出院主要診斷的選擇原則與實(shí)例評(píng)析

出院主要診斷的選擇原則與實(shí)例評(píng)析第1頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月衛(wèi)生部

2011年版綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)7章73節(jié)，設(shè)置378條標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)測指標(biāo)1~6章共67節(jié)342條636款標(biāo)準(zhǔn)，用于實(shí)地評(píng)審和自我評(píng)價(jià)與改進(jìn)帶“★”為核心條款，共48項(xiàng)核心條款：最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款第2頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月評(píng)審結(jié)果表達(dá)的方式

一~六章基本標(biāo)準(zhǔn)ABCD

評(píng)審要求與結(jié)果優(yōu)秀良好合格不合格達(dá)標(biāo)率≥20%(≥20%)★達(dá)標(biāo)率≥60%(≥70%)

★達(dá)標(biāo)率≥90%(100%)

★完全達(dá)到一般水平之上一般水平一般水平以下有持續(xù)改進(jìn)與措施落實(shí)有監(jiān)管和檢查結(jié)果能有效執(zhí)行有制度、規(guī)章和流程第3頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月4．27．5．1采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ＩＣＤ-10與手術(shù)操作分類ＩＣＤ9-ＣＭ-3，對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼（★）【Ｃ】1．對(duì)出院病案進(jìn)行疾病分類，編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定2．疾病分類編碼人員有資質(zhì)與技能要求3．有疾病分類與手術(shù)操作分類編碼培訓(xùn)計(jì)劃第4頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．落實(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，提供技術(shù)支持，提升培訓(xùn)與教育質(zhì)量2．病案科（室）定期與不定期對(duì)疾病分類編碼員的準(zhǔn)確性進(jìn)行評(píng)價(jià)、指導(dǎo)，提高編碼質(zhì)量【Ａ】符合“Ｂ”，并1．編碼員編碼準(zhǔn)確性不斷提高2．臨床醫(yī)師熟悉疾病分類與手術(shù)操作分類3．有信息系統(tǒng)支持疾病分類與手術(shù)操作分類第5頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月考察方法C級(jí)查閱：編碼員《編碼技能水平考試合格證書》查閱：病案科的疾病分類與手術(shù)操作分類編碼方面的培訓(xùn)計(jì)劃、教材、培訓(xùn)與考核記錄B級(jí)查閱：病案科為臨床提供技術(shù)支持的記錄，培訓(xùn)效果追蹤評(píng)價(jià)的記錄查閱：病案科對(duì)疾病分類編碼員的評(píng)價(jià)、指導(dǎo)與績效考核記錄A級(jí)查閱：數(shù)據(jù)顯示編碼員的編碼準(zhǔn)確性不斷提高訪談：臨床醫(yī)師對(duì)疾病分類與手術(shù)操作分類的熟悉程度，如何獲取技術(shù)支持。實(shí)地訪視：病案管理信息系統(tǒng)的編碼模塊第6頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月疾病診斷填寫的基本內(nèi)容醫(yī)師書寫診斷是疾病分類工作的關(guān)鍵步驟病因＋病理(性質(zhì))＋部位＋臨床表現(xiàn)＋伴隨情況

如：急性化膿性闌尾炎伴有穿孔

激素合成障礙性甲狀腺腫

肌陣攣性小腦協(xié)調(diào)障礙

肩周炎

腹痛；發(fā)熱

胸膜炎；結(jié)核性胸膜炎

腸病毒性腦脊髓炎

肺泡細(xì)胞癌

日曬性皮炎第7頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月?lián)p傷中毒填寫的基本內(nèi)容

部位＋損傷中毒的臨床表現(xiàn)造成損傷中毒的外部原因

如：

顱腦損傷，顱骨骨折

因在道路行走時(shí)意外被卡車撞倒

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒

因與人吵架后服農(nóng)藥自殺第8頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷書寫基本要求診斷名稱應(yīng)盡可能完整、詳盡、規(guī)范化如為縮寫或以外國人名、地名命名的診斷名稱應(yīng)附有其英文名稱以便于查找編碼每行只能填寫一個(gè)獨(dú)立的診斷如為死亡病例，臨死的方式（呼吸循環(huán)衰竭、全身衰竭、多臟器衰竭等

）不能填寫在主要診斷欄第9頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月主要診斷選擇原則

與病案首頁填寫要求第10頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月一、出院診斷患者出院時(shí)，臨床醫(yī)師根據(jù)對(duì)病人所做的各項(xiàng)檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、入院診斷、手術(shù)前后診斷、病理診斷、院內(nèi)感染診斷等綜合分析得出的最終診斷填寫住院病案首頁時(shí)要區(qū)分主要診斷和其他診斷（并發(fā)癥、伴隨癥）并發(fā)癥：指與主要疾病存在因果關(guān)系，主要疾病直接引起的病癥伴隨癥：指與主要疾病和并發(fā)癥非直接相關(guān)的另外一種疾病，其但對(duì)本次醫(yī)療過程有一定影響第11頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月二、主要診斷選擇原則1、主要診斷定義：經(jīng)研究確定的導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾?。ɑ蚪】禒顩r）注：患者一次住院只能有一個(gè)主要診斷

第12頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月二、主要診斷選擇原則2、主要診斷：⑴患者健康危害最大⑵消耗醫(yī)療資源最多⑶影響住院時(shí)間最長順序：先主要，后次要先嚴(yán)重，后輕微先本科，后別科先病因，后癥狀先臨床表現(xiàn)，后外部原因第13頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月二、主要診斷選擇原則3、該診斷可以包括疾病，損傷，中毒，體征，癥狀，異常發(fā)現(xiàn)，或者其它影響健康狀態(tài)的因素4、一般情況下，有手術(shù)治療的患者的主要診斷要與主要手術(shù)治療的疾病相一致5、急診手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)視具體情況根據(jù)原則2正確選擇主要診斷6、擇期手術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)作為其它診斷填寫，而不應(yīng)做為主要診斷7、根據(jù)我國目前國情，擇期手術(shù)前出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)視具體情況根據(jù)原則2正確選擇主要診斷第14頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月二、主要診斷選擇原則8、由于發(fā)生意外情況（非并發(fā)癥），即使原計(jì)劃未執(zhí)行，仍選擇造成患者入院的情況仍然做為主要診斷9、當(dāng)癥狀、體征和不確定情況有相關(guān)的明確診斷時(shí)，ICD-10第十八章中的癥狀、體征和不確定情況不能用做主要診斷10、除非醫(yī)師有其它特殊說明，當(dāng)2個(gè)或2個(gè)以上相互關(guān)聯(lián)的情況（如疾病在同一個(gè)ICD-10-章節(jié)或明顯與某一個(gè)疾病有聯(lián)系）都可能符合定義時(shí)，（參照原則2）每一個(gè)都可能做為主要診斷第15頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月二、主要診斷選擇原則11、少數(shù)情況下，通過住院診斷、病情檢查、和/或提供的治療，確定的2個(gè)或2個(gè)以上診斷同樣符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn),其它的編碼指南無法提供參考時(shí),（參照原則2）任何一個(gè)均可能做為主要診斷12、極少情況下，會(huì)有2個(gè)或2個(gè)以上對(duì)比的疾病診斷，如：不是…就是…（或類似名稱），如果診斷都可能，應(yīng)根據(jù)住院時(shí)情況具體分析填寫更主要的診斷；如果未進(jìn)一步查明哪個(gè)是更主要的，每一個(gè)診斷均可做為主要診斷13、當(dāng)有對(duì)比診斷后的臨床癥狀時(shí),優(yōu)先選擇臨床癥狀做主要診斷。對(duì)比的診斷做為其他診斷編碼第16頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月二、主要診斷選擇原則14、當(dāng)住院是為了治療手術(shù)和其它治療的并發(fā)癥時(shí),該并發(fā)癥做為主要診斷。當(dāng)該并發(fā)癥被編在T80-T88系列時(shí)，由于編碼在描述并發(fā)癥方面缺少必要的特性，需要另編碼指定的并發(fā)癥T80-T88

手術(shù)和操作的并發(fā)癥，不可歸類于他處者例：

切口脂肪液化（T81.4132） 胃術(shù)后（Z98.8108） 胃腸道術(shù)后并發(fā)癥（Y83.903）（外部原因）第17頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月二、主要診斷選擇原則15、如果出院時(shí)診斷仍為“可疑”的不確定診斷，則按照確定的診斷編碼。這是基于病情的診斷性檢查、進(jìn)一步病情檢查或觀察的安排、最初的治療方法都與建立的診斷的診治極為近似第18頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月二、主要診斷選擇原則16、從留觀室入院⑴留觀后入院當(dāng)患者因?yàn)槟硞€(gè)醫(yī)療問題被留觀，并隨即因此入住同一醫(yī)院。主要診斷就是導(dǎo)致患者來院留觀的醫(yī)療問題⑵從術(shù)后觀察室入院當(dāng)患者門診術(shù)后，在觀察室監(jiān)測某種情況（或并發(fā)癥）繼而入住同一院，應(yīng)根據(jù)主要診斷定義填寫主要診斷第19頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月二、主要診斷選擇原則17、當(dāng)患者在門診手術(shù)室接受手術(shù)，并且繼而入住同一醫(yī)院做為住院病人時(shí)，要遵從下列原則選擇主要診斷：⑴如果因并發(fā)癥入院，則并發(fā)癥為主要診斷⑵如果無并發(fā)癥或其它問題，門診手術(shù)的原因?yàn)橹饕\斷⑶如果住院的原因是與門診手術(shù)無關(guān)的另外原因,這個(gè)另外原因?yàn)橹饕\斷第20頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月二、主要診斷選擇原則18、多部位燒傷，以燒傷程度最嚴(yán)重部位的診斷為主要診斷19、多部位損傷，以最嚴(yán)重?fù)p傷的診斷為主要診斷20、中毒，以中毒診斷為主要診斷，臨床表現(xiàn)為其它診斷（如果有藥物濫用或藥物依賴的診斷，應(yīng)寫入其它診斷）第21頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月二、主要診斷選擇原則21、產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病例：

臨床診斷： 宮內(nèi)孕G1P1手術(shù)產(chǎn)LOA（剖宮產(chǎn)） 前置胎盤 失血性休克

DIC

主要診斷： 前置胎盤伴出血 其它診斷： 宮內(nèi)孕G1P1手術(shù)產(chǎn)LOA（剖宮產(chǎn)） 失血性休克 播散性血管內(nèi)凝血第22頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月二、主要診斷選擇原則22、腫瘤：⑴當(dāng)治療是針對(duì)惡性腫瘤時(shí)，惡性腫瘤即為主要診斷⑵當(dāng)對(duì)惡性腫瘤進(jìn)行放療或化療時(shí)，惡性腫瘤放療或化療即為主要診斷⑶當(dāng)對(duì)惡性腫瘤進(jìn)行外科手術(shù)切除(包括原發(fā)部位或繼發(fā)部位),并做術(shù)前或/和術(shù)后放療或化療時(shí)，以惡性腫瘤為主要診斷第23頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月二、主要診斷選擇原則⑷即使患者做了放療或化療,但是住院的目的是為了確定腫瘤范圍、惡性程度，或是為了進(jìn)行某些操作（如穿刺活檢等），主要診斷仍選擇原發(fā)（或繼發(fā)）部位的惡性腫瘤⑸當(dāng)治療是針對(duì)繼發(fā)部位的惡性腫瘤時(shí)，即使原發(fā)腫瘤依然存在，仍以繼發(fā)部位的惡性腫瘤為主要診斷⑹當(dāng)只是針對(duì)惡性腫瘤或/和為治療惡性腫瘤所造成并發(fā)癥的進(jìn)行治療時(shí)，該并發(fā)癥即為主要診斷，惡性腫瘤做為其他診斷首選第24頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月?lián)p傷診斷的優(yōu)先順序顱內(nèi)出血>顱內(nèi)損傷>顱骨骨折>開放性/淺表性傷口內(nèi)部損傷>骨折>開放性/淺表性傷口動(dòng)脈損傷>神經(jīng)損傷>肌腱損傷骨折并僅伴有同一部位的開放性傷口者，把骨折作為“主要情況”第25頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月注意下列例外內(nèi)部損傷并僅伴有淺表性損傷和/開放性傷口者,把內(nèi)部損傷作為主要情況顱骨和面骨骨折并伴有有關(guān)的顱內(nèi)損傷者，把顱內(nèi)損傷作為主要情況顱內(nèi)出血并僅伴有頭部其他損傷者，把顱內(nèi)出血作為主要情況第26頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月主要診斷選擇實(shí)例1.高血壓病III級(jí)I102.高血壓心臟病I11.93.心功能3級(jí)I50.94.高血壓性腎病I12.95.腎功能衰竭N18.9選擇：高血壓心臟病和腎臟病伴心力衰竭和腎衰竭I13.2為主要診斷原則：有合并編碼第27頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月主要診斷選擇實(shí)例1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病I25.12.急性前壁側(cè)面心肌梗死I21.0選擇:急性前壁側(cè)面心肌梗死I21.0為主要診斷原則：特異性第28頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月主要診斷選擇實(shí)例1.老年性慢性支氣管炎J422.支氣管哮喘J45.93.肺心病I27.9選擇：肺心病I27.9為主要診斷第29頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月主要診斷選擇實(shí)例1.上消化道出血K92.22.乙肝后肝硬化K74.63.門靜脈高壓癥K76.64.食道靜脈曲張破裂I85選擇：肝硬化伴食道靜脈曲張破裂出血K74.6+I98.3*為主要診斷第30頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月主要診斷選擇實(shí)例1.腎多發(fā)結(jié)石N20.02.輸尿管上段結(jié)石N20.13.腎盂積水N13.3選擇：腎盂積水伴有腎和輸尿管結(jié)石梗阻N13.2第31頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月主要診斷選擇實(shí)例1.胸壁穿刺傷S21.12.血?dú)庑豐27.23.第3、4肋骨骨折S22.40選擇：創(chuàng)傷性血?dú)庑豐27.2為主要診斷必須使用細(xì)目（0和1）區(qū)分開放性和閉合性骨折，如果沒有特指是開放性骨折，則假定為閉合性骨折第32頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月主要診斷選擇實(shí)例分析第33頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月例1主要診斷：左肱骨外科病理性骨折伴骨缺損（？）其他診斷：左肱骨轉(zhuǎn)移性腫瘤術(shù)后右肺鱗癌腦、肝轉(zhuǎn)移？肺部感染2型糖尿病高血壓病3級(jí)極高危肥胖腦出血后遺癥期重度骨質(zhì)疏松腰4椎體壓縮性骨折……（死亡）第34頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月例2主要診斷：頭面部皮膚軟組織傷（？）其他診斷雙肺肺炎Ⅱ型呼吸衰竭慢性阻塞性肺疾病急性加重期肺性腦病慢性心功能不全雙側(cè)胸腔積液低血糖癥頸前、左腕皮膚裂傷血小板減少癥混合性休克（死亡）第35頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月例3主要診斷呼吸心跳驟停心肺復(fù)蘇術(shù)后其他診斷混合性休克右肺腺癌伴縱膈、鎖骨上淋巴結(jié)、雙肺轉(zhuǎn)移腦轉(zhuǎn)移瘤？2型糖尿病高鈣血癥電解質(zhì)紊亂腎功能不全全身多處褥瘡肺部感染（死亡）第36頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月例4主要診斷急性胃腸炎（？）其他診斷右下肺炎急性膽囊炎雙腎結(jié)石右腎多發(fā)囊腫前列腺增生心跳呼吸驟停心肺復(fù)蘇術(shù)后急性循環(huán)障礙全身衰竭缺血缺氧性腦病（消化內(nèi)科轉(zhuǎn)入ICU，死亡）

第37頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月例5主要診斷上消化道出血：消化道腫瘤？（？）其他診斷橫結(jié)腸占位病變伴不全性腸梗阻失血性貧血（重度）吸入性肺炎高血壓病2級(jí)極高危電解質(zhì)紊亂膽管結(jié)石前列腺增生低蛋白血癥代謝性酸中毒（消化內(nèi)科，死亡）第38頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月衛(wèi)生部消化內(nèi)科臨床路徑上消化道出血肝硬化合并食管胃靜脈曲張出血十二指腸潰瘍出血胃潰瘍合并出血（藥物治療）第39頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月例6主要診斷上消化道出血：消化性潰瘍？（？）其他診斷消化道腫瘤？慢性阻塞性肺疾病加重期高尿酸血癥失血性貧血（極重度）酸堿平衡紊亂失血性休克（消化內(nèi)科，死亡）第40頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月例7主要診斷心源性暈厥（疾病編碼：R55）（？）其他診斷快慢綜合征永久心臟起搏器安置術(shù)后高血壓病2級(jí)極高危高血壓心臟損害2型糖尿病腦總動(dòng)脈硬化椎基底動(dòng)脈供血不足枕部皮下血腫雙頸總動(dòng)脈斑塊形成肝血管瘤膽囊結(jié)石（心內(nèi)科，出院）第41頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月例8主要診斷高血壓病3級(jí)極高危高血壓心臟損害心房纖顫慢性心功能不全心功Ⅳ級(jí)（？）其他診斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病病態(tài)竇房節(jié)綜合征永久性心臟起搏器植入術(shù)后慢性胃炎

睡眠障礙腦動(dòng)脈供血不足雙頸總動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈斑塊形成斑塊形成急性支氣管炎慢性腎功能不全混合痔（心內(nèi)科，出院）第42頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月其它診斷

與病案首頁填寫要求

第43頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月一、其它診斷定義住院時(shí)并存的、后來發(fā)生的、或是影響所接受的治療和/或住院時(shí)間的情況其它診斷是指除主要診斷及醫(yī)院感染名稱以外的診斷，包括并發(fā)癥和伴隨癥并發(fā)癥：指與主要疾病存在因果關(guān)系，主要疾病直接引起的病癥伴隨癥：指與主要疾病和并發(fā)癥非直接相關(guān)的另外一種疾病，其但對(duì)本次醫(yī)療過程有一定影響第44頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月二、其它診斷填寫原則先填寫并發(fā)癥，再填寫伴隨癥填寫并發(fā)癥及伴隨癥時(shí)，應(yīng)按照疾病的嚴(yán)重程度由重至輕的順序填寫患者既往發(fā)生的病癥及治療情況，對(duì)本次入院主要疾病和并發(fā)癥的診斷、治療及預(yù)后有影響的，應(yīng)視為伴隨癥填寫在病案首頁其它診斷欄目內(nèi)如果既往史或家族史對(duì)本次治療有影響時(shí)，ICD-10編碼Z80-Z87對(duì)應(yīng)的病史可以作為其它診斷第45頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月二、其它診斷填寫原則除非有明確臨床意義，異常所見（實(shí)驗(yàn)室、X-RAY、病理或其他診斷結(jié)果）無需編碼。如果針對(duì)該臨床所見異常又做其它檢查評(píng)估它或常規(guī)處理，該異常所見則應(yīng)該寫入其它診斷第46頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)名稱書寫

與手術(shù)操作分類編碼第47頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)及醫(yī)療操作分類的定義

指對(duì)病人直接施行的診斷性、治療性和預(yù)防性操作，包括手術(shù)及實(shí)驗(yàn)性檢查，還包括