醫(yī)院管理制度大全

目

錄第一章協(xié)調(diào)、調(diào)度管理制度第一節(jié)

緊急情況及重大醫(yī)療事件報(bào)告制度第二節(jié)

醫(yī)療急救指揮調(diào)度工作制度第三節(jié)

醫(yī)療事故及醫(yī)療差錯(cuò)內(nèi)部通報(bào)制度第四節(jié)

醫(yī)務(wù)工作例會制度第五節(jié)

醫(yī)療質(zhì)量通報(bào)制度第二章門、急診管理制度第一節(jié)

門診工作制度第二節(jié)

門診導(dǎo)診工作制度第三節(jié)

院前急救工作制度第四節(jié)

急診室工作制度第五節(jié)

急診觀察制度第六節(jié)

急診搶救工作制度第八節(jié)

救護(hù)車管理制度第九節(jié)

門診分診工作制度第三章醫(yī)療行政、技術(shù)管理制度第一節(jié)

會議制度第二節(jié)

院總值班制度第三節(jié)

院領(lǐng)導(dǎo)接待日制度第四節(jié)

請示報(bào)告制度第五節(jié)

查房制度第六節(jié)

醫(yī)囑制度第七節(jié)

病例討論制度第八節(jié)

會診制度第九節(jié)

醫(yī)師值班、交接班制度第十節(jié)

手術(shù)管理制度第十一節(jié)

首診負(fù)責(zé)制度第十二節(jié)

轉(zhuǎn)院制度第十三節(jié)

轉(zhuǎn)科制度第十四節(jié)

危重病人搶救報(bào)告制度第十五節(jié)

麻醉管理制度第十六節(jié)

病歷書寫制度第十七節(jié)

質(zhì)量管理制度第十八節(jié)

危重病人、特殊情況家屬談話簽字制度第十九節(jié)

醫(yī)療缺陷登記報(bào)告處理制度第二十節(jié)

死亡病例報(bào)告制度第二十一節(jié)

醫(yī)技科室值班制度第二十二節(jié)

醫(yī)技檢查申請報(bào)告制度第二十三節(jié)

急診醫(yī)技檢查制度第二十四節(jié)

病人入院、出院管理制度第四章護(hù)理工作制度第一節(jié)

消毒隔離制度第二節(jié)

分級護(hù)理制度第三節(jié)

病區(qū)管理制度第四節(jié)

查對制度第五節(jié)

護(hù)理例會制度第六節(jié)

工休座談會制度第七節(jié)

護(hù)理查房制度第八節(jié)

護(hù)士值班、交接班制度第九節(jié)

護(hù)理文件書寫制度第十節(jié)

飲食管理制度第十一節(jié)

護(hù)士長夜查房制度第十二節(jié)

探視、陪伴制度第十三節(jié)

護(hù)理健康教育制度第五章醫(yī)院感染管理制度第一節(jié)

醫(yī)院感染管理組織制度第二節(jié)

醫(yī)院感染監(jiān)測報(bào)告制度第三節(jié)

一次性使用醫(yī)療用品管理制度第四節(jié)

消毒劑管理制度第五節(jié)

醫(yī)院污水、廢棄物管理制度第六節(jié)

醫(yī)院感染在職教育與培訓(xùn)制度第六章血液管理制度第一節(jié)

輸血治療同意書制度第二節(jié)

臨床輸血工作制度第三節(jié)

檢驗(yàn)室值班制度第四節(jié)

血液入庫、出庫管理制度第五節(jié)

臨床用血的申請和審批制度第六節(jié)

輸血前檢查和交叉配血制度第七節(jié)

臨床輸血的監(jiān)護(hù)制度第七章愛嬰管理制度第一節(jié)

愛嬰醫(yī)院管理制度第二節(jié)

圍產(chǎn)兒、5歲以下兒童

及孕產(chǎn)婦死亡病例報(bào)告制度第三節(jié)

圍產(chǎn)兒、5歲以下兒童

及孕產(chǎn)婦死亡評審制度第四節(jié)

產(chǎn)房工作制度第五節(jié)

出生醫(yī)學(xué)證明領(lǐng)發(fā)管理制度第八章開展新業(yè)務(wù)及教學(xué)管理制度第一節(jié)

開展新技術(shù)、新方法管理制度第二節(jié)

實(shí)習(xí)人員管理制度第三節(jié)

進(jìn)修人員管理制度第九章醫(yī)療信息管理制度第一節(jié)

病案管理制度第二節(jié)

醫(yī)療衛(wèi)生信息報(bào)表管理制度第十章藥劑管理制度第一節(jié)

門診西藥房工作制度第二節(jié)

門診中藥房工作制度第三節(jié)

住院藥房工作制度第四節(jié)

處方制度第五節(jié)

醫(yī)院藥品采購管理制度第六節(jié)

藥庫管理制度第七節(jié)

特殊藥品管理制度第八節(jié)

藥品檢驗(yàn)人員工作制度第十一章傳染病管理制度第一節(jié)

傳染病報(bào)告制度第二節(jié)

住院病人傳染病管理制度第三節(jié)

食物中毒報(bào)告制度第四節(jié)

職業(yè)病報(bào)告制度第十二章健康教育制度第一章協(xié)調(diào)、調(diào)度管理制度第一節(jié)

緊急情況及重大醫(yī)療事件報(bào)告制度【制

度】1.醫(yī)院接到重大災(zāi)害事故急救報(bào)告時(shí)，有關(guān)科室應(yīng)立即報(bào)告120急救指揮中心。并及時(shí)調(diào)度全院急救力量參與搶救，并立即報(bào)告縣衛(wèi)生行政主管部門。2.醫(yī)院突然同時(shí)接收大批傷病員（10人以上）時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告衛(wèi)生行政主管部門。3.嚴(yán)格執(zhí)行傳染病報(bào)告制度。醫(yī)院內(nèi)短期成批接診傳染病人時(shí)，要及時(shí)報(bào)告。4.醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療事故及重大醫(yī)療糾紛時(shí)，有關(guān)科室應(yīng)立即報(bào)告院辦公室，院辦公室再逐級報(bào)告院領(lǐng)導(dǎo)及衛(wèi)生行政主管部門。5.需盡快做尸檢以明確死因的醫(yī)療糾紛，應(yīng)及時(shí)逐級報(bào)至衛(wèi)生行政主管部門。6.醫(yī)院內(nèi)一周內(nèi)發(fā)生同源性感染病例超過3例者，應(yīng)按規(guī)定立即報(bào)告衛(wèi)生行政主管部門。7.醫(yī)院接診救治一級速診以上保建對象要及時(shí)向保建辦及有關(guān)局領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告。8.涉及醫(yī)院安全、正常秩序受嚴(yán)重影響事宜要及時(shí)向上匯報(bào)?！颈O(jiān)督檢查】1.各有關(guān)科室對應(yīng)報(bào)告的事件應(yīng)有制度，做到責(zé)任落實(shí)到人，不得相互推諉，不得故意隱瞞不報(bào)。對報(bào)告不及時(shí)或隱瞞不報(bào)的人員應(yīng)有處理措施。2.相關(guān)科室必須建立“緊急情況及重大醫(yī)療事件登記本”并認(rèn)真登記。3.對不及時(shí)報(bào)告及隱瞞不報(bào)者按責(zé)任程度分別追究當(dāng)事人責(zé)任，直至撤職、解聘。第二節(jié)

醫(yī)療急救指揮調(diào)度工作制度【制

度】1.醫(yī)院各科室必須服從市急救醫(yī)療中心指揮調(diào)度室（電話120）的統(tǒng)一調(diào)度。2.醫(yī)院急診室實(shí)行24小時(shí)值班制。值班人員必須堅(jiān)守崗位，嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，認(rèn)真填寫值班日志和交接班記錄。3.值班人員必須嚴(yán)格執(zhí)行《緊急情況及重大醫(yī)療事件報(bào)告制度》，并認(rèn)真做好各項(xiàng)記錄。4.與急救有關(guān)的人員必須保持24小時(shí)通訊暢通。確保急救指揮暢通無阻。5.嚴(yán)格執(zhí)行急診首診負(fù)責(zé)制。確保院前急救設(shè)備齊全完好，人員到位，保證接到“120”急救指令后5分鐘內(nèi)出車。6.要嚴(yán)格實(shí)行就近、就地?fù)尵鹊脑瓌t。急、危、重病人，生命體征不穩(wěn)定時(shí)不得轉(zhuǎn)院；因病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限確需轉(zhuǎn)院而病情又允許的患者，由首診醫(yī)生負(fù)責(zé)與轉(zhuǎn)往醫(yī)院聯(lián)系，妥善安排后方可由專人護(hù)送至轉(zhuǎn)往醫(yī)院。雙方醫(yī)護(hù)人員必須書面進(jìn)行病情交接。7.急救指令任務(wù)執(zhí)行完畢后，要將出車情況、病人病情及搶救經(jīng)過如實(shí)詳細(xì)記錄并及時(shí)電話反饋給市急救中心指揮調(diào)度室。8.急診搶救領(lǐng)導(dǎo)小組每半年召開一次由醫(yī)院各科室急救網(wǎng)絡(luò)負(fù)責(zé)人參加的急救指揮調(diào)度協(xié)調(diào)工作會議，通報(bào)、研究、解決工作中存在的問題，并以書面材料上報(bào)縣衛(wèi)生局業(yè)務(wù)股?！颈O(jiān)督檢查】1.加強(qiáng)急診科的建設(shè)，要有固定的人員編制，充實(shí)技術(shù)骨干，配備必需的搶救設(shè)備，提高應(yīng)急能力。2.建立健全急診規(guī)章制度，制定急診診療規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)程。3.對違反規(guī)章制度及技術(shù)操作常規(guī)、推諉病人、不建立留觀病歷或記錄不詳細(xì)等違規(guī)人員要堅(jiān)決給予行政或經(jīng)濟(jì)處罰。4.醫(yī)院急診搶救領(lǐng)導(dǎo)小組每年對各科室的急救調(diào)度工作和急救應(yīng)急能力進(jìn)行不定期抽查。第三節(jié)

醫(yī)療事故及醫(yī)療差錯(cuò)內(nèi)部通報(bào)制度【制

度】1.各科室對本單位發(fā)生的醫(yī)療事故及醫(yī)療差錯(cuò)應(yīng)及時(shí)上報(bào)醫(yī)院管理委員會，并對當(dāng)事人進(jìn)行相應(yīng)的處理。2.醫(yī)院對發(fā)生的醫(yī)療事故及嚴(yán)重醫(yī)療差錯(cuò)作為醫(yī)療工作質(zhì)控的一部份，以內(nèi)部文件的形式通報(bào)。3.通報(bào)發(fā)至各科室。4.通報(bào)列為秘密級文件，可在醫(yī)院內(nèi)部會議宣讀，但不得外傳?！颈O(jiān)督檢查】1.被通報(bào)的科室應(yīng)對自身存在的問題進(jìn)行整改并在接到通報(bào)之日起７個(gè)工作日內(nèi)將整改措施上報(bào)醫(yī)院行政管理辦公室。2.各科室應(yīng)組織學(xué)習(xí)通報(bào)內(nèi)容,認(rèn)真討論、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，以利提高質(zhì)量。醫(yī)院管理委員會要定期抽查學(xué)習(xí)討論情況。第四節(jié)

醫(yī)務(wù)工作例會制度【制

度】1.醫(yī)院每半年召開一次醫(yī)務(wù)工作例會。2.醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)提前二天通知開會內(nèi)容和地點(diǎn)。3.會議主要內(nèi)容：(1)討論制定、修訂醫(yī)療質(zhì)量管理計(jì)劃；(2)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量現(xiàn)狀及存在的問題；(3)各種投訴及糾紛的處理情況；(4)日常醫(yī)療質(zhì)量管理工作中存在的困難和對策；(5)醫(yī)療質(zhì)量控制工作的開展情況；4.各參加人員必須根據(jù)會議通知的要求內(nèi)容準(zhǔn)備好書面總結(jié)或發(fā)言材料。5.醫(yī)院對醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組的工作給予綜合評價(jià)并通報(bào)?！颈O(jiān)督檢查】1.醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組相關(guān)人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全有關(guān)文件及法規(guī)。對目前醫(yī)院存在的問題應(yīng)有客觀公正的態(tài)度。2.醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組要有計(jì)劃、有步驟地抓好醫(yī)療質(zhì)量。3.醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組有關(guān)人員必須定期下科室督查，并有督查記錄備案。第五節(jié)

醫(yī)療質(zhì)量通報(bào)制度【制

度】1.醫(yī)院對各科室醫(yī)療質(zhì)量狀況實(shí)行不定期通報(bào)制度。2.通報(bào)內(nèi)容：(1)經(jīng)市、縣醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會鑒定，結(jié)果不是醫(yī)療事故，但院方確存在著醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)或醫(yī)院管理等方面的問題，這些問題雖然不是造成病人不良后果的直接原因，但事實(shí)上對病人的不良后果也負(fù)有一定責(zé)任的病例。(2)對于反映各醫(yī)院有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量問題的投訴，經(jīng)調(diào)查確定的病例。(3)院方與病人家屬協(xié)調(diào)解決而未提請醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的醫(yī)療糾紛。(4)經(jīng)衛(wèi)生行政主管部門檢查或由其它途徑發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療安全隱患。(5)經(jīng)本院檢查或由其它途徑發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療安全隱患。3.通報(bào)形式：以文件或會議形式通報(bào)。4.通報(bào)范圍：醫(yī)院各業(yè)務(wù)科室?！颈O(jiān)督檢查】1.通報(bào)原則上每半年一期，特殊情況隨時(shí)通報(bào)。2.發(fā)現(xiàn)上述有關(guān)問題后，必須由醫(yī)院“醫(yī)療缺陷鑒定委員會”對事件的性質(zhì)做出鑒定，對有關(guān)當(dāng)事人做出嚴(yán)肅處理。并在接到通報(bào)后15天內(nèi)將處理意見報(bào)醫(yī)院管理委員會。3.組織有關(guān)部門及科室學(xué)習(xí)，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)并有記錄備查。第二章門、急診管理制度第一節(jié)

門診工作制度【制

度】1.門診部主任應(yīng)在主管院長領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)門診的業(yè)務(wù)管理、組織協(xié)調(diào)、督促檢查各科室的門診工作。各科室主任則負(fù)責(zé)本科門診的業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和考核。2.門診部的醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、收費(fèi)等各類人員由各科派出并相對固定。各科應(yīng)派有一定經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)、服務(wù)態(tài)度好的人員出診。必須配置足夠的醫(yī)護(hù)人員，保證門診病人的及時(shí)就醫(yī)。門診人員調(diào)換時(shí)由科室與門診部共同商定。3.建立明確的崗位責(zé)任制，完善各種醫(yī)療、護(hù)理操作常規(guī)及首診負(fù)責(zé)制、會議制度、“三查七對”制度、收入院制度、傳染病報(bào)告制度等。要嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。門診人員一律佩戴胸卡上崗。4.對重病員、65歲以上老人、軍人、殘疾人等病員，優(yōu)先安排就診。5.應(yīng)盡量簡化手續(xù)，方便病人。要有解決門診“三長一短”及節(jié)假日醫(yī)護(hù)人員不足的措施。對病人要做好分診工作，認(rèn)真診治，做到科學(xué)治療，合理用藥，盡可能減輕病人負(fù)擔(dān)。要認(rèn)真書寫門診病歷、處方及門診日志。對病員要做到關(guān)心體貼，態(tài)度和藹，耐心地解答問題。對疑難重病員不能確診，病員兩次復(fù)診不能確診者，應(yīng)及時(shí)請上級醫(yī)生診視。6.門診檢驗(yàn)、B超、放射等各項(xiàng)檢查結(jié)果，必須做到準(zhǔn)確及時(shí)。門診手術(shù)應(yīng)根據(jù)條件規(guī)定的范圍。醫(yī)師需加強(qiáng)對換藥室、治療室的檢查指導(dǎo)，必要時(shí)親自操作。對病情不適于在門診處置的病人要收入院或轉(zhuǎn)院治療。7.門診各科與住院處、病房應(yīng)加強(qiáng)聯(lián)系，以便根據(jù)病床使用及病員情況，及時(shí)收容病人住院治療。8.門診禁止吸煙，保持環(huán)境整潔、安靜、秩序良好。9.開展便民活動，為病人提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。經(jīng)常開展多種形式的宣傳教育活動，向病員宣傳衛(wèi)生防病及計(jì)劃生育等知識。10.門診大廳公開設(shè)立病人意見本、意見箱及投訴電話；建立專門處理投訴的規(guī)章制度，接受群眾的監(jiān)督?！颈O(jiān)督檢查】1.醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組要協(xié)調(diào)、督查派赴門診醫(yī)護(hù)人員的落實(shí)，對不按協(xié)調(diào)要求保證門診醫(yī)護(hù)人員的科室負(fù)責(zé)人要追究責(zé)任，已派遣但漏崗誤時(shí)的醫(yī)務(wù)人員要承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。2.檢查內(nèi)容包括：(1)制度落實(shí)情況；(2)解決門診“三長一短”及節(jié)假日醫(yī)護(hù)人員不足的措施是否有效；(3)各種便民、利民服務(wù)工作開展情況；(4)環(huán)境衛(wèi)生是否整潔、良好。3.醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組與門診部主任、護(hù)士長必須每月一次檢查門診的醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量，對存在的問題要及時(shí)登記處理。4.對患者的投訴和來訪要熱情接待，及時(shí)登記，并在一周內(nèi)拿出處理意見。病人不滿意度調(diào)查，門診部每月進(jìn)行一次，醫(yī)院每季度進(jìn)行一次。5.由醫(yī)院管理委員會進(jìn)行突擊檢查，每年不少于二次，并將檢查情況在全院進(jìn)行綜合通報(bào)。第二節(jié)

門診導(dǎo)診工作制度【制

度】1.門診導(dǎo)診人員必須熟悉本院、本門診各科就診情況及常規(guī)開展項(xiàng)目情況，保證能正確引導(dǎo)病人就診。2.導(dǎo)診人員必須佩帶胸卡，做到儀表端莊，衣著整潔。必須準(zhǔn)時(shí)上下崗，不串崗、不脫崗、不閑談。3.要熱情主動接待病人，禮貌待人，有問必答，百問不厭，主動介紹醫(yī)院概況、科室組成、醫(yī)院設(shè)備及門診各科情況等。4.經(jīng)常巡視大廳，引導(dǎo)患者掛號、候診、檢查。5.見殘疾人、高齡老人、久病體弱患者應(yīng)主動接待，免費(fèi)提供車床、輪椅服務(wù)；對年老體弱，行動不便者應(yīng)攙扶到診室就診，合理安排優(yōu)先檢查。對用擔(dān)架抬來的急危病人，應(yīng)立即協(xié)助送急診科處理。6.負(fù)責(zé)發(fā)放病人意見表，及時(shí)收集患者對醫(yī)院各級各類人員的意見，溝通好醫(yī)患關(guān)系，隨時(shí)為病人提供方便。7.為病人免費(fèi)提供開水及一次性水杯。免費(fèi)發(fā)送《就診指南》《健康教育處方》等衛(wèi)生宣教資料?！颈O(jiān)督檢查】1.2.檢查內(nèi)容包括：(1)是否有導(dǎo)醫(yī)人員工作制度及職責(zé)和言行規(guī)范；(2)勞動紀(jì)律、考勤情況；(3)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、服務(wù)質(zhì)量等。3.設(shè)立導(dǎo)診人員檢查登記本，公開接受患者監(jiān)督。有獎懲措施及處理記錄。第三節(jié)

院前急救工作制度【制

度】1.院前急救值班人員必須準(zhǔn)時(shí)接班，并熟悉了解上一班救護(hù)情況。2.認(rèn)真作好院前急救的準(zhǔn)備工作，急救箱及常用急救器材完好率必須保證達(dá)到100％，并經(jīng)常保持救護(hù)車車廂內(nèi)的衛(wèi)生。3.值班人員接到呼救電話后立即通知出診醫(yī)生、護(hù)士和司機(jī)在5分鐘內(nèi)出診，不得拒絕出車。4.值班人員應(yīng)堅(jiān)守崗位，不得擅離職守。出車執(zhí)勤時(shí)，對病人應(yīng)有高度負(fù)責(zé)的精神，到達(dá)現(xiàn)場應(yīng)立即檢查病人，動作迅速，處理果斷。對病人及家屬要態(tài)度熱情，文明禮貌，嚴(yán)禁爭吵現(xiàn)象發(fā)生。5.根據(jù)病員情況可就地?fù)尵?，待病情好轉(zhuǎn)后再送回醫(yī)院。若病情允許應(yīng)盡快將病員護(hù)送回醫(yī)院進(jìn)行搶救。6.出診醫(yī)生到達(dá)現(xiàn)場后，如病人已死亡，應(yīng)詳細(xì)詢問病人家屬或在場人員，了解發(fā)病情況及既往病史，做好記錄，并明確通知其家屬或在場人員。出診醫(yī)師不能開具死亡證明。7.急救出診途中不準(zhǔn)擅自改變救護(hù)對象，若出現(xiàn)新的救護(hù)對象且病情確實(shí)危急，須經(jīng)科室同意后，方可改變。遇有救護(hù)車輛損壞或交通事故不能行駛時(shí)，應(yīng)及時(shí)向科室或120指揮中心匯報(bào)，請求另派救護(hù)車。8.轉(zhuǎn)送過程中，出診人員應(yīng)在病人身旁密切觀察生命體征變化。如遇危急情況時(shí)，可送就近醫(yī)院搶救。9.醫(yī)護(hù)人員出診后，由院內(nèi)相應(yīng)科室當(dāng)班醫(yī)生負(fù)責(zé)增援急診。如全部出診或非?？漆t(yī)師值班，人員安排有困難，白天報(bào)醫(yī)務(wù)科，夜間報(bào)院總值班安排有關(guān)科室醫(yī)護(hù)人員增援急診。10.詳細(xì)填寫院前急救病歷及已完成急救處理的措施，力求完整、清楚、準(zhǔn)確、扼要，送轉(zhuǎn)醫(yī)院急診室后應(yīng)作詳細(xì)交接。完成急救出車任務(wù)后及時(shí)向市急救中心指揮調(diào)度室（電話“120”）或有關(guān)部門報(bào)告。返回后及時(shí)作好補(bǔ)充搶救藥物、更換物品等工作。11.若遇突發(fā)性災(zāi)害事故（如集體食物中毒、重大交通事故、塌方、火災(zāi)等），科領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)組織足夠力量親臨組織搶救，并及時(shí)將現(xiàn)場情況報(bào)告急救中心指揮調(diào)度室，通知有關(guān)醫(yī)院做好接診準(zhǔn)備，或要求現(xiàn)場增援。并與公安、消防等部門進(jìn)行協(xié)調(diào)，盡力完成院前救護(hù)任務(wù)?！颈O(jiān)督檢查】1.院前急救人員要對照工作制度執(zhí)行情況自查、自糾。2.科主任每周、護(hù)士長每日檢查一次，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決，并建立檢查登記制度。3.科主任、科護(hù)士長需經(jīng)常隨車出診，了解實(shí)際運(yùn)作情況，聽取病人及家屬要求、建議，以便改進(jìn)工作。4.科領(lǐng)導(dǎo)要認(rèn)真對待病人及家屬的投訴或意見，妥善予以解決，并制定相應(yīng)的獎懲措施。5.主管院領(lǐng)導(dǎo)需每月檢查、指導(dǎo)院前急救工作。6.對各類人員定期進(jìn)行技術(shù)考核，至少半年一次。第四節(jié)

急診室工作制度【制

度】1.急診室工作人員，應(yīng)以高度的人道主義和責(zé)任心，嚴(yán)肅、認(rèn)真、迅速、敏捷地救護(hù)病人。急診醫(yī)師須由具有3年以上臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師擔(dān)任。2.急診值班人員必須堅(jiān)守工作崗位，不得擅離職守，如有正當(dāng)理由需短時(shí)間離開時(shí)，應(yīng)有人替班，并應(yīng)向值班護(hù)士說明去向。3.護(hù)士接診危重病人時(shí)必須要測量體溫、呼吸、脈搏和血壓。4.急診病人到院后由分診護(hù)士根據(jù)病情安排就診。值班醫(yī)師必須堅(jiān)決執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，不得無故拒絕接診。5.危重病人到院后，值班人員必須在5分鐘內(nèi)開始處置，需其它科室會診時(shí)，可先口頭邀請會診，后補(bǔ)寫會診單及病歷；需立即手術(shù)治療的嚴(yán)重創(chuàng)傷病人應(yīng)立即配血并直送手術(shù)室。同時(shí)在轉(zhuǎn)送過程中通知相關(guān)科室馬上到手術(shù)室會診手術(shù)。有手術(shù)條件的急診科，應(yīng)在急診科就地處理。6.遇有危及生命的急診，必須分秒必爭，在最短時(shí)間內(nèi)集中醫(yī)力進(jìn)行搶救，同時(shí)報(bào)告上級。當(dāng)職人員有權(quán)決定搶救費(fèi)用簽字。任何部門均不允許以任何理由延誤搶救時(shí)間。7.病情較重的病人應(yīng)由急診值班醫(yī)師決定收留觀或收住院，相應(yīng)科室不得拒收病人。急診留觀病人觀察時(shí)間一般不超過3天，需住院者應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)收入院。8.醫(yī)護(hù)人員出診后，由院內(nèi)相應(yīng)科室當(dāng)班醫(yī)生負(fù)責(zé)增援急診。若人員安排有困難，或遇有大批急診，須多方面配合搶救的，白天應(yīng)向醫(yī)務(wù)科報(bào)告，夜間則報(bào)院總值班，以便組織有關(guān)科室人員協(xié)助處理。9.嚴(yán)格執(zhí)行交接班及查對制度。急診及留觀患者應(yīng)在床旁交班。急診病人及搶救病人的搶救經(jīng)過都應(yīng)及時(shí)詳盡地進(jìn)行登記，做到項(xiàng)目完整、字跡清楚、準(zhǔn)確無誤。10.護(hù)理人員應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”等制度。值班護(hù)士交接班時(shí)，應(yīng)檢查一切急救用品的性能、數(shù)量及放置位置。如有缺損或不適用時(shí)應(yīng)立即補(bǔ)充更換，并隨時(shí)做好一切搶救病人的準(zhǔn)備工作，保證急需。11.重危病人入院時(shí)，由護(hù)士親自護(hù)送，并與病區(qū)護(hù)士做好交接班。12.多部位損傷或有多種疾病共存的患者，應(yīng)先由病情最危重的科室負(fù)責(zé)診治，其他科室密切配合。13.急診搶救設(shè)備、藥品應(yīng)保證完好、充足；急救車必須保持車況良好，定時(shí)保養(yǎng)維修；并建立有相應(yīng)的規(guī)章制度。14.對傳染病患者或疑似傳染病患者，應(yīng)做好登記及報(bào)告工作，并按常規(guī)做好消毒隔離。15.遇有交通事故、吸毒、自殺等患者涉及公安、司法情況時(shí)，應(yīng)由值班人員報(bào)告院總值班，通知有關(guān)單位。16.任何部門或人員不允許以任何理由延誤危及生命的搶救及拒收病人，違者承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任后果?！颈O(jiān)督檢查】1.對急診室各項(xiàng)制度執(zhí)行情況，主管院長每月檢查一次；急診室主任每周檢查一次；搶救設(shè)備、藥品、救護(hù)車由護(hù)士長每天檢查一次。必須建立檢查登記本，及時(shí)記錄每次檢查情況。2.科主任、護(hù)士長或副主任醫(yī)師每天必須進(jìn)行一次常規(guī)查房，遇特殊情況隨時(shí)查房。重點(diǎn)對危重病人及（或）留觀病人的診治作出明確指導(dǎo)，同時(shí)對值班醫(yī)護(hù)人員的在崗情況、病歷、處方質(zhì)量、醫(yī)囑執(zhí)行情況等進(jìn)行檢查。3.醫(yī)院管理委員會進(jìn)行突擊檢查，每年不少于一次，并將檢查情況在全院通報(bào)。第五節(jié)

急診觀察制度【制

度】1.急診觀察室實(shí)行24小時(shí)醫(yī)師、護(hù)士值班制。凡需留觀病人應(yīng)由接診醫(yī)生開出留觀醫(yī)囑，建立觀察病歷。2.留觀察患者，應(yīng)由值班醫(yī)生負(fù)責(zé)觀察處理，及時(shí)寫好留觀病歷及填寫觀察記錄，并向值班護(hù)士詳細(xì)交代病情、觀察項(xiàng)目和注意事項(xiàng)。值班護(hù)士應(yīng)認(rèn)真巡視病室，做好護(hù)理觀察記錄。病人結(jié)束留觀時(shí)由當(dāng)班醫(yī)生寫出留觀小結(jié)。3.留觀患者的醫(yī)囑，均須開具醫(yī)囑單(搶救時(shí)除外)，不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，搶救時(shí)執(zhí)行的口頭醫(yī)囑必須及時(shí)補(bǔ)開。4.嚴(yán)格交接班制度，交班時(shí)應(yīng)在床旁共同查看患者。5.留觀時(shí)間一般不超過3天，病情好轉(zhuǎn)或加劇時(shí)應(yīng)及時(shí)處理。6.留觀期間必須嚴(yán)密觀察病情變化，一經(jīng)確診立即收入院。留觀病人診斷不明者要組織科院會診，不允許因留觀延誤病情。7.凡確診傳染病、精神病患者不得收入觀察室，應(yīng)及時(shí)與有關(guān)科室或?qū)？漆t(yī)院聯(lián)系住院或轉(zhuǎn)院治療。對疑似傳染病患者，應(yīng)及時(shí)報(bào)告，并盡快確診，同時(shí)按常規(guī)做好消毒隔離作和登記報(bào)告工作。8.值醫(yī)生每天至少查房2次，重病人隨時(shí)查房，科主任每天查房1次?！颈O(jiān)督檢查】1.科主任每周檢查一次留觀制度執(zhí)行情況。2.醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組及主管院長應(yīng)對觀察室工作情況每月檢查一次。第六節(jié)

急診搶救工作制度【制

度】1.急診搶救工作必須組織健全，分工周密，做到隨時(shí)能投入搶救工作。院、科應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況逐步建立并完善各種急危重癥的搶救程序。2.參加搶救的醫(yī)護(hù)人員要嚴(yán)肅認(rèn)真，分秒必爭，工作緊張而有序。由在場的最高職稱醫(yī)生組織搶救，必要時(shí)科主任、院有關(guān)人員共同組織搶救。各級人員應(yīng)聽從指揮，明確分工，密切協(xié)作。當(dāng)搶救需要有關(guān)科室支持時(shí)，有關(guān)科室必須積極、及時(shí)地給予配合。病人需要轉(zhuǎn)入病房時(shí)，要及時(shí)收治，嚴(yán)禁推諉。3.搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)請示上級醫(yī)師，迅速予以解決。醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，并及時(shí)記錄。凡經(jīng)搶救的患者，有詳細(xì)病案及搶救記錄，搶救工作告一段落時(shí)，應(yīng)作小結(jié)。4.搶救室是危重病人急救的場所，設(shè)備要齊全，制度要嚴(yán)格，一切急救用品必須實(shí)行四固定制度：定數(shù)量，定地點(diǎn)，定人管理，定期檢查、消毒及維修，保證各類儀器材料性能良好。值班護(hù)士要詳細(xì)交接班，并作好記錄。5.搶救中急救藥物的空安瓿、輸液空瓶、輸血空瓶等要集中存放，以便統(tǒng)計(jì)與核對。6.病人經(jīng)搶救后，如病情穩(wěn)定或允許移動時(shí)，應(yīng)迅速送入病房、監(jiān)護(hù)室或手術(shù)室繼續(xù)治療。若需繼續(xù)搶救或進(jìn)行手術(shù)者，應(yīng)預(yù)先通知病房或手術(shù)室做好準(zhǔn)備。病情不允許搬動者，應(yīng)留在原地?fù)尵戎委煛?.搶救室物品使用后，要及時(shí)歸還原處，清理補(bǔ)充，并保持清潔整齊?！颈O(jiān)督檢查】1.負(fù)責(zé)搶救室工作的護(hù)士每日清查各種急救藥品、器材、搶救設(shè)備，確保完好、齊全。2.急診科主任、護(hù)士長需經(jīng)常到搶救室巡視，檢查、了解搶救工作的開展情況，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，并建立檢查登記制度。3.科主任每周，科護(hù)士長每日檢查搶救室人員到位及工作情況，經(jīng)常聽取患者及家屬的意見及建議，不斷改進(jìn)急救工作。4.主管院領(lǐng)導(dǎo)每月一次進(jìn)行實(shí)地檢查、指導(dǎo)急救工作。第七節(jié)

門、急診為民、利民、便民工作制度【制

度】1.積極開展醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，樹立高尚職業(yè)道德，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)德規(guī)范。2.門、急診大廳設(shè)有專職導(dǎo)診人員，主動幫助病人聯(lián)系解決有關(guān)問題。應(yīng)準(zhǔn)備漿糊、筆、紙張等，隨時(shí)為病人提供方便。3.門、急診大廳顯眼處應(yīng)張貼門診?？?、專家出診排期表、專家介紹、就醫(yī)指南，并公布各項(xiàng)醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。4.門、急診大廳應(yīng)免費(fèi)供應(yīng)開水，免費(fèi)為行動不便患者提供借用車床、輪椅服務(wù)；候診區(qū)要配備足夠的候診椅，各種標(biāo)牌、須知一目了然；門、急診場所禁止吸煙，配備有公用電話，安裝電扇或空調(diào)，室內(nèi)外環(huán)境美化整潔，為患者提供良好的就診環(huán)境。5.急病人所急，想方設(shè)法解決門診“三長一短”問題，如提供分科掛號及預(yù)約掛號，劃價(jià)收費(fèi)在同一窗口完成等，盡量減少病人等候時(shí)間。6.輔助檢查應(yīng)做到：(1)急診化驗(yàn)檢查項(xiàng)目2小時(shí)內(nèi)出報(bào)告，平診檢查24小時(shí)內(nèi)出報(bào)告（特殊檢查項(xiàng)目除外）；(2)放射科普通平片，急診30分鐘內(nèi)出報(bào)告，平診2小時(shí)內(nèi)出報(bào)告；(3)B超、心電圖、胃腸鏡等常規(guī)檢查項(xiàng)目應(yīng)盡量縮短預(yù)約時(shí)間，爭取做到隨到隨檢，并能在檢查后２小時(shí)內(nèi)出報(bào)告。7.開設(shè)方便門診。8.收費(fèi)備足零錢，不得拒收分幣，做到唱收唱付。9.安裝電視宣教系統(tǒng)，免費(fèi)講授及發(fā)放健康宣傳知識和資料。10.設(shè)立患者投訴信箱及電話，建立專門處理投訴的規(guī)章制度?！颈O(jiān)督檢查】1.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子應(yīng)將“以病人為中心”，開展為民、便民、利民服務(wù)的工作擺到重要日程。院務(wù)會至少每季召開一次專題會議，門診則每月召開一次，重點(diǎn)研究優(yōu)質(zhì)服務(wù)，方便病人就醫(yī)。主管院長每月檢查一次，門診部主任每周檢查一次。2.檢查內(nèi)容包括：(1)是否有便民、利民服務(wù)措施及登記本；(2)門、急診是否有專職導(dǎo)診人員，有沒有為病人提供咨詢、導(dǎo)診服務(wù)；(3)解決門診“三長一短”措施是否有效，各項(xiàng)檢查結(jié)果能否按規(guī)定時(shí)間出報(bào)告，并保證質(zhì)量；(4)是否認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，言行規(guī)范是否文明禮貌。3.建立為民、利民、便民工作登記本，接受患者的監(jiān)督。第八節(jié)

救護(hù)車管理制度【制

度】1.救護(hù)車必須保持車況良好，車容車貌整潔，并隨時(shí)處于應(yīng)急狀態(tài)。值班司機(jī)接到急救指令后5分鐘內(nèi)必須出車。2.使用救護(hù)車時(shí)值班護(hù)士必須詳細(xì)登記出車時(shí)間、事由、人員等。3.救護(hù)車的數(shù)量、車牌號和車載通訊設(shè)備必須報(bào)市急救中心指揮調(diào)度室（電話“120”）登記，以備檢查和調(diào)配。4.各單位救護(hù)車只作醫(yī)療救護(hù)專用，不得挪作它用。5.救護(hù)車發(fā)生故障時(shí)，必須立即報(bào)告本單位醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組和急救中心指揮調(diào)度室，同時(shí)應(yīng)盡快排除故障。6.救護(hù)車每行駛5000公里必須進(jìn)行一級保養(yǎng)（間隔保養(yǎng)），并按規(guī)定進(jìn)行年審、二級保養(yǎng)和車輛的報(bào)廢。7.各醫(yī)院必須服從急救醫(yī)療中心指揮調(diào)度室的調(diào)度，不得以車況為借口拒絕出車。8.救護(hù)車上必須攜帶必要的搶救設(shè)備（詳見附件1和2）。9.救護(hù)車離開本院執(zhí)行任務(wù)，須報(bào)本院醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組同意并上報(bào)急救醫(yī)療中心指揮調(diào)度室，以便指揮中心隨時(shí)掌握全市救護(hù)車動向。10.救護(hù)車出動執(zhí)行120急救任務(wù)返回單位時(shí)，須向急救中心指揮調(diào)度室報(bào)告。11.救護(hù)車在執(zhí)行任務(wù)時(shí)，應(yīng)自覺遵守交通法規(guī)，按規(guī)定使用警報(bào)器和任務(wù)燈?！颈O(jiān)督檢查】1.護(hù)士長、司機(jī)每天檢查救護(hù)車的車況、車容、搶救設(shè)備和藥品，科主任每周檢查1次，醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組每月檢查1次，醫(yī)院管理委員會隨時(shí)抽查。每次檢查均須登記并由相關(guān)人員簽名。2.救護(hù)車發(fā)生故障時(shí)，急診室主任要督促檢查司機(jī)及時(shí)排除故障或進(jìn)廠維修。3.救護(hù)車每行駛5000公里，科主任須督促檢查司機(jī)進(jìn)行一級保養(yǎng)。4.科主任、護(hù)士長必須隨時(shí)檢查救護(hù)車的使用情況，并嚴(yán)防挪用救護(hù)車的情況發(fā)生。5.使用救護(hù)車違規(guī)的人員，將在全院通報(bào)，情節(jié)嚴(yán)重者根據(jù)有關(guān)規(guī)定給予相應(yīng)處罰。6.醫(yī)院管理委員會每年至少一次對各醫(yī)院救護(hù)車裝備及應(yīng)急能力進(jìn)行檢查。附件1：救護(hù)車單元設(shè)備及藥品的基本配置標(biāo)準(zhǔn)一、普通型救護(hù)車單元設(shè)備車載型無線電臺

防毒面罩呼吸球囊

吸氧面罩急救箱（包）

簡易產(chǎn)包（含消毒手套）聽診器

表式血壓計(jì)體溫計(jì)

氧氣瓶給氧鼻導(dǎo)管（塞）

電動吸引器口對面罩吹氣管

喉鏡一套（帶電池）氣管導(dǎo)管、銅絲

牙墊開口器

拉舌鉗環(huán)甲膜穿刺針

張力性氣胸穿刺針一次性靜脈輸液器

心內(nèi)注射針