他化膿性疾病多見糖尿病病史繼發(fā)于阿米巴痢疾后少見糖尿病病史癥狀病情急驟嚴(yán)重，全身中毒癥癥狀明顯，有寒戰(zhàn)、高熱，部分病人可有黃疸起病較緩慢，病程較長，可有高熱，或不規(guī)則發(fā)熱盜汗，黃疸少見血液化驗(yàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞可明顯增加，常見膽紅素升高，血液細(xì)菌培養(yǎng)可陽性白細(xì)胞計(jì)數(shù)可增加，如無繼發(fā)細(xì)菌感染，血液細(xì)菌培養(yǎng)陰性，血清學(xué)阿米巴抗體檢測陽性糞便檢查無特殊部分病人可找到阿米巴滋養(yǎng)體或包囊膿液多為黃白色膿液，涂片和培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)細(xì)菌大多為棕褐色膿液，無臭味，鏡檢有時可找到阿米巴滋養(yǎng)體。若無混合感染，涂片和培養(yǎng)無細(xì)菌診斷性治療抗阿米巴藥物治療無效抗阿米巴藥物治療有好轉(zhuǎn)膿腫較小，常為多發(fā)性較大，多為單發(fā)，多見于肝右葉一、細(xì)菌性肝膿腫細(xì)菌性肝膿腫與阿米巴性肝膿腫的鑒別外科學(xué)（第9版）（五）治療原則：充分引流、合理使用抗生素、治療原發(fā)病全身支持治療：營養(yǎng)支持，糾正水電解質(zhì)失衡，可視病情應(yīng)用全血、血漿或白蛋白抗生素治療：大劑量、足療程；未確定病原菌時可經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗生素治療經(jīng)皮膿腫穿刺抽出膿液，或加置管引流手術(shù)治療經(jīng)腹切開引流：較大、有穿破可能或已穿破、膽源性、慢性肝葉切除：慢性厚壁、肝內(nèi)結(jié)石或肝內(nèi)膽管狹窄繼發(fā)肝萎縮、多發(fā)性肝膿腫腹腔鏡手術(shù)治療中醫(yī)中藥治療一、細(xì)菌性肝膿腫第三十八章肝疾病肝棘球蚴病第四節(jié)重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握肝包蟲的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥及治療原則肝包蟲的診斷及鑒別診斷肝包蟲的病因、病理及流行病學(xué)情況肝棘球蚴?。╡chinococcosisofthe

liver）又稱肝包蟲病（hydatid

disease

of

the

liver），系棘球絳蟲的蚴感染所致的人畜共患病肝包蟲病是臨床上最常見的一種棘球蚴病，約占75%，其次是肺包蟲病，約占15%外科學(xué)（第9版）一、概述公認(rèn)的致病絳蟲有四種：細(xì)粒棘球絳蟲、泡狀棘球絳蟲或多房棘球絳蟲、伏氏棘球絳蟲和少節(jié)棘球絳蟲。其形態(tài)、宿主和分布地區(qū)略有不同流行情況：包蟲病主要流行于西部畜牧地區(qū)和半農(nóng)半牧區(qū)，其余各地報道，以細(xì)粒棘球病最多見，局部地區(qū)泡狀棘球病的患病率也較高外科學(xué)（第9版）二、病因與病理二、病因與病理3.肝包蟲囊腫的生物學(xué)構(gòu)成：肝包蟲囊腫的囊壁分為內(nèi)囊和外囊兩層，內(nèi)囊的壁又分為角質(zhì)層和生發(fā)層。（如下圖所示）囊性肝包蟲生物學(xué)結(jié)構(gòu)示意圖外囊外膜肝實(shí)質(zhì)囊性肝包蟲外囊及周圍肝組織的病理學(xué)改變外科學(xué)（第9版）4.肝包蟲病的病理學(xué)改變多數(shù)肝包蟲囊腫生長緩慢，不同階段其病理改變呈多樣性，如：包蟲囊腫大小不一，內(nèi)囊可呈單囊、多子囊、內(nèi)囊塌陷甚至壞死二、病因與病理外科學(xué)（第9版）單囊型多子囊型內(nèi)囊塌陷型（一）臨床表現(xiàn)1.初期無明顯癥狀，常在致病多年后體格檢查時偶然被發(fā)現(xiàn)，亦有因偶爾發(fā)現(xiàn)腹部腫塊或因囊腫導(dǎo)致壓迫癥狀或引起并發(fā)癥而就醫(yī)者三、臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥外科學(xué)（第9版）肺部感染、肝膈支氣管瘺咳出子囊腹脹、

包蟲種植導(dǎo)致腸梗阻、致命性過敏反應(yīng)梗阻性黃疸或膽管炎破入腹腔破入膽道破入胸腔三、臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥外科學(xué)（第9版）（二）常見并發(fā)癥1.包蟲囊破裂2.包蟲囊壓迫出現(xiàn)黃疸巴德一吉亞利綜合征第一肝門肝靜脈（二）常見并發(fā)癥三、臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥外科學(xué)（第9版）3.其他并發(fā)癥類似肝膿腫，但全身癥狀較輕因蟲體抗原沉積腎小球而引起感染過敏反應(yīng)膜性腎小球腎炎蟲體抗原如循環(huán)系統(tǒng)，如反復(fù)蕁麻疹（二）常見并發(fā)癥三、臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥外科學(xué)（第9版）四、診斷單囊型（CE1）多子囊型（CE2）內(nèi)囊塌陷型（CE3）實(shí)變型（CE4）鈣化型（CE5）（一）病史應(yīng)了解病人是否有流行地區(qū)居住史，及犬、羊等接觸史（二）輔助檢查1.腹部B超：診斷準(zhǔn)確率高，同時可在術(shù)前確定包蟲的發(fā)育階段和臨床病理分型（下圖為WHO超聲影像學(xué)分型，是根據(jù)不同的臨床病理分型的影像學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行劃分的）Gharbi.1981外科學(xué)（第9版）囊型病灶（CL型）單囊型（Ⅰ型）多子囊型（Ⅱ型）內(nèi)囊塌陷型（Ⅲ型）實(shí)變型（Ⅳ型）鈣化型（Ⅴ型）四、診斷（二）輔助檢查2.腹部增強(qiáng)CT和MRI：診斷價值很高，能顯示囊腫與肝內(nèi)結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系，疑有膽道受累時，可行MRCP檢查（下圖為CT影像學(xué)分型）外科學(xué)（第9版）四、診斷（二）輔助檢查X線檢查：外囊鈣化時，可顯示環(huán)形或弧形鈣化影免疫學(xué)檢查：常用于流行病學(xué)篩查。包蟲囊液皮內(nèi)試驗(yàn)（Casoni

skin

test）陽性率可達(dá)90%～95%；補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)陽性率可達(dá)70%～90%，檢測結(jié)果可用于輔助診斷外科學(xué)（第9版）五、治療治療方法（一）手術(shù)治療（二）藥物治療（三）超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺抽吸術(shù)（PAIR）（四）觀察外科學(xué)（第9版）五、治療（一）手術(shù)治療為首選，原則是：盡量完整摘除外囊，清除內(nèi)囊，避免囊液外溢，防止復(fù)發(fā)；合理處理殘腔及膽瘺，減少術(shù)后并發(fā)癥外科學(xué)（第9版）五、治療（一）手術(shù)治療1.外囊完整剝（切）除術(shù)該術(shù)式較好地解決了術(shù)后復(fù)發(fā)和殘腔并發(fā)癥的問題，可做為根治性手術(shù)的首選方式外囊“外膜

”外囊壁與肝周組織在解剖上是可以分離的外科學(xué)（第9版）五、治療（一）手術(shù)治療外科學(xué)（第9版）閉合式肝包蟲外膜內(nèi)外囊完整摘除術(shù)五、治療（一）手術(shù)治療2.內(nèi)囊摘除術(shù)是經(jīng)典的手術(shù)方式關(guān)鍵是避免囊液外溢和頭節(jié)的滅活內(nèi)囊外科學(xué)（第9版）內(nèi)囊摘除術(shù)五、治療（一）手術(shù)治療3.肝部分切除或肝葉切除術(shù)適用于局限的單發(fā)或多發(fā)囊腫或囊腔引流后殘腔難以閉合者外科學(xué)（第9版）肝部分切除或肝葉切除術(shù)五、治療（一）手術(shù)治療4.膽瘺的處理在行外囊完整剝（切）術(shù)時，應(yīng)仔細(xì)結(jié)扎通向囊腔的膽管支部分外囊切除時，應(yīng)仔細(xì)縫扎殘留外囊壁上每個小的膽管開口肝門部膽管瘺口較大者，可行瘺口空腸Roux-en-Y吻合術(shù)囊內(nèi)容物破入膽道時，需行膽總管探查術(shù)外科學(xué)（第9版）五、治療（一）手術(shù)治療4.膽瘺的處理仔細(xì)尋找膽瘺口，小膽瘺口予以縫扎外科學(xué)（第9版）五、治療（一）手術(shù)治療4.膽瘺的處理大膽瘺口，也可直接縫扎外科學(xué)（第9版）五、治療（一）手術(shù)治療4.膽瘺的處理復(fù)雜膽瘺：肝內(nèi)膽腸吻合術(shù)（Roux-en-Y）CystLHDRHDLHDRHDCCDCCDLHDRHDCCDT-tube外科學(xué)（第9版）五、治療（一）手術(shù)治療4.膽瘺的處理復(fù)雜膽瘺：肝內(nèi)膽腸吻合術(shù)（Roux-en-Y）外科學(xué)（第9版）五、治療外科學(xué)（第9版）外囊自發(fā)破裂無法游離病肝外囊破裂不可避免外囊與周圍結(jié)構(gòu)粘連緊密外囊與“外膜”間隙不明確患者不能耐受閉合性外膜內(nèi)外囊完整切除首選開放性外膜內(nèi)外囊完整切除次選開放性外膜內(nèi)外囊次全切除第三選肝切除第四選內(nèi)囊摘除第五選五、治療（二）藥物治療藥物治療通常難以達(dá)到治愈的效果，適用于早期囊腫小、外囊壁薄、有廣泛播散和手術(shù)危險性大的病人。常用藥物是阿苯達(dá)唑（albendazole）外科學(xué)（第9版）五、治療（三）PAIRB超引導(dǎo)下，穿刺針或?qū)Ч苓M(jìn)入囊腫吸盡囊液后，注射95%的乙醇或20%的氯化鈉溶液，保留10～15分鐘后將其抽吸出。此方法適用于體積較小、位于肝組織內(nèi)的I型囊腫，可多次使用，達(dá)到殺滅蟲體的目的；不適用于囊腫和膽管相通的病人外科學(xué)（第9版）五、治療（四）觀察囊腫實(shí)變、直徑小于5cm或鈣化（IV、V型）且無癥狀者，可隨訪觀察外科學(xué)（第9版）本章小結(jié)肝包蟲病是牧區(qū)及半農(nóng)半牧區(qū)常見的人畜共患病，患者一般有疫區(qū)居住史及狗羊接觸史，以肝臟囊性包蟲病多見主要是人類誤食棘球蚴蟲卵所致一般無臨床表現(xiàn)，但出現(xiàn)并發(fā)癥后，可出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、黃疸等不同表現(xiàn)通過病史、B超/CT、卡松尼實(shí)驗(yàn)可進(jìn)行診斷及判斷分型手術(shù)是首選的治療方案，為手術(shù)期可輔助藥物治療，穿刺以及觀察也是治療方法第三十八章肝疾病目錄第五節(jié)

原發(fā)性肝惡性腫瘤第六節(jié)

轉(zhuǎn)移性肝腫瘤第七節(jié)

肝良性腫瘤重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握原發(fā)性肝癌的診斷，鑒別診斷和治療原則肝良性腫瘤和轉(zhuǎn)移性肝腫瘤的治療原則肝良性腫瘤和轉(zhuǎn)移性肝腫瘤的分類原發(fā)性肝惡性腫瘤第五節(jié)外科學(xué)（第9版）分 類肝細(xì)胞癌（簡稱肝癌，約占90%）肝內(nèi)膽管癌（約占10%）肝肉瘤（罕見）原發(fā)性肝惡性腫瘤外科學(xué)（第9版）肝 癌發(fā)病年齡多為40～50歲，男性多見死亡率占腫瘤死亡率的第二位肝癌肝硬化其它：亞硝胺、寄生蟲、飲酒、遺傳等化學(xué)致癌物：黃曲霉素病毒性肝炎病 因外科學(xué)（第9版）外科學(xué)（第9版）病 理結(jié)節(jié)

型巨塊

型彌漫

型最常見，多伴有肝硬化呈單發(fā)大結(jié)節(jié)，也可由多結(jié)節(jié)融合而成最少見，全肝布滿灰白色小結(jié)節(jié)（大 體 分 型）門靜脈肝靜脈淋巴管直接蔓延肝癌轉(zhuǎn)移途徑外科學(xué)（第9版）外科學(xué)（第9版）臨 床 表 現(xiàn)肝區(qū)疼痛全身和消化道癥狀肝腫大多為首發(fā)癥狀，為持續(xù)性鈍痛、刺痛或脹痛牽涉痛、急腹癥乏力、消瘦、食欲減退、腹脹等晚期：貧血、黃疸、腹水、惡異質(zhì)中晚期多見，質(zhì)硬，不規(guī)則，表面呈結(jié)節(jié)或巨塊早期無典型臨床表現(xiàn)外科學(xué)（第9版）發(fā)熱:

中、低度發(fā)熱（抗生素?zé)o效）特殊表現(xiàn)（癌旁表現(xiàn)）：低血糖、紅細(xì)胞增多癥、高血鈣、高膽固醇血癥其他：如發(fā)生肺轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)咳嗽，腦轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)頭痛、頭昏，骨轉(zhuǎn)移出現(xiàn)病變處疼痛等其他

臨床表

現(xiàn)外科學(xué)（第9版）病史及臨床表現(xiàn)腫瘤標(biāo)志物檢測影像學(xué)檢查診 斷外科學(xué)（第9版）肝癌血清標(biāo)志物甲胎蛋白（AFP）AFP異質(zhì)體癌胚抗原（CEA）CA19-9外科學(xué)（第9版）影像學(xué)檢查超聲CT掃描磁共振成像肝動脈造影外科學(xué)（第9版）肝臟三維重建技術(shù)以特定電腦軟件對薄層CT或MRI二維圖像進(jìn)行三維重建，可以真實(shí)、直觀地展現(xiàn)肝臟及肝內(nèi)管道系統(tǒng)的真實(shí)信息，有利于術(shù)前確定手術(shù)方案肝臟三維重建外科學(xué)（第9版）其他檢查及鑒別診斷肝穿刺活檢腹腔鏡繼發(fā)性肝癌肝硬化良性腫瘤鄰近肝區(qū)腫瘤肝膿腫外科學(xué)（第9版）治 療早治療提高療效的關(guān)鍵以手術(shù)切除為主的綜合治療手術(shù)治療介入治療化學(xué)藥物治療中醫(yī)中藥治療早診斷消融治療放射治療靶向治療生物治療外科學(xué)（第9版）治療肝癌的首選和最有效的方法開腹/腹腔鏡/機(jī)器人輔助下腹腔鏡切除術(shù)后5年生存率30%～50%腫瘤數(shù)目/血管侵犯/AFP水平等因素影響手術(shù)治療效果手術(shù)治療部分肝切除外科學(xué)（第9版）手術(shù)安全性評估病人一般情況較好，無明顯心、肺、腎、腦等重要臟器器質(zhì)性病變肝功能正常，或僅有輕度損害，按肝功能分級屬A級；或肝功能分級屬B級，經(jīng)短期護(hù)肝治療后肝功能恢復(fù)到A級；ICG正常評估術(shù)后殘肝體積；通常不小于全肝的50%，術(shù)后足夠維持肝功能外科學(xué)（第9版）腫瘤可切除性評估沒有肝外多處轉(zhuǎn)移單發(fā)微小肝癌或小肝癌單發(fā)外生性生長的大肝癌或巨大肝癌，包膜完整，周圍界限較清楚，受腫瘤破壞的肝組織少于30%多個腫瘤，但少于3個，且局限于肝的一段或一葉內(nèi)外科學(xué)（第9版）CT檢查外科學(xué)（第9版）符合下述條件者僅可作姑息性肝切除3～5個腫瘤，局限于相鄰2～3個肝段或半肝內(nèi)，無瘤肝組織明顯代償性增大，達(dá)全肝組織的50%以上；如腫瘤分散，可分別作局限性切除左半肝或右半肝的大肝癌或巨大肝癌，邊界清楚，第一、二肝門未受侵犯，無瘤側(cè)肝明顯代償性增大，達(dá)全肝組織的50%以上位于肝1段或肝中央?yún)^(qū)（4、5、8段）大肝癌或巨大肝癌外科學(xué)（第9版）外科學(xué)（第9版）符合下述條件者僅可作姑息性肝切除肝門部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，如原發(fā)肝臟腫瘤可切除，可行腫瘤切除，同時進(jìn)行肝門部淋巴結(jié)清掃周圍臟器（結(jié)腸、胃、膈肌或右腎上腺等）受侵犯，如原發(fā)肝臟腫瘤可切除，應(yīng)連同受侵犯臟器一并切除遠(yuǎn)處臟器單發(fā)轉(zhuǎn)移性腫瘤（如單發(fā)肺轉(zhuǎn)移），可同時切除原發(fā)癌和轉(zhuǎn)移癌外科學(xué)（第9版）肝癌伴有門靜脈或膽管癌栓的手術(shù)治療外科學(xué)（第9版）膽總管切開取癌栓外科學(xué)（第9版）肝癌伴脾功能亢進(jìn)和食管胃底靜脈曲張的手術(shù)治療有明顯脾腫大、脾功能亢進(jìn)（WBC＜3×109/L，血小板＜50×109/L）

表現(xiàn)者，可同時作脾切除術(shù)；食管胃底靜脈重度曲張者需同時行斷流術(shù)外科學(xué)（第9版）肝移植：米蘭標(biāo)準(zhǔn)單個腫瘤直徑不超過5cｍ或腫瘤數(shù)目不超過3個，最大直徑不超過3cｍ不伴有血管及淋巴結(jié)的侵犯外科學(xué)（第9版）消融治療借助醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的引導(dǎo)對腫瘤定位，局部采用物理或化學(xué)的方法直接殺滅腫瘤組織包括射頻消融（RFA）、微波消融（MWA）、冷凍治療（Cryoablation）、無水酒精（PEI）注射等特點(diǎn)：微創(chuàng)、安全、簡便和易于多次施行治療途徑：經(jīng)皮、經(jīng)腹腔鏡手術(shù)和經(jīng)開腹手術(shù)適應(yīng)證：不宜手術(shù)的原發(fā)肝細(xì)胞癌，或術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移性肝癌外科學(xué)（第9版）外科學(xué)（第9版）肝動脈栓塞或化療栓塞（TACE）放射治療：體內(nèi)或體外放射分子靶向治療：索拉菲尼全身化療中醫(yī)藥治療其他治療方法外科學(xué)（第9版）TACE消融治療如一般情況良好，肝功能正常，病灶局限，也可再次手術(shù)切除復(fù)發(fā)性肝癌的治療外科學(xué)（第9版）肝癌破裂出血的治療出血量不大，全身情況較好，可行TAE或TACE治療技術(shù)條件具備，也可行急診肝切除術(shù)，根據(jù)術(shù)中情況，也可選擇肝動脈結(jié)扎或紗布填塞止血等術(shù)式外科學(xué)（第9版）肝內(nèi)膽管癌包括膽管細(xì)胞癌和膽管細(xì)胞與肝細(xì)胞混合型癌ICC與HCV感染、HIV感染、肝硬化和糖尿病相關(guān)AFP正常，CEA或CA19-9可升高沿膽道浸潤生長，確診時可能已有肝內(nèi)或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移首選手術(shù)切除，放療和化療的治療效果有限轉(zhuǎn)移性肝腫瘤第六節(jié)外科學(xué)（第9版）轉(zhuǎn)移性肝腫瘤又稱繼發(fā)性肝腫瘤，包括轉(zhuǎn)移性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝肉瘤原發(fā)腫瘤主要（57%）為結(jié)、直腸癌，胃癌，胰腺癌和胃、腸平滑肌肉瘤等。肺癌、乳腺癌、腎癌、宮頸癌、卵巢癌、前列腺癌和頭頸部腫瘤等也可發(fā)生肝轉(zhuǎn)移外科學(xué)（第9版）分 類（根據(jù)原發(fā)腫瘤與轉(zhuǎn)移性肝腫瘤發(fā)生的時間關(guān)系）早發(fā)類，病人先有轉(zhuǎn)移性肝腫瘤的臨床表現(xiàn)，或轉(zhuǎn)移性肝腫瘤先被發(fā)現(xiàn)，之后才找到原發(fā)腫瘤同步類，同時發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移性肝腫瘤遲發(fā)類，發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤或原發(fā)腫瘤手術(shù)切除數(shù)月至數(shù)年后才發(fā)生肝轉(zhuǎn)移外科學(xué)（第9版）臨床表現(xiàn)及診斷腫瘤較小時，一般無癥狀，隨著轉(zhuǎn)移瘤增大，可出現(xiàn)上腹或肝區(qū)不適或隱痛；病情加重時，可出現(xiàn)乏力、發(fā)熱、體重下降等；晚期病人可出現(xiàn)貧血、黃疸、腹水等超聲、CT、MRI和PET等影像學(xué)檢查有重要診斷價值A(chǔ)FP升高者較少；CEA、CA19-9、CA125等對消化系統(tǒng)、肺、卵巢等器官癌腫的肝轉(zhuǎn)移具有診斷價值外科學(xué)（第9版）治 療對于單發(fā)的轉(zhuǎn)移性肝腫瘤，首選的、最有效的治療方法是肝切除。手術(shù)原則：完全切除腫瘤（切緣距腫瘤＞1cm），最大限度保留健康肝組織同步類，如原發(fā)癌和轉(zhuǎn)移癌均可切除，可行同期手術(shù)切除對不適應(yīng)手術(shù)切除的肝轉(zhuǎn)移癌或術(shù)中發(fā)現(xiàn)不能手術(shù)切除者，根據(jù)病人全身及原發(fā)腫瘤情況，選用區(qū)域灌注化療、微波固化、射頻消融、冷凍及放射等局部治療外科學(xué)（第9版）預(yù) 后病人預(yù)后與原發(fā)癌的性質(zhì)、發(fā)生肝轉(zhuǎn)移的時間、原發(fā)和轉(zhuǎn)移癌發(fā)現(xiàn)時的嚴(yán)重程度，腫瘤對藥物治療的敏感度，以及個體因素等有關(guān)總體上，轉(zhuǎn)移性肝癌手術(shù)切除后5年生存率為25%～46%肝良性腫瘤第七節(jié)外科學(xué)（第9版）海綿狀血管瘤最常見的肝臟良性腫瘤常見于中年女性，腫瘤生長緩慢腫瘤增大后主要表現(xiàn)為肝腫大或壓迫臨近器官，引起腹脹等不適小的、無癥狀的肝海綿狀血管瘤不需治療，動態(tài)觀察如病人臨床癥狀明顯且影響正常生活和工作，或腫瘤直徑＞10cm，特別是位于肝緣，有發(fā)生外傷性破裂危險者，可行手術(shù)切除外科學(xué)（第9版）其他肝臟良性腫瘤其他良性腫瘤，如肝腺瘤、血管內(nèi)皮瘤、膽管囊腺瘤、脂肪瘤、神經(jīng)纖維瘤等，均少見有效的治療方法是手術(shù)切除本章小結(jié)肝癌是我國常見的惡性腫瘤，死亡率居腫瘤死亡率的第二位肝細(xì)胞癌發(fā)病與肝硬化、病毒性肝炎、黃曲霉素以及某些化學(xué)致癌物質(zhì)和水土等因素有關(guān)早期診斷、早期采用手術(shù)切除為主的綜合治療是提高肝癌長期治療效果的關(guān)鍵轉(zhuǎn)移性肝癌須根據(jù)原發(fā)性腫瘤的治療情況，統(tǒng)籌計(jì)劃行綜合治療小、無癥狀的肝血管瘤不需治療，手術(shù)切除是治療肝良性腫瘤最有效的手段第三十八章肝疾病肝囊

腫第八節(jié)重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握肝囊腫的影像學(xué)特征，診斷及治療原則肝囊腫的癥狀與體征先天性肝內(nèi)膽管擴(kuò)張癥一、分類外科學(xué)（第9版）（一）寄生蟲性肝囊腫（二）非寄生蟲性肝囊腫1.先天性肝囊腫：最常見，又分為單發(fā)性肝囊腫多發(fā)性肝囊腫（多囊肝）創(chuàng)傷性肝囊腫炎癥性肝囊腫腫瘤性肝囊腫單發(fā)性肝囊腫1.好發(fā)于20～50歲男女發(fā)生率之比為1∶4肝右葉居多囊腫小者直徑僅數(shù)毫米，大者含液量>500ml，甚至可占整個肝葉外科學(xué)（第9版）多發(fā)性肝囊腫1.40～60歲多見女性多見多累及全肝，也可局限于一段或一葉囊腫大小不等，肝臟可能腫大變形二、臨床特點(diǎn)外科學(xué)（第9版）（一）超聲首選方法。B超下見圓形或類圓形均勻無回聲液性暗區(qū)病灶（二）CT單發(fā)或多發(fā)的圓形低密度區(qū)，邊界清晰；增強(qiáng)掃描后囊腫內(nèi)無強(qiáng)化（三）MRIT1WI呈低信號，T2WI呈明顯高信號；增強(qiáng)掃描后囊腫內(nèi)信號不強(qiáng)化三、輔助檢查肝囊腫CT表現(xiàn)肝囊腫MRI表現(xiàn)外科學(xué)（第9版）四、治療原則：小而又無癥狀者，不需特殊處理；大而有癥狀者，應(yīng)予適當(dāng)治療治療方式：超聲引導(dǎo)下囊腫穿刺抽液術(shù)及內(nèi)膜破壞開腹或腹腔鏡下囊腫“開窗術(shù)”或“去頂術(shù)”囊腫切除術(shù)、肝葉或肝部分切除術(shù)等，現(xiàn)已少用并發(fā)感染、囊內(nèi)出血或囊液染有膽汁者，“開窗術(shù)”后應(yīng)放置引流多發(fā)性肝囊腫，一般不主張手術(shù)，僅限于處理引起明顯癥狀的較大囊腫案例分析肝囊腫110案例分析目錄現(xiàn)病史體格檢查輔助檢查思考題解題思路0111102030405現(xiàn)病史病史摘要女性病人，47歲。病人無寒戰(zhàn)、發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸悶、氣喘、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等癥狀。既往無肝病病史。主訴體檢時經(jīng)CT發(fā)現(xiàn)肝左葉囊性占位1周。11201體格檢查（1）生命體征心率70次/分，血壓126/74mmHg。11302（2）腹部?？破つw鞏膜無黃染，腹平軟，右上腹部輕度壓痛，無反跳痛及肌緊張，Murphy征陰性，肋下未觸及肝臟，腹部未捫及包塊，肝區(qū)叩擊痛陰性。輔助檢查（1）實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞

6.77×109/L，中性粒細(xì)胞比值

51.2%，血小板

244.7×109/L，血紅蛋白113.7g/L；C-反應(yīng)蛋白4.35mg/L。肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶27U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶15U/L，白蛋白40.3g/L。乙肝血清學(xué)標(biāo)志物均陰性。腫瘤標(biāo)志物均陰性。11403輔助檢查（2）影像學(xué)檢查03案例圖1

超聲檢查案例圖2

腹部CT檢查115思考題肝囊腫的首選檢查方法為CTMRIX線平片超聲對肝囊腫的常用治療方法為（多選）A．肝囊腫無臨床癥狀者，通常不需特殊處理B．巨大肝囊腫可在超聲引導(dǎo)下行囊腫穿刺抽液術(shù)及內(nèi)膜破壞C．巨大肝囊可行開腹或腹腔鏡下囊腫“開窗術(shù)”或“去頂術(shù)”D．并發(fā)感染、囊內(nèi)出血或囊液內(nèi)有膽汁者，穿刺抽液或“開窗術(shù)”后應(yīng)放置引流11604解題思路本病例為中年女性，體檢時發(fā)現(xiàn)肝囊性占位；無寒戰(zhàn)、高熱、肝區(qū)疼痛等臨床癥狀；實(shí)驗(yàn)室檢查無明顯異常；B超、CT檢查符合典型的肝囊腫表現(xiàn)。超聲檢查是診斷肝囊腫的首選方法。通常肝囊腫無癥狀者，不需特殊處理；巨大而又出現(xiàn)癥狀者，可予以適當(dāng)治療。常用的治療方法包括在超聲引導(dǎo)下囊腫穿刺抽液術(shù)及內(nèi)膜破壞（如注入適量無水酒精、數(shù)分鐘后抽出），以及通過剖腹術(shù)或腹腔鏡手術(shù)，切除部分囊壁，吸凈囊液后使囊腔向腹腔開放，即囊腫的“開窗術(shù)”或“去頂術(shù)”。對并發(fā)感染、囊內(nèi)出血或囊液染有膽汁者，可在囊腫穿刺抽液或“開窗術(shù)”后放置引流或穿刺置管引流，待囊腔縮小和萎癟后拔除引流。參考答案答案：D答案：ABCD11705案例分析肝膿腫1案例分析目錄現(xiàn)病史體格檢查輔助檢查思考題解題思路01202030405現(xiàn)病史病史摘要男性病人，52歲。一周前無明顯誘因出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.5℃，伴納差，偶有干咳，無寒戰(zhàn)、咳痰、胸悶、氣喘、惡心、嘔吐等癥狀。有糖尿病病史2年，未經(jīng)正規(guī)治療。主訴發(fā)熱伴納差1周。301體格檢查（1）生命體征心率80次/分，血壓125/75mmHg。402（2）腹部專科皮膚鞏膜無黃染，腹軟，無壓痛和反跳痛，右肋緣下1cm可觸及肝臟下緣，質(zhì)軟，未捫及包塊，肝區(qū)叩擊痛陽性，肝濁音上界位于右鎖骨中線上第四肋間。輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞18.0×109/L，中性粒細(xì)胞比值90.7%，血沉85.00mm/h，C-反應(yīng)蛋白160.35mg/L，腫瘤標(biāo)志物陰性，谷丙轉(zhuǎn)氨酶185U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶87U/L，白蛋白30.3g/L。影像學(xué)檢查03案例圖1

超聲檢查5案例圖2

腹部CT檢查思考題該病人最可能的診斷是肝癌肝膿腫肝血管瘤肝囊腫細(xì)菌性肝膿腫的最主要癥狀和體征是惡心、嘔吐黃疸寒戰(zhàn)、高熱、肝區(qū)疼痛、肝腫大右上腹肌緊張細(xì)菌性肝膿腫的治療常有（多選）給予充分營養(yǎng)支持，糾正低蛋白血癥未確定病原菌以前，經(jīng)驗(yàn)性選用廣譜抗生素在B超或CT引導(dǎo)下行穿刺抽盡膿液并沖洗，也可置管引流控制血糖，積極治療糖尿病604解題思路本病例既往有糖尿病病史，急性病程，臨床表現(xiàn)為畏寒、高熱、肝區(qū)疼痛；實(shí)驗(yàn)室檢查提示多項(xiàng)炎癥指標(biāo)異常，肝功能指標(biāo)異常；B超、CT等影像學(xué)檢查亦符合典型肝膿腫表現(xiàn)。細(xì)菌性肝膿腫主要臨床表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、肝區(qū)疼痛、肝腫大。細(xì)菌性肝膿腫的治療包括全身支持，糾正原發(fā)病，應(yīng)用抗生素等。對于直徑3-5cm的單個膿腫，如影像學(xué)提示病灶內(nèi)有液化表現(xiàn)，可在B超或CT引導(dǎo)下行膿腫穿刺，抽盡膿液做細(xì)菌學(xué)檢查，并沖洗膿腔，也可置管引流。對較大膿腫估計(jì)有穿破可能或已穿破，膽源性肝膿腫，位于肝左外葉膿腫穿刺易污染腹腔，以及慢性肝膿腫可考慮行外科手術(shù)切開引流。參考答案答案：B答案：C答案：ABCD705案例分析囊型肝包蟲病合并膽瘺的診療1案例分析目錄現(xiàn)病史體格檢查輔助檢查思考題解題思路01202030405現(xiàn)病史（1）病史摘要病人女，35歲，年幼時居住在牧場，有羊、犬接觸。自訴約半月前勞累后出現(xiàn)發(fā)熱不適，自測體溫最高39.5℃，伴隨咽癢、咳嗽，痰難以咳出，前往社區(qū)醫(yī)院給予“抗感染、止咳、退熱”等藥物，上述癥狀可緩解，但仍間斷出現(xiàn)，給予治療一周后，病人出現(xiàn)上腹部輕度脹痛，呈間斷性，可耐受，因目前治療效果欠佳，故來我院就診。病人病程中無腹瀉、偶有惡心、無嘔吐，食欲欠佳，大小便正常，近半月體重減輕1kg。既往體健，否認(rèn)手術(shù)史、外傷史、輸血史、藥物過敏史。否認(rèn)傳染病史，否認(rèn)家族遺傳病史。（2）主訴間斷發(fā)熱半月，上腹脹痛不適1周。301體格檢查（1）肺部查體視診：呼吸運(yùn)動：正常觸診：語顫：正常4胸膜摩擦感：正常 皮下捻發(fā)感：無叩診：正常清音 肺下界：正常鎖骨中線：右：6肋間

左：6肋間左：8肋間左：