閉經(jīng)診斷治療指南解讀課件

關(guān)于閉經(jīng)診斷治療指南解讀第1頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三定義原發(fā)閉經(jīng)：年齡超過14歲，第二性征未發(fā)育；或年齡超過16歲，第二性征已發(fā)育，月經(jīng)還未來潮。繼發(fā)閉經(jīng)：正常月經(jīng)建立后月經(jīng)停止6個(gè)月，或按自身原有月經(jīng)周期停止3個(gè)周期以上。第2頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三分類

——按生殖軸病變和功能失調(diào)的部位下丘腦性閉經(jīng)垂體性閉經(jīng)卵巢性閉經(jīng)子宮性閉經(jīng)下生殖道發(fā)育異常性閉經(jīng)第3頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三分類

——按WHO分類Ⅲ型：FSH升高，提示卵巢功能衰竭

Ⅱ型：有內(nèi)源性雌激素產(chǎn)生、FSH及PRL水平正常Ⅰ型：無內(nèi)源性雌激素產(chǎn)生，F(xiàn)SH水平正常或低下，PRL正常，無下丘腦-垂體器質(zhì)性病變的證據(jù)第4頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三提要閉經(jīng)的定義和分類1

閉經(jīng)的病因2閉經(jīng)的診斷與鑒別診斷3

閉經(jīng)的治療原則2第5頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三閉經(jīng)的病因

原發(fā)性閉經(jīng)繼發(fā)性閉經(jīng)下丘腦性閉經(jīng)功能性

應(yīng)激性閉經(jīng)運(yùn)動(dòng)性閉經(jīng)神經(jīng)性厭食營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性閉經(jīng)基因缺陷或器質(zhì)性

單一GnRH缺乏癥下丘腦浸潤(rùn)性疾病下丘腦腫瘤頭部創(chuàng)傷藥物性功能性

應(yīng)激性閉經(jīng)運(yùn)動(dòng)性閉經(jīng)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性閉經(jīng)器質(zhì)性

下丘腦浸潤(rùn)性疾病下丘腦腫瘤頭部創(chuàng)傷藥物性垂體性閉經(jīng)垂體腫瘤空蝶鞍綜合征先天性垂體病變

垂體單一性促性腺激素缺乏癥垂體生長(zhǎng)激素缺乏癥垂體腫瘤空蝶鞍綜合征希恩綜合征第6頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三原發(fā)性閉經(jīng)繼發(fā)性閉經(jīng)卵巢性閉經(jīng)先天性性腺發(fā)育不全

染色體異常

特納綜合征及其嵌合型染色體正常46，XX單純性腺發(fā)育不全46，XY單純性腺發(fā)育不全酶缺陷

17α-羥化酶缺乏17,20碳鏈裂解酶缺乏芳香化酶缺乏卵巢抵抗綜合征卵巢早衰

特發(fā)性免疫性損傷性子宮性閉經(jīng)及下生殖道發(fā)育異常性性閉經(jīng)子宮性

MRKH綜合征雄激素不敏感綜合征宮腔宮頸粘連

感染性多見于結(jié)核性感染創(chuàng)傷性多次人工流產(chǎn)及刮宮史下生殖道發(fā)育異常性

宮頸閉鎖陰道閉鎖處女膜閉鎖陰道橫隔閉經(jīng)的病因

第7頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三

下丘腦性閉經(jīng)

特點(diǎn)：下丘腦合成和分泌GnRH↓→FSH↓、LH↓

功能性下丘腦性閉經(jīng)

應(yīng)激性閉經(jīng)運(yùn)動(dòng)性閉經(jīng)神經(jīng)性厭食營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性閉經(jīng)

基因缺陷或器質(zhì)性閉經(jīng)

基因缺陷性閉經(jīng)

Kallmann綜合征

器質(zhì)性閉經(jīng)

下丘腦腫瘤、炎癥、創(chuàng)傷、化療

藥物性閉經(jīng)

第8頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三

垂體性閉經(jīng)先天性垂體Gn缺乏癥垂體腫瘤最常見：分泌PRL的腺瘤空蝶鞍綜合征希恩綜合征

特點(diǎn)：垂體合成和分泌LH↓

PRL↑

第9頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三

卵巢性閉經(jīng)先天性性腺發(fā)育不全→性腺呈條索狀，性征幼稚染色體異常型（45，XO及其嵌合體

）染色體正常型

（46XX;46XY）酶缺陷型（原發(fā)性閉經(jīng)，性征幼稚

）17α-羥化酶17,20碳鏈裂解酶芳香化酶缺乏

卵巢抵抗綜合征（可有女性第二性征發(fā)育，無卵泡發(fā)育和排卵）卵巢早衰（<40歲，F(xiàn)SH>40U/l，伴雌激素水平下降

）

特點(diǎn)：FSH↑↑、LH↑

第10頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三

子宮性及下生殖道發(fā)育異常性閉經(jīng)

先天性無子宮（MRKH綜合征）卵巢發(fā)育、女性生殖激素及第二性征完全正常，子宮發(fā)育異常雄激素不敏感綜合征（46，XY，性腺是睪丸，T為正常男性水平

）完全性→外生殖器女性型，發(fā)育幼稚、無性毛發(fā)育

不完全性

→可存在腋毛、陰毛，外生殖器性別不清

宮腔粘連

下生殖道發(fā)育異常導(dǎo)致的閉經(jīng)

第11頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三

其他雄激素增高的疾病多囊卵巢綜合征→排卵障礙及雄激素過多癥

分泌雄激素的卵巢腫瘤明顯的高雄激素體征，進(jìn)行性加重卵泡膜細(xì)胞增殖癥

可出現(xiàn)男性化體征

CAH→腎上腺皮質(zhì)增生和腎上腺合成雄激素增加

甲狀腺疾病甲亢甲減第12頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三提要閉經(jīng)的定義和分類1

閉經(jīng)的病因2閉經(jīng)的診斷與鑒別診斷3

閉經(jīng)的治療原則2第13頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三閉經(jīng)的診斷病史

月經(jīng)史、婚育史、家族史、服藥史、子宮手術(shù)史、可能誘因、伴隨癥狀、出生體重和發(fā)育情況體格檢查

智力、身高、體重、第二性征、發(fā)育畸形、皮膚色澤、毛發(fā)分布、甲狀腺腫大、溢乳、原發(fā)性閉經(jīng)性征幼稚者還應(yīng)檢查嗅覺有無缺失婦科檢查

內(nèi)、外生殖器發(fā)育情況、宮頸粘液實(shí)驗(yàn)室輔助檢查

激素測(cè)定、染色體核型檢查其它輔助檢查

超聲檢查、基礎(chǔ)體溫測(cè)定、宮腔鏡檢查、影像學(xué)檢查第14頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三

月經(jīng)史婚育史服藥史子宮手術(shù)史家族史發(fā)病可能起因和伴隨癥狀有無嗅覺缺失

原發(fā)性閉經(jīng)應(yīng)了解青春期生長(zhǎng)和發(fā)育進(jìn)程

就診時(shí)性征發(fā)育及用藥情況診斷①-病史第15頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三診斷②-體格檢查

智力身高體重第二性征發(fā)育情況其他有無體格發(fā)育畸形甲狀腺有無腫大乳房有無溢乳皮膚色澤及毛發(fā)分布原發(fā)性閉經(jīng)性征幼稚，低Gn者還應(yīng)檢查嗅覺有無缺失

第16頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三

內(nèi)、外生殖器發(fā)育情況及有無畸形已婚婦女可通過檢查陰道及宮頸粘液了解體內(nèi)雌激素的水平

診斷③-婦科檢查第17頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三

評(píng)估雌激素水平以確定閉經(jīng)程度孕激素試驗(yàn)有撤藥出血→體內(nèi)有一定內(nèi)源性E影響無撤藥出血→①內(nèi)源性E低落

→②子宮病變雌激素試驗(yàn)（足夠量雌激素后加用孕激素）有撤退性流血→排除子宮性閉經(jīng)無撤退性流血→確定子宮性閉經(jīng)激素測(cè)定

PRL、TSH兩者均高→甲減；PRL單獨(dú)↑→高PRL血癥FSH、LH

FSH>40IU/L(相隔一月，兩次以上)→卵巢功能衰竭；FSH>20IU/L→卵巢功能減退LH<5IU/L或者正?！∽儹h(huán)節(jié)在下丘腦或者垂體

其它激素的測(cè)定

胰島素、雄激素(T、DHEAS)、孕酮和17-羥孕酮

染色體檢查（高Gn性閉經(jīng)及性分化異常者）

診斷④-實(shí)驗(yàn)室輔助性檢查注：有性生活史的婦女閉經(jīng)必須首先排除妊娠生理性閉經(jīng)

第18頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三診斷⑤-其它輔助檢查超聲檢查→盆腔、子宮、卵巢

基礎(chǔ)體溫測(cè)定→卵巢排卵功能

宮腔鏡檢查→排除宮腔粘連等

影像學(xué)檢查

頭痛、溢乳或高PRL血癥→MRI、CT

明顯男性化體征→卵巢和腎上腺超聲或MRI

第19頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三高雄激素血癥閉經(jīng)的實(shí)驗(yàn)室診斷實(shí)驗(yàn)室結(jié)果相關(guān)病因血睪酮(正常：20～80ng/dL[0.7～2.8nmol/L])≤200ng/dL(6.9nmol/L)考慮高雄激素持續(xù)性無排卵a(bǔ)＞200ng/dL考慮分泌雄激素性腫瘤血硫酸脫氫表雄酮(正常：250～300ng/dL[0.7～0.8μmol/L])≤700ng/dL(1.9μmol/L)考慮高雄激素慢性無排卵a(bǔ)＞700ng/dL考慮腎上腺或卵巢腫瘤血17-羥孕酮：(正常：＜2ng/mL[6.1nmol/L])b＞4ng/mL(12.1nmol/L)促腎上腺皮質(zhì)刺激試驗(yàn)以確定先天性腎上腺皮質(zhì)增生地塞米松抑制試驗(yàn)(有臨床適應(yīng)證時(shí)使用)c晨血?dú)浠傻乃桑?μg/dL(138nmol/L)d考慮Cushing綜合征a此臨界值不是判斷高雄激素性持續(xù)性性無排卵的特異指標(biāo)。b月經(jīng)卵泡期晨間取血。c過夜地塞米松抑制試驗(yàn)：第一天晚上11～12點(diǎn)口服1mg地塞米松，第二天早晨8點(diǎn)取血測(cè)氫化可的松濃度。d5μg/L是具有完整下丘腦-垂體軸的健康病人的血?dú)浠傻乃蓾舛?。試?yàn)陽性的病人應(yīng)接受其它檢查以進(jìn)一步確診。第20頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三原發(fā)性閉經(jīng)的診斷流程婦科檢查＋盆腔B超檢查有無子宮及子宮內(nèi)膜情況無原發(fā)性閉經(jīng)第二性征是否存在有測(cè)血FSH、LH水平是否子宮缺如或伴內(nèi)外生殖器其它畸形染色體核型分析46,XY46,XX雄激素不敏感綜合征或睪丸發(fā)育不全等苗勒管發(fā)育不全子宮正常生殖道阻塞處女膜閉鎖或陰道橫隔等考慮其他內(nèi)分泌病因下丘腦-垂體性閉經(jīng)FSH＞40IU/L卵巢性閉經(jīng)染色體核型分析FSH和LH正常45，XO及其嵌合體單純性腺發(fā)育不全46，XY46，XXLH＜5IU/L第21頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三繼發(fā)性閉經(jīng)的診斷流程甲狀腺功能減退孕激素試驗(yàn)有撤退性出血雌/孕激素試驗(yàn)有撤退性出血無撤退性出血子宮性閉經(jīng)測(cè)FSH、LH水平FSH>40IU/L卵巢性閉經(jīng)下丘腦-垂體性閉經(jīng)排除中樞器質(zhì)性病變LH<5IU/LMRI酌情繼發(fā)性閉經(jīng)；除外妊娠測(cè)血TSH、PRL水平PRL水平升高(>25ng/mL)TSH正常，PRL＞100ng/mLMRI檢查是否存在頭顱和蝶鞍部位腫瘤PRL水平升高TSH水平升高均正常特發(fā)性高PRL血癥PRL≤100ng/mL無撤退性出血第22頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三提要閉經(jīng)的定義和分類1

閉經(jīng)的病因2閉經(jīng)的診斷與鑒別診斷3

閉經(jīng)的治療原則2第23頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三閉經(jīng)的治療須關(guān)注的生殖健康問題精神心理問題；低雌激素血癥引起的健康問題；對(duì)有內(nèi)源性雌激素的閉經(jīng)患者的子宮內(nèi)膜保護(hù)；排卵功能障礙引起的不育問題；第24頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三閉經(jīng)的治療原則病因治療雌激素替代或/及孕激素治療針對(duì)疾病病理生理紊亂的內(nèi)分泌治療誘發(fā)排卵輔助生育治療第25頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三神經(jīng)精神應(yīng)激性閉經(jīng)精神心理疏導(dǎo)，消除患者精神緊張、焦慮及應(yīng)激狀態(tài)；

低體重或消瘦原因調(diào)整飲食和營(yíng)養(yǎng)；對(duì)進(jìn)食障礙型的閉經(jīng)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)；運(yùn)動(dòng)性閉經(jīng)適當(dāng)減少運(yùn)動(dòng)量及訓(xùn)練強(qiáng)度，或供給足夠營(yíng)養(yǎng)及糾正激素失衡；下丘腦、垂體及卵巢腫瘤（不含分泌PRL的腫瘤）酌情手術(shù)去除腫瘤；含Y染色體的高促性腺性激素閉經(jīng)其性腺具惡性潛能，一旦確診應(yīng)盡快行性腺切除術(shù)；生殖道畸形經(jīng)血引流障礙手術(shù)矯正使經(jīng)血流出道暢通；其它原因引起的閉經(jīng)根據(jù)患者的病因處理和治療；病因治療第26頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三雌激素替代或/及孕激素治療

適用人群：青春期性幼稚患者及成人低雌激素血癥用藥原則：對(duì)青春期性幼稚患者，以小劑量起始，達(dá)到預(yù)期身高后加量；待子宮發(fā)育后，定期加用孕激素或采用雌、孕激素序貫療法。成人低雌激素血癥則先采用雌激素制劑促進(jìn)和維持全身健康和性征發(fā)育；待子宮發(fā)育后，定期加用孕激素或采用雌、孕激素序貫療法。青春期女孩建議選用天然或接近天然的孕激素，有利于生殖軸功能的恢復(fù)。有雄激素過多體征的患者可采用含抗雄激素作用的孕激素配方制劑。有內(nèi)源性雌激素水平的閉經(jīng)患者則應(yīng)定期采用孕激素，使子宮內(nèi)膜定期撤退。對(duì)子宮內(nèi)膜已發(fā)生嚴(yán)重增生病變的閉經(jīng)患者，如復(fù)雜性子宮內(nèi)膜增生及不典型增生則應(yīng)采用高效孕激素全周期療法。第27頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三藥物劑量用藥時(shí)間黃體酮針劑20mg/次，1次/天，肌注

5天醋酸甲羥孕酮10mg/次，1次/天，口服8～10天地屈孕酮10mg/次，1次/天，口服10天微?；S體酮200mg/次，1次/天，口服10天孕激素試驗(yàn)藥物使用指南

第28頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三身高尚未達(dá)到預(yù)期身高

起始劑量應(yīng)從小劑量開始，17-β雌二醇0.5mg/日戊酸雌二醇0.5mg/日結(jié)合型雌激素0.3mg/日身高達(dá)到預(yù)期身高可增加劑量，促進(jìn)性征發(fā)育,17-β雌二醇1mg/日戊酸雌二醇1mg/日結(jié)合型雌激素0.625mg/日EP+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--

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EP序貫治療聯(lián)合治療雌激素替代或/及孕激素治療

第29頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三P+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--

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孕激素周期治療（周期/1~2個(gè)月）+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--

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P雌激素替代或/及孕激素治療

地屈孕酮20mg/天×10~14天微粒化黃體酮300mg/天×10~14天甲羥孕酮8~10mg/天×10~14天甲羥孕酮10mg~20mg/天×20~28天第30頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三針對(duì)疾病病理生理紊亂的內(nèi)分泌治療

病理情況治療方案先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥（CAH）糖皮質(zhì)激素治療Cushing’s綜合征根據(jù)類型內(nèi)科處理甲狀腺功能減退治療性甲狀腺素補(bǔ)充高泌乳素血征多巴胺受體激動(dòng)劑（溴隱亭）多囊卵巢綜合征

1.合并胰島素抵抗控制體重，調(diào)整生活方式；胰島素增敏劑；

2.高雄激素血征和座瘡OC第31頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三誘發(fā)排卵

適用人群：有生育要求的閉經(jīng)患者使用原則：

1.對(duì)于FSH和PRL正常的閉經(jīng)患者，首選氯米芬作為促排卵藥物.2.對(duì)于FSH升高≥20U/L的閉經(jīng)患者，由于其卵巢功能衰竭，不建議采用促排卵藥物治療。3.使用促性腺素誘發(fā)排卵必須由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生在有B超和激素水平監(jiān)測(cè)的條件下用藥。CC50mg~150mg/天×5天CC50mg~150mg/天×5天+FSH/HMGLA2.5mg~5mg/天×5天LA2.5mg~5mg/天×5天+FSH/HMGFSH/HMG50~75U/隔天或每天×12~14天，每一周逐漸遞增第32頁，講稿共38頁，2023年5月2日，星期三誘發(fā)排卵

WHO根據(jù)內(nèi)源性雌激素水平及促性腺激素水平將閉經(jīng)分為以下三類

I型下丘腦-垂體衰竭

促性腺激素水平低下，缺乏內(nèi)源性雌激素；泌乳素水平正常，未見下丘腦-垂體區(qū)域有占位性